Bài giảng Phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm - BS. Phùng Huy Tuân

PHÁC ĐỒ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG
THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
BS Phùng Huy Tuân

Chương trình đào tạo trực tuyến
26/7/2019
VN-ELO-00020 25/7/2021


CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON

Kích thích buồng trứng

• Sử dụng các loại thuốc, chủ yếu là nội tiết

• Tác động lên trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng
• Kích thích nang noãn phát triển và sản xuất hormone steroid ở buồng trứng

2


CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON

Những điều cần biết trước KTBT

• Đánh giá lâm sàng toàn diện

• Đánh giá dự trữ buồng trứng
• Chọn lựa điều trị thích hợp
• KTBT vừa phải, hợp lý và hiệu quả

3


CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON

• Age

Các yếu tố đánh giá DTBT

• Kém

• AMH

• AMH < 1,1 pg/ml

• AFC

• AFC < 7

• Bình thường
• AMH 1,1 – 3,5
• AFC 7 - 14

• Nhiều
• AMH > 3,5 pg/ml
• AFC > 14
4


CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON

Nguyên lý KTBT-TTTON

• Tăng nồng độ FSH

• Kiểm soát đồng độ LH
• Khởi động trưởng thành noãn
• Thu được nhiều noãn

5


CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON

Nguyên lý KTBT-TTTON

6


CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON

Các nhóm thuốc KTBT

❖Nhóm anti estrogen
• Clomiphene citrate (CC), aromatase inhibitor (AI)

❖Nhóm Gonadotropins
• hMG
• FSH nước tiểu
• FSH recombinant

• Corifollitropin alfa

❖Nhóm GnRH agonist
❖Nhóm GnRH antagonist
❖Nhóm hCG

7


CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON

GnRH agonist
Long

Short

Không GnRH analogue

GnRH antagonist
Ultra-Short

Standard

Mild

Modified
natural

Mini

Natural

8


CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON

Phác đồ GnRH agonist

GnRH agonist

Flare-up

Down regulation

Thời gian
Borm and Mannaerts, Hum Reprod. 2000;15:1490
Hodgen, Contemp Rev Obstet Gynaecol. 1990;35:10

9


CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON

Phác đồ GnRH agonist

Cơ chế tác động
• Tác động flare up
• Xuất hiện trong vòng 12g và kéo dài 24 – 48g
• Tăng tiết Gonadotropins (FSH và LH) từ tuyến yên

• Tác động down regulation
• Thụ thể GnRH mất đi và trơ hóa

• Giảm và mất dần chế tiết FSH và LH

10


CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON

Phác đồ GnRH agonist

• Ultra-short protocol (phác đồ cực ngắn)
N2-N4

FSH CH 36 giờ sau
GnRHa

• Short protocol (phác đồ ngắn)

hCG khi
2-3 nang ≥ 18mm

FSH
GnRH agonist

CH 36 giờ sau

11

CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON

Phác đồ GnRH agonist

• Long protocol (phác đồ dài)
Không ovarian cysts
NMTC mỏng

N2 hay N21

LH < 5IU/ml
E2 < 50pg/ml

FSH
14 ngày

GnRH agonist

CH 36 giờ sau

hCG khi
2-3 nang ≥ 18mm

FSH
GnRH agonist depot

CH 36 giờ sau

12


CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON

Phác đồ dài

• Ưu điểm
• Nang noãn phát triển đồng bộ
• Giảm đến mức tối thiểu LH nội sinh
• Tránh đỉnh LH sớm
• Kiểm soát tốt thời điểm cho hCG

• Khuyết điểm
• Dài ngày
• Thường hình thành nang cơ năng
• Lượng FSH ngoại sinh sử dụng nhiều hơn
13


CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON

Phác đồ dài

So sánh giữa GnRH agonist liều duy nhất và tiêm mỗi ngày
• Không có sự khác biệt về tỉ lệ có thai
• GnRH agonist depot
• Liều FSH cao hơn
• Thời gian KTBT dài hơn
• Hỗ trợ hoàng thể nhiều hơn

Albuquerque LE et al., Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;(1):CD002808

