Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Vai trò độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạch trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

GI O
I HỌ

O
Ƣ

O
H NH PH

H

H MINH

RƢƠNG ƢƠNG IỂN

AI RÒ

BÃO HÒA OXY

M U ĨNH M CH TRUNG TÂM
THANH THẢI LACTATE M U

NG M CH

RONG IÊN LƢ NG NHIỄM KHUẨN HUY T
VÀ S C NHIỄM KHUẨN

Chuyên ngành: Hồi Sức Cấp Cứu - Chống độc
M số: 62720122

TÓM TẮ LU N N I N Ĩ

HỌ

Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2018


Công trình được hoàn thành tại:
ại Học
ƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học:
1. G . . ẶNG V N PHƢỚC
2. . Ỗ QU C HUY

Phản biện 1:

Phản biện 2:

Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường
họp tại: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
Vào hồi .... giờ …. phút, ngày …. tháng …. năm ……..

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM


1

ẶT VẤN Ề
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) và sốc nhiễm khuẩn (SNK) hiện nay
vẫn là thách thức cho các bác sĩ nội khoa và hồi sức. Tỉ vệ tử vong có
thể lên tới 40 - 75% trong các trường hợp có suy đa cơ quan.
Diễn tiến từ nhiễm khuẩn đến NKH và SNK, cũng như nguyên
nhân hình thành và tiến triển của suy đa cơ quan là một quá trình
phức tạp. Rối loạn chức năng tế bào do thiếu oxy mô là yếu tố quan
trọng khởi phát suy đa cơ quan. Để đánh giá tình trạng tưới máu,
cung cấp và tiêu thụ oxy mô, các thông số như độ bão hòa oxy trong
máu tĩnh mạch trộn (SvO2) và nồng độ lactate máu động mạch phản
ánh gián tiếp các quá trình này.
Tuy nhiên, để đo được SvO2 cần tiến hành thủ thuật xâm lấn đặt
catheter động mạch phổi, điều này không phải lúc nào cũng có thể
tiến hành được trên bệnh nhân nguy kịch. Một số nghiên cứu trên thế
giới nghiên cứu thay thế chỉ số SvO2 bằng chỉ số độ bão hòa oxy máu
tĩnh mạch trung tâm (ScvO2). Tuy nhiên kết quả còn thay đổi ở nhiều
mức độ bàn luận khác nhau, và ở Việt Nam chưa có nhiều công trình
nghiên cứu về lĩnh vực này.
Lactate máu động mạch một trong những dấu chỉ điểm sự hiện
diện của tình trạng sốc gây ra sự giảm tưới máu các cơ quan. Tuy
nhiên sự biến thiên nồng độ lactate máu động mạch trong NKH và
SNK cũng như khả năng tiên lượng của độ thanh thải lactate máu
động mạch chưa được nghiên cứu và đăng tải nhiều trên thế giới
cũng như trong nước.
Xuất phát từ những thực tế trên tôi tiến hành nghiên cứu: “Vai
trò độ b o hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate


2

máu động mạch trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm
khuẩn” với mục tiêu nghiên cứu:
1. Xác định giá trị độ b o hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm
(ScvO2) để tiên lượng sống còn và tử vong tại các thời điểm
khác nhau trong theo dõi và điều trị NKH và SNK.
2. Xác định giá trị nồng độ và độ thanh thải lactate máu động
mạch để tiên lượng sống còn và tử vong tại các thời điểm khác
nhau trong theo dõi và điều trị NKH và SNK.


ính cấp thiết của đề tài:
Tỉ lệ tử vong trong NKH và SNK còn rất cao, ngay cả ở các

nước có nền y học phát triển. Việc theo dõi diễn tiến, đáp ứng điều trị
cũng như tiên lượng trong NKH và SNK là rất quan trọng. Xác định
được giá trị của độ b o hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh
thải lactate máu động mạch để theo dõi và tiên lượng bệnh nhân
NKH và SNK là rất cần thiết, giúp tập trung nguồn nhân lực cứu
chữa làm giảm tỷ lệ tử vong, đồng thời có thêm công cụ để tiên lượng
và giải thích tư vấn cho thân nhân bệnh nhân.
 Những

đóng góp mới của luận án:

Kết quả nghiên cứu cho thấy, với từng giá trị riêng lẻ của độ b o
hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động
mạch có giá trị tiên lượng sống còn ở bệnh nhân NKH và SNK, ở các
thời điểm khác nhau (mỗi sáu giờ) tại các điểm cắt khác nhau của quá
trình theo dõi và điều trị. Qua đó, có thể lấy đó làm mục tiêu từng
giai đoạn trong hồi sức nhóm bệnh nhân này. Ngoài ra, kết quả

nghiên cứu cũng cho thấy, khi phối hợp điểm cắt đồng thời hai giá trị
ScvO2 và độ thanh thải lactate máu động mạch cũng có giá trị tiên
lượng tử vong ở bệnh nhân NKH và SNK.


