Ebook Anesthésie et réanimation do patient obèse: Part 1

Table des matières

Liste des auteurs ................................................................................. ........ V
Préface .................................................................................................................... XIII

Chapitre 1
Introduction .................................................................................I
J.-É. BAZIN
DÉFINITION .................................................................................................................................................... ...............I
INCIDENCE ...................................................................................................................................................... ..............4
ÉTIOLOGIE ....................................................................................................................................................... .............. 5
ASPECTS ÉCONOMIQUE ET SOCIAL .............................................................................................................. .............. 6
CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES ........................................................................................................................ .............. 6
RÉFLEXIONS SUR LA PRISE EN CHARGE EN ANESTHÉSIE ET EN RÉANIMATION ................................. ............. 7

Chapitre 2
Obésité : une maladie chronique évolutive .................................... I I
C. CIANGURA et A. BASDEVANT

I
BIOLOGIE ET COMPORTEMENTS .................................................................................................................... ............ I2

INTRODUCTION ............................................................................................................................................................ I

ANOMALIES CELLULAIRES DU TISSU ADIPEUX ......................................................................................... ............ 13
SOCIÉTÉ ET ENVIRONNEMENT ...................................................................................................................... ............ 14
CONSÉQUENCES ........................................................................................................................................................... I5

VII

Anesthésie et réanimation du patient obèse

Chapitre 3
La chirurgie bariatrique ....................................................... ...... 19
M.-V. LAUNAY-SAVARY et K. SLIM
INDICATIONS CHIRURGICALES .................................................................................................................................................... 19
TECHNIQUES CHIRURGICALES ET COMPLICATIONS ............................................................................................................21
SUIVI POSTOPÉRATOIRE .................................................................................................................................................. .............32
RÉSULTATS ET ÉVOLUTION DES PRATIQUES ........................................................................................................... .............34

Chapitre 4
Conséquences physiopathologiques et évaluation préopératoire .

39

A. PETIT et J.-É. BAZIN
TROUBLES CARDIO-VASCULAIRES ............................................................................................................................... ............. 39
TROUBLES RESPIRATOIRES ............................................................................................................................................ ............ 43
DIFFICULTÉS D'INTUBATION ......................................................................................................................................... ............ 45
TROUBLES GASTRO-INTESTINAUX ............................................................................................................................... ............ 46
DIABÈTE ................................................................................................................................................................................ ............ 47
CONSULTATION D'ANESTHÉSIE ................................................................................................................................................. 47

Chapitre 5
Particularités pharmacologiques ........................................... ......51
F. SERVIN
MODIFICATIONS PHARMACOCINÉTIQUES .............................................................................................................................. 51
CONSÉQUENCES PRATIQUES EN ANESTHÉSIE .......................................................................................................................54

CONCLUSION ....................................................................................................................................................................... .............57

Chapitre 6
Environnement et positionnement au bloc opératoire .............. ...... 61
J. -É.

BAZIN et E. FUTIER

ENVIRONNEMENT ............................................................................................................................................................... .............61
CONSIDÉRATIONS CARDIORESPIRATOIRES ............................................................................................................... ............. 63
INCIDENCE DE DIFFERENTES POSITIONS ................................................................................................................................ 63


Table des matières

Chapitre 7
La préoxygénation ...................................................................... 71
O. LANGERON et J. -É. BAZIN
PRINCIPES DE LA PRÉOXYGÉNATION ......................................................................................................... ........... 71
PHYSIOPATHOLOGIE DE L'OBÉSITÉ APPLIQUÉE À LA PRÉOXYGÉNATION ........................................................ 72
RÉALISATION DE LA PRÉOXYGÉNATION CHEZ LES PATIENTS OBÈSES .............................................................. 73

Chapitre 8
Induction de l'anesthésie générale ................................................ 77
J.-É. BAZIN
ÉLÉMENTS PHYSIOPATHOLOGIQUES IMPORTANTS LORS DE L'INDUCTION ...................................................... 77
CONDUITE DE L'INDUCTION ANESTHÉSIQUE ........................................................................................................ 80

Chapitre 9
Contrôle des voies aériennes ................................................. ...... 85

N. BOCCHECIAMPE, D. BAROUK et O. LANGERON
VENTILATION ET OXYGÉNATION DU PATIENT OBÈSE ............................................................................... ........... 85
INTUBATION TRACHÉALE ......................................................................................................................................... 86

Chapitre 10
Ventilation peropératoire ............................................................ 91
G. ANDRIEU, E. JESSENNE, N. CHALONS, F. WIERRE, M. COSTECALDE,
C. GORSKI, V. SANDERS, B. VALLET et G. LEBUFFE
RAPPELS DES MODIFICATIONS RESPIRATOIRES ................................................................................................... 91
STRATÉGIE VENTILATOIRE PEROPÉRATOIRE .......................................................................................................... 93

Chapitre 11
Analgésie per- et postopératoire ............................................ ...... 99
P. RICHEBÉ
PHARMACOLOGIE PARTICULIÈRE DE L'OBÈSE ...................................................................................................... 99
ANALGÉSIE DU PATIENT OBÈSE .................................................................................................................. ......... I 00

IX


Anesthésie et réanimation du patient obèse

Chapitre 12
Particularités de l'anesthésie locorégionale .................................. 1 07
R. FUZIER, A.-S. RICHEZ et J.-P. MAGUÈS
L'ALR ÉVITE LES RISQUES DE L'ANESTHÉSIE GÉNÉRALE ................................................................................ .......... 107
PROBLÈMES POSÉS PAR L'ALR .................................................................................................................. ......... 108

Chapitre 13
Prévention des complications respiratoires postopératoires .....

117

M. EL KAMEL, M. SEBBANE, J.-M. DELAY, B. JUNG, G. CHANQUES et S. JABER
ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE ................................................................................................................................................ 117
SYSTÈME RESPIRATOIRE .................................................................................................................................................. .......... 118
SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE ....................................................................................................................................... ...........123
CONSIDÉRATIONS PHARMACOCINÉTIQUES ...........................................................................................................................125
SOINS INFIRMIERS ............................................................................................................................................................ .......... 126
CONCLUSION ....................................................................................................................................................................... ...........126

Chapitre 14
Complications postopératoires non respiratoires .....................

