Cải tiến liên tục dịch vụ chăm sóc sức khỏe

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Tổng Quan

CẢI TIẾN LIÊN TỤC DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE
Lưu Thị Bích Ngọc*, Lê Nguyễn Thùy Khanh**, Võ Thanh Thảo***, Lưu Hoàng Mai****

LỜI MỞ ĐẦU
Cải tiến hiệu quả hoạt động là giai đoạn cuối
cùng của quản trị chất lượng. Một khi đã xác
định ra một cơ hội cải tiến thì phải làm gì đó để
tìm ra và điều chỉnh nguyên nhân của hoạt động
không hiệu quả. Một số vấn đề về hiệu quả hoạt
động có thể được giải quyết nhanh, song những
vấn đề khác đòi hỏi một đánh giá sâu hơn
những yếu tố phức tạp tác động đến hiệu quả
hoạt động. Trong những trường hợp này, thành
lập một đội để thực hiện các dự án cải tiến. Đội
cải tiến này bao gồm những người quen thuộc
với các qui trình được đánh giá. Để cải tiến hiệu
quả hoạt động, đội phải hiểu rõ vấn đề và các
thay đổi cần thiết.
Trong suốt dự án cải tiến, tất cả các yếu tố
ảnh hưởng đến hiệu quả hoạt động phải được
xem xét kĩ lưỡng. Trước khi thay đổi qui trình,
đội cải tiến cần phải khám phá ra ở đâu, khi nào,
và tại sao các vấn đề đó lại xảy ra để có thể thực
hiện các giải pháp hiệu quả. Để làm việc đó, đội
sử dụng các công cụ phân tích để xem xém kĩ
lưỡng và lựa chọn những biện pháp can thiệp
mang lại kết quả thành công.

Bài viết trình bày các bước cải tiến hoạt động
cũng như giới thiệu các phương pháp cải tiến
như chu trình Hoạch định-Thực hiện–Nghiên
cứu-Hành động (Plan-Do-Study-Act (PDSA)),
cải tiến chu trình nhanh, quản trị tinh gọn, và six
sigma.Ngoài ra, bài viết cũng trình bày bức tranh
về cải tiến liên tục ở các bệnh viện ở Việt Nam.

CẢI TIẾN QUẢN TRỊ CHẤT LƯỢNG
Giai đoạn cải tiến đi theo sau giai đoạn đánh
giá hiệu quả hoạt động. Một khi cải tiến được
thực hiện, chu trình quản trị chất lượng lại bắt
đầu. Kết quả của các thay đổi qui trình được đo

lường và phân tích để quyết định xem vấn đề
hiệu quả hoạt động đã được điều chỉnh hay
chưa.
Các tổ chức đều có một quỹ nhất định về
thời gian, tiền bạc và nguồn lực để phân bổ cho
các dự án cải tiến, vì vậy họ không thể thực hiện
cải tiến ở tất cả các qui trình cùng một lúc. Hai
yếu tố ảnh hưởng đến quyết định bắt đầu dự
một dự án cải tiến là: kết quả của đánh giá hiệu
quả hoạt động và những ưu tiên cải tiến. Những
dự án cải tiến có thể được bắt đầu khi mà dữ liệu
đo lường cho thấy một khoảng cách giữ hiệu quả
hoạt động kì vọng và hiệu quả hoạt động thực
tế. Dự án cải tiến còn có thể được bắt đầu bởi
những lý do khác. Điển cứu sau mô tả một dự án
cải tiến được bắt đầu để đáp ứng với những

phàn nàn của nhân viên rằng họp giao ban là
một chuyện tốn thời gian.

Các bước cải tiến hoạt động
Các dự án cải tiến hoạt động nên có tính hệ
thống. Khi không có một qui trình định rõ, tình
trạng lộn xộn có thể xảy ra và đội cải tiến có thể
không đạt được những kết quả kỳ vọng. Một qui
trình cải tiến có phương pháp có nhiều lợi ích
như sau:
- Các vấn đề hiệu quả hoạt động được giải
quyết thường xuyên. Mục tiêu của cải tiến hoạt
động không chỉ là để giải quyết các sự cố không
mong muốn là còn là để ngăn không cho các sự
cố tái diễn.
- Chất lượng cuộc sống nơi công sở được cải
thiện. Các vấn đề hiệu quả hoạt động là nỗi bức
bối cho mọi người vì chúng tạo thêm công việc
cho họ. Khi những qui trình diễn ra suôn sẻ, mọi
người sẽ hoạt động hiệu quả hơn.
- Giao tiếp giữa nhân viên và quản lý cũng

