Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1016.93 KB, 28 trang )
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên những bệnh nhân mất thể thủy tinh, không còn cấu trúc bao sau
hoặc cấu trúc bao sau không còn khả năng đỡ thể thủy tinh nhân tạo, phẫu
thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc với vị trí
càngcủa thể thủy tinh nhân tạo đặt trong rãnh thể mi,là vị trí gần với vị trí
giải phẫu tự nhiên của thể thủy tinh, giúp khôi phục cấu trúc sinh lý của
nhãn cầu, do vậy cho kết quả giải phẫu cũng như kết quả thị lực tốt nhất.
Sử dụng đèn soi nội nhãn là phương thức duy nhất để tiếp cận các
cấu trúc ở ngoại vi của bán phần sau nhãn cầu như rãnh thể mi, đặc biệt
trong những điều kiện như trong các bệnh lý bán phần trước như giác
mạc mờ đục, đồng tử co nhỏ, bất thường thể thủy tinh, giúp phẫu thuật
viên có thể quan sát và thực hiện các phẫu thuật nội nhãn dễ dàng, chính
xác hơn, nâng cao chất lượng phẫu thuật và hiệu quả điều trị đối với
bệnh nhân.
Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả
của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có
sử dụng đènsoi nội nhãn”nhằm nâng cao tính chính xác của phẫu thuật,
hạn chế biến chứng sau phẫu thuật từ đó nâng cao hiệu quả điều trị, tối
ưu hóa thị lực cho bệnh nhân với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểmlâm sàng của những mắt mất thể thủy tinh và cấu
trúc bao sau.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo
vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn.
3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.
2. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN:
Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt nam đánh giá tổng thể về kết
quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có
sử dụng đèn soi nội nhãn.
Nghiên cứu bổ sung, giúp hiểu sâu hơn về các đặc điểm lâm sàng
và các nguyên nhân gây mất thể thủy tinh và mất cấu trúc bao sau của
thể thủy tinh.
- Nghiên cứu áp dụng phương tiện hiện đại hiện nay trong nhãn khoa
là nội soi nhãn cầu vào phương pháp cố định thể thủy tinh nhân tạo vào
thành củng mạc giúp có tỷ lệ thành công cao, giảm tỷ lệ biến chứng.
Kỹ thuật khâu dấu chỉ cố định trong lòng củng mạc trong nghiên
cứu giúp giảm tỷ lệ thấp nhất của biến chứng lộ chỉ sau ph ẫu thu ật, vi ệc
sử dụng chỉ 10/0 poly propylene rất thông dụng trong nhãn khoa giúp các
bệnh viện tuyến dưới dễ dàng tiếp cận với kỹ thuật khâu dấu chỉ này.
3. BỐ CỤC LUẬN ÁN
Luận án gồm 131 trang, g ồm 4 ch ương. Đặt vấn đề (2 trang),
Chươ ng 1: Tổng quan (38 trang), Ch ương 2: Đối tượng và phươ ng
pháp nghiên cứu (17 trang), Chương 3: Kết quả nghiên cứu (39 trang),
Chương 4: Bàn luận (32 trang), K ết lu ận và đóng góp mới của luận án
và hướng nghiên cứu tiếp (3 trang).
Ngoài ra còn có: phần tài liệu tham khảo, phụ lục, bảng, biểu đồ,
hình ảnh minh họa kết quả của phương pháp điều trị.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Ứng dụng đèn soi nội nhãntrong nhãn khoa
Đèn soi nội nhãn được ứng dụng trong phẫu thuật bán phần sau nhờ 2
ưu điểm: Thứ nhất, thiết bị này cho phép quan sát bán phần sau khi có bất
thường ở bán phần trước gây che lấp tầm nhìn phía sau như sẹo đục giác
mạc, xuất huyết tiền phòng, co đồng tử, đục thủy tinh thể hay đục bao
thủy tinh thể. Thứ hai là đèn soi nội nhãn cầu có khả năng quan sát được
các cấu trúc nội nhãn mà các thiết bị khác không làm được, như mặt sau
mống mắt, rãnh thể mi, thể mi, vùng pars plana và võng mạc ở ngoại vi
xa.
Chỉ địnhcủa đèn soi nội nhãn
* Bệnh lý cần can thiệp bán phần sau nhãn cầu có kèm các tổn
thương cản trở sự quan sát bằng kính hiển vi không tiếp xúc: Phù giác
mạc, đục giác mạc. Các tổn thương liên quan giác mạc, mống măt, tiền
phòng: dính mống mắt, hội chứng giác mạc, mống mắt, xuất huyết tiền
phòng. Mắt đã phẫu thuật đặt TTT nhân tạo kẹt mống mắt, các rối loạn
do bờ TTT nhân tạo. Các bệnh lý thể thủy tinh: đục TTT, đục dưới bao
sau TTT do cortisone. Các bất thường trong phẫu thuật như: Vết thương
khí trong tiền phòng, lệch TTT, lệch TTT nhân tạo.
* Điều trị các bệnh lý nhãn cầu: Bong võng mạc nguyên phát có rách
võng mạc chu biên. Chấn thương. Viêm nội nhãn. Chấn thương rách củng
mạc có kẹt dịch kính. Giác mạc nhỏ, không có thể thủy tinh, lệch thể hủy
tinh nhân tạo. Glôcôm khó điều trị.
2. Phương pháp cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc
Năm 2003, Hội nhãn khoa Mỹ đã tổng kết các phương pháp đặt TTT
nhân tạo trên những bệnh nhân không có TTT và kết luận: đặt TTT nhân
tạo cố định củng mạc là phương pháp an toàn và hiệu quả.
* Lựa chọn thể thủy tinh nhân tạo cố định củng mạc
Tổng đường kính TTT nhân tạo phải từ 12.5 đến 13mm:
Đường kính phần quang học của TTT nhân tạo phải từ 6mm hoặc rộng
hơn.
Càng TTT nhân tạo: Góc giữa càng và phần quang học của TTT
nhân tạo khoảng 10 độ giúp cho TTT nhân tạo sau khi cố định có vị trí gần
với vị trí giải phẫu của TTT, nên có lỗ trên càng TTT nhân tạo cho phép
xuyên chỉ treo qua đó cố định chỉ treo và TTT nhân tạo.
Các mẫu TTT nhân tạo hậu phòng thường được sử dụng: Alcon
CZ70BD(Alcon, Fort Worth, Texas), Bausch and Lomb 6190B (Bausch and
Lomb, San Dimas, California), có một lỗ trên càng TTT nhân tạo.
* Tính công suất thể thủy tinh nhân tạo cố định củng mạc
Công thức tính công suất TTT nhân tạo
Hằng số sử dụng cho công thức SRK liên quan đến nhiều yếu tố như
vị trí đặt TTT nhân tạo, kỹ thuật thực hiện, lựa chọn kiểu TTT nhân tạo.
Công thức này (P=A2.5L0.9K) có chỉ số A được biết sẵn cho từng loại
TTT nhân tạo nên dễ sử dụng. Khi TTT nhân tạo đặt đúng rãnh thể mi,
việc giảm công suất TTT nhân tạo xuống 0.5 D được các tác giả khuyến
cáo nên áp dụng.
* Chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc
Chất liệu chỉ cố định được dùng là chất liệu polypropylene do thời
gian ổn định lâu trong nhãn cầu. Tùy theo kỹ thuật lựa chọn mỗi tác giả
sử dụng kim liền chỉ với hình thái khác nhau như kim thẳng, kim cong tuy
nhiên vẫn cùng chất liệu polypropylene.
* Kỹ thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc
Trước khi tiến hành cố định TTT nhân tạo vào thành củng mạc, nên
tiến hành phẫu thuật cắt dịch kính, để tránh co kéo dịch kính, dịch kính
nên được cắt sạch ở xung quanh vùng xuyên kim thông qua đường rìa
củng mạc hoặc vùng pars plana.
Kỹ thuật cố định TTT nhân tạo vào thành củng mạc được thực hiện
qua các bước chính sau:
Lựa chọn vị trí đặt chỉ cố định,vị trí lựa chọn tùy thuộc số lượng vị trí
cố định, tuy nhiên thường có tính chất đối xứng và thường tránh kinh
tuyến3 9h do có vòng động mạc lớn của thể mi, dễ gây biến chứng xuất
huyết.