131

F. WIERRE, G. ANDRIEU, V. SANDERS, N. CHALONS, M. COSTECALDE,
C. GORSKI, B. VALLET et G. LEBUFFE
MORTALITÉ POSTOPÉRATOIRE ....................................................................................................................................... ...........131
MORBIDITE POSTOPÉRATOIRE ........................................................................................................................................ .......... 132

Chapitre 15
Thromboprophylaxie ...........................................................

141

A. STEIB, D. ENESCU et C. LEHMANN
QUEL RISQUE THROMBOEMBOLIQUE

7..................................................................................................................................................................................................................................

141

QUELLE THROMBOPROPHYLAXIE ...................................................................................................................................... 143

Chapitre 16
Syndrome d'apnée obstructive du sommeil .............................

151

S. JABER et J.-É. BAZIN
GÉNÉRALITÉS SUR LE SALIS ...................................................................................................................... ......... 152

IMPLICATIONS ANESTHÉSIQUES ............................................................................................................................................. 154

X


Table des matières

Chapitre 17
Sédation-analgésie ................................................................

1

59

J. -É. BAZIN et G. GARDES

Chapitre 18

Anesthésie-analgésie obstétricale ........................................... ..... 1 63
B. STORME, H. JULIEN, M. BONNIN, F. BOLANDARD et J.-É. BAZIN
PRÉVALENCE ........................................................................................................................................................................ ........... 163
MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES ET OBÉSITÉ PENDANT LA GROSSESSE ................................................. .......... 163
CONSÉQUENCES PÉRINATALES DE L'OBÉSITÉ MATERNELLE .............................................................................. .......... 166
PRISE EN CHARGE ANESTHÉSIQUE .............................................................................................................................. ...........167

Chapitre 19
Anesthésie des enfants obèses ................................................

175

J.-É. BAZIN, M. BARBIER et H. PINHEIRO-DUGORD
PHYSIOPATHOLOGIE DE L'OBÉSITÉ CHEZ L'ENFANT ...................................................................................................... 175
CHIRURGIE BARIATRIQUE CHEZ L'ADOLESCENT OBÈSE .................................................................................................177
PRISE EN CHARGE ANESTHÉSIQUE DE L'ENFANT OBÈSE ...............................................................................................178

Chapitre 20
Prise en charge préhospitalière ..............................................

183

X. COMBES et C. JBEILI
MONITORAGE ....................................................................................................................................................................... ...........184
ABORD VEINEUX ........................................................................................................................................................................... 184
CONTRÔLE DES VOIES AÉRIENNES .............................................................................................................................. .......... 185
VENTILATION MÉCANIQUE .........................................................................................................................................................186
BRANCARDAGE ET TRANSPORT ................................................................................................................................................186
RÉGULATION MÉDICALE .................................................................................................................................................. .......... 187

Chapitre 21
Réanimation ........................................................................

191

CONSTANTIN, E. FUTIER, S. CAYOT-CONSTANTIN, R. GUÉRIN
et J.-É. BAZIN

J.-M.

ÉPIDÉMIOLOGIE ET PRONOSTIC .............................................................................................................................................. 191
PARTICULARITÉS DU PATIENT OBÈSE EN RÉANIMATION ............................................................................................. 192

XI


Anesthésie et réanimation du patient obèse

MODIFICATIONS PHARMACOCINÉTIQUES ............................................................................................................................ 195
VENTILATION EN RÉANIMATION ................................................................................................................................. ...........196
ASPECTS MÉTABOLIQUES ET NUTRITION .............................................................................................................................199

Annexes
Formules et tableaux .......................................................................
CALCULS DU POIDS IDÉAL

205

(PI OU IBW [IDEAL BODY WEIGHT]) .......................................................... ......... 205

DÉFINITION DE L'OBÉSITÉ ............................................................................................................................................ ......... 207
CALCULS DE LA MASSE MAIGRE (LEAN BODY MASS OU

LBM) ..................................................... 208

CALCUL DU POIDS AJUSTÉ ............................................................................................................................................ ......... 208
PHARMACOLOGIE ............................................................................................................................................................... ......... 209
CRITÈRES DE VENTILATION AU MASQUE DIFFICILE CHEZ L'OBÈSE .............................................................. ......... 210
CRITÈRES DE RISQUE D'INTUBATION DIFFICILE CHEZ L'OBÈSE ..................................................................... ......... 210
CRITÈRES DE SUSPICION DE L'EXISTENCE D'UN SAOS

........................................................................ 210

RÉGLAGES DES PARAMÈTRES DU VENTILATEUR POUR UN PATIENT OBÈSE ........................................................ 211

XII


Chapitre 1 Introduction
J. É. Bazin
L'obésité est la première maladie épidémique non infectieuse de l'Histoire qui
frappe aussi bien les pays industrialisés que les pays en voie de développement.
L'Organisation mondiale de la santé place actuellement sa prévention et sa
prise en charge comme une priorité dans le domaine de la pathologie
nutritionnelle. Par conséquent, les anesthésistes-réanimateurs se trouvent de plus
en plus fréquemment confrontés au véritable challenge de la prise en charge
périopératoire de patients obèses. La connaissance et la compréhension de la
physiopathologie et des complications de ce groupe particulier de patients en
permettent une prise en charge plus efficace et sûre.
▪ DÉFINITION

