Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng cố định ngoài kéo da tự chế trong điều trị vết thương thiếu da vùng cẳng - bàn chân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM VĂN ĐÔI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
CỐ ĐỊNH NGOÀI KÉO DA TỰ CHẾ
TRONG ĐIỀU TRỊ VẾT THƢƠNG
THIẾU DA VÙNG CẲNG - BÀN CHÂN

Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62720129

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


Công trình được hoàn thành tại:
Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. LÊ VĂN CƢỜNG
2. PGS.TS. ĐỖ PHƢỚC HÙNG

Phản biện 1:

PGS.TS. Phạm Đăng Ninh
Bệnh viện 103 Học viện Quân Y

Phản biện 2:

PGS.TS. Trần Công Toại
Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Phản biện 3:

PGS.TS. Nguyễn Thái Sơn
Bệnh viện Đa khoa Đức Giang Hà Nội

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại:
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Vào lúc .... giờ .... phút, ngày .... tháng .... năm ........
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP. Hồ Chí Minh
- Thư viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khuyết hổng da ở chi dưới là tổn thương thường gặp, nhất là vùng
cẳng-bàn chân với nhiều nguyên nhân khác nhau. Nguyên nhân
thường gặp nhất là do chấn thương, chiếm tỉ lệ 40,6%. Che phủ các
khuyết hổng ở 1/3 dưới cẳng chân, bàn chân vẫn còn là thách thức, đặc
biệt vùng gót chân thường khó khăn và lâu dài.
Điều trị thiếu da vùng cẳng-bàn chân có nhiều phương pháp như:
ghép da rời, vạt chéo chân, vạt tại chỗ hay vạt tự do …Tuy nhiên, mỗi

phương pháp đều có những ưu và khuyết điểm của nó.
Trong trường hợp vết thương kích thước không lớn, đặc biệt có lộ
gân xương, nhu cầu che phủ sớm để tránh viêm bề mặt là cần thiết.
Nếu khâu khép vết thương ngay da sẽ rất căng và dễ hoại tử, nếu dùng
các vạt có cuống mạch nuôi dù là tại chỗ hoặc cuống tự do có nối
mạch vi phẫu đều rất lãng phí. Khi đó phương pháp kéo da từ từ được
ưu tiên lựa chọn
Cơ sở khoa học của kỹ thuật kéo da là ứng dụng đặc tính co giãn
vốn có của da. Dưới một lực cơ học kiểm soát có thể kéo da giãn rộng
đến một mức độ đáng kể trong một thời gian ngắn.
Ưu điểm của phương pháp kéo da là da thu được từ vùng kế cận
bình thường nên có cùng màu sắc, cấu trúc và độ dày; vì thế vạt có
cảm giác và tính thẩm mỹ.
Sure-Closure là dụng cụ kéo da nổi bật do được nhiều người áp
dụng vì tính an toàn, dụng cụ có sẵn vạch đo lực kéo, sử dụng đơn
giản, kéo da hiệu quả cao với lực kéo mạnh (3kg lực). Tuy nhiên, giá
thành dụng cụ này cao, khó áp dụng tại Việt Nam.
Dựa nguyên lý hoạt động dụng cụ Sure-Closure, chúng tôi tự chế
dụng cụ cố định ngoài kéo da phù hợp với nhu cầu sử dụng trong
nước, sản xuất bằng vật liệu sẵn có và giá thành thấp.


2
Tuy nhiên, dụng cụ t7ự chế còn mới và chưa được thực nghiệm về
độ bền vững, nên khi áp dụng trên người bệnh có an toàn hay không?
Và hiệu quả của dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế khi áp dụng ở
vùng cẳng - bàn chân như thế nào? Ngoài ra, dụng cụ này có gây ra
biến chứng cũng như di chứng ảnh hưởng đến chức năng đối với bệnh
nhân bị vết thương thiếu da ở cẳng - bàn chân hay không? Để trả lời
câu hỏi này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với 2 mục tiêu như

sau:
1. Xác định tính an toàn dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế.
2. Đánh giá hiệu quả sử dụng dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế
ở vùng cẳng-bàn chân về mức độ đóng kín vết thương, chức năng da
tại nơi kéo và biến chứng.
Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI
Dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế từ vật liệu sẵn có, giá thành
thấp kéo da thành công vùng cẳng - bàn chân (da mỏng và da dày), đặc
biệt vùng gót chân là nơi chỉ có dụng cụ Proxiderm áp dụng (13/14 TH
thành công). Dụng cụ này giúp các bác sĩ chấn thương chỉnh hình, tạo
hình thêm chọn lựa trong kế hoạch điều trị vết thương thiếu da ở vùng
cẳng – bàn chân.
Kỹ thuật xác định lực kéo da an toàn lúc đặt dụng cụ, lúc khâu da
giúp các phẫu thuật viên tránh các biến chứng; chỉ dựa vào lâm sàng
mà không phải dùng các phương tiện đắt tiền như: đo oxy qua da, siêu
âm laser doppler. Việc xác định khoảng thời gian giữa các lần kéo da ở
vùng cẳng – bàn chân giúp kéo da chính xác, hiệu quả hơn.
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án được trình bày trong 125 trang bao gồm: đặt vấn đề 3
trang, tổng quan tài liệu 36 trang, đối tượng và phương pháp nghiên
cứu 25 trang, kết quả nghiên cứu 34 trang, bàn luận 24 trang, kết luận


3
2 trang và kiến nghị 1 trang. Bên cạnh đó, luận án có 35 bảng, 2 biểu
đồ, 55 hình, 132 tài liệu tham khảo (23 tiếng Việt, 107 tiếng Anh, 2
tiếng Pháp), 10 bệnh nhân minh họa gồm kết quả gần và xa.