Vị trí đặt chỉ cách rìa từ 0.75 1mm. Đặt chỉ cố định tại vị trí lựa chọn.
Buộc chỉ cố định vào càng và đưaTTT nhân tạo vào nội nhãn. Khâu cố
định chỉ cố định càng TTT nhân tạo vào thành củng mạc.
* Các phương pháp dấu nút chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo
Đặt nút chỉ trên bề mặt củng mạc. Bao phủ nút chỉ bằng miếng ghép
giác mạc sinh học. Bao phủ nốt chỉ bởi miếng ghép sinh học Fascia lata
hoặc Dura mater. Bao phủ bởi vạt củng mạc. Tạo n ốt ch ỉ liên tục xoay
nào nội nhãn. Tạo rãnh sát vùng rìa, đặt nốt chỉ kép tại 2 hoặc 4 vị trí
rạch. Dấu chỉ trong hầm củng mạc có hoặc không có bóc tách kết mạc.
Dấu nút chỉ cố định tự thân trong lòng củng mạc. Dấu chỉ cố định thể
thủy tinh nhân tạo vào củng mạc theo chữ Z.
* Kỹ thuật xuyên kim đặt chỉ cố định
+ Kỹ thuật đặt chỉ cố định xuyên kim từ trong nhãn cầu ra ngoài nhãn
cầu: kỹ thuật này ít làm biến dạng nhãn cầu, nhưng do vùng xuyên kim bị
che lấp, không quan sát rõ vị trí xuyên kim nên có thể đâm kim vào thân
thể mi, tua thể mi… gây xuất huyết.
+ Kỹ thuật xuyên kim từ ngoài nhãn cầu vào trong nhãn cầu được mô
tả lần đầu bởi Lewis (1991). Ưu điểm của phương pháp này là xác định
chính xác vị trí đặt chỉ cố định để xuyên kim nên khả năng đặt chính xác
vào rãnh thể mi rất cao.
* Các kỹ thuật buộc chỉ vào càng thể thủy tinh nhân tạo
+ Kỹ thuật buộc chỉ kiểu thòng lọng: thường được áp dụng trong các
trường hợp càng TTT nhân tạo không có lỗ trên càng, các phẫu thuật viên
thường dùng dụng cụ kẹp đầu càng cho dẹt, khi đặt thòng lọng sẽ không
bị tuột chỉ.
+ Kỹ thuật xuyên chỉ qua lỗ trên càng TTT nhân tạo: Phương pháp
xuyên chỉ cố định qua lỗ trên càng TTT nhân tạo để buộc chỉ tạo nốt chỉ
theo kỹ thuật vòng xoắn và tạo nút chỉ liên tục kiểu thòng lọng.
Hình 1.1. Luồn nút chỉ liên tục kiểu thòng lọng
* Sử dụng đèn nội soi nhãn cầu trong cố định thể thủy tinh nhân tạo
vào rãnh thể mi.
Những tiến bộ của đèn soi nhãn nội cầu trong những năm cho phép
phẫu thuật viên quan sát được những vùng không quan sát được nằm phía
sau mống mắt đặc biệt vùng rãnh thể mi, đánh giá một cách chính xác
những nguyên nhân dẫn đến lệch TTT nhân tạo sau phẫu thuật, đèn nội
soi cho phép phẫu thuật viên biết chính xác kim có xuyên qua đúng rãnh
thể mi hay không, đồng thời kiểm soát tốt các biến chứng có thể xảy ra
trong phẫu thuật như xuất huyết, bong hắc mạc…
Hình 1.2: Xuyên chỉ qua kim 30G và đầu nội soi vào nhãn cầu
Hình 1.3: Các bước dấu nút chỉ cố định trong lòng củng mạc
*Biến chứng của các phương pháp đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu
phòng trên bệnh nhân không có thể thủy tinh.
Phù hoàng điểm dạng nang, viêm nội nhãn, xuất huyết dịch kính, lệch
thể thủy tinh nhân tạo, bong võng mạc, xuất huyết hắc mạc, lộ chỉ cố
định thể thủy tinh nhân tạo.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Chấn thương, Bệnh viện Mắt
Trung ương từ tháng 12 năm 2010 đến tháng 12 năm 2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân trên 5 tuổi đã được phẫu thuật lấy TTT trong bao hoặc
mất TTT và cấu trúc bao sau do các nguyên nhân khác, đến khám và điều
trị tại khoa Chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương, có thị lực tăng với
chỉnh kính tối đa.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân đang mắt các bệnh lý cấp tính về
mắt như: viêm kết mạc, viêm túi lệ, bệnh có nguy cơ chảy máu, nhãn cầu
bắt đầu teo, tổn thương hoàng điểm, teo thị thần kinh, bong võng mạc
chưa điều trị phẫu thuật, bệnh tim mạch, bệnh hệ thống, tiểu đường…
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, theo dõi dọc, không
có nhóm đối chứng. Bệnh nhân được nghiên cứu theo dõi từ khi đến nhập
viện, ra viện và sau khi ra viện tại các thời điểm: ra viện, 1tháng, 3 tháng,
6 tháng, 1 năm. Các dữ liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu
riêng.
2.2.2. Cỡ mẫu
Kính thước mẫu được xác định bằng công thức
Z1 /2 (hệ số tin cậy) = 1.96 khi = 0,05; p: tỷ lệ thành công của phẫu
thuật,ước tính p=90%.
€: sai số mong muốn, chọn € =0,1.
Từ công thức tính ra được cỡ mẫu trong nghiên cứu: n~92 mắt.
Chúng tôi chọn 103 mắt của bệnh nhân với đủ tiêu chuẩn lựa chọn đưa
vào nghiên cứu, thời gian theo dõi tối thiểu là 12 tháng.
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1.
Đánh giá đặc điểm lâm sàng của bênh nhân trước
phẫu thuật
a) Phần hỏi bệnh
Ghi nhận về tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ và số điện thoại liên lạc
của bệnh nhân.Hỏi bệnh sử: lý do đến khám và điều trị.Các bệnh lý toàn
thân, tại mắt liên quan đến bệnh lý TTT dẫn đến không còn TTT Các phẫu
thuật đã được thực hiện thuật trước đó, ở đâu? thời gian bao lâu?, diễn biến
sau những lần điều trị trước đây? (có thể tham khảo thông qua bệnh án cũ
nếu có).
b) Phần khám mắt
* Khám chức năng: Khám thị lực không kính và bệnh nhân được thử
kính tối đa để tiên lượng mức độ tăng thị lực sau phẫu thuật, đo thị lực
bằng bảng thị lực Snellen.Nhãn áp: Nhãn áp được đo bằng nhãn áp kế
Maclakop, đếm tế bào nội mô giác mạc
* Khám thực thể:Đánh giá tình trạng giác mạc, mống mắt, đồng tử,
chân mống mắt, mức độ rách, thủng mống mắt, thoái hóa, khuyết mống
mắt, tiền phòng.Soi đáy mắt đánh giá tình trạng dịch kính võng mạc. Các
xét nghiệm chức năng.
2.2.3.2. Kỹ thuật mổ áp dụng trong nghiên cứu
Đặt đinh nước tiền phòng hoặc đinh nước qua trocar 23G tại vị trí
pars plana cách vùng rìa 3.5 mm tại kinh tuyến 8h30 với măt phải, kinh
tuyến 4h30 với mắt trái để giữ áp lực nhãn cầu ổn định trong quá trình
phẫu thuật.Mở kết mạc theo kinh tuyến ngang hai vị trí đối xứng 2h và 8h
hoặc 4h và 10h.Cầm máu củng mạc ở vị trí bộc lộ kết mạc.
+ Rạch củng mạc tạo rãnh sâu ½ chiều dày (dùng dao 15 độ hoặc dao
lam) thường vuông góc với vùng rìa giác mạc tại vị trí cầm máu cách rìa
giác củng mạc 1mm hai phía đối xứng 180 độ tại vị trí mở kết mạc và đã
cầm máu.Rạch giác mạc rìa phía trên kích thước 3mm vào tiền phòng, cắt
sạch dịch kính trước còn sót (nếu có), bơm chất nhầy vào tiền phòng bảo
vệ nội mô giác mạc.