L'obésité correspond à une présence excessive de graisse dans l'organisme. Le
terme est dérivé du latin « obesus ”, qui veut dire engraissé. Si la distinction entre
l'obésité et la normalité est arbitraire, on peut considérer que, pour un individu
donné, l'obésité correspond à une augmentation de sa masse grasse suffisante
pour affecter son état de santé physique et mental et pour réduire son
espérance de vie [ 1 ]. Dans les sociétés occidentales, la matière grasse
représente chez l'homme moyen, 20-25 % du poids du corps et 20 à 30 % chez la
femme. Cette quantité de graisse n'est que de 10-12 % chez un footballeur
professionnel et de 7 % chez un marathonien. On considère fréquemment qu'il
existe une obésité lorsque la matière grasse dépasse 25 % chez l'homme et 30 %
chez la femme [ 2 ]. La graisse corporelle peut être estimée par la mesure du pli
cutané tricipital, et plus précisément par impédancemétrie ou par résonance
magnétique. En fait, généralement, cette approximation est réalisée en
rapportant le poids à la taille et en le comparant à un poids dit idéal. La notion
de poids idéal, introduite par les sociétés d'assurance vie, correspondant au
poids associé au plus faible taux de mortalité pour une taille et un sexe donnés.
Le calcul du poids idéal (en kg) grâce aux formules de Lorentz, plus ou moins
simplifiées, est égal à la taille du patient en cm moins 100 chez l'homme, et
moins 105 chez la femme. De plus en plus, en clinique et en épidémiologie,
l'obésité est quantifiée par le calcul de l'indice de masse corporelle (IMC) ou
indice de Quetelet. L'IMC (BMI : body mass index, chez les Anglosaxons) est un
indice de poids simple, IMC = poids en kg/taille au carré en mètre. Un IMC
inférieur à 25 kg.m-2 est considéré comme normal ; un IMC compris entre 25 et
30 kg.m-2 correspond à un excès de poids (pré-obésité) qui ne s'accompagne
pas de complications médicales graves ; un IMC supérieur à 30 kg.m-2
correspond à une véritable obésité, enfin l'obésité morbide se définit par un IMC
> à 40. La « super morbidité » étant définie par un IMC > 55 kg.m-2 [ 3 ]. S'il existe
une très étroite corrélation entre IMC et morbidité et mortalité (pour les IMC > 30
kg.m-2), le IMC possède ses limites, par exemple, un homme extrêmement
musclé sera classé obèse. D'autres éléments, comme l'âge ou la répartition de

la masse graisseuse, sont aussi des éléments à prendre en compte [ 1 , 4 ].
Dans l'obésité de type androïde ou centrale qui concerne surtout les hommes,
la graisse se concentre dans la partie supérieure du corps et au niveau des
organes intra-abdominaux ( figure 1 ). Dans l'obésité gynoïde ou périphérique


qui touche surtout les femmes, la masse adipeuse est principalement localisée
dans les hanches, les fesses et les cuisses [ 5 ] ( figure 2 ). L'adiposité de type
central prédispose plus au risque de maladies métaboliques et d'ischémie
myocardique [ 6 ]. Seuls le tour de taille (88 à 90 cm chez les femmes et 100 à
102 cm chez l'homme) et le rapport des circonférences taille/hanche (0,85 et
0,95 chez les femmes et les hommes respectivement) permettent de définir le
morphotype de l'obésité [ 7 ].
Il est donc difficile de parler de l'obésité de façon univoque, le type et
l'importance de celle-ci définissant des profils de patients pouvant être très
différents. L'interprétation des données de la littérature doit tenir compte de ce
fait. Ce qui est, par exemple, décrit pour une population d'obèses avec un IMC
compris entre 30 et 35 kg.m-2 ne l'est pas nécessairement pour des patients
ayant un IMC supérieur à 40 kg.m-2.


Figure 1 ▪ Obésité de type Gynoïde.

Figure 2 ▪ Obésité de type androïde.


Nos affectueux remerciements au Docteur G. Bazin
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▪ INCIDENCE
La prévalence de l'obésité est en constante augmentation sur tous les

continents atteignant plus de 35 % aux États-Unis et 10 à 30 % des européens (30
à 45 % de surpoids). Sur 6 milliards d'individus, 3 milliards sont sous-alimentés et les
autres sont en train de devenir obèses. La moitié des Américains est en surpoids
et un quart franchement obèses. Dans certaines îles du Pacifique, l'obésité
affecte près de deux tiers de la population. L'Europe compte 30 % d'adultes en
surpoids et le nombre d'enfants obèses a doublé en cinq ans.
En France, l'incidence de l'obésité croît rapidement, spécialement depuis le
début des années 1990, à tel point qu'elle a impliqué le développement d'un
premier puis d'un second plan dit « Programme National Nutrition Santé »
(PNNS), et ce respectivement de 2001 à 2005 puis 2006 à 2010. L'étude ObÉpi
2006, portant sur un échantillon représentatif de la population française de plus
de 20 000 personnes de plus de 15 ans, a évalué que 12,4 % des adultes étaient
concernés par l'obésité, soit 5,9 millions de personnes [ 8 ]. En revanche, si la
fréquence de l'obésité continuait d'augmenter en France (11,3 % en 2003, 8,2 %
en 1997), cet accroissement s'atténuait en comparaison aux enquêtes
précédentes (+ 9,7 % entre 2003 et 2006, contre + 17 % entre 1997 et 2000, et +
17,7 % entre 2000 et 2003). Toutefois, un tiers de la population française souffrait
de surpoids [ 8 ]. L'étude révélait également une atteinte privilégiée des jeunes
entre 25 et 30 ans ainsi que des plus de 65 ans. Les facteurs économiques et
sociaux ont un rôle déterminant, avec une prévalence de l'obésité inversement
proportionnelle au niveau de revenus du foyer créant inévitablement des
différences interrégionales. Enfin, même si l'obésité touche plus particulièrement
les hommes que les femmes, les auteurs notent une nette progression chez ces
dernières entre 1997 et 2006 (+ 64 % contre 40 % chez les hommes). Toutefois, ce
processus n'a pas touché également tous les groupes sociaux. Les différences
géographiques se sont renforcées entre le Nord et l'Est, où la prévalence de
l'obésité est la plus forte, et l'Île-de-France et la zone méditerranéenne, où elle
est la plus faible. De même, l'écart entre les catégories socioprofessionnelles
s'est fortement accru : l'obésité augmente beaucoup plus vite depuis 1992 chez
les agriculteurs ou les ouvriers que chez les cadres et professions intellectuelles

supérieures. Contrairement aux femmes, les hommes les plus pauvres ne sont
pas les plus corpulents.
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▪ ÉTIOLOGIE
L'obésité est une maladie complexe et multifactorielle, mais en résumé, il s'agit
toujours d'un déséquilibre sur une période prolongée de la balance
énergétique. Il existe cependant une très grande inégalité interindividuelle liée
à différents facteurs.
Facteurs génétiques