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Cấu trúc mô học của da

1.2. Đặc tính cơ sinh học của da
1.2.1. Đặc tính không tuyến tính
Dưới lực tác động (lực căng da) da sẽ bị kéo giãn. Nếu lực căng
tiếp tục tăng thì lúc đầu da sẽ giãn mức độ tương ứng nhưng về sau độ
giãn của da sẽ giảm và cuối cùng không thể giãn nữa.
1.2.2. Đặc tính không đẳng hƣớng
Tại 1 vị trí với cùng lực tác động lên da, độ giãn của da không
giống nhau theo các hướng kéo.
1.2.3. Đặc tính chun quánh
1.2.3.1. Tính dão
 Dão sinh học
Dão sinh học là tình trạng xảy ra chậm chạp ở dưới da do lực tác
động tăng dần như khối u, béo phì, có thai hoặc đặt các túi giãn da.
Đây là sự thích nghi từ từ của mô.
 Dão cơ học
Dão cơ học cho phép da dưới lực tác động da có thể giãn rộng
vượt qua khả năng bình thường vốn có của nó theo thời gian và cuối
cùng diện tích bề mặt da thu được tăng thêm.
1.2.3.2. Tính phục hồi lực căng
Tính phục hồi lực căng có tác dụng giữ nguyên khoảng cách da đã
được kéo giãn nhưng lực tác động giảm dần theo thời gian. Tính phục
hồi lực căng được áp dụng trên lâm sàng bằng cách kéo da lập lại có


4
chu kỳ, giữa những đợt kéo này là giai đoạn ngưng kéo ngắn để ứng
dụng tính phục hồi lực căng.
1.2.4. Sự biến đổi đặc tính cơ sinh học trong quá trình kéo da
1.2.5. Các yếu tố ảnh hƣởng đặc tính cơ sinh học của da
1.2.5.1. Hƣớng da

Da giãn rộng tối đa theo hướng kéo vuông góc đường Langer.
1.2.5.2. Tuổi
Tuổi càng lớn, da càng tăng độ cứng và giảm độ chun giãn.
1.2.5.3. Vị trí cơ thể
Độ giãn của da giảm dần theo chiều dọc của cơ thể, đặc biệt là chi
dưới ở vị trí đứng thẳng.
1.2.5.4. Độ ẩm
1.2.5.5. Tia xạ
1.3. Các biến đổi mô học sau kéo da:
- Lớp biểu bì: tăng độ dày của lớp sừng với sự tăng hoạt động
phân bào trong lớp đáy.
- Lớp bì: lớp bì dày lên và tăng hoạt động phân bào, các sợi
collagen mỏng đi và tái định hướng dọc theo hướng kéo da tức là
vuông góc với mép da.
- Mạch máu: sự tăng sinh mạch máu sau kéo da xảy ra vào ngày
thứ ba, tăng cao nhất vào ngày thứ 7.
1.4. Các phƣơng pháp che phủ mất da vùng cẳng-bàn chân
Có nhiều phương pháp từ mức độ dễ đến khó.
1.4.1. Khâu kín VT ( khâu kì đầu hoặc trì hoãn)
Vết thương không thể khâu da thì đầu sẽ được đóng từ từ cho đến
khi 2 mép da sát nhau, đây là kỹ thuật kéo da.


5
1.4.2. Ghép da mỏng
1.4.3. Vạt ngẫu nhiên tại chỗ và vạt chéo chân
1.4.4. Vạt da cân, vạt da cơ có cuống mạch hằng định
1.4.5. Vạt tự do có nối mạch bằng kỹ thuật vi phẫu
1.5. Các kỹ thuật kéo da từ trƣớc đến nay
1.5.1. Các kỹ thuật kéo da ngoài nƣớc ở vùng cẳng-bàn chân

1.5.1.1. Kỹ thuật cột dây giày
Kéo da bằng dây cao su: năm 1993 Harris kéo da 4 TH giải áp
khoang cẳng chân, Dodenhoff (1997) đóng da từ từ 20 TH gãy hở chi
dưới (10 cẳng chân và 2 cổ chân), năm 2005 Zorrilla áp dụng 11/20
TH giải áp khoang cẳng chân.
Kéo da dựa khung Ilizarov: năm 2004 Madhuri áp dụng 1 TH gãy
hở 3B cẳng chân + ghép da. Năm 2005 Topliss kéo da 7 TH gãy hở
xương cẳng chân. Năm 2006 D'Hooghe áp dụng 1 TH gãy hở xương
cẳng chân + CEK cẳng chân.
Năm 2007 Monnier 23 BN sau giải áp khoang với chi dưới chiếm
63% (kỹ thuật kéo da đơn trục).
1.5.1.2. Kỹ thuật kéo da bằng dụng cụ
Năm 1996 McKenney M. và CS (DC STAR) kéo da 13 TH sau
giải áp vết thương mạch máu ở chi.
Năm 2004 Barnea (DC Wisebands) kéo da 13/22 TH cẳng chân
và năm 2006 11/16 TH sau giải áp khoang chi dưới.
Năm 2004 Lee E.T. (DC Lee E.T.) kéo da 21 TH (15 BN) trong
đó 1 TH cổ chân, 1 TH mắt cá và 1 TH gót.
Năm 2000 Wiger P. và CS kéo da 10/16 TH cẳng chân sau giải áp
khoang (DC ETE. Năm 2007 Nielson D. (DC DermaClose) kéo da 2
TH ở bàn chân đái tháo đường.