+ Luồn chỉ 10/0 polypropylene vào kim 30G, Chỉ 10/0 poly propylene
hai đầu kim được cắt ở giữa, luồn từng đầu không có kim của sợi chỉ đã
cắt vào lòng kim 30G từ phía đầu mũi kim về phía đốc kim (hình vẽ).
Hình 1.4. Luồn chỉ treo vào kim 30G
+ Dùng đèn nội soi nhãn cầu quan sát rãnh thể mi, đầu nội soi đi vào
nhãn cầu qua vị trí rạch giác mạc rìa phía trên. Phẫu thuật viên di
chuyển hướng đèn nội soi chiếu vào vùng rãnh thể mi tương ứng với
vùng củng mạc rìa đã tạo rãnh trong khi tay còn lại xuyên kim đã luồn
chỉ 10/0 từ ngoài vào trong nhãn cầu qua đường rạch củng mạc cách rìa
1mm. Quan sát dưới đèn nội soi nội nhãn, thấy đầu kim đi vào nhãn cầu
xuyên qua rãnh thể mi, phẫu thuật viên có thể chỉnh hướng xuyên kim
để kim xuyên chính xác vào đúng rãnh thể mi.Rút đầu nội soi nội nhãn
khỏi nhãn cầu, dùng hook kéo đầu chỉ ra ngoài qua mép rạch giác mạc
phía trên, phẫu thuật viên lặp lại quá trình đặt nút chỉ với phía đối diện.
+ Buộc chỉ treo vào TTT nhân tạo theo kỹ thuật nút chỉ liên tục (hình vẽ).
Luồn quai chỉ vào lỗ trên càng TTT nhân tạo CZ70BD, rút lên và vòng
qua đầu mút càng TTT nhân tạo, sau đó kéo chỉ cố định TTT nhân tạo thì
quai chỉ sẽ được buộc chặt vào càng TTT nhân tạo.
Hình 1.5. Nút chỉ thòng lọng liên tục ở càng TTTNT
+Rạch rộng giác mạc, đưa TTT nhân tạo vào trong hậu phòng.Cố
định càng TTT nhân tạo vào thành củng mạc bằng mũi chỉ liên tục bằng
chính sợi chỉ buộc càng TTT nhân tạo, dấu mũi chỉ vào trong chiều dày
củng mạc.
+ Khâu kết mạc che phủ.Khâu giác mạc một hoặc hai mũi chỉ poly –
propylene 10/0, bơmphù mép mổ giác mạc phía trên kết thúc phẫu
thuật.Ghi nhận các diễn biến bất thường trong phẫu thuật.
2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu chính
2.2.4.1. Các chỉ số về đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật:Phân bố
bệnh nhân theo nhóm tuổi, Giới tính, nghề nghiệp, nguyên nhất và thời
gian mất bao sau của thể thủy tinh, các loại, số lần phẫu thuật trước đó,
đặc điểm thị lực của bệnh nhân chưa chỉnh kính và chỉnh kính tối đa trước
phẫu thuật. Đặc điểm nhãn áp, khúc xạ của bệnh nhân trước phẫu thuật.
Các tổn thương của nhãn cầu trước phẫu thuật: giác mạc, mống mắt, dịch
kính, võng mạc.
2.2.4.2Các chỉ tiêu nghiêncứu chính đánh giá kết quả điều trị bao gồm
*Đánh giá sự biến đổi thị lực chỉnh kính tốt nhất sau phẫu thuật :
Sự biến đổi thị lực được đánh giá theo thị lực tăng, giảm, hay giữ nguyên
so với trước phẫu thuật.
Thị lực tăng
• Thị lực ≥ 20/200: Tăng ít nhất 1 hàng theo bảng thị lực Snellen
•Thị lực từ ĐNT 1m đến 20/200: Thị lực tăng từ trên 20/400 trở lên
• Thị lực < ĐNT 1m:Bất cứ sự tăng thị lực nào đều được coi là cải thiện
• Thị lực không thay đổi: Không có sự thay đổi giữa trước và sau điều trị
Thị lực giảm:
• Thị lực ≥ 20/200: Giảm ít nhất 1 hàng theo bảng thị lực Snellen
• Thị lực < 20/200: Bất kỳ sự giảm thị lực nào.
* Đánh giá tình trạng thể thủy tinh nhân tạo
+ Đánh giá tình trạng, vị trí của TTT nhân tạo, càng của TTT nhân tạo
tại rãnh thể mi thông qua siêu âm bán phần trước đặt ở chế độ đánh giá
góc tiền phòng tại kinh tuyến đặt chỉ cố định.
+Đánh giá độ cân TTT nhân tạo: Lấy giao điểm giữa 2 kinh tuyến cắt
qua cựa củng mạc vị trí 90 độ và 180 độ:
Thể thủy tinh nhân tạo cân: Nếu tâm TTT nhân tạo lệch so với giao
điểm giữa 2 kinh tuyến trên < 1mm; TTT nhân tạo lệch nhẹ: Nếu tâm
TTT nhân tạo lệch so với giao điểm giữa 2 kinh tuyến từ 12mm; TTT
nhân tạo lệch vừa: Nếu tâm TTT nhân tạo lệch so với giao điểm giữa 2
kinh tuyến từ 2 3 mm; TTT nhân tạo lệch nhiều: Nếu tâm TTT nhân tạo
lệch so với giao điểm giữa 2 kinh tuyến trên 3 mm.
+ Đánh giá độ nghiêng TTT nhân tạo: nếu TTT nhân tạo nghiêng so
với bình diện qua cựa củng mạc trên 3 độ so với bình diện qua mặt phẳng
của TTTNT.
+ Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến độ cân của thể thủy tinh nhân
tạo sau phẫu thuật.
*Đánh giá vị trí nút chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo ngoài củng mạc
+ Tốt: nút chỉ được dấu tốt khi đầu chỉ được dấu hoàn toàn trong rãnh
củng mạc, chỉ có cầu chỉ căng phẳng được kết mạc che phủ hoàn toàn.
+ Trung bình: đầu nút chỉ nằm hoàn toàn trong rãnh củng mạc, xuất
hiền cầu chỉ lỏng đội vồng kết mạc.
+ Xấu: nút chỉ nằm hoàn toàn ngoài rãnh củng mạc.
* Đánh giá biến chứng
+ Biến chứng trong phẫu thuật:Xuất huyết dịch kính, bong hắc mạc,
hở
mép mổ giác mạc, xuất huyết tiền phòng, xuất huyết dịch kính, phản ứng
viêm sau mổ, viêm nội nhãn, tăng nhãn áp.
+ Biến chứng muộn:Biến chứng liên quan đến nút chỉ, viêm màng bồ
đào, tăng nhãn áp.
*Đánh giá kết quả chung của phẫu thuật
+ Tốt: TTT nhân tạo tạo cân, không có biến chứng trong và sau
phẫu thuật.Th ị lực b ằng hoặc tăng hơn so với thị lực ch ỉnh kính tối đa
trướ c phẫu thuật.
+ Khá: TTT nhân tạo cân hoặc lệch nhẹ, xuất hiện cầu chỉ lỏng dưới
kết mạc, thị lực tăng. Nhưng kém thị lực chỉnh kính tối đa trước phẫu
thuật.
+ Thất bại: TTT nhân tạo lệch vừa hoặc nhiều, lộ nút chỉ cố định kết
mạc, có biến chứng trong hoặc sau phẫu thuật.Thị lực không tăng hoặc
giảm.
* Đánh giá các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả của phẫu
thuật
+ Các yếu tố liên quan đến kết quả thị lực sau phẫu thuật.
+ Các yếu tố liên quan đến kết quả giải phẫu sau phẫu thuật.
+ Các yếu tố liên quan đến biến chứng trong và sau phẫu thuật.
2.3. Xử lý số liệu
Xử lý số liệu: Các số liệu được thống kê và xử lý theo các phép toán
thống kê y học, phần mềm SPSS 16.0.
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y học
Nghiên cứu tuân thủ các qui tắc đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học
của Bộ Y tế và được hội đồng Đạo đức bệnh viện Mắt TƯ thông qua cho
phép thực hiện.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật cố định thể
thủy tinh nhân tạo
3.1.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên 94 bệnh nhân gồm 103 mắt. Chúng
tôi phân tích các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu trên.