* ĐH Mở Malaysia (OUM) ** Bệnh viện ĐH Y Dược, TP. HCM; NCS Tiến sĩ quản trị y tế
*** Trường Cao đẳng Du lịch SaigonTourist
**** ĐH Thủ Dầu Một, Bình Dương
Tác giả liên lạc: ThS Lê Nguyễn Thùy Khanh
ĐT: 0903620565
Email:

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015

5


Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

được cải thiện. Để giải quyết các vấn đề, nhân
viên các cấp khác nhau và thuộc các nhóm làm
việc khác nhau trong tổ chức phải phối hợp cùng
nhau.
Một quy trình cải tiến hoạt động có hệ thống
không chỉ giải quyết các vấn đề.Nhân viên cũng
hình thành những thói quen mới nhằm giúp tổ
chức hoạt động suôn sẻ hơn và hiệu quả hơn.

đảm bảo cải tiến liên tục, các bước thực hiện
luôn được xoay vòng và lặp lại. PDSA cũng
được nhắc đến theo tên gọi nguyên bản của nó,
PDCA; mô hình Deming hay Shewhart; và cải tiến
chu trình nhanh (rapid cycle improvement). Những
phần sau sẽ mô tả các bước của mỗi giai đoạn
trong chu trình PDSA.

Trong những năm qua, nhiều mô hình cải
tiến hoạt động có hệ thống đã được xây dựng
cho lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và các lĩnh vực
khác. Tất cả các mô hình này cùng bao gồm các
bước sau:

- Xác định mục tiêu cải tiến
- Phân tích những hoạt động hiện tại
- Thiết kế và triển khai cải tiến
- Đo lường mức độ thành công

Chu trình Hoạch định-Thực hiện–Nghiên
cứu-Hành
động
(Plan-Do-Study-Act
(PDSA))
Walter Shewhart, người đã phát triển các
khái niệm và kĩ thuật trong kiểm soát quy trình
bằng thống kê, là một trong những chuyên gia
đầu tiên về chất lượng đã bàn luận về một mô
hình cải tiến liên tục có tính hệ thống. Trong
cuốn sách của mình có nhan đề Phương pháp
Thống kê nhìn từ Quan điểm Kiểm soát Chất lượng
được xuất bản năm 1939, ông đề cập đến mô
hình này dưới tên gọi Chu trình Hoạch địnhThực hiện–Kiểm tra-Hành động (Plan-DoCheck-Act (PDCA)) (Best và Neuhauser, 2006).
Một nhà thống kê nổi tiếng khác, W. Edwards
Deming, đã đến Nhật Bản sau Thế chiến thứ hai,
để đào tạo các phương pháp cải tiến chất lượng
trong ngành công nghiệp như kiểm soát qui
trình bằng thống kê và cải tiến qui trình có hệ
thống (Best và Neuhauser, 2005). Deming đã sửa
đổi mô hình nguyên mẫu của Shewhart và đổi
tên thành Chu trình Hoạch định-Thực hiện–
Nghiên cứu-Hành động (Plan-Do-Study-Act
(PDSA)). PDSA là quy trình cải tiến được công
nhận rộng rãi nhất ngày nay (xem Hình 1). Để

6

Hình 1. Chu trình cải tiến liên tục PDSA

Hoạch định
- Nêu các mục tiêu của dự án cải tiến.
- Xác định những cải tiến cần thiết.
- Thiết kế những thay đổi trong qui trình
nhằm đạt đến các mục tiêu cải tiến.
- Phát triển một kế hoạch để thực hiện
những thay đổi (xác định ai, cái gì, khi nào, và ở
đâu)
- Xác định dữ liệu cần thu thập để xác định
xem những thay đổi có mang lại các kết quả
mong đợi hay không.

Thực hiện
- Thực hiện những thay đổi trên diện nhỏ.
- Ghi lại các vấn đề và những biến cố không
mong đợi.
- Thu thập dữ liệu để đánh giá hiệu quả của
những thay đổi đối với qui trình.

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Nghiên cứu
- Phân tích dữ liệu để xác định xem những

thay đổi có hiệu quả không
- So sánh các kết quả với kỳ vọng.
- Tổng kết các bài học đã học được trong và
sau quá trình thực hiện những thay đổi.