3


ố cục của luận án:
Luận án gồm 126 trang, trong đó Đặt vấn đề và Mục tiêu nghiên

02 trang, Tổng quan tài liệu 35 trang, Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu 20 trang, Kết quả 31 trang, Bàn luận 36 trang, Kết luận và
kiến nghị 02 trang. Luận án có 111 tài liệu tham khảo, trong đó có 05
tài liệu tiếng Việt, 106 tài liệu tiếng Anh. 05 phụ lục, 43 bảng, 04
hình, 06 sơ đồ và 09 biểu đồ.

HƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn
1.1.1. ịnh nghĩa
ịnh nghĩa của ACCP/SCCM:
- Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) là đáp ứng viêm lan
rộng đối với nhiều tác động lâm sàng trầm trọng. Hội chứng này về
mặt lâm sàng được nhận biết dựa vào sự hiện diện của hai hay nhiều
hơn các tiêu chuẩn sau:
+ Nhiệt độ > 380C hoặc < 360C
+ Tần số tim > 90 lần/phút
+ Tần số hô hấp > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32mmHg
+ Số lượng bạch cầu > 12000/mm3 hoặc > 10% dạng chưa
trưởng thành

- Nhiễm khuẩn huyết là sự đáp ứng của cơ thể đối với sự nhiễm
khuẩn. Do đó, trong nhiễm khuẩn huyết dấu hiệu lâm sàng của SIRS
sẽ hiện diện cùng với bằng chứng xác định của sự nhiễm khuẩn.
- Nhiễm khuẩn huyết nặng: Nhiễm khuẩn huyết được xem là
nặng khi nó đi kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu,


4
hoặc hạ huyết áp. Biểu hiện của giảm tưới máu có thể bao gồm sự
nhiễm toan do lactic, thiểu niệu hoặc rối loạn trạng thái tâm thần cấp.
- Sốc nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn huyết có hạ huyết áp dù đ
được bồi hoàn dịch đầy đủ kèm theo có bất thường tưới máu mà có
thể bao gồm sự nhiễm toan do lactic, thiểu niệu, hoặc rối loạn trạng
thái tâm thần cấp.
Hạ huyết áp được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu <90mmHg
hoặc giảm  40mmHg so với giá trị ban đầu mà không có những
những nguyên nhân nào khác gây hạ huyết áp.
- Rối loạn chức năng đa cơ quan là sự thay đổi chức năng cơ
quan ở những bệnh nhân bệnh cấp tính, trong đó sự cân bằng nội môi
không thể được duy trì nếu không được can thiệp.
1.1.2. Sinh lý bệnh gây rối loạn huyết động trong nhiễm khuẩn
huyết
1.1.2.1. Mất cân bằng nội môi
1.1.2.2. Rối loạn chức năng nội mô
1.1.2.3. Rối loạn chức năng tuần hoàn và tim mạch

Sơ đồ 1.1. Sự mất cân bằng cung-cầu oxy trong nhiễm khuẩn huyết.


5

1.1.2.4. Rối loạn chức năng tim
1.1.2.5. Rối loạn chức năng mạch máu và giảm thể tích tuần hoàn

Hình 1.1. Tóm tắt sinh lý bệnh ảnh hưởng lên huyết động và tưới
máu mô trong nhiễm khuẩn huyết.
1.1.2.6. Rối loạn chức năng vi tuần hoàn
1.1.2.7. Rối loạn chức năng nội tiết

Sơ đồ 1.2. Minh họa cơ chế sinh lý kiểm soát phóng thích và phản
hồi ngược của trục hạ đồi-tuyến yên.


6
1.2. ộ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (SCVO2)
1.2.1. Phân phối oxy (Oxygen Delivery: DO2)
DO2 = Q x CaO2 x 10
1.2.2. Nhu cầu oxy
1.2.3. Tiêu thụ oxy (Oxygen Consumption: VO2)
1.2.4. Mối quan hệ giữa phân phối và tiêu thụ oxy
1.2.5. Ngƣỡng phân phối oxy nguy kịch (the critical delivery
oxygen)
1.3. SvO2 và ScvO2
1.3.1. ộ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn

Hình 1.3. Phân phối và tiêu thụ oxy
1.3.2. ộ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2)
Độ b o hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) là một hỗn hợp của
máu tĩnh mạch từ phần trên cơ thể, trong khi SvO2 phản ánh cân bằng
oxy trong toàn bộ cơ thể. ScvO2 phản ánh những thay đổi trong phân
phối oxy, hoặc thay đổi trong tiêu thụ phần trên cơ thể và n o.