Il existe une tendance familiale à l'obésité et un enfant dont les deux parents
sont obèses a 70 % de risque de développer à son tour une obésité, contre
seulement 20 % si ses parents ne sont pas obèses. Ceci pourrait être lié à des
habitudes alimentaires, mais l'évolution d'enfants adoptés (dont le profil
morphologique correspond à celui de leurs parents naturels) prouve une origine
génétique à l'obésité. Ce facteur génétique a été prouvé expérimentalement
par la mise en évidence du gène ob chez la souris codant pour la leptine.
L'insuffisance de leptine conduisant à l'hyperphagie et à l'obésité [ 9 ].
Malheureusement chez l'homme, les choses semblent beaucoup plus
complexes et l'augmentation importante de la prévalence de l'obésité - alors
que le patrimoine génétique humain reste globalement stable - rend compte
de l'importance d'autres facteurs.
Facteurs ethniques
Aux États-Unis par exemple, les populations d'origine africaine ou mexicaine sont
plus exposées à l'obésité que les populations d'origine asiatique [ 10 ].
Facteurs socioéconomiques
Il existe, en particulier chez les femmes, une relation inverse entre le niveau
socioéconomique et le risque d'obésité [ 11 ]. La prévalence de l'obésité varie
avec les conditions socioéconomiques ; dans les pays développés, on retrouve

une incidence plus élevée dans les classes défavorisées alors que c'est l'inverse
dans les pays en voie de développement.
Pathologies médicales
Certaines maladies endocriniennes (Cushing, hypothyroïdie, etc.) ou
thérapeutiques (corticoïdes, antidépresseurs, antihistaminiques, etc.) peuvent
favoriser la prise de poids.
Balance énergétique
Les apports caloriques, notamment lipidiques, jouent un rôle majeur dans
l'obésité. La consommation d'alcool semble aussi être déterminant.
Contrairement à l'idée généralement admise, la dépense énergétique est
augmentée chez l'obèse. L'absence d'activité est souvent la conséquence, pas
nécessairement la cause, de l'obésité. Enfin, il faut rappeler que l'excédent
calorique journalier peut être très modeste, par exemple une prise de poids de
20 kg sur 10 ans ne correspond qu'à un excès quotidien de 30 à 40 kcal, soit un
demi-sandwich.
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▪ ASPECTS ÉCONOMIQUE ET SOCIAL
La proportion croissante de la population atteinte et l'importance des
morbidités en termes de coûts en feront très prochainement un réel problème
de santé publique à l'échelon mondial. Plusieurs études américaines ont montré
l'impact économique de cette « épidémie » qui correspond entre 15 à 20 % des
dépenses de santé (essentiellement liées au traitement des comorbidités), alors


que le traitement même de l'obésité (médical ou chirurgical) représenterait
moins de 2 % de ces dépenses [ 12 ].
Les établissements de soins ne sont généralement pas adaptés à l'accueil des
personnes obèses. Mais il est facile à comprendre que pour qu'un établissement
de soins puisse accueillir les patients obèses morbides avec le minimum de
confort et de sécurité, voire de dignité, il y a un coût non négligeable. Il est

probablement illusoire d'envisager que tous les établissements, quelles que
soient leur taille et leur recrutement habituel, puissent être équipés de ce
matériel.
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▪ CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES
La phobie de l'obésité est devenue un standard culturel renforcé par une
médicalisation intempestive des questions de poids et de santé. L'obsession
pondérale épidémique devient un phénomène de société. La discrimination, la
stigmatisation, la culpabilisation dont sont victimes les personnes souffrant
d'obésité importante peuvent avoir des conséquences psychologiques et
sociales considérables.
L'augmentation de la prévalence de l'obésité ainsi que le recours de plus en
plus fréquent à la chirurgie bariatrique posent de réels problèmes de prise en
charge des patients présentant une obésité morbide par les anesthésistesréanimateurs, non seulement sur le plan « technique » mais aussi au niveau
socio-économique et éthique.
Au cours de la prise en charge des patients obèses morbides, les solutions de «
bricolage » pour permettre leur transfert et leur hospitalisation, la nécessité de
recourir à un très grand nombre de personnes pour les mobiliser et les nurser
peuvent être des situations extrêmement humiliantes. Il est important de tout
mettre en œuvre pour respecter au mieux la dignité et la pudeur de ces
patients souvent déjà gênés de leur obésité morbide.
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▪ RÉFLEXIONS SUR LA PRISE EN CHARGE EN ANESTHÉSIE ET EN RÉANIMATION
Il a été montré que l'obésité en soi n'était pas un facteur de risque de survenue
de complications postopératoires [ 13 ]. Cependant, ce travail qui à aucun
moment ne parle de prise en charge anesthésique a été réalisé dans un CHU
suisse avec des équipes chirurgicales et donc probablement aussi
anesthésiques très expérimentées. On peut donc raisonnablement avancer
que, dans des centres où les équipes chirurgicales et anesthésiques ont une très
grande expertise, les patients même extrêmement obèses pourraient bénéficier

de procédures chirurgicales complexes sans courir plus de risque que des
patients minces. Comme pour la chirurgie et l'anesthésie des enfants de moins
de 3 mois, ceci pose le problème de la définition de l'expertise et du maintien
des compétences en fonction des centres (taille, recrutement, positionnement
géographique, etc.).