Hành động
- Nếu những thay đổi không thành công, lặp
lại chu trình PDSA.
- Nếu những thay đổi thành công, hoặc
thành công một phần, điều chỉnh và thực hiện
những thay đổi này trên diện rộng hơn.
- Dự đoán các kết quả.

Tổng Quan

Mỗi vòng lặp lại của chu trình PDSA giúp
hiểu sâu hơn về vấn đề. Những thông tin này là
nền tảng cho sự cải tiến liên tục.Đội cải tiến học
hỏi từ những thành công và thất bại và sử dụng
vốn hiểu biết này để hoạch định cho những thay
đổi qui trình kế tiếp.
Bảng 1 tóm tắt một dự án cải tiến theo mô
hình PDSA. Mục đích của dự án là đảm bảo cho
các bệnh nhân xuất viện nắm được các loại thuốc
họ sẽ tiếp tục dùng khi về nhà, tần suất dùng và
các tác dụng phụ bệnh nhân có thể gặp phải khi
dùng các loại thuốc này. Phía bệnh viện đã đề
xướng dự án này nhằm đáp lại những lời than
phiền của bệnh nhân và thân nhân trước đó về
việc hướng dẫn không đầy đủ về cách sử dụng

thuốc.

Bảng 1. Dự án cải tiến PDSA
Hoạch định

Mục tiêu: Cải thiện hiểu biết của bệnh nhân về các loại thuốc được sử dụng sau khi xuất viện
Kế hoạch: Dược sĩ sẽ gặp bệnh nhân trong vòng 24 giờ trước thời điểm xuất viện để xem lại các loại
thuốc; bao gồm mục đích sử dụng mỗi loại thuốc, cách thức và tần suất sử dụng thuốc, và các tác
dụng phụ của thuốc. Phần hướng dẫn này sẽ được ghi lại trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.
Kết quả dự đoán: Bệnh nhân sẽ nắm được các loại thuốc sử dụng tại nhà.
Các phương pháp: Giám sát qui trình hướng dẫn sử dụng thuốc thông qua theo dõi hồ sơ bệnh án;
giám sát mức độ tiếp thu của bệnh nhân về cách sử dụng thuốc thông qua các cuộc gọi cho bệnh
nhân sau khi xuất viện.

Thực hiện

Trong vòng hai tuần, các dược sĩ sẽ hướng dẫn cho tất cả các bệnh nhân sắp xuất viện tại phòng 3Phía Tây.
Các dược sĩ đã hướng dẫn cho 42 trên tổng số 49 bệnh nhân được xuất viện về nhà. 7 bệnh nhân
không được hướng dẫn được xuất viện vào Chủ nhật. Trong số 42 bệnh nhận được hướng dẫn, 39
bệnh nhân cho biết họ đã nhận được những thông tin đầy đủ và phù hợp về các loại thuốc họ dùng.
Hai bệnh nhân không nhớ đã được hướng dẫn. Một bệnh nhân không thể liên lạc để ghi nhận thông
tin phản hồi.

Nghiên cứu

Hành động

Điều chỉnh kế hoạch cho việc xuất viện vào Chủ nhật. Yêu cầu điều dưỡng phụ trách khâu xuất viện
hướng dẫn bệnh nhân ra viện vào Chủ nhật. Thực hiện kế hoạch đã được điều chỉnh tại tất cả các đơn
vị chăm sóc bệnh nhân và xem xét những nội dung sau đây cho mục đích cải tiến trong tương lai:

Đánh giá trải nghiệm của bệnh nhân qua khảo sát qua mail sau khi thay đổi đã được diễn ra trong 30
ngày. Điều chỉnh kế hoạch nếu cần thiết trên cơ sở kết quả khảo sát.
Đánh giá hiệu quả giữa sự hướng dẫn của điều dưỡng và sự hướng dẫn của dược sĩ thông qua khảo
sát qua mail.
Thực hiện một chu trình PDSA riêng để đánh giá và cải tiến việc thực hiện y lệnh thông qua các cuộc
gọi cho bệnh nhân trong vòng hai tuần kể từ khi xuất viện để kiểm tra hiểu biết của họ về các loại
thuốc, liều lượng dùng, và tác dụng phụ của thuốc.