7
1.3.3. Các yếu tố có thể tác động trên sự khác biệt giữa SvO2 và
ScvO2
Sự khác biệt sinh lý giữa ScvO2 và SvO2 là không hằng định và
có thể bị ảnh hưởng bởi một số điều kiện bao gồm: (i) gây mê; (ii)
chấn thương đầu nghiêm trọng; (iii) phân phối lại tưới máu diễn ra
trong sốc, và (iv) shunt vi tuần hoàn hoặc chết tế bào.
1.3.4. Theo dõi song song của SvO2 và ScvO2
Theo đặc tính sinh lý của ScvO2, không thể thay thế chính xác
ScvO2 cho SvO2 được.
Một số nghiên cứu khác trên động vật đ được thực hiện để
chứng minh độ tin cậy của ScvO2 như là một thay thế cho SvO2.
1.4. Nồng độ lactate và độ thanh thải lactate máu động mạch
1.4.1. Nồng độ lactate máu
Lactate được sản xuất từ sự phân huỷ glucose và chuyển hoá
phần lớn tại gan và ít hơn ở thận. Lactate được sản xuất trong bào
tương theo phản ứng sau:
Pyruvate + NADH + H+ = Lactate + NAD+
1.4.2. Lactate nhƣ là dấu hiệu của bệnh nguy kịch
Những nghiên cứu cho rằng, sự gia tăng tỷ lệ tử vong tuyến tính
trên nồng độ lactate khoảng 1 mmol /L, và mối liên hệ này là độc lập
với rối loạn chức năng cơ quan hoặc sự hiện diện của sốc. Ở những
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, nồng độ lactate huyết thanh lớn hơn
4 mmol/L được sử dụng như một dấu hiệu của bệnh nặng có nguy cơ
tử vong cao.


8

1.4.3. ộ thanh thải lactate máu (Lactate clearance)
Độ thanh thải lactate:
ClLactate =

Lactate Tn - Lactate T0
X 100
Lactate T0

Cl lactate: Độ thanh thải lactate máu động mạch
Lactate T0 : Nồng độ lactate đo tại thời điểm nhập hồi sức.
Lactate Tn: Nồng độ lactate đo ở giờ thứ n sau nhập hồi sức.
1.4.4. Lactate nhƣ một dấu hiệu của stress trong chuyển hoá

Sơ đồ 1.5. Các con đường chuyển hoá glucose.
1.5. Các nghiên cứu về độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm
và độ thanh thải lactate máu động mạch


9

I Ƣ NG

HƢƠNG 2:
PHƢƠNG PH P NGHIÊN ỨU

2.1. ối tu ợng nghi n cứu
2.1.1. Dân số mục tiêu
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 4/2015 đến tháng 1/2017 tại
khoa Hồi Sức Cấp Cứu (HSCC) Bẹnh viẹn Chợ Rẫy.
Dân số mục tiêu là tất cả các bệnh nhân nhập vào khoa HSCC.

2.1.2. Dân số chọn mẫu
Từ dân số mục tiêu chọn những bệnh nhân chẩn đoán nhiễm
khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn.
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bẹnh
Bẹnh nhân

18 tuổi, họi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn

huyết và sốc nhiễm khuẩn dựa theo định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn
đoán của Họi nghị quốc tế đồng thuạn về nhiễm khuẩn huyết đề xuất
nam 2001 và cập nhật 2012 nhập vào khoa HSCC bệnh viện Chợ
Rẫy.
2.1.4. i u chuẩn loại hỏi nghiên cứu


Bẹnh nhân là phụ nữ có thai.



Bẹnh nhân đ có ngu ng tim tru ớc khi vào khoa HSCC do bẹnh lý
co bản hoạc nhiễm khuẩn huyết quá nạng.



Bẹnh lý ung thu giai đoạn cuối.



Suy thạn mạn giai đoạn cuối.



Xo gan mức đọ Child C.



Suy tủy.



Di chứng bệnh lý trước đây ảnh hưởng đến tri giác.



Bẹnh nhân không đặt được catheter tĩnh mạch trung tâm.


10
2.2. Phu o ng pháp nghi n cứu
2.2.1.

hiết ế nghi n cứu: Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang phân

tích.
2.2.2. Phu o ng pháp tính cỡ mẫu
ng thức tính cỡ mẫu:
Z: trị số từ phân phối chuẩn (1,96 cho khoảng tin cậy 95%)

α: xác suất sai lầm loại 1(khi bác b giả thuyết H0)
chọn α = 0,05, Z = 1,96


p: tỉ lệ tử vong của những bệnh nhân NKH nặng và SNK.
Công thức trên (1) ước tính cỡ mẫu dựa vào các kết quả của
nghiên cứu trước. Tôi chọn tỷ lệ tử vong cao nhất để có cỡ mẫu lớn
nhất. Do đó, p = 0,352 được lựa chọn.
d: đọ chính xác (hay sai số cho ph p) : /- 12%.
Từ đó cỡ mẫu ước tính:
n = 0,352(1-0,352) x 1.962/0.122 = 60,85

Vậy cỡ mẫu nghiên cứu cần tối thiểu 61 bệnh nhân.
2.3. Tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và
sốc nhiẽm khuẩn dựa theo định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán của
Họi nghị quốc tế đồng thuạn về nhiễm khuẩn huyết đề xuất nam 2001
và cập nhật 2013.
2.4. Phu o ng tiện nghi n cứu
Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang phân tích.
2.5.

l số liệu
Số liệu đu ợc xử lý bằng phần mềm STATA 12 hoặc R.