Le poids économique considérable de la prise en charge chirurgicale de
l'obésité en France comme dans tous les pays développés a motivé la mise en
place d'une procédure d'entente préalable dont les critères médicaux ont été
définis par la Haute autorité de santé. Cette chirurgie est en constante évolution
sur le plan des techniques et des indications. Cependant, un principe semble
faire l'objet d'un consensus : assurer le suivi et l'encadrement multidisciplinaires
des patients opérés. Deux études prospectives récentes démontrent clairement
que la chirurgie bariatrique chez les patients obèses morbides s'accompagne
d'une diminution significative de la morbi-mortalité liée à l'obésité, non
seulement au niveau cardiovasculaire mais aussi par la diminution du risque de
cancers [ 14 , 15 ]. Il paraît donc clair maintenant que la chirurgie de l'obésité
doit être considérée comme une chirurgie salvatrice et non une chirurgie de
confort.
La prise en charge chirurgicale d'un patient obèse peut se concevoir dans
d'autres conditions que la chirurgie bariatrique. En cas d'urgence vitale, la
principale question va être celle de l'expertise de l'établissement de santé
receveur et en fonction du degré de l'urgence d'envisager un transfert (qui peut
lui-même poser des problèmes du fait de l'obésité) vers un centre plus
spécialisé. Lorsqu'il s'agit d'une indication chirurgicale pouvant être considérée
comme « fonctionnelle », il faut toujours analyser la situation dans le contexte de
l'obésité. Il sera ensuite important de parfaitement évaluer le patient, sa
maladie et ses comorbidités, de peser les avantages et les risques (y compris
ceux liés à la structure) de la chirurgie et d'en informer le patient. Il semble que

l'obésité n'impacte le coût de prise en charge chirurgicale qu'en cas
d'interventions lourdes et essentiellement par le biais d'une augmentation de la
durée de séjour [ 16 ].
L'obésité en elle-même, toujours sous couvert d'une prise en charge optimisée,
n'est pas une limitation à la pratique ambulatoire [ 17 ].
Du fait de sa grande prévalence dans la population générale et du cortège
pathologique l'accompagnant, l'obésité est fréquemment rencontrée en
réanimation : des prévalences de 5 % chez les traumatisés admis en
réanimation et de 25 % en réanimation polyvalente ont été rapportées [ 18 ].
Au vu des états pathologiques souvent associés à l'obésité, des modifications
physiologiques et de leurs conséquences constatées chez l'obèse, ainsi que de
l'association incontestable d'une surmortalité avec l'IMC dans la population
générale, il est logique de penser que l'obésité pourrait constituer un facteur
indépendant de surmortalité des patients admis en réanimation. Depuis 2000,
une vingtaine d'études s'intéressant à l'impact de l'obésité sur le devenir des
patients de réanimation ont été publiées et ont abouti à des résultats
discordants. Du fait de la grande hétérogénéité méthodologique des études
disponibles, il paraît prématuré d'inclure l'IMC élevé dans les scores de gravité
prédictifs de la mortalité en réanimation et totalement déplacé d'inclure
l'obésité dans des critères d'admission ou de non-admission en réanimation. Il
faut cependant comprendre que, comme pour l'anesthésie, un grand nombre
d'impératifs techniques liés à l'obésité sont déjà pris en compte par les
réanimateurs pour ne pas aggraver le pronostic des patients obèses, comme,
entre autres, l'adaptation du volume courant au poids idéal théorique,


l'utilisation large de la ventilation non invasive, la connaissance de la
pharmacocinétique des médicaments, ou encore le choix des meilleures
techniques d'accès vasculaire. Il n'est à l'heure actuelle pas possible de chiffrer
le « surcoût » éventuel de la prise en charge des patients obèses en réanimation

(en dehors de l'augmentation de la durée de séjour) ; il est pourtant évident
que, ne serait-ce que pour des raisons de nursing, ce surcoût existe.
Maladie de société, l'obésité est un véritable enjeu de santé publique. La
chirurgie dite de l'obésité (chirurgie bariatrique) est une véritable chirurgie
curative et des efforts doivent être faits pour organiser des centres de
références équipés pour recevoir les patients obèses. Ces centres pourraient
servir de recours en cas de chirurgie autre que la chirurgie de l'obésité du fait
de l'existence de matériel et de compétences adaptés. Il demeure le problème
de la chirurgie urgente (traumatique ou non) qui doit pouvoir être réalisée dans
tout centre chirurgical, ce qui pose de gros problèmes de disponibilité de
matériels adaptés et de maintien des compétences. Aucun argument à l'heure
actuelle ne pourrait justifier une réduction de l'admission en réanimation des
patients obèses. Tout ceci a un coût et l'on peut s'interroger sur le fait de savoir si
notre société est prête à financer les surcoûts de son obésité.
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RÉFÉRENCES
[1] Adams JP, Murphy PG. Obesity in anaesthesia and intensive care. Br J
Anaesth 2000 ; 85 : 91-108. Cité ici
[2] Bray GA. Definition measurement and classification of the syndromes of
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[3] Bray GA. Pathophysiology of obesity. Am J Clin Nutr 1992 ; 55 : 488S-494S. Cité
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predictability of the waist-to-hip ratio in assessment of cardiovascular disease risk
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[18] Joffe A, Wood K. Obesity in critical care. Curr Opin Anaesthesiol 2007 ; 20 :
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Chapitre 2 ObéSité : Une Maladie Chronique éVolutive
C. Ciangura
A. Basdevant
L'obésité se définit médicalement comme une inflation de la masse adipeuse,
délétère pour la santé. Cette inflation traduit l'incapacité du système réglant le
bilan d'énergie à faire face la pression environnementale, aux évolutions
comportementales et/ou à des déterminants psychologiques, génétiques et
neurohormonaux [ 1 , 2 ]. Des formes d'obésité purement biologiques
génétiques aux obésités purement comportementales, c'est à un continuum de
situations que s'adresse la médecine.
▪ INTRODUCTION
L'obésité est une maladie chronique. Elle évolue en plusieurs phases sous
tendues par des physiopathologies variables dans le temps. Lors de la phase de
prise de poids, le déséquilibre de la balance énergétique est avant tout lié à
des facteurs comportementaux et environnementaux. Les adipocytes se
chargent en triglycérides. Point important, la masse maigre augmente elle aussi,
ce qui entraîne une augmentation de la dépense énergétique. Lors de la
stabilisation du poids chez l'individu devenu obèse, le bilan d'énergie est
équilibré. Le nouvel équilibre pondéral est alors défendu par des facteurs
biologiques puissants qui mettent en échec les mesures pour faire perdre du
poids. Au fil du temps, se constitue une pathologie d'organe avec des profonds
remaniements anatomiques, biologiques et fonctionnels qui concernent
l'ensemble des cellules du tissu adipeux (pas seulement des adipocytes). Il en
résulte de profondes altérations du dialogue physiologique entre tissu adipeux