3.1.1.1. Nhóm tuổi
Bệnh nhân mất TTT chủ yếu ở độ tuổi lao động, phân bố khá đồng đều
ở 3 nhóm tuổi từ 1530 tuổi, 3045 tuổi, 4560 tuổi (23,427,7% với p > 0,05).
Nhóm trẻ em và người già bị mất TTT chiếm tỷ lệ thấp hơn (14,9% và
10,6%).
3.1.1.2. Giới tính
Trong số 94 bệnh nhân, đa số bệnh nhân là nam giới, chiếm 79,8%
(p<0,0001).Phần lớn bệnh nhân sống ở nông thôn (85,1%), chỉ 14/94 bệnh
nhân sống ở thành thị.
3.1.1.3. Nghề nghiệp
Trong số 94 bệnh nhân, số người làm ruộng và công nhân chiếm đa
số (62,8%), bệnh nhân là học sinh và trí thức chiếm tỷ lệ thấp hơn (16
20,2%).
3.1.1.4..Mắt bị bệnh
Nghiên cứu được tiến hành trên 94 bệnh nhân, 103 mắt mất thể thủy
tinh, trong đó mắt phải chiếm 47,6% (49 mắt), mắt trái chiếm 52,4% (54
mắt) không có sự khác biệt giữa mắt phải và mắt trái (p > 0,05).
3.1.1.5. Nguyên nhân mất bao sau và thể thủy tinh
Nguyên nhân chủ yếu mất thể thủy tinh là chấn thương (80,6%), trong
đó chấn thương đụng dập chiếm 35,9% và chấn thương xuyên là 44,7%.
Nguyên nhân thường gặp tiếp theo là những bệnh lý TTT bẩm sinh, chiếm
16,5%.
3.1.1.6. Thời gian mất bao sau và thể thủy tinh
Phần lớn số mắt có thời gian mất bao sau và TTT từ 13 tháng, chiếm
56,3% (p < 0,01). Thời gian từ khi bệnh nhân mất bao sau vàTTT cho đến khi
được đặt phẫu thuật cố định TTT nhân tạo rất dao động, từ 1 – 240 tháng.
3.1.1.7. Số lần phẫu thuật trước đó
Đa số mắt trong nghiên cứu đã được phẫu thuật 1 lần chiếm
86,4%(89 mắt), số còn lại phẫu thuật từ 2 lần trở lên, 2 lần 9,7% (10
mắt), trên 3 lần 3,9% (4 mắt).
3.1.1.8. Loại phẫu thuật trước đó.
Đa số mắt trong nghiên cứu đã được phẫu thuật cắt dịch kính và TTT
trước đó (41,7%). 31/93 mắt được khâu củng giác phối hợp với phẫu thuật
cắt dịch kính và lấy TTT, chiếm 30,1%. Số mắt được phẫu thuật cắt dịch
kính điều trị bong võng mạc có kết hợp bơm dầu hoặc khí nội nhãn là
8/103 mắt (7,8%). Những phẫu thuật khác như phẫu thuật cắt dịch kính
kết hợp lấy TTT và dị vật nội nhãn trên mắt chấn thương, cắt dịch kính
mủ và cắt thể thủy tinh phẫu thuật bong võng mạc có hoặc không có bơm
dầu nội nhãn, đã tháo dầu chiếm tỷ lệ nhỏ trong nhóm nghiên cứu (6,8%).
3.1.2. Đặc điểm về chức năng
3.1.2.1. Đặc điểm thị lực trước phẫu thuật
Trước phẫu thuật, thị lực chưa chỉnh kính đa số dưới 20/400 (82,5%).
Sau khi chỉnh kính tối đa, thị lực trước mổ cải thiện đáng kể, chỉ còn 4,9%
số mắt có thị lực kém (dưới 20/400), có tới 47,6% số mắt có thị lực trên
20/200, 14,6% số mắt có thị lực trên 20/60.
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm thị lực trước phẫu thuật
3.1.2.2. Độ loạn thị trước phẫu thuật
Chỉ 96/103 mắt đo được khúc xạ trước phẫu thuật nên độ loạn thị
giác mạc trước mổ được phân tích trên 96 mắt.
Độ loạn thị trung bình trước phẫu thuật: 1.13 ± 1,11 (min: 0; max:
6,25) Đa số số mắt có độ loạn thị dưới 1 Diop, chiếm 45,6%.
3.1.2.3. Đặc điểm nhãn áp trước phẫu thuật
Phần lớn số mắt có nhãn áp trong giới hạn bình thường với 95,8% số
mắt có nhãn áp dưới 21mmHg(98 mắt), nhãn áp trung bình trước phẫu
thuật là 17,6 ± 2,45 mmHg (min: 14 mmHg; max: 32 mmHg). Ch ỉ có 3 mắt
có nhãn áp > 25 mmHg (2,9%).
3.1.2.4. Đặc điểm về giải phẫu trước mổ
Những mắt trong nhóm nghiên cứu có nhiều tổn thương phối hợp
như sẹo giác mạc (52,3%); 13,6% số mắt đã được khâu củng mạc; tổn
thương mống mắt các dạng chiếm đến 59,2%, bất thường đồng tử 60,2%.
Số mắt có tổn thương võng mạc các hình thái khác nhau là 36,9%.
3.2.1. Kết quả thị lực
3.2.1.1. Kết quả thị lực tại thời điểm ra viện
Ở thời điểm mới ra viện số mắt có thị lực chưa chỉnh kính dưới
20/400 chiếm 18/103 mắt (17,5%), sau phẫu thuật 1 tháng không còn mắt
nào có thị lực dưới 20/400, trong khi đó số mắt có thị lực tốt (>20/600)
tăng từ 9,7% lên 24,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001.
Biểu đồ 3.2. Kết quả TL ở hai thời điểm ra viện và sau PT 1 tháng
3.2.1.2. Kết quả thị lực có chỉnh kính tối đa tại các thời điểm theo dõi
Bảng 3.1. Kết quả thị lực chỉnh kính ở các thời điểm
Thời Trướ
điểm c PT
Ra
viện
1
kính tháng
lỗ
3
tháng
6
tháng
12 tháng
Thị lực
Số
Số
Số
Số
Số
Số
chỉnh
%
%
%
%
%
%
lượng
lượng
lượng
lượng
lượng
lượng
kính
< DNT
1
1,0
3
2,9
1m
DNT 1m
4
3,9
6
5,8
<20/400
20/400 51
49,5
30
29,1
17
16,6
16
15,5
15
14,5
16
15,5
20/200
> 20/200 32
31,1
35
34,0
43
41,7
37
35,9
24
23,3
17
16,5
20/70
20/60
15
14,6
28
27,2
43
41,7
49
47,6
63
61,2
69
67,0
20/30
>=20/25
1
1,0
1
1,0
1
1,0
1
1,0
Total
103 100,0 103 100,0 103 100,0 103 100,0 103 100,0 103 100,0
Ở thời điểm ra viện, có 28,2% số mắt có thị lực chỉnh kính tối đa tốt
hơn 20/60, sau phẫu thuật 1 tháng tỷ lệ này tăng lên 41,7%, cao hơn một
cách có ý nghĩa thống kê. Chỉ số này tiếp tục tăng một cách có ý nghĩa ở
tháng thứ 3 (48,6%) p < 0,005, sau đó duy trì ổn định ở các mốc thời gian
sau đó (6 tháng: 62,2%; 12 tháng: 68%), p <0,0001.
Tương tự, thị lực logMAR ở thời điểm mới ra viện có sự tương đồng
với thị lực chỉnh kính tối đa trước phẫu thuật (p>0,05). Tuy vậy từ tháng
thứ nhất sau phẫu thuật trở đi, thị lực cải thiện rõ rệt (p<0,001), đạt đến
độ ổn định từ tháng thứ 3 và tiếp tục cải thiện ở các tháng tiếp theo (p >
0,05).