11

HƢƠNG 3: K T QUẢ
3.1. ặc điểm chung dân số nghiên cứu
Nghiên cứu (NC) được tiến hành từ tháng 4/2015 đến 1/2017 có:
Bảng 3.3. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:
n biến
uổi
Giới (Nam/nữ)

hời gian điều trị tại H
(ngày)
hời gian nằm viện (ngày)
iểm APA HE II nhập viện
iểm APA HE II nhập H
iểm OFA nhập H
†

rung bình hoặc tỷ lệ
( hoặc %)
(n=71)
58,92 (19 - 91)
37/34
10,35 (1 - 66)
18,32 (2 - 66)
18,140 (4-36)
20,83 (6-34)
10,43 (3-20)

ộ lệch chuẩn
(SD)
17,38
52.11% nam
11,89
13,77
6,57
6,38
3,57

phân phối không bình thường. không cùng phương sai.

3.1.1. Tuổi và giới tính
Trong 71 bệnh nhân đưa vào NC, có 37 (52,11%) nam, có độ
tuổi trung bình là 58.91±17,38 tuổi, nh nhất là 19 và lớn nhất là 91
tuổi (bệnh nhân nữ).
3.1.2. Tỷ lệ SNK và NKH
Trong 71 bệnh nhân có 9 (12,68%) bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết, 62 (87,32%) bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn chiếm đa số.
3.1.3. Nguồn nhiễm
Bảng 3.6. Tỷ lệ nguồn nhiễm
Nguồn nhiễm
Tiêu hóa
Gan-mật
H hấp
iết niệu
a và cấu trúc dƣới da
im mạch
Khác
ổng cộng

Nhóm sống
(n = 30)
10 (34,48%)
4 (66,67%)
8 (34,78%)
0 (0%)
2 (100%)
3 (60%)
3 (60%)
30

Nhóm t vong
(n = 41)
19 (65,52%)
2 (33,33%)
15 (65,22%)
1 (100%)
0 (0%)
2 (40%)
2 (40%)
41

ỷ lệ
(%)
40,85
8,45
32,39
1,41
2,82
7,04
7,04
100%


12
3.1.4. iểm APACHE II và điểm SOFA
3.1.5. Số ngày điều trị HSCC và số ngày nằm viện
Bảng 3.8. Số ngày điều trị tại HSCC và số ngày nằm viện.
n biến‡

Nhóm sống
(n=30)
7,37 ± 1,47
17,4 ± 1,67

ố ngày nằm H
ố ngày nằm viện


Nhóm t vong
(n=41)
11,81 ± 2,16
19 ± 2,57

Giá trị p
p = 0,04
p = 0,30

không cùng phương sai. ‡ Ph p kiểm Two-sample Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney).

3.2.

ộ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) và áp lực

riêng phần oxy máu động mạch PaO2
3.2.1. ộ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2)
Bảng 3.15. Độ b o hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2).
n biến†‡
ScvO2 T0 (%)
ScvO2 T6 (%)

ScvO2 T12 (%)
ScvO2 T18 (%)
ScvO2 T24 (%)
ScvO2 Tout (%)
Khác biệt

†

Khoảng tứ phân vị
71,3 – 83,4
71,3 – 83,65
69,5 – 80,9
67 – 82,7
70 - 82
69 – 80,2
p = 0.45

phân phối không bình thường. ‡ Ph p kiểm Two-sample Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney).

†‡

ScvO2

n biến

†

rung vị
79,3
78,15

77,5
76,7
74,35
76,7

Bảng 3.16. ScvO2 nhóm sống và tử vong.
Nhóm t vong
(n = 41)
rung vị
( hoảng tứ phân vị)
78,9 (71,3-83,4)

Giá trị p

T0 (%)

Nhóm sống
(n = 30)
rung vị
( hoảng tứ phân vị)
80,25 (68,6-82,9)

T6 (%)

75,15 (73,9-80,1)

78,15 (71,3-83,65)

p = 0,69

T12 (%)

76,8 (70,1-79,4)

78,1 (69,4-82)

p = 0,64

T18 (%)

78,3 (68,4-81,1)

76,45 (67-83,5)

p = 0,74

T24 (%)

70,1 (62,7-78)

78 (73-84,9)

p = 0,02

Tout(%)

77,5 (69-80)

76,7 (69-82)

p = 0,36

‡

p = 0,67

phân phối không bình thường. Ph p kiểm Two-sample Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney).


13
ScvO2 trong nhóm sống có trung vị tại các thời điểm T 0, T6, T12,
T18, Tout lần lượt là 80,25%, 75,15%, 76,8%, 78,3%, 77,5% và nhóm
tử vong có trung vị lần lượt là 78,9%, 78,15%, 78,1%, 76,45% và
76,7%. Ghi nhận, không có sự khác biệt có ý nghĩa về độ b o hòa
oxy máu tĩnh mạch trung tâm giữa nhóm sống và tử vong tại các thời
điểm này. Tuy nhiên tại thời điểm T24 nghiên cứu ghi nhận ScvO2
nhóm sống là 70,1% (62,7-78) và nhóm tử vong có nồng độ cao hơn
là 78 %(73-84,9). Sự khác biệt này là có ý nghĩa p = 0,02.
3.2.2.

ƣơng quan giữa áp lực riêng phần oxy máu động mạch

(PaO2) và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2)
3.2.3. Giá trị ti n đoán sống còn của giá trị ScvO2 tại các thời
điểm

Biểu đồ 3.6. Đường cong ROC biểu diễn giá trị ScvO2 tại các thời
điểm khác nhau
Bảng 3.18. Diện tích đường cong ROC từng thời điểm ScvO2.