et le reste de l'organisme.
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▪ BIOLOGIE ET COMPORTEMENTS
La génétique intervient comme facteur de prédisposition aux effets de
l'environnement et des comportements [ 7 ]. Des gènes prédisposent certains
individus la prise de poids par une meilleure efficacité métabolique. Cette
prédisposition peut également résulter d'une empreinte génétique, intra-utérine
ou post-natale [ 3 , 4 and 5 ].
Mais la génétique ne permet pas d'expliquer la spectaculaire progression de la
prévalence de la maladie sous l'influence des évolutions de la société. Les
comportements jouent un rôle également important. L'augmentation des
apports alimentaires peut résulter d'une variété de déterminants : disponibilité et
palatabilité des aliments, convivialité, habitudes culturelles, sollicitations
professionnelles, troubles du comportement alimentaire, etc. L'augmentation
des prises alimentaires aux repas peut dépendre de grignotages ou de
compulsions. Interviennent également la taille des portions, la densité calorique
de l'alimentation, la disponibilité alimentaire, les stimuli sensoriels alimentaires.
Plusieurs arguments indiquent une responsabilité des lipides alimentaires du fait
de leur faible capacité à promouvoir leur oxydation et d'un faible effet


rassasiant [ 6 ].
Le contrôle de la prise alimentaire implique un système biopsychologique
répondant à de multiples déterminants internes et externes. Un ensemble neurohormonal sert de support à la transmission d'informations sur la situation
absorptive et post absorptive, sur les réserves énergétiques, sensorielle et
nutritionnelle et sur l'environnement [ 8 , 9 ]. La neurobiologie moderne a mis en
évidence le caractère systémique de ce contrôle dont on connaît de mieux en
mieux les acteurs moléculaires et cellulaires. Au niveau hypothalamique, quatre
structures sont particulièrement impliquées : le noyau paraventriculaire (PVN), le
noyau arqué (ARC), le noyau ventromédian (VMN) et le noyau dorsomédian

(DMN). De ces structures émergent des voies effectrices anaboliques ou
cataboliques en réseaux. Le systèmeanabolique, stimulant la prise alimentaire
et le stockage d'énergie implique le neuropeptide Y (NPY) qui est un puissant
agent orexigène et l’Agouti related protein (AgRP), la melanin concentrating
hormone (MCH). D'autres substances stimulent la prise alimentaire : le système
catécholaminergique α2, la MCH, les agonistes opioïdes. Dans l'hypothalamus
latéral, le système hypocrétine/orexine est un puissant stimulateur de la prise
alimentaire et de l'éveil. Le système du « reward » (récompense), avec sa
structure clé le noyau accumbens où intervient la dopamine, est impliqué dans
les prises alimentaires induites par autostimulation. Le systèmecatabolique se
situe également dans le noyau arqué. Ici, les mélanocortines jouent un rôle
central. La sérotonine et les catécholamines β sont inhibitrices de la prise
alimentaire. La leptine est produite proportionnellement au niveau de réserves
énergétique : elle agit au niveau du noyau arqué comme un signal de
rétrocontrôle pour inhiber la prise alimentaire et augmenter la dépense
énergétique en cas d'inflation des réserves adipeuses. D'autres signaux
interviennent au niveau hypothalamique, tel que l'insuline. Les
endocannabinoïdes augmentent la motivation à manger [ 7 , 8 ]. Les opioïdes
sont impliqués eux dans la recherche et la consommation d'aliments palatables
et dans le système de récompense.
Sédentarité et obésité sont associées. Le comportement sédentaire joue un rôle
central dans le déséquilibre du bilan d'énergie. Le développement de l'obésité
est parallèle à la diminution de l'activité physique, au style de vie sédentaire. Le
niveau d'activité physique initial est négativement associé à la prise de poids
ultérieure. La reprise d'une activité physique est un facteur de maintien de la
perte de poids [ 9 , 10 ].
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▪ ANOMALIES CELLULAIRES DU TISSU ADIPEUX
L'adipocyte stocke des triglycérides dans des organites intracellulaires
spécialisés, les gouttelettes lipidiques. Le stockage nécessite la transformation

d'acides gras en lipides neutres et leur dépôt dans des inclusions
cytoplasmiques. La gouttelette lipidique est formée d'un cœur de lipides neutres
(triglycérides et esters de cholestérol) et d'une monocouche externe de
phospholipides et de protéines. La formation des gouttelettes se produit en
réponse à un excès d'acides gras. La gouttelette se forme par bourgeonnement