Bảng 3.2. Thị lực chỉnh kính logMAR ở các thời điểm
Thời điểm theo dõi
Trước phẫu thuật
Thị lực ra viện
Sau phẫu thuật 1 tháng
Sau phẫu thuật 3 tháng
Sau phẫu thuật 6 tháng
Thị lực chỉnh kính trung bình
logMAR
(Min; max)
0.94±0.33(1.8 0.2)
0.85±0.42 (1.9 0.2)
0.63±0.29 (1.3 0.2)
0.59±0.29 (1.3 0.1)
0.56±0.31 (1.3 0.1)
Sau phẫu thuật 12 tháng
0.56±0.31 (1.3 0.1)
3.2.1.3. Kết quả khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật
Trong số 96 mắt đo được khúc xạ, độ loạn thị dao động rất lớn. Số
mắt có độ loạn thị ≤ 1 Diop chiếm đa số. Trước phẫu thuật, có 65,6% số
mắt có độ loạn thị ≤ 1 Diop, 18,8% số mắt có độ loạn thị dao động từ 12
Diop. Sau phẫu thuật 1 tháng, độ loạn thị nhìn chung tăng lên, số mắt có
độ loạn thị ≤ 1 Diop giảm còn 47,9%, trong khi đó số mắt có độ loạn thị
từ 1 2 Diop tăng lên 28,1%, số loạn thị cao hơn 2 Diop cũng tăng lên so
với các con số tương ứng trước phẫu thuật (p < 0,05). Tuy vậy từ tháng
thứ 3 trở đi, các chỉ số khúc xạ trụ lại quay trở lại gần với các chỉ số
trước phẫu thuật (p > 0,05).
3.2.1.4. Kết quả thị lực chung ở thời điểm theo dõi cuối cùng so với chỉnh
kính tối đa trước phẫu thuật
Biểu đồ 3.3. Kết quả thị lực chung ở thời điểm theo dõi cuối cùng
Ở thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật có 93,2% số mắt có thị lực tăng
so với thị lực chỉnh kính tốt nhất trước phẫu thuật 7/103 mắt thị lực sau
phẫu thuật không tăng, không có mắt nào giảm thị lực.
3.2.2. Kết quả nhãn áp
Từ 6 tháng trở đi không còn mắt nào trong nhóm nghiên cứu có nhãn
áp không điều chỉnh. Sự khác biệt nhãn áp trước và sau phẫu thuật ở các
thời điểm theo dõi không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.2.3. Kết quả giải phẫu
3.2.3.1. Kết quả tình trạng thể thủy tinh nhân tạo trên lâm sàng
Tình trạng cân chỉnh của TTT nhân tạo được đánh giá trên lâm sàng ở
tất cả các thời điểm theo dõi sau phẫu thuật. Tỷ lệ TTT nhân tạo cân đối
khi khám trên lâm sàng khá ổn định ở các thời điểm (p > 0,05).
3.2.3.2. Tình trạng thể thủy tinh nhân tạo trên siêu âm bán phần trước
Độ lệch TTT nhân tạo trung bình của 103 mắt là 0,37± 1,48mm.
Trong đó nhóm lệch TTT nhân tạo các mức độ có độ lệch trung bình sau 6
tháng theo dõi là 2,14mm. Mắt có TTT nhân tạo nghiêng trên siêu âm bán
phần trước có giá trị 9o. Độ nghiêng TTT nhân tạo trung bình của cả nhóm
nghiên cứu là 0,88 ± 3,4 độ.
3.2.3.3. Kết quả tình trạng nút chỉ
Nhìn chung, tỷ lệ giấu chỉ tốt rất cao (96,1 – 99%). Sau 1 tháng có 1
mắt lộ chỉ (1%) và ở thời điểm sau 12 tháng theo dõi chỉ co 3/103 mắt lộ
chỉ (2,9%). Hiện tượng lỏng cầu chỉ xuất hiện với tỷ lệ rất thấp, ch ỉ ở 1
mắt từ tháng thứ 3 trở đi (1%).
3.2.4. Mật độ tế bào nội mô
Có 55 mắt trong nghiên cứu đếm được số tế bào nội mô. Trong số
đó, 53 mắt có số tế bào nội mô trên 2000 TB/mm 2 ở cả 2 thời điểm trước
phẫu thuật và sau phẫu thuật 6 tháng. Số mắt có mật độ tế bào nội mô >
2500 giảm từ 45,5% (trước phẫu thuật) xuống 41,8% (6 tháng sau phẫu
thuật), tuy vậy sự khác biệt mật độ tế bào nội mô trước và sau phẫu thuật
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.2.5. Đanh gia kêt qua chung cua phâu thuât
́
́ ́
̉
̉
̃
̣
Bảng 3.3: Mức độ thành công của phẫu thuật
Kết quả phẫu thuật
Tốt
Số mắt
97
%
94,18%
Khá
3
2,91%
Thất bại
3
2,91%
103
100,0
Tổng
Sau 12 tháng, trong số 103 mắt được phẫu thuật, có 3 mắt lộ chỉ
được cho là thất bại mặc dù thị lực vẫn tăng sau phẫu thuật, tuy nhiên
đầu chỉ chưa lộ khỏi kết mạc nên chưa có xử trí gì thêm. Tỷ lệ thành công
trong nghiên cứu của chúng tôi là 94,18%. Sự khác biệt với nhóm thành
công và thất bại có ý nghĩa thống kê vớip < 0,005.
3.3. Biến chứng
3.3.1. Biến chứng trong phẫu thuật
Biến chứng duy nhất gặp trong quá trình phẫu thuật trong nhóm
nghiên cứu là xuất huyết dịch kính, gặp ở 8/103 mắt (7,8%). Tất cả những
mắt có biến chứng đều có xuất huyết dịch kính mức độ ít, sau đó tự cầm,
tự khỏi.
3.3.2. Biến chứng sau phẫu thuật
Tỷ lệ biến chứng sau sớm sau phẫu thuật là 10%, giảm dần ở các
thời điểm theo dõi. Biến chứng sớm bao gồm xuất huyết dịch kính, bong
hắc mạc, tăng nhãn áp, lộ chỉ treo ở tháng thứ nhất sau phẫu thuật.
3.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
3.4.1. Liên quan giữa tổn thương giác mạc và khúc xạ trụ trước và
sau phẫu thuật
Ở tất cả các thời điểm, tổn thương giác mạc có ảnh hưởng lên chỉ số
khúc xạ trụ. Nhóm tổn thương giác mạc trung tâm có độ loạn thị trước và
sau phẫu thuật sao hơn nhóm giác mạc bình thường và có tổn thương giác
mạc ngoại vi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001.
3.4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến thị lực chỉnh kính sau phẫu thuật
3.4.2.1. Nguyên nhân mất thể thủy tinh
Thị lực chỉnh kính của các nhóm nguyên nhân mất thể thủy tinh khác
nhau không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở các thời điểm theo
dõi.Thị lực chỉnh kính tốt nhất ở các thời điểm sau phẫu thuật của 2 nhóm
chấn thương đụng giập và chấn thương xuyên không có sự khác biệt ở
thời điểm mới ra viện và sau phẫu thuật 1 tháng (p > 0,05). Tuy vậy từ
tháng thứ 3 trở đi thị lực chỉnh kính ở nhóm chấn thương đụng giập cao
hơn rõ rệt nhóm chấn thương xuyên (p < 0,05).
3.4.2.2. Thời gian mất thể thủy tinh
Thời gian mất TTT không ảnh hưởng đến thị lực chỉnh kính sau phẫu
thuật (p>0,05). Nhóm bệnh nhân có thời gian mất TTT và bao sau trên 12
tháng chủ yếu là những trường hợp lấy TTT trong bao điều trị các bất
thường bẩm sinh của TTT.
3.4.2.3. Số lần phẫu thuật, loại phẫu thuạt trước đó
Số lần phẫu thuật trước đó không ảnh hưởng đến thị lực sau phẫu
thuật ở các thời điểm (p>0,05).Thị lực chỉnh kính ở nhóm đã phẫu thuật
cắt dịch kính + cắt TTT có hoặc không khâu củng giác mạc và nhóm đã
phẫu thuật lấy TTT trong bao cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đã
được phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong võng mạc, viêm mủ nội nhãn,
dị vật nội nhãn kết hợp với lấy TTT. Sự khác biệt thị lực chỉnh kính ở cả
hai nhóm có ý nghĩa thống kê ở tất cả các thời điểm theo dõi sau phẫu
thuật (p < 0,001).