6
DC Proxiderm: Ger R. áp dụng 25 TH ở bàn chân với các nguyên
nhân như bệnh đái tháo đường, loét, sau chấn thương (năm 1996) và
43 TH (3 cẳng chân, 1 gót chân và 23 bàn chân) (năm 1997). Năm
2001 Schessel E. áp dụng 14/52 TH gót chân do loét.
Năm 1987 Bashir kéo da 23 TH trong đó có 16 TH cẳng chân và 1
TH cổ chân. Năm 2011 Sangwan dùng kỹ thuật Bashir kéo da 13/40

TH cẳng chân. Năm 2011 Ismavel R. và cs kéo da 10 vết thương của 8
BN ở tứ chi trong đó 1 cổ chân và 4 cẳng chân.
Năm 1999 Molea kéo da (bằng kim Kirschner) 2/16 TH ở cẳng
chân do sẹo và u lành. Năm 2008 Kamath (DC Ilizarov) kéo da 11 TH
gan chân BN phong. Năm 2011 Ratnam (DC CĐN) kéo da 16 TH
trong đó 3 cẳng chân, 1 cổ chân, 2 gót chân và 3 bàn chân.
DC Sure-Closure
Năm 1993 Hirshowitz giới thiệu dụng cụ kéo da đầu tiên SureClosure, có 2 kích cỡ: 50mm và 75mm (chiều dài kim 8cm).
Năm 1993 Hirshowitz kéo da 24/30 TH ở chi sau giải áp khoang,
vết thương, hình xăm, u bướu da.
Năm 1995: Har-Shai Y. và CS mô tả 1 TH mõm cụt dưới gối.
Boden 19 TH trong đó 4 cẳng chân và 2 cổ chân. Armstrong D. và CS
kéo da 9 TH gồm 5 TH gan chân, 1 TH đế gót, 2 TH mu chân và 1 TH
vùng gân gót. Narayanan kéo da 24 TH trong đó 10 cẳng chân và 1
bàn chân. Năm 1996 Futran kéo da 16 TH cẳng chân sau cho vạt
xương mác tự do (kèm vạt da) và Narayanan mô tả 2 TH/1 BN sau giải
áp khoang cẳng chân. Năm 1998 Armstrong D. điều trị 25 TH mõm
cụt bàn chân tiểu đường và 80% TH hở da sau kéo.
Năm 2003 Melis P. kéo da 30 TH trong đó 8 cẳng chân và 4 cổ
chân. Năm 2005 Subramania kéo da 2/5 TH cẳng chân. Năm 2012
Verhaegen điều trị 2 TH cẳng chân trong 15 TH sẹo bỏng.


7
1.5.2. Các kỹ thuật kéo da ở trong nƣớc
1.5.1.1. Kỹ thuật cột dây giày cải tiến
Năm 2001 T. H. N. Anh dùng kỹ thuật cột dây giày cải tiến với
chỉ Nylon 1/0 kéo da cho 19/51 bệnh nhân gãy xương hở, thành công
89,4%. Tuy nhiên, lực kéo yếu, dễ hoại tử mép da.
1.5.1.2. Dụng cụ kéo da cải tiến từ bộ dây truyền dịch

Năm 2008 P. V. Đôi và cs áp dụng điều trị 26 TH (18 BN) với tỉ
lệ thành công 96,15%. Tuy nhiên, đối với những VT mất da >5cm; da
đàn hồi kém (cổ chân, bàn chân) thì không hiệu quả.

Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM

2.1.1. Tính an toàn dụng cụ CĐN kéo da tự chế trên mô hình
2.1.1.1.

Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, được thực hiện bởi
nhóm tính toán Bộ môn Cơ Kỹ Thuật - Đại học Bách Khoa Thành phố
Hồ Chí Minh với bài tính độ an toàn dụng cụ CĐN kéo da tự chế theo
mô phỏng CAD (Computed- aided design) trên máy tính .
Thiết kế 28 mô hình gồm: kim thẳng là 22 (12 da dày, 10 da
mỏng) và 6 kim cong (vùng gót chân da mỏng).
2.1.1.2.

Đối tƣợng nghiên cứu

Bộ dụng cụ CĐN KD tự chế và mô hình CAD trên máy tính
2.1.2. Bƣớc đầu nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
2.1.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca.

8
2.1.2.2. Đối tƣợng nghiên cứu
Nghiên cứu 10 TH (9 BN) nhập viện tại Bệnh Viện Đa Khoa Sài
Gòn từ tháng 5/2008 đến tháng 11/2008 có VT thiếu da hoặc sẹo xấu
không thể khâu thì đầu ở vùng da mỏng đàn hồi nhiều.
2.2. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp tiến cứu mô tả dọc
2.2.2. Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân nhập viện tại Khoa Vi Phẫu - Tạo Hình, Khoa Chỉnh
Hình Nhi Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình; Bệnh Viện Chỉnh
Hình và Phục Hồi Chức Năng Thành Phố Hồ Chí Minh và Khoa Chấn
Thương Chỉnh Hình – Bỏng Bệnh Viện Đa Khoa Sài Gòn từ tháng
12/2008 đến tháng 11/2013 có vết thương thiếu da hoặc cắt sửa sẹo
vùng cẳng-bàn chân. VT không thể khâu da thì đầu.
2.2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bệnh nhân đồng ý tham gia điều trị.
- Tình trạng nơi thương tổn: không có viêm tấy lan tỏa.
- Vết thương thiếu da đơn thuần hoặc mất da lộ xương, lộ gân với
diện tích nhỏ. Nếu BN có bệnh tiểu đường thì cần phải điều trị ổn
định.
- Khoảng cách 2 mép da hoặc sau cắt sẹo (khoảng cách kéo da):
cẳng chân: 5cm - 12cm (mặt trước xương chày, 1/3 dưới: 3-6cm); cổ
chân 2-6cm; bàn chân, gót chân 1,5cm -6cm.
2.2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- BN không hợp tác và không tuân thủ theo quy trình kéo da.
- Vết thương gần nơi xạ trị hoặc bệnh nhân đang hóa trị
- Vị trí: ngón chân.

9
2.2.3.

Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức sau:
- n: kích cỡ mẫu cần tính
- z: trị số phân phối chuẩn ở độ tin cậy 95% = 1,96
- α: xác suất sai lầm loại I (0,05)
- p: tỉ lệ phần trăm thành công trong y văn về dụng cụ kéo da
Sure-Closure, tỉ lệ trung bình thành công của 2 tác giả có BN nhiều
nhất là Hirshowitz (28 BN) và Melis (30 BN): p = 0,96
- q = 1- p = 0,04
- d: sai số cho phép, sai số ước lượng khoảng 5%, vậy d=0,05 Như
vậy: n ≥ 59
Nghiên cứu của chúng tôi có 70 trường hợp (69 bệnh nhân).
2.2.4. Phƣơng pháp điều trị VT thiếu da bằng CĐN tự chế
2.2.4.1. Chuẩn bị BN trước mổ
 Thăm khám và chuẩn bị bệnh nhân
 Tƣ vấn và ký đồng thuận tham gia nghiên cứu
 Vật liệu và dụng cụ
1- 2 kim Kirschner đường kính 2,0mm, kim "K" 2,5mm được uốn
cong. 1 kiềm cắt kim Kirschner. 1 kiềm bẻ kim. 1 thước đo: đo diện
tích vết thương. 1-2 khóa vặn ốc số 7&8. Bộ dụng cụ CĐN kéo da tự
chế: cỡ lớn và cỡ nhỏ.
2.2.4.2. Quy trình điều trị VT thiếu da vùng cẳng -bàn chân
Chúng tôi chia làm 3 giai đoạn:
Giai đoạn 1. Kéo da ngay lúc đặt CĐNKD: chia 3 thì:
Thì 1. Đánh dấu vị trí và xuyên kim Kirschner: đánh dấu lỗ vào

và lỗ ra của kim đối xứng nhau 2 bên mép da. Xuyên 2 kim Kirschner
dọc theo và cách mép da 0,5-1cm giữa lớp bì- hạ bì.


10
Thì 2. Gắn dụng cụ và kéo da

Hình 2.8. Minh họa kéo da vùng sau gót
Hình A: Hoại tử da sau gót (P) diện tích 3,5x10 cm², có lộ xương gót
do tai kẹt gót vào căm xe, BN được mổ sau khi nhập viện 6 ngày.
Hình B: sau khi cắt lọc vết thương mô mềm và cắt bỏ lớp sụn xương
gót, đặt 2 kim (đường kính 2,5mm và được bẻ cong).
Hình C: DC kéo da được gắn vào 2 kim với hướng kéo vuông góc
Hình D: kéo da sau khi đặt DC, khoảng cách kéo da giảm còn 1,5cm.
Hình E: sau 1 tuần với 1 lần kéo da sau 3 ngày, khoảng cách KD còn
1cm.
Hình F: sau khi kéo da sát, tháo bỏ DC và khâu da (kết quả sau 1 tuần
kéo da).
"Nguồn: BN Lê Quỳnh A., sinh 2010, bệnh nhân số 65"
Thì 3. Xác định lực kéo da an toàn: Sau khi đặt dụng cụ, tiến
hành kéo da đến khi thấy mép da đổi sang màu trắng thì nhưng kéo.
Sau khi cắt mép da hai bên, giảm lực kéo đến khi da hồng lại và máu rỉ
qua mép da thì ngừng kéo và khóa dụng cụ.


11
Giai đoạn 2. Kéo da giữa 2 đợt mổ
Ngày kéo ấy lần? (chỉ 1 lần trong ngày). Khi nào kéo da?
- Cổ chân, vùng trước xương chày và 1/3 dưới cẳng chân thì kéo 2
ngày 1 lần hoặc kéo 3 lần 1 tuần.

- Bàn chân, gót chân: 3 ngày 1 lần hoặc 2 lần 1 tuần.
- Kéo da đối với phần còn lại cẳng chân: mỗi ngày một lần hoặc 2
ngày tùy tình trạng sưng nề vết thương.
Kéo da đến khi nào? khi da nhợt màu (trắng hơn), căng, bệnh
nhân cảm thấy đau là dừng lại (triệu chứng đau sớm nhất).
Giai đoạn 3. Kéo da lúc Khâu da
+ Xác định mức độ khâu da an toàn
Đặt nẹp bột đùi -bàn chân (VT cẳng chân) hoặc cẳng- bàn chân.
2.2.4.1. Chăm sóc BN sau mổ kéo da
Thay băng vết thương mỗi ngày, giữ nẹp bột đến khi cắt chỉ.
Cắt chỉ sau 2 tuần (đối với VT gan chân, gót chân 3 tuần).
+ Tập vật lý trị liệu
+ Theo dõi và tái khám
2.2.5. Phƣơng pháp đánh giá kết quả
 Đánh giá kết quả kéo da
Thành công: khi 2 mép vết thương áp sát nhau hoặc khi 2 mép
da không áp sát nhau nhưng có thể khâu da hoặc lành tự nhiên.
Thành công không hoàn toàn (KHT): khi 2 mép da không áp sát
nhau sau khi kéo và không thể khâu da, cần phải ghép da.
Thất bại: khi kéo da không trượt nữa với khoảng cách 2 mép da
< 50% so với ban đầu hoặc dụng cụ bị hư (tuột hoặc gãy kim).


12
Bảng 2.1. Bảng so sánh dụng cụ Sure-Closure và DCKDCT
So sánh
DC Sure-Closure
DCKDCT
Đường kính Kim
1,8mm

2,0-2,5mm
Chiều dài Kim
8cm
<, =, > 8cm
Kích cỡ dụng cụ
2
2
Hình dạng kim
thẳng
thẳng, cong
Khoảng cách giữa 2 thanh
12cm
12cm
nối
Dụng cụ có đo lực kéo
có
không
Sự gắn kết giữa thanh chữ
không, liên kết
có bộ phận gắn
U và kim
bằng móc
chặt với nhau
bằng vít khóa
Vị trí kéo
ở giữa
ở 2 đầu
Lực kéo tối đa
3 kg lực
3 kg lực (đo mô

phỏng)
Dụng cụ sẵn có
không (chưa có ở
có
nước ta)
Chi phí
750 USD
500.000 VND
Chống chỉ định mô sống bên có
không
dưới cách dụng cụ <7 mm
Chế tạo dụng cụ
dùng khuôn đúc,
kỹ thuật đơn
phức tạp
giãn, vật liệu sẵn
có trong nước
Vị trí đặt DC có độ cong
không
có
như vùng sau gót
 Đánh giá cảm giác:
Theo BMRC: S0 (không cảm giác) - S4 (cảm giác bình thường)
 Đánh giá lành vết thƣơng: theo Quinn (1998)
Gồm 6 yếu tố với tổng số điểm là 6 và chia 3 mức độ: tốt: 5-6
điểm; trung bình: 3-4 điểm; xấu: 1-2 điểm.
 Đánh giá sẹo và da tại nơi kéo
Theo thang điểm Vancouver cải biên gồm: điểm sẹo của nhóm
đánh gá (6 – 60 điểm) và bệnh nhân (6 – 60 điểm).