du réticulum endoplasmique lisse où se situent des enzymes qui permettent la
synthèse de lipides neutres (activités d'estérification des acides gras en
triglycérides).
Le tissu adipeux blanc n'est pas composé que d'adipocytes. Il contient une
variété d'autres cellules : des précurseurs adipocytaires, des cellules
endothéliales, des macrophages, des vaisseaux et des nerfs, des lymphatiques,
du tissu de soutien. Les adipocytes matures représentent environ un tiers des
cellules. Le tissu adipeux est un organe endocrine et paracrine d'une
remarquable plasticité [ 11 , 12 and 13 ]. L'augmentation de la masse grasse
résulte d'une augmentation de la taille des adipocytes par accumulation de
triglycérides (hypertrophie). Au-delà d'une certaine taille, la cellule adipeuse ne
grossit plus, l'augmentation des capacités de stockage nécessite une
augmentation du nombre de cellules (hyperplasie). L'augmentation du nombre
d'adipocyte résulte du processus d'adipogenèse qui implique un processus de
prolifération des cellules souches et leur différenciation en adipocytes.
Il existerait une taille cellulaire maximale. Ainsi, la cellule adipeuse différenciée
se charge en triglycérides jusqu'à atteindre une taille critique au-delà de
laquelle elle « recrute » un nouveau préadipocyte. Le nombre des cellules
adipeuses peut continuer d'augmenter. En revanche, une fois différenciées, les
cellules ne retournent pas au stade de précurseurs. Elles restent disponibles pour
stocker de nouveau. Ceci explique pourquoi, au-delà d'une certaine ampleur
et d'une certaine durée, le retour au poids antérieur devient si difficile : le niveau
minimum de masse grasse qu'il est possible d'atteindre est limité par le nombre

des adipocytes. Si ce nombre est élevé soit constitutionnellement, soit à la suite
de recrutement de nouvelles cellules lors de la prise de poids, il est difficile
d'abaisser le volume de la masse grasse en deçà d'un certain seuil (sauf
restriction alimentaire permanente). La physiologie des réserves énergétique ne
se limite donc pas à la question d'une balance entre entrées et sorties mais doit
tenir compte des capacités cellulaires et anatomiques de stockage.
Récemment, la découverte d'un état inflammatoire chronique de bas grade
dans l'obésité et l'étude des modifications structurales et fonctionnelles du tissu
adipeux, en particulier l'infiltration macrophagique a ouvert de nouvelles
perspectives dans la recherche des mécanismes physiopathologiques, pouvant
expliquer le développement des complications liées à l'obésité, leur évolution et
leur maintien. Un nouvel objectif pourrait être d'identifier les mécanismes
moléculaires de cet état inflammatoire et les signaux très précoces de
l'infiltration macrophagique du tissu adipeux dans le but de contrôler
l'interaction entre macrophage et adipocytes et les autres tissus [ 14 ].
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▪ SOCIÉTÉ ET ENVIRONNEMENT
La prévalence de l'obésité est largement influencée par des facteurs sociaux et
économiques. Il existe une relation inverse entre le niveau de formation, de
revenus ou la catégorie socioprofessionnelle et la prévalence de l'obésité.
L'environnement nutritionnel, mais aussi familial et social, s'associe aux évolutions
économiques et des modes de vie pour favoriser l'obésité chez les individus


prédisposés. Le système alimentaire est au cœur de la discussion avec des
évolutions spectaculaires dans tous les maillons de la chaîne : production,
transformation, distribution, acquisition, stockage, préparation, consommation.
Cette évolution rend compte sans doute pour une part importante de la «
malnutrition » moderne. Nous sommes en réalité devant une problématique
nutritionnelle inédite : notre modèle alimentaire traditionnel n'est plus pertinent

par rapport aux évolutions des modes de vie et les bouleversements du système
alimentaire ne favorisent pas une adaptation « nutritionnellement correcte » des
modes alimentaires.
À cette évolution des modes alimentaires, s'ajoutent les effets de la réduction
globale de la dépense énergétique liée à l'évolution de l'habillement, du
chauffage, des moyens de transports, du travail manuel, du travail de conquête
de la nourriture, le développement des services, la réduction du « coût » des
activités de consommation. Les évolutions des modes de vie ont conduit la
majorité de la population à développer ses activités dans des domaines et lieux
circonscrits, équipés pour réduire le travail d'adaptation à l'environnement
(température, distance, etc.).
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▪ CONSÉQUENCES
La mortalité liée à la surcharge pondérale augmente d'autant plus que l'obésité
survient plus tôt dans la vie adulte. L'obésité est significativement associée à
l'hypertension artérielle, au diabète, aux hyperlipidémies, à l'insuffisance
coronaire, cardiaque et respiratoire, à la lithiase biliaire, à la pathologie ostéoarticulaire et à certains cancers ( tableau 1 ) [ 1 , 2 ].
La « peur du gras » est devenue un standard culturel renforcé par une
médicalisation intempestive des questions de poids et de santé. Cette obsession
pondérale épidémique, qui concerne également les hommes, devient un
phénomène de société. La discrimination, la stigmatisation, la culpabilisation
dont sont victimes les personnes souffrant d'obésité importante peuvent avoir
des conséquences psychologiques et sociales considérables.
Maladie de société, maladie de la transition économique, l'obésité connaît un
développement épidémique dans le monde entier. L'interaction de
déterminants environnementaux, comportementaux et biologiques est la règle.
Les stratégies thérapeutiques doivent tenir compte de l'évolutivité de la maladie
et de son hétérogénéité.
Tableau 1 ▪ Principales complications des obésités et pathologies associées.
Psychosociales

Altération de la qualité de vie Discrimination préjudice Altérations de l'image et de l'estime de soi
Conséquences des régimes restrictifs

Cardiovasculaires

Insuffisance coronaire Hypertension artérielle
Accidents vasculaires cérébraux Thromboses
veineuses profondes, embolies pulmonaires
Insuffisances cardiaques Dysfonction végétative


Insuffisance respiratoire
Respiratoires

Syndrome d'apnée du sommeil Hypoventilation
alvéolaire Hypertension artérielle pulmonaire

Ostéoarticulaires

Gonarthrose, lombalgies troubles de la statique

Digestives

Lithiase biliaire, stéatose hépatique, reflux gastroœsophagien

Cancers

Homme : prostate, colorectal, voies biliaires Femme :
endomètre, voies biliaires, col utérin, ovaires, sein,

colorectal

Métaboliques

Insulinorésistance, diabète type 2, dyslipidémie ;
hyperuricémie, goutte, altérations de l'hémostase :
fibrinolyse, PAI1 Infertilité - dysovulation