3.4.2.5. Các tổn thương nhãn cầu trước đó
a) Giác mạc
Nhóm có sẹo giác mạc trung tâm có thị lực kém hơn nhóm mắt có
giác mạc bình thường hoặc sẹo giác mạc ngoại vi ở tất cả các thời điểm
theo dõi với p< 0,005.Thị lực chỉnh kính ở nhóm có sẹo giác mạc trung tâm
kém hơn rõ rệt so với 2 nhóm còn lại với p < 0,001 ở tất cả các thời điểm
theo dõi.
b) Mống mắt
Nhóm có tổn thương mống mắt có thị lực kém hơn nhóm có mống
mắt bình thường (p < 0,001) ở tất cả các thời điểm theo dõi sau phẫu
thuật.
c)Đồng tử
Đồng tử méo lệch tâm gây giảm thị lực rõ rệt so với nhóm có đồng tử
bình thường và đồng tử giãn ở các thời điểm theo dõi sau phẫu thuật (p <
0,05).
d) Võng mạc
Tổn thương võng mạc là một trong các yếu tố làm giảm thị lực sau
phẫu thuật. Nhóm có tổn thương võng mạc trung tâm có thị lực thấp nhất
sau phẫu thuật so với hai nhóm còn lại (p < 0,005).
3.4.2.6. Tổng hợp các mối liên quan đến thị lực chỉnh kính ở thời điểm
theo dõi cuối cùng.
Bảng 3.4: Các yếu tố liên quan với thị lực chỉnh kính sau ph ẫu thu ật 12
tháng
Các yếu tố liên quan
P
Hằng số
0,943
Tình trạng GM trước PT
0,000
Tình trạng mống mắt trước PT
0,447
Tình trạng đồng tử trước PT
0,408
Tình trạng dịch kính trước PT
0,539
Tình trạng võng mạc
0,011
Loại phẫu thuật trước đó
0,014
Tuổi
0,329
Giới
0,594
Địa chỉ
0,026
Nghề nghiệp
0,639
Tổn thương giác mạc ảnh hưởng rất rõ lên thị lực sau mổ (p <
0,0001), tình trạng võng mạc cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến
kết quả thị lực (p=0,11), loại phẫu thuật thực hiện trước đó cũng tác động
đến thị lực chỉnh kính sau mổ (p = 0,14). Địa dư cũng là một trong các yếu
tố có liên quan đến thị lực sau phẫu thuật (p = 0,026).
3.4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả giải phẫu
3.4.3.1. Loại phẫu thuật trước đó
Chúng tôi chia 2 nhóm phẫu thuật: nhóm cắt dịch kính và TTT đơn
thuần có hoặc không khâu củng giác mạc; nhóm cắt dịch kính TTT điều
trị bong võng mạc, viêm mủ nội nhãn, dị vật nội nhãn. Tình trạng TTT
nhân tạo ở 2 nhóm phẫu thuật trên không có sự khác biệt ở các thời điểm
theo
dõi
(p > 0,05).
3.4.3.2. Tổn thương giác mạc. Nhóm có sẹo giác mạc trung tâm có tỷ lệ
TTT nhân tạo nghiêng lệch được đánh giá trên lâm sàng cao hơn nhóm còn
lại (giác mạc trong và tổn thương giác mạc rìa), với p <= 0,05 ở các thời
điểm sau phẫu thuật. Ở hai thời điểm kiểm tra vị trí của TTT nhân tạo
bằng siêu âm bán phần trước ở tháng thứ nhất và tháng thứ 6 sau phẫu
thuật, nhận thấy nhóm mắt có tổn thương giác mạc trung tâm có ảnh
hưởng đến độ cân trên siêu âm bán phấn trước của TTT nhân tạo
(p<0,05).
3.4.3.3. Nguyên nhân mất thể thủy tinh
Chúng tôi chia nguyên nhân mất thể thủy tinh thành hai nhóm là
nguyên nhân chấn thương xuyên và nhóm các nguyên nhân còn lại. Nhóm
mắt có nguyên nhân mất TTT do chấn thương xuyên có tỷ lệ nghiêng lệch
TTT nhân tạo sau phẫu thuật trên lâm sàng cao hơn nhóm các nguyên nhân
khác với p < 0,05.
3.4.4. Các yếu tố liên quan đến biến chứng
Số lần phẫu thuật trước đó không ảnh hưởng đến sự xuất hiện các
biến chứng trong phẫu thuật (p=0,506).Biến chứng sau phẫu thu ật ở
nhóm đã phẫu thuật 1 lần và từ 2 lần trở lên không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê. Những phẫu thuật được thực hiện trước đó không làm
ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng gặp trong phẫu thuật cố định TTT nhân
tạo(p>0,05).
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật cố định thể
thủy tinh nhân tạo
4.1.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu gồm 94 bệnh nhân, trong đó nam giới chiếm đa số
với 75/94 bệnh nhân (chiếm 79,8%). Hơn nữa có đến 85,1% số bệnh nhân
sống ở nông thôn, 62,8% trong số họ làm ruộng hoặc công nhân.
Thời gian không có TTT trung bình của nhóm nghiên cứu là 21,9
tháng. Phần lớn số mắt trong nghiên cứu được đặt TTT nhân tạo thì 2
trong vòng 3 tháng kể từ khi phẫu thuật lấy TTT trước đây (56,3%), sau
12 tháng chỉ có 20,4% số mắt, nhóm này chủ yếu trên những bệnh nhân đã
phẫu thuật lấy TTT đục bẩm sinh.
Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu này đã trải qua 1 lần phẫu thuật
trước đó (86,4%), chỉ có 10 mắt đã phẫu thuật 2 lần và 4 mắt phẫu thuật
trên 2 lần. Phần lớn số mắt đã được phẫu thuật cắt dịch kính và TTT
chiếm 41,7%. Trên những mắt có chấn thương có tổn thương củng giác
mạc có thể phối hợp với phẫu thuật khâu củng mạc/giác mạc trong cùng
một thì (30,1%). Có 14/103 mắt đã phẫu thuật lấy TTT trong bao trước đó,
chủ yếu trên những trẻ đã mổ lấy TTT điều trị đục TTT bẩm sinh.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật cố định
thể thủy tinh
4.1.2.1. Đặc điểm thị lực trước phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân
tạo
Trước phẫu thuật, thị lực chưa chỉnh kính đa số dưới 20/400 (82,5%).
Sau khi chỉnh kính tối đa, thị lực trước mổ cải thiện đáng kể, chỉ còn 5,8%
số mắt có thị lực kém (dưới 20/400), có tới 14,6% số mắt có thị lực trên
20/60. Tương tự thị lực logMAR trước phẫu thuật trước và sau chỉnh kính
tối đa có sự thay đổi rõ rệt, giảm từ 1,73 xuống còn 0,94, (p < 0,0001).
4.1.2.2. Đặc điểm về độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật cố định
thể thủy tinh nhân tạo
Độ loạn thị giác mạc thời điểm trước phẫu thuật trung bình là 1,13
Diop, thấp nhất là 0 Diop, cao nhất là 6,25 Diop. 45,6% số mắt trong nhóm
nghiên cứu có độ loạn thị dưới 1 Diop, 28,2% có độ loạn thị từ 2 đến 3
Diop. Chỉ số loạn thị trên ngoài khúc xạ có loạn thị từ trước thì cũng rất
liên quan đến tình trạng giác mạc của bệnh nhân. 55,3% số mắt có tổn
thương giác mạc, trong đó 25,2% có tổn thương giác mạc trung tâm cũ, vì
vậy cũng phần nào gây ra hoặc tăng độ loạn thị sẵn có của bệnh nhân.
4.1.2.3. Đặc điểm các yếu tố giải phẫu
Vì nhóm nghiên cứu gồm những mắt mất TTT, đã trải qua các chấn
thương cũ và các phẫu thuật trước đó, chính vì vậy những mắt này không
còn tính toàn vẹn, có thể kèm theo những tổn thương khác nhau. Cụ thể có
13,6% số mắt có sẹo củng mạc do vỡ củng mạc cũ đã khâu, 59,2% số
mắt có tổn thương mống mắt, bao gồm nhiều tổn thương khác nhau như
xơ hóa, dính, đứt chân mống mắt, mất mống mắt 1 phần hoặc toàn bộ…
Những tổn thương mống mắt sẽ dẫn đến những bất thường về đồng tử
như đồng tử méo xếch (40,8%), đồng tử giãn rộng trên 5mm (19,8%). Có
46,9% số mắt có các tổn thương võng mạc khác nhau, trong đó 10,7% có
tổn thương võng mạc ở hậu cực, 26,2% có các tổn thương khác, 1 mắt
bong võng mạc cũ đã phẫu thuật nhưng còn vùng bong dẹt phía dưới.