13
2.2.6. Các biến số nghiên cứu
2.2.6.1. Các biến số trong nghiên cứu
2.2.6.2. Một số định nghĩa biến số khác
2.2.7. Phân tích và xử lý số liệu
Số liệu được phân tích bằng phần mềm STATA 13.0
2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Chƣơng 3: KẾT QUẢ
3.1. Kết quả thử nghiệm lâm sàng: tính an toàn DC CĐNKD
3.1.1. Kết quả thực nghiệm mô hình CAD
Các thông số cần xác định 28 mô hình: khoảng cách kéo da, ứng
suất tương đương tối đa, hệ số an toàn, lực ép (lực nén ép):
- Chiều rộng VT chính là yếu tố quyết định và DC hoạt động tốt
với chiều rộng VT < 6cm.. Đối với kim thẳng khi chiều dài VT > 8cm
thì da không thể khép sát mặc dù DC vẫn bền.
- Từ các mô hình thực nghiệm hệ số an toàn đều > 1.
- Khoảng cách kéo da an toàn đều nhỏ hơn chiều rộng VT
(khoảng cách kéo da), nên để đóng kín VT phải kéo da nhiều lần.
- Tại mọi TH ứng suất tương đương tối đa đều < Độ bền chảy
(kéo) của thép: σch = 2,5E+8 Pa (hay σch = 2,5 x108 Pa).
- Lực kéo da tối đa đạt được ≤ 3kg lực : lực kéo da an toàn.
3.1.2. Kết quả thử nghiệm lâm sàng
Khoảng cách kéo da: 3 -8 cm (TB: 5,8 cm). KD lần đầu: 1,5-3cm
(TB: 2,40 cm). KD các lần sau: 0,34 – 0,8 cm (TB: 0,58 cm).
Thời gian kéo da: KD trước mổ: 3 – 8 ngày (TB 6 ngày; thời gian
lưu TB: 9,5 ngày). KD sau mổ: 5 – 12 ngày (TB: 7,33 ngày).
Tỉ lệ thành công: 100% khâu sát vết thương

14
DC CĐNKD: không có hư DC hay tuột DC, không gãy kim
3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng:
3.2.1. Đặc điểm chung
Trong mẫu nghiên cứu tuổi 2 – 75 (TB 22) có 69 BN với nam
chiếm đa số 48 TH (70%) và nữ 21 TH (30 %).
Nguyên nhân: chủ yếu do TNGT 74,28% trong đó kẹt gót căm xe
44,24%. Vị trí tổn thương: đa số gót chân chiếm 48,57%, cẳng chân
30%, cổ chân 7,14%, mu chân 8,57% và gan chân ít nhất 5,71%. Tình
trạng vết thương: bán cấp chiếm đa số 52,28%, cấp tính (≤10 ngày)
38,57% và mãn tính (> 6 tuần) 7,14%.
Khoảng cách kéo da trước khi đặt DC: cẳng chân 3-12cm (TB
7,55cm); cổ chân 3-5cm (TB 4); mu chân 2,5-4,5cm (TB 3,5cm); gan
chân 2-4cm (TB 3,25cm) và gót chân 1,5-6cm (TB 3,38cm).
Đặc điểm VT thiếu da: thiếu da đơn thuần 50% (sau giải áp
khoang 15,71%); lộ xương 20%; lộ gân 15,71% và lộ gân, xương
5,71%. Tổn thương hoặc bệnh lý đi kèm: gãy xương, trật khớp vùng
gối + tổn thương ĐM khoeo 14,28%; bệnh đái tháo đường và tổn
thương thần kinh ngoại biên đều 2,86%.
3.2.2.

Phƣơng pháp điều trị

Dùng 1 dụng cụ chiếm 87,14%, 2 dụng cụ 12,86%, không có 3
dụng cụ. Số lần kéo da 1-11 (TB 2,93). Hướng kéo (theo trục cẳng –
bàn chân): vuông góc 40%, song song 38,57% và hướng xéo 21,43%.
Thời gian kéo da 5-21 ngày, từ 6-10 ngày chiếm 65,63%.
Hình thức điều trị: đa số nội trú 93,75% và ngoại trú 6,25%.
3.2.3.

Kết quả kéo da

3.2.3.1. Mức độ đóng kín vết thƣơng (qua 3 giai đoạn)
Trong 70 VT có 6 VT kết thúc giai đoạn 1. Giai đoạn 2 64 VT có
11 VT kéo sát, 2 VT thất bại. Đến giai đoạn 3 còn 51 VT.


15
Thành công che phủ= thành công+ thành công KHT.
Bảng 3.17. Bảng kết quả đóng kín VT qua 3 giai đoạn(n=70)
Kết quả điều trị n (%)
Thành công
Thành công
KHT
Vị trí
Thất
bại
Lành tự
Khâu
Kéo sát
Ghép da thêm
nhiên
còn hở
19
1
1
Cẳng chân
0
0

(90,48)
(476)
(4,76)
(n=21)
Cổ chân
5
0
0
0
0
(100)
(n=5)
Mu chân
3
2
1
0
0
(50)
(33,33)
(16,67)
(n=6)
1 (25)
Gan chân
3
0
0
0
(75)
(n=4)

Gót chân
23
1
8
1
1
(67,65)
(2,94)
(23,53)
(2,94)
(2,94)
(n=34)
Mẫu chung
53
3
9
2
3
(75,71)
(4,29)
(12,86)
(2,86)
(n=70)
(4,29)
65 (92,85)
3.2.3.2. Kết quả gần
Thời gian 4-6 tuần theo dõi và tái khám 66 VT.
 Kết quả lành vết thƣơng
Kết quả lành vết thương đạt tỉ lệ cao nhất ở mức độ trung bình
57,58%, mức độ tốt 33,33% và mức độ xấu 9,09%.