Cải tiến chu trình nhanh
Chu trình PDSA được sử dụng trong những
dự án cải tiến chu trình nhanh (RCI). Không
giống như phân tích qui trình toàn diện (và
thường tốn nhiều thời gian), một dự án RCI bao

gồm nhiều thay đổi nhỏ trong qui trình cùng với
đo lường cẩn thận các thay đổi này nhằm đạt
đến mục tiêu cải tiến (Langley và cộng sự, 1996).
Đây là một phương pháp nhanh (thường dưới
sáu tuần cho một chu trình cải tiến) để thu thập
và phân tích dữ liệu và thực hiện các thay đổi

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015

7


Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

dựa trên phân tích đó. Chu trình thứ nhất nối
tiếp chu trình cải tiến thứ hai để đánh giá hiệu
quả của những thay đổi đối với qui trình.
Giả sử một phòng khám lưu động muốn cải
thiện độ hài lòng của bệnh nhân lên khoảng 20%
trong năm tới. Một đội cải tiến bao gồm những
nhân viên lâm sàng và các thầy thuốc hoàn
thành một chu trình PDSA cho mỗi sáng kiến cải
tiến. Một số sáng kiến thành công và được chính
thức đưa vào qui trình. Những sáng kiến thất bại
bị loại ra. Sau một thời gian ngắn, đội đã hoàn
thành nhiều chu trình PDSA, và tất cả những
chu trình này đều gắn với mục tiêu cải thiện độ
hài lòng của bệnh nhân. Quy trình RCI này được
minh họa trong Hình 2.Lưu ý rằng bốn thay đổi
quy trình được thực hiện nối tiếp nhau. Chu

trình PDSA được hoàn tất cho mỗi thay đổi
trước khi chuyển sang chu trình kế tiếp. Mỗi
thay đổi này đã đưa phòng khám lại gần hơn với
mục tiêu đề ra.
Mô hình RCI được sử dụng trong nhiều sáng
kiến cải tiến chăm sóc sức khỏe, bao gồm những
dự án mang tính đột phá do Viện Nghiên cứu
Cải thiện Chất lượng Chăm sóc Sức khỏe tài trợ,
và những sáng kiến cải tiến chất lượng chăm sóc
bệnh nhân bảo hiểm y tế do Các trung tâm Dịch
vụ Bảo hiểm Y tế tài trợ và được các tổ chức cải
tiến chất lượng giám sát ở cấp tiểu bang. RCI đã
được áp dụng thành công trên phương diện kinh

doanh dịch vụ chăm sóc sức khỏe và cả trong các
qui trình chăm sóc lâm sàng.

Hình 2. Cải thiện độ hài lòng của bệnh nhân qua các chu trình lặp PDSA
những yếu kém ảnh hưởng xấu đến hiệu quả
Lean (tinh gọn)
hoạt động.Một qui trình tinh gọn chỉ bao gồm
Những mô hình cải tiến được bàn luận trên
các bước tạo thêm giá trị và vì thế ít gây lãng phí.
đây có thể được sử dụng để đạt đến bất kì mục
Mô hình cải tiến tinh gọn, còn được gọi là Sản
tiêu cải tiến hoạt động nào.Tuy nhiên, một số mô
xuất tinh gọn (Lean manufacturing) hay Tư duy tinh
hình hướng đến những mục đích cụ thể.Một
gọn (Lean thinking), có nguồn gốc từ ngành công
trong những mô hình như thế là mô hình Lean
nghiệp ô tô tại Nhật Bản, cụ thể là tại Hệ thống
(cải tiến tinh gọn), được sử dụng để loại bỏ
Sản xuất Toyota (Womack, Jones, và Roos, 1990).

8

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Các khái niệm sản xuất tinh gọn hiện nay đã
được sử dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ
để cải tiến hiệu quả.
Các nguyên tắc tinh gọn có thể áp dụng cho

một chuỗi các qui trình chăm sóc sức khỏe và các
bối cảnh công việc, từ chăm sóc bệnh nhân cho
đến thông tin y học cho đến bảo trì cơ sở vật
chất.Các tổ chức chăm sóc sức khỏe loại bỏ
những lãng phí và vì thế cải thiện được hiệu suất
(efficiency) và chất lượng thông qua việc áp
dụng năm nguyên tắc tinh gọn trong cải tiến qui
trình:
- Giá trị: Xác định xem yếu tố gì là quan
trọng với bệnh nhân và khách hàng, và tập trung
vào những yếu tố đó.