86,4% số mắt dịch kính sạch, số còn lại có vẩn đục dịch kính độ 1,2
(13,6%).
4.1.2.4. Đặc điểm nhãn áp trước phẫu thuật
Phần lớn số mắt có nhãn áp trong giới hạn bình thường trước phẫu
thuật với nhãn áp trung bình là 17,6 mmHg. Chỉ có 5 mắt có nhãn áp > 22
mmHg (4,8%). Chỉ những trường hợp có tổn thương vùng bè hoặc vùng
thể mi, gây ảnh hưởng đến con đường lưu thông thủy dịch mới có hiện
tượng nhãn áp.
4.2. Kết quả phẫu thuật
4.2.1. Kết quả thị lực
4.2.1.1.Kết quả thị lực không chỉnh kính
Sau 1 tháng, con số này có sự cải thiện đáng kể. Không còn mắt nào
có thị lực kém dưới 20/400. 76,7% số mắt có thị lực tốt hơn 20/200, đáng
lưu ý có 24,3% số mắt có thị lực tốt hơn 20/60. Nguyên nhân của sự thay
đổi thị lực rõ rệt này là do ở thời điểm ra viện, thị lực bị ảnh hưởng bởi
nhiều yếu tố nhiễu như giác mạc còn phù, phản ứng viêm trong tiền
phòng sau phẫu thuật (6,8%), bệnh nhân còn cảm giác kích thích, khó chịu,
mắt có cảm giác chói lóa do chưa quen với TTT nhân tạo, triệu chứng này
đặc biệt rõ trên những bệnh nhân có bất thường về đồng tử, gây ra hiện
tượng giảm thị lực tạm thời. Sau phẫu thuật 1 tháng, nhãn cầu gần như đã
ổn định hoàn toàn, giác mạc hết phù, các phản ứng viêm thoáng qua sau
phẫu thuật được điều trị ổn định. TTT nhân tạo ổn định trong hậu phòng,
đạt được độ tương thích về mặt quang học với các thành phần khác trong
nhãn cầu nên thị lực có sự cải thiện đáng kể (p < 0,0001).
4.2.1.2. Kết quả thị lực có chỉnh kính tối đa
Kết quả thị lực chung cho thấy 92,3% số mắt có thị lực tăng so với
thị lực chỉnh kính tối đa trước phẫu thuật. Trong số những mắt thị lực
không tăng hoặc tăng ít, nguyên nhân chủ yếu do sẹo giác mạc trung tâm,
tổn thương võng mạc hậu cực và nhược thị.
4.2.1.3. Kết quả khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật
Độ loạn trung bình trước phẫu thuật là 1,13 Diop, sau phẫu thuật 1
tháng tăng lên 1,6 Diop (p < 0,05). Từ tháng thứ 3 sau phẫu thuật trở đi, chỉ
số loạn thị giảm gần với thời điểm trước phẫu thuật và duy trì ổn định theo
thời gian (p > 0,05). Nguyên nhân độ loạn thị giác mạc có sự thay đổi ở các
thời điểm khác nhau sau phẫu thuật là do đường rạch giác mạc trong thì
phẫu thuật để đưa TTT nhân tạo vào hậu phòng. Đường rạch có kích thước
6mm, với kích thước khá rộng như vậy làm tăng độ loạn thị giác mạc. Kết
hợp với độ loạn thị giác mạc sẵn có của bệnh nhân do chấn thương hoặc
phẫu thuật cũ.
4.2.2. Kết quả nhãn áp
Trong nghiên cứu này, tăng nhãn áp tuy hay gặp hơn so với các biến
chứng khác nhưng với tỷ lệ nhỏ (5 mắt 4,8%), và thường là hậu quả của
những tổn thương do chấn thương hoặc phẫu thuật trước đó.
4.2.3. Kết quả giải phẫu
4.2.3.1. Kết quả tình trạng thể thủy tinh nhân tạo trên lâm sàng
Một trong những tiêu chí thành công của phẫu thuật là độ cân đối của
TTT nhân tạo. Ở thời điểm mới ra viện, 92,2% số mắt được đánh giá có
TTT nhân tạo cân đối, 8 mắt có lệch TTT nhân tạo ở các mức độ khác nhau,
chiếm 7,8%. Từ thời điểm 1 tháng trở đi, số mắt lệch TTT nhân tạo T
không thay đổi nhưng từ tháng thứ 3 xuất hiện một mắt có hiện tượng
nghiêng TTT nhân tạo.
Trong nhóm lệch TTT nhân tạo, có 5 mắt TTT nhân tạo được đặt
lệch một cách chủ động. Trên những mắt này, chúng tôi chủ động thực
hiện phẫu thuật sao cho vùng trung tâm của TTT nhân tạo nằm sau vùng
giác mạc trong, trên thực tế, những trường hợp này, nếu không có tổn
thương võng mạc phối hợp, thị lực cải thiện rõ rệt. Thị lực những mắt
TTT nhân tạo lệch trung bình và lệch nhiều trên có thị sau phẫu thuật
20/400 (1 mắt); 20/100 đến 20/60 (4 mắt).
Từ tháng thứ 3 trở đi, một mắt có hiện tượng nghiêng trên lâm sàng,
tương ứng với hiện tượng lỏng cầu chỉ xuất hiện trên mắt này. Tuy vậy
thị lực trường hợp này giảm không nhiềudo loạn thị, từ 20/100 xuống
20/200, mắt yên nên chúng tôi theo dõi mà không xử trí gì.
4.2.3.2. Tình trạng thể thủy tinh nhân tạo trên siêu âm bán phần trước
Trên siêu âm bán phần trước, một TTT nhân tạo được đánh giá cân khi
càng TTT nhân tạo T nằm trong rãnh thể mi, tâm của TTT nhân tạo lệch so
với trục đi qua đỉnh giác mạc dưới 1mm. Tuy vậy trong nghiên cứu này của
chúng tôi, vì nhóm có tổn thương giác mạc chiếm đến 52,3% với 25,2% số
mắt có tổn thương giác mạc trung tâm nên không thể lấy giác mạc là mốc
giải phẫu để đánh giá độ cân đối của TTT nhân tạo. Hiện tượng nghiêng
hoặc lệch TTT nhân tạo có thể gây ra loạn thị, quang sai, bệnh nhân có thể
có cảm giác chói, lóa. Trên một bệnh nhân đã có loạn thị trước đó thì
nghiêng hay lệch TTT nhân tạo có thể làm tăng hoặc giảm độ loạn thị toàn
phần. Nghiên cứu của chúng tôi có độ lệch TTT nhân tạo trung bình của 103
mắt là 0,37mm. Trong đó nhóm lệch TTT nhân tạo các mức độ có độ lệch
trung bình sau 6 tháng theo dõi là 2,14mm. Mắt có TTT nhân tạo nghiêng trên
siêu âm bán phần trước có giá trị9°. Độ nghiêng TTT nhân tạo trung bình
của cả nhóm nghiên cứu là 0,88°. Kết quả của nghiên cứu này thấp hơn đa
số các tác giả khác. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận số mắt có hiện
tượng lệch TTT nhân tạo khá ổn định sau 6 tháng phẫu thuật. Ở thời điểm
1 tháng sau phẫu thuật, mắt chưa hoàn toàn ổn định, quá trình làm sẹo của
củng mạc, giác mạc chưa thật chắc chắn. Nhưng từ tháng thứ 3 trở đi, nhãn
cầu hoàn toàn ổn định về giải phẫu, TTT nhân tạo nằm cố định trong rãnh
thể mi, không có sự di lệch, co kéo, nút chỉ cũng đạt được sự ổn định về vị
trí giải phẫu nên kết quả từ sau tháng thứ 3 trở đi có một số thay đổi. Số
mắt có lệch TTT nhân tạo nhẹ tăng lên 6 mắt (so với 5 mắt trước đó), một
mắt được ghi nhận có nghiêng TTT nhân tạo trên siêu âm bán phần trước do
hiện tượng lỏng cầu chỉ. Một yếu tố có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ lệch TTT
nhân tạo là sự thoái hóa muộn của chỉ khâu cố định TTT nhân tạo. Trong
nghiên cứu này chúng tôi sử dụng chỉ 10/0 polypropylene, mặc dù một số
báo cáo trước đây khuyến cáo nên sử dụng chỉ9/0 polypropylene hoặc 8/0
GoreTex. Tuy nhiên vì không có sẵn hai loại chỉ trên nên nếu như nghiên
cứu có thời gian theo dõi dài hơn thì có thể phát hiện hiện tượng nghiêng
TTT nhân tạo nhiều hơn.