3.2.3.3. Kết quả xa
Kết quả xa > 3 tháng theo dõi được 58 BN trong số 69 BN, trong
đó có 3 BN < 12 tháng, còn lại 55 BN từ 12 - 82 tháng (TB 55,24
tháng). Thời gian đánh giá chức năng da tại nơi kéo, đánh giá sẹo và
da tại nơi kéo ≥ 12 tháng.


16
 Kết quả chức năng da tại nơi kéo
+ Kết quả phục hồi cảm giác
Có 1 BN cảm giác bàn chân mức độ S2/di chứng bệnh đái tháo
đường, 1 BN mất cảm giác gan chân trước mổ bị loét tái phát tháng
thứ 10, các BN còn lại cảm giác S4 (bình thường).
+ Kết quả sẹo và da tại nơi kéo
Sẹo nhỏ mềm mại chiếm cao nhất 42,09%, kế đến là sẹo giãn
11,59%, sẹo phì đại chiếm tỉ lệ thấp nhất (4,35 và tương đương sẹo
lõm, sẹo hỗn hợp (kết hợp 2 loại sẹo trở lên) , sẹo co rút nhẹ 5,59%
(thực sự là nhăn nhúm), không phát hiện sẹo lồi.
Điểm đánh giá sẹo của nhóm đánh giá là 16,14 ± 8,70 với điểm
thấp nhất là 6 và cao nhất là 45. Điểm đánh giá sẹo của BN 16,63 ±
8,73, thấp nhất là 6 và cao nhất là 39.
3.2.3. Kết quả biến chứng
3.2.3.1. Kết quả biến chứng sớm
Không có TH nào liên quan DC (hư DC, gãy kim), không có chảy
máu vết mổ, không tụ máu dưới da và cũng không truyền máu. Có 2
VT rách da và 1 VT nhiễm trùng phải đặt lại dụng cụ. 1 VT bục vết
mổ và 1 VT loét tái phát chuyển phương pháp khác.
Rách da 12,85%, hoại tử mép da 1,42%, bục vết mổ 2,85%, nhiễm
trùng vết mổ 4,28%, loét phụ cận 5,71%, toác rộng lỗ chân kim 4,28%,
loét tái phát 1,42%, bàn chân duỗi 1,42%.

3.2.3.2. Kết quả biến chứng muộn
Kết quả xa có 5 BN (7,25) dày sừng; 1 BN viêm xương chày sau 3
tháng theo dõi có lẽ kéo da là kết quả gián tiếp.
9 BN biến chứng không liên quan đến phương pháp kéo da.


17

Chƣơng 4: BÀN LUẬN
4.1. Xác định tính an toàn DC CĐNKD
4.1.1. Tính an toàn DC mô phỏng máy vi tính
1. Khoảng cách kéo da tối đa an toàn da mỏng lớn hơn da dày:
điều này phù hợp với y văn về đặc tính cơ sinh học của da.
2. Khoảng cách kéo da tối đa an toàn luôn luôn nhỏ hơn chiều
rộng vết thương tương ứng trong mỗi TH. Như vậy, để đóng kín các
vết thương lớn phải kéo da nhiều lần.
3. DC CĐNKD an toàn (đủ bền) khi kéo da: hệ số an toàn đều > 1,
mọi kích thước vết thương ứng suất tương đương tối đa đạt được lớn
nhất < độ bền chảy σch = 2.5 x 108 Pa của thép.
Để kiểm chứng các vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
thử nghiệm lâm sàng đối với DC CĐNKD.
4. DC CĐNKD an toàn đối với da: trong mọi vết thương lực kéo
da tối đa ≤ 3 kg lực (lực kéo da an toàn).
4.1.2. Tính an toàn DC trong thử nghiệm lâm sàng
Kết quả kéo da thành công 100% với khoảng cách kéo da từ 3-8
cm, TB 5,8 cm. Khoảng cách kéo da lần đầu (lớn nhất) 1,5-3 cm, TB
2,40 cm. Trong suốt quá trình kéo da dài nhất là 18 ngày ở nhóm kéo
da trước mổ (thời gian kéo da và lưu DC trung bình 15,5 ngày), nhóm
kéo da sau mổ thời gian dài nhất là 12 ngày (TB 7,33 ngày), chúng tôi
không có ghi nhận DC CĐNKD bị hư hay bị tuột, không có gãy kim.

Điều này chứng tỏ DC CĐNKD an toàn với khoảng cách kéo da
≤ 3 cm đối với vùng da mỏng của cơ thể.
4.1.3. Tính an toàn đối với da khi áp dụng DC CĐNKD
DC CĐNKD của chúng tôi không có đo lực kéo da, nên dùng
phương pháp khác xác định tính an toàn.


18
4.1.3.1. Xác định mức độ KD an toàn đặt DC và khâu da
Trong giai đoạn 1 và 3, xác định mức kéo da và khâu da an toàn
bằng cách xác định máu lưu thông tại 2 mép da.
Sau kết quả thực nghiệm, Pietilä nhận xét tiêu chuẩn đánh giá lâm
sàng dựa vào màu sắc da và hồi lưu mạch máu.
Melis (DC Sure-Closure) lực kéo da an toàn ≤ 3kg lực, đo lượng
máu qua da trên lâm sàng quá rườm rà. Đánh giá lâm sàng kéo da dựa
vào thay đổi màu sắc da và hồi lưu mao mạch là đủ.
Hirshowitz nhận xét mức an toàn kéo da cho phép 3kg lực và lực
kéo để đóng da từ 0.5-3kg, đau đáng tin hơn da nhợt màu.
Như vậy, kỹ thuật xác định mức kéo da an toàn của chúng tôi
trong giai đoạn 1 và 3 là đáp ứng đủ điều kiện về thay đổi màu sắc da
và hồi lưu mao mạch. Kỹ thuật xác định lực kéo tối ưu của chúng tôi
đơn giản, chính xác, dễ áp dụng trên lâm sàng đối với mọi phẫu thuật
viên trong điều kiện thiếu máy móc ở nước ta.
4.1.3.2. Xác định mức độ kéo da an toàn trong giai đoạn 2
Trong giai đoạn 2, dựa 3 yếu tố tại chỗ: thay đổi màu sắc da, độ
căng của da và BN đau là ngừng kéo ( đau thường sớm nhất).
DC Sure-Closure: Hirshowitz, Marrero, Armstrong, Subramania,
Zilingsky đều dựa 3 dấu hiệu này trên lâm sàng.
Barnea (dụng cụ Wiseband) cũng dựa theo 3 dấu hiệu này.
Menders, Radovan, Roposch (kỹ thuật giãn da) chủ yếu dựa vào