Endocriniennes

Protéinurie - glomérulosclérose

Rénales

Hypersudation - lymphœdème

Autres

Œdèmes, hypertension intracrânienne Complications
obstétricales - risques péri-opératoires Incontinence
urinaire

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RÉFÉRENCES
[1] Basdevant A, Guy-Grand B. Traité de Médecine de l'Obésité. Flammarion
Médecine Sciences, Paris, 2004. Cité ici
[2] WHO (World Health Organization). Obesity : preventing and managing the
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1997 (WHO/NUT/NCD/98.1) : 1998. Cité ici

[3] Kopelman PG. Obesity as a medical problem. Nature 2000 ; 404 : 635-43. Cité
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[11] Ailhaud G Adipose tissue as an endocrine organ. Int J Obes Relat Metab
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Chapitre 3 La Chirurgie Bariatrique
M. V. Launay-Savary
K. Slim
La chirurgie bariatrique est née aux États-Unis dans les années 1950 avec les
premiers courts-circuits de l'intestin grêle qui visaient à aboucher le jéjunum sur
la fin de l'iléon et créaient ainsi une malabsorption des aliments. Elle n'a connu
réellement son essor qu'avec la simplification technique et la faible morbidité
des anneaux gastriques vers les années 1990. Le poids économique
considérable de la prise en charge chirurgicale de l'obésité en France, comme
dans tous les pays développés, a motivé la mise en place d'une procédure
d'entente préalable dont les critères médicaux ont été définis par l'Agence
nationale pour l'accréditation et l'évaluation de la santé (ANAES). Cette
chirurgie est en constante évolution sur le plan des techniques et des
indications. Cependant, un principe semble faire l'objet d'un consensus : assurer
le suivi et l'encadrement multidisciplinaires des patients opérés.
▪ INDICATIONS CHIRURGICALES
La Haute autorité de santé (HAS) a édicté à la suite des rapports des sociétés
savantes professionnelles [ 1 , 2 , 3 and 4 ], avec la Société française de
chirurgie de l'obésité (Soffco) en 1996 et l'Association française d'études et de
recherche sur l'obésité (AFERO) en 1998, des recommandations sur les
indications, la réalisation et le suivi de ces interventions. De plus, un comité
d'experts européens, le Bariatric Scientific Collaborative Group (BSCG), a été
créé en 2005 dans le but de couvrir toutes les disciplines clés et de refléter la
diversité géographique et culturelle de l'Europe afin de proposer des
recommandations pour le traitement chirurgical [ 5 ]. Il ressort de toutes ces
évaluations encore beaucoup d'incertitudes et d'incitations à la
multidisciplinarité dans la prise en charge.
La chirurgie bariatrique est indiquée pour les patients âgés de 18 à 60 ans qui
remplissent les conditions rapportées dans le tableau 1 . L'indication
chirurgicale chez les adolescents peut être envisagée dans les centres

d'expérience en chirurgie bariatrique avec la compétence en chirurgie infantile
[ 6 ]. L'American Society of Bariatric surgery en 2005 a validé un consensus sur
les indications chirurgicales chez l'adolescent déjà publié en 2004 [ 7 ]. On
envisage la chirurgie si l'adolescent répond à certains critères :





prise en charge médicale plus de six mois consécutifs précédent la
chirurgie ;
suivi et bonne compréhension des conseils diététiques ;
IMC ≥ à 40 avec des comorbidités, ou supérieure ≥ à 50 sans comorbidité
; l'implication de l'adolescent et des parents doit être suffisante afin de
donner un consentement éclairé ;
un développement staturo-pondéral qui doit correspondre à un stade IV
de Tanner, soit une croissance staturale développée au moins à 95 %. Il
correspond à un âge osseux de 12,8 ans pour les filles et 14,5 ans pour les
garçons et correspond à une classification clinique basée sur la pilosité


pubienne et le développement mammaire ou testiculaire.
Tableau 1 ▪ Conditions à remplir pour l'indication chirurgicale bariatrique.
Conditions

Nivea
ude
preuv
e

Indice de masse corporelle (IMC = body mass index = BMI = poids
(kg)/taille2 (m)) supérieur à 40 kg/m2

I

IMC compris entre 35 et 40 kg/m2 et présence de comorbidités
pour lesquelles la perte de poids induite par la chirurgie est
susceptible d'apporter une amélioration (maladies métaboliques,
maladies cardio-respiratoires, pathologies articulaires sévères,
difficultés psychologiques graves liées à l'obésité, etc.)

I

Le critère de corpulence retenu est l'IMC préalablement
documentée d'où : - la perte de poids entraînée par un traitement
préalable à la chirurgie n'est pas une contre-indication, même si
l'IMC passe en dessous de 35 kg/m2 - la reprise de poids après
traitement médical préopératoire n'est pas non plus une contreindication

II III

Échec avéré d'un traitement médical préalable approprié soit perte III
de poids ou son maintien insuffisants
Compliance lors du traitement médical préopératoire

III

Après 60 ans, les indications reposent sur un confort de vie plus qu'en termes
d'augmentation de l'espérance de vie. Une étude rétrospective italienne [ 8 ] a
montré que la mise en place de l'anneau gastrique chez les patients de plus de

60 ans avait surtout un intérêt en termes d'amélioration des comorbidités, mais
les résultats sur la perte de poids est moins importante comparée aux patients
âgés de moins de 60 ans. Des études rétrospectives sur les by-pass chez les
patients de plus de 55 ou 60 ans [ 9 , 10 ] ont montré une nette régression des
comorbidités et des chiffres comparables en perte d'excès de poids avec une
morbidité variable. Cependant, nous n'avons que des études rétrospectives et
ne pouvons conclure sur des recommandations.
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▪ TECHNIQUES CHIRURGICALES ET COMPLICATIONS
Généralités
On distingue trois grands types de techniques chirurgicales.


Techniques de type restrictif qui limitent l'apport alimentaire :