14


CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON

Phác đồ GnRH agonist

So sánh giữa phác đồ dài với phác đồ ngắn và cực ngắn
• Tỉ lệ có thai có khuynh hướng cao hơn
• Không thấy khác biệt về tỉ lệ thai diễn tiến và tỉ lệ trẻ sanh sống

Siristatidis CS et al., Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 9;(11):CD006919
15


CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON

GnRH agonist
Long

Short

Không GnRH analogue

GnRH antagonist
Ultra-Short

Standard

Mild

Modified
natural

Mini

Natural

16


CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON

Phác đồ GnRH antagonist

GnRH agonist

GnRH antagonist

Flare-up

Ức chế tuyến yên

Giảm gonadotropin
trực tiếp

Thời gian

Borm and Mannaerts, Hum Reprod. 2000;15:1490
Hodgen, Contemp Rev Obstet Gynaecol. 1990;35:10

17


CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON

Phác đồ GnRH antagonist

Cơ chế tác động của GnRHa và GnRHant

GnRH agonist

GnRH antagonist

Tác động flare up

Cạnh tranh thụ thể GnRH

- Xuất hiện trong vòng 12g
và kéo dài 24 – 48g

- Ức chế có hồi phục sự
chế tiết Gonadotropins

- Tăng tiết Gonadotropins
(FSH và LH) từ tuyến yên

- Ức chế ngay, không có

tác dụng flare up

Tác động down regulation
- Thụ thể GnRH mất đi và
trơ hóa
- Giảm và mất dần chế tiết
FSH và LH
18


CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON

Phác đồ GnRH antagonist

hCG khi
2 nang ≥ 17mm

N2-N4

FSH
GnRH antagonist

CH 36 giờ sau

N5 của FSH
hay
Nang 14mm

19

CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON

Phác đồ GnRH antagonist

• Ưu điểm
• Giống chu kỳ sinh lý hơn
• Rút ngắn thời gian tiêm thuốc
• Lượng gonadotropins ngoại sinh cần sử dụng ít hơn
• Khi có nguy cơ QKBT: GnRH agonist trigger

• Khuyết điểm
• Nang noãn phát triển kém đồng bộ hơn

20


CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON
GnRH antagonist vs GnRH agonist protocol
• Không có sự khác biệt về tỉ lệ thai diễn tiến và tỉ lệ trẻ sinh sống
• GnRH antagonist giảm nguy cơ QKBT

Al-Inany et al., Cochrane Database Syst Rev. 2016 April 29;(4):CD001750
21


CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON

Lựa chọn Gonadotropins

hMG, HP-FSH hay rFSH là tối ưu?
• Không có sự khác biệt giữa 3 loại
Gonadotropins về hiệu quả và tính an toàn.
• Việc lựa chọn thuốc tùy vào bác sỹ, chi phí,
tiện lợi và mong muốn của BN

22


CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON

Phác đồ GnRH antagonist

Phác đồ sử dụng Corifollitropin alfa
FSH

Corifollitropin alfa

1

2

3

4

5

6

7

8

9

hCG hay
GnRHa

10

23


CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON

Phác đồ GnRH antagonist

Phác đồ sử dụng Corifollitropin alfa
Corifollitropin alfa (t1/2 = 69)
rFSH
(t1/2 = 30)

FSH activity

24

Ngưỡng FSH

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Ngày KTBT
Devroey et al. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:2062
Duijkers et al. Hum Reprod. 2002;17:1987.

10


CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON

Phác đồ GnRH antagonist

Phác đồ sử dụng Corifollitropin alfa
• Ngược với những gonadotropin khác, liều lượng của Corifollitropin alfa:

• Dựa trên cân nặng bệnh nhân.
• Tính bằng micrograms (µg) không bằng đơn vị quốc tế.
• Không phù hợp để KTBT nhẹ khi sử dụng liều thấp hơn liều điều trị.

• Liều dùng
• Corifollitropin alfa 100µg ≤ 60kg
• Corifollitropin alfa 150µg >60kg hoặc giảm DTBT

• Không có sự khác biệt giữa tiêm Corifollitropin alfa và tiêm rFSH trong TTTON ở
nhóm đáp ứng BT bình thường hoặc giảm DTBT
Mauro Cozzolino et al., Fertil Steril, 2019;111:722-33
25