lâm sàng như thay đổi màu sắc da, hồi lưu mao mạch và dấu hiệu đau
hoặc khó chịu nơi giãn da để ngừng bơm dịch.
T. T. Sơn dựa đau tại chỗ, xuất hiện vùng da trắng và mất hồi lưu
mao mạch.
Như vậy, trong giai đoạn 2 việc xác định mức độ kéo da an toàn
của chúng tôi cũng giống như các tác giả khác.


19
4.1.3.3. Xác định thời gian giữa 2 lần kéo da
Khi nào kéo da lần kế tiếp? Khi da chùn lại.
Theo T.T. Sơn lịch trình bơm giãn da 1-2 lần / 1 tuần (nhóm 1) và
sau này tác giả cải tiến lại là bơm 2 ngày 1 lần hoặc 3 lần / 1 tuần
(nhóm 2). Đối với 20 BN trẻ em 3 ngày/1 lần.
Roposch (1999) đặt dụng cụ giãn da vùng sau gót chân. Lần bơm
đầu tiên là 1 lần / 1 tuần và các lần bơm sau là 2 lần / 1 tuần.
Schessel và Ger (DC Proxiderm): 2-4 ngày/1 lần ở sau gót. Price
J. (DC Canica) 3-4 ngày/1 lần vùng xương ức.
Fan J. (2003) dùng sợi Silicon để kéo da 2-3 lần / 1 tuần.
Đối với các TH sau giải áp khoang thì đa số các tác giả kéo da
mỗi ngày 1 lần.
Như vậy, thời gian kéo da ở bàn chân, gót chân của chúng tôi 3
ngày 1 lần giống với các tác giả khác. Vùng cổ chân 2 ngày 1 lần.
Vùng cẳng chân mỗi ngày kéo 1 lần hoặc 2 ngày 1 lần.
4.2. Đánh giá hiệu quả kéo da ở vùng cẳng - bàn chân
4.2.1. Mức độ đóng kín vết thƣơng
Kéo sát là 75,71%, tỉ lệ thành công 92,85 %, mục đích thành công
che phủ đạt 97,14%.
Tỉ lệ thành công với các tác giả khác như: Melis 93,33%,
Hirshowitz, Futran, Verhaegen, Narayanan đều 100%.

Như vậy, thành công của chúng tôi gần giống tác giả khác.
 Sự lành vết thƣơng
Lành VT sau mổ 4 - 6 tuần với mức độ trung bình cao nhất chiếm
57,58%, nhóm mức độ tốt 33,33% và nhóm mức độ xấu thấp nhất
9.09%. Vùng gót chân ở nhóm xấu chiếm 3/6 VT (50%) so với các
nhóm còn lại. Kết quả lành sẹo cũng ảnh hưởng từ sự lành VT, vùng


20
gót chân chiếm 2/3 sẹo phì đại. Điều này cũng phù hợp vì gót còn hở
da chiếm cao nhất.
4.2.2. Chức năng da tại nơi kéo
Chức năng quan trọng nhất của da là bảo vệ cơ thể chống lại các
tổn thương cơ học. Muốn bảo vệ chống lại các tác nhân bên ngoài thì
da phải có cảm giác. 1 BN cảm giác S2 (1,42%) ở 2 chân do di chứng
bệnh đái tháo đường, còn lại các BN đều phục hồi cảm giác bình
thường, không có loét sẹo trong thời gian theo dõi.
Kết quả phục hồi cảm giác bình thường cũng giống với các tác giả
khác do da thu được từ vùng bình thường xung quanh.
Phục hồi cảm giác là ưu điểm của KT kéo da so với 1 số kỹ thuật
tạo hình khác ở vùng cẳng-bàn chân.
Ngoài chức năng bảo vệ, tùy theo từng vị trí ở cẳng-bàn chân mà
da tại nơi đó có thêm chức năng riêng của nó. Da ở cổ chân giúp khớp
cổ chân vận động như gấp, duỗi không hạn chế. Da bàn chân giúp cơ
thể chống bị loét khi mang giày và đi lại.
Sẹo có ảnh hưởng chức năng da không?
Kết quả sẹo đánh giá thì sẹo nhỏ mềm mại chiếm cao nhất
52,27%, thấp nhất là sẹo phì đại, sẹo hỗn hợp và sẹo lõm đều chiếm
5,45%, không có sẹo lồi. Trong các sẹo thì sẹo phì đại được quan tâm
nhiều nhất vì tính thẩm mỹ và đôi khi ảnh hưởng đến chức năng da, kế

đến là sẹo co rút làm hạn chế vận động của khớp. Sẹo phì đại có thể do
khâu căng, nơi lành sẹo thường xuyên bị kích ứng do mang giày.
Điểm sẹo của nhóm đánh giá (16,14 điểm) và BN (16,53 điểm)
với mức từ 6 điểm (gần bình thường) đến 60 điểm (xấu nhất), có 1 BN
yêu cầu sửa sẹo.
Melis đánh giá sẹo đạt 7.6 điểm với 0 điểm (sẹo xấu nhất) và 10
điểm (sẹo gần giống da bình thường).