ScvO2

hang điểm
T0
T6
T12
T18
T24
Tout

Diện tích dƣới đƣờng
cong ROC
0,470
0,528
0,532
0,523
0,742
0,565

95% KTC

P

0,333 – 0,608
0,389 – 0,667
0,394 – 0,670
0,382 – 0,665
0,558 – 0,925
0,427 – 0,702

0,45
0,70
0,62
0,55
0,03
0,32


14
NC ghi nhận, thời điểm 24 giờ sau nhập HSCC đường cong
ROC ScvO2 có AUC cao nhất 0,742 với khoảng tin cậy 95% là 0,55
– 0,925, p = 0,03 (giá trị tiên đoán có ý nghĩa).
Bảng 3.19. Giá trị tiên đoán sống của ScvO2 tại các thời điểm khác nhau:
Giá trị
ti n đoán

ScvO2
T0

T6

T12

T18

T24

Tout

iểm cắt tối ƣu

69,35

76,65

79,45

72,70

71,95

80,25

ộ nhạy %

85,4

60

41

31,6

84,2

35,9

ộ đặc hiệu %

26,7

53,3

76,7

86,6

73,7

90

Tại thời điểm sau 24 giờ nhập HSCC với điểm cắt ScvO2
71,95 ≈ 72% bệnh nhân sẽ sống còn với độ nhạy là 84,2% và độ
đặc hiệu là 73,3%.
3.3. ộ thanh thải lactate máu động mạch
3.3.1. Nồng độ lactate máu động mạch
Bảng 3.21. Nồng độ lactate máu động mạch nhóm BN sống và tử vong

Nồng độ Lactate†‡

n biến

†

N sống
(n = 30)
rung vị
( hoảng tứ phân vị)

N t vong

(n = 41)
rung vị
( hoảng tứ phân vị)

Giá trị p

T0 (mmol/L)

2,3 (1,5-4,6)

3 (1,4-7,3)

p = 0,34

T6(mmol/L)

2,4 (1,6-3,7)

3,5 (1,5-7,1)

p = 0,25

T12(mmol/L)

1,8 (1,4-2,5)

3,6 (1,9-6,9)

p = 0,0013

T18(mmol/L)

1,6 (1-2,7)

4,05 (2,4-8,4)

p = 0,0001

T24(mmol/L)

1,2 (1,1-1,9)

4 (2,6-13,6)

p = 0,0015

Tout(mmol/L)

2 (1-2)

4,3 (2,5-8,2)

p = 0,0001



‡

phân phối không bình thường. không cùng phương sai. Ph p kiểm Two-sample
Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney)

15
Bảng 3.22. Phân tích hồi quy đơn biến tại điểm cắt trung vị nồng độ
lactate máu động mạch tại các thời điểm.
ặc điểm

Sống

T vong

Tỉ số chênh (OR)

p

(95% KTC)
Lactacte T12
3,6 mmol/L

6 (23,08%)

20 (76,92%)

4,20

< 3,6 mmol/L

24 (53,33%)

21 (46,67%)

(1,32 – 13,28)

4 mmol/L

7 (22,58%)

24 (77,42%)

4,64

< 4mmol/L

23 (57,50%)

17 (42,50%)

(1,50 – 14,34)

2 mmol/L

21 (36,21%)

37 (63,79)

3,96

< 2 mmol/L

9 (69,23%)

4 (30,77%)

(1,03– 15,27)

0,0079

Lactacte T18
0,0034

Lactacte T24
0,0305

Nhận thấy tại thời điểm sau 12 giờ nhập HSCC với điểm cắt
nồng độ lactate máu động mạch

3,6 mmol/L tỷ lệ bệnh nhân tử

vong 20 (76,92%) so với nhóm bệnh nhân có nồng độ lactate máu
động mạch < 3,6 mmol/L là 21 (46,67%). Như vậy bệnh nhân có
nguy cơ tử vong cao hơn OR 4,20 lần (KTC 95%: 1,32 – 13,28) với
p = 0,0079.
Tuy nhiên tại thời điểm sau 24 giờ nhập HSCC chỉ với điểm cắt
nồng độ lactate máu động mạch

2 mmol/L thấp hơn trung vị nồng

độ lactate máu nhóm tử vong 4mmol/L, tỷ lệ tử vong bệnh nhân là 37
(63,79%) cao hơn nhiều so với nhóm có nồng độ lactate máu động
mạch < 2mmol/L 4 (30,77%). Tại thời điểm này với điểm cắt

2

mmol/L bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao hơn OR 3,96 lần (KTC
95%: 1,02 – 15,27) với p = 0,0305.