4.2.3.3. Kết quả tình trạng nút chỉ
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ lộ chỉ trong nghiên cứu của chúng
tôi rất thấp, 1/103 mắt sau phẫu thuật 1 tháng, 2/103 mắt sau 3 tháng và
3/103 mắt sau 6 tháng (2,9%). Hiện tượng lỏng cầu chỉ xuất hiện với tỷ
lệ rất thấp, chỉ ở 1 mắt từ tháng thứ 3 trở đi (1%). Phương pháp này thể
hiện nhiều ưu điểm hơn khi so sánh với các phương pháp dấu chỉ khác.
4.2.4. Kết quả chung của phẫu thuật
Phẫu thuật thành công khi TTT nhân tạo được đặt cân đối trong hậu
phòng, thị lực tăng ít nhất một hàng so với trước điều trị, không lộ chỉ,
không có biến chứng hoặc biến chứng được điều trị tốt, không gây ảnh
hưởng đến thị lực. Tuy nhiên trong nghiên cứu này, có 5 mắt TTT nhân tạo
được đặt lệch để tránh sẹo giác mạc, cả 5 mắt này sau đó thị lực đều phục
hồi rất tốt. Kết quả chung của phẫu thuật ở thời điểm 12 tháng sau phẫu
thuật thu được thành công 94,18% (97/103 mắt), 3 mắt có kết quả thành
công một phần do TTT nhân tạo nghiêng, do lỏng cầu chỉ (1 mắt), thị lực
không tăng trên 1 hàng do có tổn thương võng mạc cũ (2 mắt), lộ chỉ (3
mắt).
Kết quả trên đạt được là kết quả của nhiều yếu tố: sử dụng đèn nội
soi nội nhãn trong phẫu thuật giúp định vị chính xác vị trí cố định TTT
nhân tạo, yếu tố quyết định thành công của phẫu thuật, đồng thời giúp
kiểm soát tốt các biến chứng xảy ra trong phẫu thuật, phẫu thuật viên xử
trí kịp thời, không để diễn biến nặng; cải tiến trong kỹ thuật buộc và dấu
chỉ cố định TTT nhân tạo, giảm đáng kể tỷ lệ lộ chỉ so với các kỹ thuật
khác, giảm nguy cơ biến chứng viêm và nhiễm trùng sau mổ, giảm cảm
giác khó chịu cho bệnh nhân.
4.2.5. Biến chứng
Nhờ ứng dụng đèn soi nội nhãn trong quá trình phẫu thuật mà tỷ lệ
biến chứng trong mổ thấp (7,8%), chỉ gặp biến chứng xu ất huy ết n ội
nhãn, thường xuất huyết nhỏ, tự giới hạn. Biến chứng sớm khác là phản
ứng viêm màng bồ đào (7/103 mắt), bong hắc mạc (2/103 mắt). Vì vậy
những biến chứng này thường không nghiêm trọng và dần cải thiện với
điều trị sau một thời gian ngắn.
4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật cố định thể thủy
tinh nhân tạo
4.3.1. Yêu tố liên quan giữa tổn thương giác mạc và độ loạn thị
Nhận thấy những mắt có tổn thương giác mạc trung tâm có độ loạn
thị giác mạc cao hơn nhóm giác mạc trong và giác mạc có sẹo ở ngoại vi
(p <0,001).
Điều đáng lưu ý là độ loạn thị ở cả 3 nhóm tổn thương giác mạc đều
tăng lên một cách có ý nghĩa ở thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật. Sau 1
tháng, đường rạch giác mạc làm sẹo tốt, chỉ khâu giác mạc được cắt làm
giảm độ loạn thị giác mạc, vì vậy từ tháng thứ 3 trở đi, khúc xạ trụ giảm
dần và ổn định thời gian sau đó. Như vậy có thể kết luận rằng tổn thương
giác mạc có ảnh hưởng rõ rệt đến độ loạn thị giác mạc và phần nào ảnh
hưởng đến thị lực sau phẫu thuật.
4.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến thị lực chỉnh kính sau phẫu thuật
Tổn thương giác mạc: Có 55,3% số mắt (57/103) có tổn thương
giác mạc, trong đó 26 mắt có tổn thương trung tâm, 31 mắt có sẹo giác
mạc ngoại vi. Kết quả cho thấy nhóm có sẹo giác mạc trung tâm có thị
lực chỉnh kính sau phẫu thuật thấp hơn 2 nhóm còn lại một cách rõ rệt.
Ngay sau phẫu thuật 1 tháng, nhóm có sẹo giác mạc trung tâm có thị lực
logMAR trung bình là 0,78, trong khi đó thị lực trung bình của nhóm giác
mạc trong và sẹo giác mạc ngoại vi là 0,62; 0,52. Sự khác biệt tương tự
cũng xảy ra ở các thời điểm sau đó, p < 0,005. Chính vì vậy có thể kết
luận tổn thương giác mạc trung tâm sẽ có ảnh hưởng rõ rệt lên thị lực
chỉnh kính sau phẫu thuật cố định TTTNT vào củng mạc.
Tổn thương mống mắt:Nhóm có tổn thương mống mắt bao gồm
những tổn thương đa dạng như xơ hóa mống mắt, mất mống mắt 1 phần
hoặc toàn bộ, dính mống mắt giác mạc…. có thị lực chỉnh kính sau phẫu
thuật kém hơn nhóm có mống mắt bình thường với p < 0,002 ở tất cả các
thời điểm theo dõi. Những bất thường này liên quan trực tiếp đến bất
thường đồng tử như đồng tử méo, xếch, lệch tâm (40,8%), đồng tử giãn
(19,4%). Trong nghiên cứu này bất thường đồng tử cũng ảnh hưởng đến
thị lực chỉnh kính của bệnh nhân sau phẫu thuật cố định TTT nhân tạo với
p < 0,005.
Tổn thương võng mạc: Nghiên cứu này của chúng tôi ghi nhận
36,9% số mắt có tổn thương võng mạc với các mức độ khác nhau, trong
đó 10,7% có tổn thương võng mạc hậu cực, 14,6% tổn thương võng mạc
ngoại vi. Nhóm mắt có tổn thương võng mạc hậu cực có thị lực chỉnh
kính sau mổ thấp nhất so với các nhóm còn lại ở tất cả các thời điểm theo
dõi. Ở thời điểm sau mổ 1 tháng, nhóm tổn thương võng mạc trung tâm có
thị lực logMAR là 1,05 so với 0,55 của nhóm bình thường và 0,73 nhóm
những tổn thương khác.Tương tự sau mổ 12 tháng, thị lực logMAR là
1,cao hơn 2 nhóm còn lại (0,7 và 0,66), p < 0,003.
4.3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả giải phẫucủa thể thủy tinh nhân
tạo
4.3.3.1. Loại phẫu thuật trước đó
Nhận thấy dù phẫu thuật trước đó rất phức tạp, cấu trúc trong nhãn
cầu có nhiểu biến đổi như củng mạc, mống mắt, thể mi… nhưng TTT
nhân tạo trên siêu âm bán phần trước vẫn cân đối do nghiên cứu đã sử
dụng đèn soi nội nhãn trong phẫu thuật nên đảm bảo thao tác chính xác và
đặt được càng TTT nhân tạo đúng trong rãnh thể mi. Vì vậy loại phẫu
thuật trước đó không liên quan đến tình trạng của TTT nhân tạo sau phẫu
thuật.