21
Như vậy, sẹo kéo da chấp nhận được về mặt thẩm mỹ và không
gây ảnh hưởng đến chức năng da.
Biến chứng
4.2.2.1. Biến chứng sớm
 Bục vết mổ
1 VT khâu vết thương lại được và 1 VT không thể khâu lại phải
chuyển sang phương pháp điều trị khác.
 Loét tái phát
BN này và BN bục vết mổ đều có vết thương mới lành nơi kéo da,
nên có thể sự tái lập tuần hoàn chưa tốt. Do đó, khi chỉ định kéo da
phải thận trọng.
 Loét phụ cận do dụng cụ tì đè
Biến chứng này tránh được bằng cách bẻ cong kim 1 góc 30 - 90o
và đặt 4 lỗ kim đối xứng, Biến chứng không ảnh hưởng đến quá trình
kéo da, nhưng có thể tạo thêm sẹo vùng tì đè.
Các tác giả khác không thấy mô tả biến chứng này, có thể do đa
số là kéo da trong mổ nên lưu lại dụng cụ thời gian ngắn.
 Hoại tử mép da
Hoại tử mép da có thể xảy ra ở cả 3 giai đoạn kéo da, BN này xảy
ra ở giai đoạn 3 do cố gắng áp 2 mép da với nhau. Phòng ngừa bằng

cách không bóc tách vạt dưới da khi đặt dụng cụ, khi khâu da và xác
dịnh độ an toàn cả 3 giai đoạn.
Các tác giả dùng DC Sure-Closure không bóc tách dưới da. Theo
Zilinsky bóc tách mô dưới da có thể giúp ta kéo da được nhiều hơn
nhưng nguy cơ thiếu máu nuôi, và hoại tử vạt.
 Nhiễm trùng vết thƣơng
Thường nhẹ, không ảnh hưởng kết quả điều trị.


22
Melis có 3 TH nhiễm trùng vết thương, tác giả săn sóc tại chỗ,
điều trị kháng sinh thích hợp VT lành.
 Biến chứng do chân kim
Bao gồm rách da và toác rộng lỗ chân kim, do chất lượng da kém
(vết thương mãn) hoặc lực kéo quá mức lập đi lập lại (VT cấp). Biến
chứng này của chúng tôi không ảnh hưởng đến kết quả kéo da do
thường xảy ra ở giai đoạn cuối kéo da.
Ratnam (DC CĐN) có 2 TH rách da ở bàn chân và ngực.
4.2.2.2. Biến chứng muộn
5 BN (7,25%) dày sừng nơi VT nằm tiếp giáp vùng da mỏng và
da dày. Có thể vùng da dày tăng sinh quá mức để bù trừ và do sự ma
sát thường xuyên khi mang giày.
1 BN viêm xương chày có lẽ kéo da là kết quả gián tiếp.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu thực nghiệm (28 mô hình CAD, 10 TH thử
nghiệm lâm sàng) và áp dụng lâm sàng 70 TH điều trị bằng dụng cụ cố
định ngoài kéo da tự chế theo mẫu dụng cụ Sure-Closure ở vùng cẳng
- bàn chân, thời gian theo dõi gần 66 VT và thời gian theo dõi xa 1282 tháng (trung bình 55,24 tháng) có 55 BN, chúng tôi rút ra kết luận:
1. Tính an toàn dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế

Kết quả trên 28 mô hình CAD cho thấy đối với kim thẳng khi
chiều dài vết thương > 8cm thì da không thể khép sát mặc dù DC vẫn
bền và DC hoạt động tốt với chiều rộng vết thương < 6cm. Khoảng
cách kéo da tối đa an toàn kim thẳng (da dày 2,4cm, da mỏng 3,8cm)
và kim cong 3,2cm.. Trong mọi kích cỡ VT, hệ số an toàn đều > 1 và
kết cấu kim không thể hư do ứng suất tương đương lớn nhất bé hơn


23
ứng suất chảy. DC an toàn với da do lực kéo da đạt được trong mọi
TH không vượt quá 3kg lực.
Kết quả thử nghiệm lâm sàng với khoảng cách kéo da trung bình
2,40cm (1,5 -3cm) với thời gian kéo da và lưu DC TB 15,5 ngày (dài
nhất 18 ngày) DC an toàn (không bị hư, không gãy kim hoặc tuột ốc).
Như vậy, DCCĐNKD tự chế đảm bảo an toàn trong thực nghiệm
mô hình CAD và thử nghiệm lâm sàng, nên có thể áp dụng trên lâm
sàng.
2. Hiệu quả kéo da
Mức độ đóng kín vết thƣơng vùng cẳng- bàn chân
Khoảng cách kéo da đạt được: cẳng chân 3- 12cm (TB 7,55 cm);
cổ chân 3- 5cm (TB 4cm); mu chân 2,5- 4,5cm (TB 3,5cm); gót 1,56cm (TB 3,38cm); gan chân 2- 4cm (TB 3,25cm).
Thời gian kéo da: 6 TH kéo da trong mổ; 64 TH từ 5- 21 ngày
trong đó 5 ngày chiếm 3,13%, 6 -10 ngày 65,63%, 11-15 ngày
20,31%, 16 -20 ngày 7,81% và > 20 ngày 3,13%.
Mức độ đóng kín vết thương qua 3 giai đoạn: khâu sát chiếm
75,71%, lành tự nhiên 4,29%, khâu còn hở 12,86%, ghép da bổ sung
4,29% và thất bại 2,86%. Kết quả kéo da thành công 92,85%, thành
công không hoàn toàn 4,29%. Như vậy, thành công che phủ đạt
97,14%.
Kết quả lành vết thương: nhóm lành VT mức độ tốt 33,33%, mức

độ trung bình chiếm đa số 57,58% và xấu 9,09%.
Chức năng da tại nơi kéo
Chức năng bảo vệ là quan trọng nhất, nên VT phục hồi cảm giác
sau kéo da là rất cần thiết. Chỉ 1 BN cảm giác S2 bàn chân do di chứng
bệnh đái tháo đường, còn lại cảm giác bình thường.