16
3.3.2. ộ thanh thải lactate máu động mạch
Bảng 3.24. Độ thanh thải lactate máu nhóm sống và tử vong.
ộ thanh
N sống
N t vong
Giá trị p
thải
(n = 30)
(n = 41)
lactate†‡
rung vị
rung vị
( hoảng tứ phân vị) ( hoảng tứ phân vị)
2 (-23 − 29)
0 (-16 − 27)
p = 0,69
T6 (%)
-20 (-41 − 9)
10 (-7 − 43.5)
p = 0,0018
T12 (%)
-13 (-44 − 7)

14.5 (-14 − 44)
p = 0,0012
T18 (%)
-39 (-73 − -14)
36 (-19 − 60)
p = 0,0003
T24 (%)
-30 (-56 – 12)
23.5 (-20,5 – 114,5) p = 0,0005
Tout (%)
†

phân phối không bình thường.
(Mann-Whitney)

‡

Ph p kiểm Two-sample Wilcoxon rank-sum

Sau 12 giờ nhập HSCC trung vị và khoảng tứ phân vị độ thanh
thải lactate máu động mạch nhóm bệnh nhân sống là -13% (-44 − 7)
và nhóm tử vong là 10% (-7 − 43.5). Sự khác biệt này là có ý nghĩa
với p = 0,0018.
Tại thời điểm 24 giờ (T24 ) nồng độ thanh thải lactate máu động
mạch có trung vị và khoảng tứ phân vị -39% (-73 − -14) cao nhất
nhóm sống so với nhóm tử vong 36% (-19 − 60). Khác biệt này có ý
nghĩa với p = 0,0003.
3.3.3.

ộ nhạy, độ đặc hiệu và điểm cắt trong ti n lƣợng sống

còn-t vong của độ thanh thải lactate máu động mạch
Bảng 3.25. Độ nhạy độ đặc hiệu và điểm cắt trong tiên lượng sống-tử
vong độ thanh thải lactate máu động mạch.
ộ thanh thải

Log

ộ nhạy

ộ đặc hiệu

AUC

iểm cắt

lactate

Likelihood

(sensitivity)

(specificity)

(cutpoint)

T12(%)

-44,38

85%

63,33%

0,72

- 11%

T18 (%)

-40,072

57,89%

82,76%

0,73

-13%

T24 (%)

-11,08

89,47%

72,73%

0,90

- 21%


17
Thời điểm sau 24 giờ (T24 ) nhập HSCC, đường cong ROC, biểu
diễn sự thay đổi nồng độ lactate máu động mạch, có diện tích dưới
đường cong cao nhất 0,90 và log likelihood cao nhất -11,08, tương
ứng với độ nhạy 89,47%, độ đặc hiệu 72,73%, p < 0,001 (tiên đoán
có ý nghĩa) và điểm cắt - 21%, có nghĩa là tại thời điểm này nếu độ
thanh thải lactate máu động mạch thấp -21% thì bệnh nhân có khả
năng tử vong với độ nhạy là 89,47% và độ đặc hiệu 72,73%.

Biểu đồ 3.9. Đường cong ROC độ thanh thải lactate máu động mạch
T12 và T24 .
3.4. Phân tích hồi quy Logictic ScvO2 và độ thanh thải lactate
máu động mạch
Dựa vào đặc điểm sinh lý và kết quả các NC đ đề cập trong
phần tổng quan, tôi dùng phương pháp hồi quy logictic, chọn ngưỡng
cắt đồng thời ScvO2 < 70% và độ thanh thải lactate < 10% tại các
thời điểm trong NC để tiên đoán khả năng tử vong, nghiên cứu có kết
quả sau.


18
Bảng 3.26. Phương pháp hồi quy Logictic ngưỡng cắt ScvO2 và độ
thanh thải lactate máu động mạch.
ỉ số ch nh

ặc điểm
ScvO2 T6 < 70%

ộ

Lactate

6

< 10%

ScvO2 T12 < 70%
ộ

Lactate

12

< 10%

ScvO2 T24 < 70%
ộ

Lactate

24

KTC 95%

P

2,40

0,44 – 13,14

0,29

8,16

0,89 – 75,12

0,027

1,58

0,42 – 5,89

0,49

OR

< 10%

HƢƠNG 4: BÀN LU N
4.1. ặc điểm chung dân số nghiên cứu
Từ tháng 4 năm 2015 đến tháng 1 năm 2017, nghiên cứu thu
dung 71 bệnh nhân NHK nặng và SNK với các đặc điểm như sau.
4.1.1. Tuổi và giới tính
Tuổi trung bình là 58.91±17,38 tuổi, nh nhất là 19 và lớn nhất
là 91 tuổi (bệnh nhân nữ), trong đó nhóm 66-75 tuổi có tỷ lệ cao nhất
25,35 (18 bệnh nhân), nhóm tuổi ít nhất là 19-25 tuổi (2 bệnh nhân).
Trong đó tỷ lệ nam/nữ là 37/34 ≈ 1,08.
4.1.2. Tỷ lệ NKH và SNK

Trong NC của tôi 62/71 trường hợp SNK, do đặc thù khoa
HSCC bệnh viện Chợ Rẫy luôn trong tình trạng quá tải, các bệnh
nhân nguy kịch tại các khoa lâm sàng thường phải nằm chờ sắp xếp
đưa về khoa HSCC. Nên thường ưu tiên nhận các trường hợp nguy
kịch trước (suy hô hấp, sốc). Do vậy, tỷ lệ bệnh nhân nhập vào khoa


