Đường cong học tập trong thực hành phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép với 3 trocar

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

ĐƯỜNG CONG HỌC TẬP TRONG THỰC HÀNH PHẪU THUẬT NỘI SOI
SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN ĐỂ GHÉP VỚI 3 TROCAR
Châu Quý Thuận*, Trần ngọc Sinh**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát đường cong học tập dựa trên thời gian mổ và thời gian thiếu máu nóng đối với phẫu
thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống với 3 trocar tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả. 100 trường hợp cho thận được lấy thận để ghép
với kỹ thuật nội soi sau phúc mạc bởi nhóm phẫu thuật viên Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy từ 8/2005 đến 2/2011.
Thời gian mổ và thời gian thiếu máu nóng được xử lý với phần mềm Exel và SPSS phiên bản 16.0.
Kết quả: Sau 30 trường hợp thời gian mổ và thời gian thiếu máu nóng trung bình khác biệt không có ý
nghĩa thống kê. Thời gian mổ trung bình: 167,54 ± 44,42 phút (90-245): + 30 trường hợp đầu tiên: 194,16 ±
49,52 phút; Từ trường hợp 31đến 60: 155,67 ± 41,32 phút; Từ trường hợp 61 đến 90: 167,00 ± 36,07 phút; Từ
trường hợp 91 trở đi: 140,94 ± 28,36 phút. Thời gian thiếu máu nóng trung bình: 273,90 ± 84,81 giây (150-540):
30 trường hợp đầu tiên: 309,17 ± 108,20 giây; Từ trường hợp 31đến 60: 262,57 ± 71,54 giây; Từ trường hợp 61
đến 90: 263,57 ± 80,81 giây; Từ trường hợp 91 trở đi: 248,43 ± 39,32 giây.
Kết luận: Đường cong học tập trong thực hành phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên
người cho sống đạt được sau trường hợp thứ 30.
Từ khóa: nội soi sau phúc mạc, cắt thận ghép

ABSTRACT
LEARNING CURVE FOR THREE TROCARS RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC LIVING
DONOR NEPHRECTOMY
Chau Quy Thuan, Tran Ngoc Sinh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 365- 369
Keywords: retroperitoneal laparoscopy, living donor nephrectomy
Objective: The aim of this study was to define the learning curve for operation time (OT) and warm

ischemic time (WIT) for three trocars retroperitoneal laparoscopic living donor nephrectomy (RLLDN) at Cho
Ray hospital.
Patients and methods: We performed a prospective description study of 100 cases who underwent RLLDN
between Aug 2005 and Feb 2011 by the Urologic team at Cho Ray hospital. Mean OT and WIT were analysed by
Exel and SPSS version 16.0
Result: Mean OT and WIT plateaued after 30 cases. Mean operation time: 167.54 ± 44.42 minutes (90-245):
The first group (the initial 30 cases): 194.16 ± 49.52 minutes; The second group (from 31 to 60): 155.67 ± 41.32
minutes; The third group (from 61 to 90): 167.00 ± 36.07 minutes; The last group: 140.94 ± 28.36 minutes.
Mean warm ischemic time: 274.69 ± 87.00 seconds (150-540): The first group (the initial 30 cases): 309.17 ±
108.20 seconds; The second group (from 31to 60): 262.57 ± 71.54 seconds; The third group (from 61 to 90):
263.57 ± 80.81 seconds; The last one (from 91): 248.43 ± 39.32 seconds.

Khoa Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: PGS.TS Trần Ngọc Sinh,
*

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Bộ môn Tiết Niệu Học, Khoa Y Đại học Y Dược
ĐT: 0989047088.

**

365


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Conclusion: The learning curve for RLLDN was archived after 30 cases

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nội dung nghiên cứu

Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt thận để ghép
từ người cho sống được báo cáo đầu tiên vào
năm 1995 do Ratner thực hiện(6) và đã trở thành
kỹ thuật tiêu chuẩn tại các trung tâm ghép. Phẫu
thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép
phát triển sau thành công của Gaur cắt thận
bệnh lý với phát minh tạo khoang sau phúc mạc
bằng ngón tay gant(2,3). Kỹ thuật này nhanh
chóng được triển khai mạnh mẽ ở các nước
Châu Á và loạt 19 trường hợp (TH) được tác giả
Sulser T báo cáo đầu tiên vào năm 2004(7).

Khảo sát đánh giá tính an toàn, khả thi và
hiệu quả đối với người cho thận

Tại Việt Nam TH lấy thận đầu tiên qua nội
soi ổ bụng (NSOB) thực hiện tại BVCR vào ngày
28/5/2004 với sự hỗ trợ từ đồng nghiệp đến từ
Pháp. Những TH tiếp theo do nhóm phẫu thuật
viên Tiết niệu thực hiện độc lập và nhanh chóng
chuyển sang nội soi sau phúc mạc (NSSPM) với
3 trocar tất cả các TH từ tháng 8/2005 đến
nay(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.).