Tổng Quan

- Dòng giá trị (value stream): Bảo đảm mọi
hoạt động là cần thiết và tăng thêm giá trị.
- Dòng chảy: Cố gắng bảo đảm cho qui trình
được diễn ra liên tục qua dòng giá trị.
- Kéo: Dùng nhu cầu tạo động lực cho qui
trình chăm sóc sức khỏe.
- Hoàn hảo: Ngăn chặn lỗi và phải làm lại
Muda, thuật ngữ tiếng Nhật chỉ lãng phí, do
ông Taiichi Ohno (1988) – kĩ sư sản xuất quá cố
của hãng Toyota – đặt ra để mô tả các hoạt động
làm tăng thêm chi phí nhưng không làm tăng
thêm giá trị cho qui trình. Bảng 2 liệt kê tám loại
muda khác nhau.

Bảng 2.Tám loại lãng phí (muda) và các ví dụ
Loại lãng phí

Chuyển động
Chờ đợi
Xử lý thừa
(overprocessing)
Lỗi/Sai sót (defects)
Tồn kho
Vận chuyển
Thiết kế
Y lệnh thừa
(Overproduction)

Ví dụ
Chuyển động không cần thiết của nhân viên (ví dụ như nhân viên phải đi đến chỗ này chỗ
kia quanh nơi làm việc để nhận nguồn cung ứng)
Chờ đợi những thứ cần để thực hiện công việc (ví dụ như một bác sĩ X quang chờ bệnh
nhân đến chụp hình)
Làm hơn mức cần thiết (ví dụ như tiếp tục giữ bệnh nhân ở lại bệnh viện trong khi có thể
xuất viện được rồi)
Công việc kém chất lượng và phải làm lại để sửa lỗi (ví dụ như phát hành lại hóa đơn bảo
hiểm vì hóa đơn ban đầu chứa lỗi)
Nguồn đầu vào của qui trình đang chờ được sử dụng (ví dụ như tồn kho thuốc aspirin)
Vận chuyển không cần thiết đối với người, nguồn cung ứng, trang thiết bị, v.v. (ví dụ như
chuyển bệnh nhân một cách không cần thiết từ đơn vị bệnh viện này sang đơn vị khác
Các sản phẩm và dịch vụ khách hàng xem là không cần thiết (ví dụ như photo thẻ bảo
hiểm của bệnh nhân mỗi lần đến khám)
Làm điều mà không tăng thêm giá trị (ví dụ như thực hiện những xét nghiệm không cần
thiết để tránh bị kiện do sơ suất)

Mục tiêu của mọi dự án tinh gọn là tạo nên
một qui trình hiệu quả hơn. Ngoại trừ việc áp

dụng các nguyên tắc tinh gọn, các dự án tinh gọn
được thực hiện theo các bước tương tự như
trong những dự án cải tiến khác. Những bước
này thông thường bao gồm:
(1) Vấn đề hiệu quả hoạt động được nêu ra
từ quan điểm khách hàng của qui trình. Ví dụ,
những kĩ thuật viên X-quang là những khách
hàng của các bác sĩ. Nếu một dự án tinh gọn
được khởi xướng cho qui trình xét nghiệm Xquang, thì vấn đề hiệu quả hoạt động từ quan
điểm của kĩ thuật viên có thể là “Xét nghiệm Xquang trì hoãn cho đến khi các chỉ định viết tay
không hợp lệ của bác sĩ được làm rõ.”

(2) Những thủ tục công việc hiện hành được
kiểm tra, và một sơ đồ mô tả qui trình hiện hành
được xây dựng. Nội dung minh họa quy trình
hiện hành phải được dựa trên những việc đang
xảy ra, thay vì dựa trên những việc trong quá
khứ hay những việc sẽ xảy ra. Quan sát trực tiếp
là cách phổ biến để thu thập thông tin này. Sơ đồ
quy trình này cho thấy nguyên nhân của vấn đề
về hiệu quả hoạt động.
(3) Các cơ hội cải tiến được xác định và định
lượng. Dữ liệu được thu thập để xác định tần
suất xuất hiện vấn đề và ảnh hưởng của vấn đề
đến những khách hàng tham gia qui trình.
(4) Những nguyên nhân gốc rễ của vấn đề
được kiểm tra. Một phương pháp chung để tiếp