19
SNK cũng nhiều hơn so với NKH. Tỷ lệ chỉ phản ánh lên đặc điểm
riêng khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy.
Năm 2016 đ có những khuyến cáo mới về NKH và SNK.
4.1.3. Tỷ lệ sống còn, tỷ lệ t vong và tỷ lệ tổn thƣơng cơ quan
NC của tôi tỷ lệ tử vong chung là 41/71 (57,75%) và không có
sự khác biệt tỷ lệ tử vong nhóm bệnh nhân NKH 44,44% và nhóm
SNK 59,68% (bảng 3.13).
Theo số liệu tổng kết phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Chợ
Rẫy về tình hình hoạt động khoa HSCC, tỷ lệ tử vong chung năm
2015 là 38,9% và năm 2016 là 41,1%. Như vậy nhóm bệnh nhân
NKH và SNK trong NC có tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm bệnh
nhân chung tại HSCC.
4.2. ác yếu tố cận lâm sàng li n quan đến t vong

bệnh nhân

nhiễm huẩn huyết nặng
4.3. ộ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2)
Các nghiên cứu nước ngoài, phần lớn cũng chọn ngưỡng cắt của
ScvO2 là 70% để tiên lượng. Tuy nhiên các nghiên cứu này thường
chỉ theo dõi ScvO2 trong 06 giờ đầu tiên.
Nghiên cứu của tôi ScvO2 có trung vị và khoảng tứ phân vị ở

mức cao (>70%) cả 02 nhóm ở thời điểm nhập HSCC lần lượt là
80,25% (68,6-82.9) và 78,9% (71,3-83,4), thời điểm sau 24 giờ nhập
HSCC lần lượt là 70,1% (62,7-78) và 78% (73-84,9) cao hơn so với
các NC trên. Tuy nhiên, NC của tôi chỉ có sự khác biệt có ý nghĩa
ScvO2 giữa 02 nhóm sống và tử vong ở thời điểm sau 24 giờ nhập
HSCC. Nghiên cứu ghi nhận rằng, tại thời điểm này nhóm tử vong có
độ bão hòa oxy 78 (73-84.9)% cao hơn nhóm sống 70,1 (62.7-78)%
khác biệt này là có ý nghĩa với p = 0,0296.


20
Trong một số trạng thái bệnh lý và giai đoạn của NKH và SNK,
tổn thương ty thể cấp độ tế bào làm cho tế bào không khả năng tiêu
thụ oxy, mặc dù cung cấp oxy vẫn đầy đủ và nhu cầu tiêu thụ oxy cơ
thể đòi h i nhưng sự chiết tách oxy không xảy ra. Do đó, oxy không
được tiêu thụ, biểu hiện bằng độ b o hòa oxy cao hơn mức bình
thường.
Thực tế, trong NC của tôi ghi nhận, tương ứng tại thời điểm sau
24 giờ nhập HSCC nồng độ lactate máu nhóm tử vong ở mức cao 4
(2,6-13,6)mmol/L so với nhóm sống 1,2 (1,1-1,9) mmol/L với p =
0,0015. Tương tự, độ thanh thải lactate máu cũng không giảm trong
nhóm tử vong 36 (-19 – 60)% so với nhóm sống -39 (-73 - -14)% với
p = 0,0003.
Thiết lập đường cong ROC, xác định điểm cắt để tiên đoán khả
năng sống của bệnh nhân (bảng 3.21), NC ghi nhận, chỉ ở tại thời
điểm sau 24 giờ nhập HSCC nếu bệnh nhân có ScvO2

71,95% khả

năng bệnh nhân sẽ sống sót có độ nhạy là 84,2% và độ đặc hiệu là

73,7%. Trong thực tế, khi thực hiện NC của tôi ghi nhận 24 giờ đầu
nhập HSCC là giai đoạn rất quan trọng, ScvO2 là thông số mà qua đó
cho thấy nếu duy trì được ở ngưỡng >70% thì khả năng cứu sống
bệnh nhân rất cao.
4.4. Nồng độ và độ thanh thải lactate máu động mạch
4.4.1. Nồng độ lactate máu động mạch
Ghi nhận trong NC này, bắt đầu sau 12 giờ nhập HSCC, nồng độ
lactate máu giữa 02 nhóm sống và tử vong bắt đầu khác biệt có ý
nghĩa. Như vậy sự đáp ứng cải thiện tưới máu và chuyển hóa mô của
quá trình hồi sức tích cực trên bệnh nhân NHK nặng và SNK phản
ánh qua nồng độ lactate máu bắt đầu sau 12 giờ nhập HSCC.