Đánh giá chất lượng quả thận được lấy về
hình thái (nguyên vẹn giải phẫu học) và chức
năng (sự hồi phục sau ghép)
Khảo sát đường cong học tập khi thực hiện
kỹ thuật nội soi sau phúc mạc dựa vào 2 thông
số: thời gian mổ và thời gian thiếu máu nóng
trung bình

Kỹ thuật tiến hành
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản. Nằm
nghiêng tư thế mổ sỏi thận. Gấp bàn để mở rộng
vùng hông lưng tối đa (hình 1)
Thực hiện kỹ thuật nội soi chỉ với 3 trocar:
nối liền 2 trocar thành đường lấy thận ra khỏi cơ
thể, trocar thứ 3 dùng đặt ống dẫn lưu hốc thận
(hình 2, hình 3)

Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm khảo sát
đường cong học tập trong thực hành lâm sàng
ứng dụng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc với 3
trocar cắt thận trên người cho sống tại bệnh viện
Chợ Rẫy.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu mô tả. Tất cả những trường hợp
cho thận được tiến hành mổ theo kỹ thuật nội
soi sau phúc mạc lấy thận với 3 trocar. Lấy thận
trực tiếp qua đường rạch hông lưng giữa 2 chân
trocar cách nhau 8cm, chuyển ngay cho nhóm

rửa- bảo quản chờ ghép. Êkip mổ là nhóm phẫu
thuật viên Tiết niệu độc lập. Thời gian thực hiện
từ tháng 8/2005 đến tháng 2/2011.

Đối tượng nghiên cứu
Là những người cho thận cùng huyết thống
với người nhận hoặc cho thận với mục đích
nhân đạo, được lựa chọn theo tiêu chuẩn quốc
gia và thông qua Hội đồng ghép thận bệnh viện
Chợ Rẫy.

366

Hình 1: Tư thế bệnh nhân, vị trí trocar và kỹ thuật
NSSPM với 3 trocar

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

Bảng 1: Các bước tiến hành trong kỹ thuật nội soi
sau phúc mạc
Tạo khoang sau phúc mạc kín bằng ngón tay gant kiểu
Gaur
Bơm hơi CO2 áp lực thấp từ 8- 10cmH2O
Đặt 3 trocar hình tam giác, ước lượng khoảng cách giữa 2
trocar 8cm

Bóc tách nhận dạng cơ thắt lưng- chậu
Bóc tách nhận dạng niệu quản và tĩnh mạch sinh dục
Bóc tách giải phóng các mặt và 2 cực thận
Nhận dạng và bóc tách mạch máu cuống thận
Kẹp cắt niệu quản (Đảm bảo cung lượng tuần hoàn đầy đủ:
CVP, Mannitol)
Rạch da nối liền giữa 2 trocar đến lớp cân trong cùng
Kẹp cắt động- tĩnh mạch thận
Rạch lớp cân cơ, kẹp bờm mỡ cực dưới lấy thận ra
Nội soi kiểm tra hốc thận qua vết mổ lấy thận
Đặt ống dẫn lưu qua lổ trocar thứ 3 và khâu lại vết mổ

Hình 2: Đường rạch da nối liền 2 trocar đến lớp cân
trong cùng

KẾT QUẢ
Đối với người cho thận
Thành công của cuộc mổ về khía cạnh phẫu
thuật là 100%
Không có TH nào cần truyền máu, không
chuyển mổ mở
Không can thiệp lại sau mổ, không có biến
chứng trong và sau mổ
Thời gian nằm viện: 4,80 ± 1,18 ngày
Thời gian trở lại làm việc: 2,49 ± 1,12 tuần

Đối với quả thận lấy để ghép
Tất cả những quả thận lấy nguyên vẹn về
cấu trúc giải phẫu
Chức năng thận ghép hồi phục nhanh: 5,30 ±

6,52 ngày

Thời gian thiếu máu nóng

Hình 3: Kẹp bờm mỡ lấy thận ra và dẫn lưu hốc thận
qua trocar thứ 3
Trình tự về kỹ thuật được mô tả trong bảng
1

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Thời gian thiếu máu nóng trung bình của
cả dân số là: 274,69 ± 87,00 giây (150-540). Khảo
sát WIT theo từng nhóm TH mổ chúng tôi có đồ
thị mô tả đường biểu diễn trong biểu đồ 1.
Nhóm 30 TH đầu và những TH sau khác biệt có
ý nghĩa (p<0,05).

367


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

thời gian thiếu máu nóng
350
309.17

300

262.57

263.57

248.43

250
200
150
100
50
0
1-30

31-30

61-90

>90

thời gian thiếu máu nóng

Biểu đồ 1: Đồ thị biến thiên thời gian thiếu máu nóng trung bình

Thời gian mổ
Thời gian mổ trung bình của 100TH là:
167,54 ± 44,42 phút (90-245)

Nếu khảo sát thời gian mổ (OT) trung bình

theo nhóm các TH, chúng tôi có đường biểu
diễn bình nguyên sau 30 TH (biểu đồ 2).

thời gian mổ trung bình
250
200
150
100
50
0
từ 1-30

từ31-60

từ 60-90

từ 90 trở đi

thời gian mổ trung bình

Biểu đồ 2: Đồ thị biến thiên thời gian mổ trung bình
nhanh chóng. Điều này chứng tỏ rằng kỹ thuật
BÀN LUẬN
mổ nội soi sau phúc mạc vẫn đảm bảo thận
Tính an toàn, hiệu quả và khả thi đối với
được lấy an toàn về hình thái và chức năng(Error!
Reference source not found.).
người cho thận
Với kết quả đạt được trong nghiên cứu cho
Đường cong học tập

thấy rằng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận
Trong thực hành lâm sàng khi nghiên cứu
để ghép với 3 trocar là an toàn, khả thi cũng như
áp dụng kỹ thuật mới đạt được đường cong học
mang lại hiệu quả về kinh tế cho người bệnh
tập cho thấy rằng:
trong điều kiện nước ta(Error! Reference source not found.).
Có sự hoàn thiện về mặt kỹ thuật

Chất lượng quả thận lấy để ghép

Chúng tôi có được 100 quả thận bảo đảm
chất lượng để tiến hành ghép: sự nguyên vẹn về
cấu trúc giải phẫu giúp kỹ thuật ghép thuận lợi
và sau đó là chức năng thận ghép hồi phục

368

Qui trình mổ đã được chuẩn hóa
Phẫu thuật viên tích lũy được về kinh
nghiệm và kỹ năng
Nghiên cứu đạt được y học chứng cứ

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Có thể ứng dụng trong huấn luyện và
đào tạo
Kết quả nghiên cứu khảo sát của chúng tôi

thời gian thiếu máu nóng và thời gian mổ có
đường cong học tập sau 30 TH
Theo tác giã Bergman S va Martin GL : khi
thực hiện NSOB lấy thận giảm tỷ lệ trì hoãn
chức năng thận ghép (DGF) và rút ngắn thời
gian mỗ được quan sát sau 30 TH. Trong khi với
kỹ thuật NSOB có bàn tay hỗ trợ, Hollenbeck lại
cho rằng những phẫu thuật viên có kỹ năng nội
soi thể thực hiện an toàn sau 6 TH(4). Kết quả của
chúng tôi phù hợp với tác giả Bergman.
(1)

Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc với 3 trocar
cắt thận để ghép là an toàn, khả thi và mang lại
hiệu quả đối với người cho thận trong điều kiện
nước ta.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Đường cong học tập khi khảo sát thời gian
mổ và thời gian thiếu máu nóng đạt được sau
trường hợp thứ 30.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

(5)

KẾT LUẬN

Nghiên cứu Y học

2.
3.

4.

5.

6.

7.

Bergman S, Feldman LS, Anidjar M. (2008), “ First, do no harm:
monitoring outcomes during transition from open to
laparoscopic live donor nephrectomy in a Canadian center “ Can
J Surg; 52: 103-10.
Gaur DD. (1992), “Laparoscopic operative retroperitoneoscopy:
use of the new device”, J. Urol, Vol. 148, pp. 1137-1139.
Gaur DD, Agarwal DK, Purohit JC. (1993), “Retroperitoneal
laparoscopic nephrectomy: initial case report”, J. Urol, 148: 103110.
Hollenbeck BK, Seifman BD, Wolf JS. (2004), “ Clinical skills
acquisition for hand-assised laparoscopic donor nephrectomy” J
Urol; 171: 35-9.
Martin GL, Guise AI, Bernie JE, et al (2007), “ Laparoscopic
donor nephrectomy: effects of learning curve on surgical
outcomes “ Transplant Proc; 39: 27-9.
Ratner LE, Ciseck LJ, Moore RG, Cigarroa FG, Kaufman HS,
Kavoussi LR. (1995), “Laparoscopic live donor nephrectomy”
Transplantation; 60: 1047-1049.

Sulser T, et al (2004), “Retroperitoneoscopic living- donor
nephrectomy: first clinical experiences in 19 operations” J
Endourol; 18(3): 257-262.

369