21
4.4.2. ộ thanh thải lactate máu động mạch
Trong NC của tôi ghi nhận, trong 06 giờ đầu tiên, độ thanh thải
lactate máu bằng 0, điều này có nghĩa là sau 06 giờ đầu, nồng độ
lactate máu không thay đổi. Qua phân tích dưới nhóm, giữa nhóm
sống và nhóm tử vong, tôi cũng ghi nhận nhóm sống có trung vị và
khoảng tứ phân vị là 2 (-23 − 29)% và nhóm tử vong là 0 (-16 −
27)%, và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Như vậy mặc
dù đ được hồi sức tích cực nhưng kể cả trong nhóm sống ghi nhận
sau 06 giờ nhập HSCC nồng độ lactate máu thay đổi rất ít.
Độ thanh thải lactate máu, trong NC của tôi, chỉ có sự khác biệt
từ sau 12 giờ nhập HSCC trở đi (thời điểm sau 12 giờ nhóm sống -20
(-41 − 9)% và nhóm tử vong 10 (-7 – 43,5)% với p = 0,0018). Ghi
nhận, độ thanh thải 12 giờ sau nhập HSCC, cao hơn ở thời điểm 18
giờ (nhóm sống -39 (-73 − -14)% và nhóm tử vong 36 (-19 − 60)%
với p =0,0012) nhưng thấp hơn thời điểm sau 24 giờ ( nhóm sống -39
(-73 − -14)% và nhóm tử vong 36 (-19 − 60)% với p = 0,0003).

Khi thiết lập đường cong ROC cho ba thời điểm sau 12, 18, và
24 giờ để tìm điểm cắt tối ưu cho tiên đoán tôi ghi nhận: diện tích
dưới đường cong (AUC) thời điểm sau 24 giờ là cao nhất 0,899 với
ngưỡng chọn điểm cắt là -21% có độ nhạy 89,47% và độ đặc hiệu là
72,73% là tối ưu cho việc tiên đoán bệnh nhân sẽ sống.
4.5. ƣơng quan giữa ScvO2 và lactate máu động mạch
Như vậy trong NC của tôi nếu phối hợp 02 ngưỡng cắt ScvO2 và
độ thanh thải đồng thời nhận thấy ở thời điểm sau 12 giờ nhập HSCC
với ngưỡng cắt ScvO2 < 70% và độ thanh thải lactate máu <10% giá
trị tiên đoán tử vong là OR 8,16 95% CI 0,89-75,12 với p = 0,027.


22
IỂM M NH

H N H

ỦA Ề

I

Đề tài được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy, một cơ sở y tế
hàng đầu của các tỉnh phía Nam. Thiết kế nghiên cứu đoàn hệ tiến
cứu. Kết quả nghiên cứu cho thấy, ScvO2 và độ thanh thải lactate
máu động mạch có giá trị tiên lượng sống còn và tử vong tại các thời
điểm khác nhau trong quá trình theo dõi và điều trị nhóm bệnh nhân
NKH và SNK. Tuy nhiên, mẫu nghiên cứu có 71 bệnh nhân nên sức
mạnh thống kê chưa cao. Bệnh nhân nhập vào khoa HSCC từ nhiều
nơi, ở các giai đoạn bệnh lý khác nhau, khó xác định được thời điểm
khởi phát NKH và SNK. Chuyển hóa và đào thải lactate máu phụ

thuộc vào chức năng gan và thận, nghiên cứu chưa khảo sát sự thay
đổi nồng độ lactate trên nhóm bệnh nhân này.

K T LU N
Qua kết quả nghiên cứu trên 71 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và
sốc nhiễm khuẩn tại khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy về “Vai trò độ
bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu
động mạch”, nghiên cứu rút ra kết luận như sau:
1.

ác định giá trị cvO2 để ti n lƣợng sống còn và t vong tại
các thời điểm hác nhau trong theo dõi và điều trị NKH và
SNK.



Tại thời điểm sau 24 giờ nhập HSCC, đường cong ROC xác định
điểm cắt tiên đoán khả năng sống, ghi nhận ScvO2

71,95%,

bệnh nhân sẽ sống sót với độ nhạy là 84,2% và độ đặc hiệu là
73,7%.


23


Điểm cắt ScvO2 < 70% ở thời điểm nhập HSCC, nguy cơ tử
vong là OR 2,12 (KTC 95%: 0,63-7,09) với p = 0,21. Thời điểm

24 giờ sau nhập HSCC, nguy co tử vong là OR 1,95 (KTC 95%:
0,40-9,62) với p = 0,40.

2.

ác định giá trị nồng độ và độ thanh thải lactate máu động
mạch để ti n lƣợng sống còn và t

vong tại các thời điểm

khác nhau trong theo dõi và điều trị NKH và NK.


Tại thời điểm sau 18 giờ nhập HSCC, điểm cắt lactate máu động
mạch > 4mmol/L, giá trị tiên đoán tử vong là OR 4,64(KTC
95%: 1,50-14,34) với p = 0,0034.



Tại thời điểm sau 24 giờ nhập HSCC, điểm cắt lactate máu động
mạch

2mmol/L, giá trị tiên đoán tử vong là OR 3,96 (KTC

95%: 1,03– 15,27) với p = 0,0305.



Thời điểm 12 giờ sau nhập HSCC, đường cong ROC biểu diễn
độ thanh thải lactate, tiên đoán bệnh nhân tử vong với điểm cắt 11% độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 63,33%. Thời điểm sau 24 giờ

nhập HSCC với ngưỡng cắt -21% với độ nhạy cao 96,77% và độ
đặc hiệu 52,17%.



Sau 12 giờ nhập HSCC với ngưỡng cắt ScvO2 < 70% và độ thanh
thải lactate máu <10% giá trị tiên đoán tử vong là OR 8,16 (KTC
95%: 0,89-75,12) với p = 0,027.