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015

9


Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

cận gốc rễ của vấn đề là hỏi năm lần liên tiếp tại
sao vấn đề lại phát sinh (Công cụ cải tiến hoạt
động “Năm câu hỏi Tại sao”).
(5) Một phương thức tốt hơn được đề xuất và
minh họa trong một sơ đồ quy trình. Phương
thức tốt hơn này được thiết kế để giảm đi các căn
nguyên đã được xác định ở bước trên.
(6) Một kế hoạch thực hiện được phát triển.
Kế hoạch này xác định những hành động cần
thiết để thực hiện những thay đổi trong qui trình
và phân công trách nhiệm thực hiện. Thời hạn
hoàn thành kế hoạch cũng được đặt ra.
(7) Một kế hoạch theo dõi được lập nên. Kế
hoạch này dự đoán những cải tiến hoạt động kỳ
vọng đạt được từ việc thực hiện những thay đổi.
Những cải tiến kỳ vọng phải đo lường được và
công cụ để thu thập các dữ liệu đo lường phải
được xác định.
(8) Sau khi những thay đổi qui trình hoàn tất,
kết quả sẽ được so sánh với những kỳ vọng được
thiết lập ở bước 7.

Hạn chế biến cố là bản chất của Six Sigma.

Mục tiêu của dự án Six Sigma là tạo nên các qui
trình có thể hoạt động trong chất lượng của Six
Sigma; có nghĩa là tỉ lệ sai sót phải ít hơn 3.4 trên
mỗi một triệu cơ hội. Tỉ lệ này được dịch thành
một quy trình có 99.99997 phần trăm không sai
sót. Hầu hết các qui trình chăm sóc sức khỏe đều
hoạt động ở cấp độ 3 sigma hoặc thấp hơn
(Elgert, 2005).
Mặc dù các dự án Six Sigma có thể bao gồm
nhiều bước cấu trúc, song các dự án thường theo
5 bước của phương pháp DMAIC (Mukherjee,
2008):
- Xác định vấn đề

Six sigma
Six Sigma là một phương pháp cải tiến có hệ
thống dựa trên dữ liệu nhằm loại bỏ tương đối
các khiếm khuyết trong mọi sản phẩm, qui trình
và giao dịch.Six Sigma có nguồn gốc từ bộ phận
sản xuất ở công ty Motorola và sau đó được công
ty General Electric tinh chỉnh; công ty này có bộ
phận tư vấn chăm sóc sức khỏe.Six Sigma đang
ngày càng trở nên phổ biến ở nhiều ngành nghề,
bao gồm cả chăm sóc sức khỏe. Trong Khảo sát
về Chất lượng Chăm sóc sức khỏe do Hiệp hội
các nhà quản lý y tế của Mỹ thực hiện vào năm
2007, thì có khoảng 1/5 trong số trên 1100 các bác
sĩ lãnh đạo được khảo sát cho biết đã sử dụng
Six Sigma để cải thiện hoạt động chăm sóc sức
khỏe (Martin, 2007).

Six Sigma được phát triển dựa trên triết lý
kiểm soát qui trình bằng thống kê của Shewhart
và một chuyên ngành trong thống kê gọi là
nghiên cứu năng lực qui trình (process capability
studies) (Winton, 1999). Sigma (σ) là một kí tự
trong trong bảng chữ cái Hy Lạp dung để chỉ

10

tính biến thiên. Ví dụ, hãy thử áp dụng Six
Sigma vào một qui trình lập hóa đơn của một
bệnh viện. Nếu qui trình diễn ra tại cấp độ 3
sigma, thì gần 7 trong 100 hóa đơn sẽ bị mắc lỗi.
Cách tính toán ra tỉ lệ này thì nằm ngoài khuôn
khổ luận bàn của bài này, song một cách ngắn
gọn là, nếu cấp độ sigma của qui trình càng cao,
thì càng ít sai sót.

- Đo lường các phương diện chủ yếu trong
qui trình
- Phân tích dữ liệu
- Cải tiến hệ thống
- Kiểm soát và duy trì cải tiến
Bảng 3 tóm tắt một dự án Six Sigma nhằm cải
thiện mức độ hài lòng của khách hàng với hệ
thống đăng ký lịch hẹn tại trung tâm chẩn đoán
hình ảnh của một bệnh viện.
Sau đây là những đặc tính cốt lõi của
phương pháp cải tiến Six Sigma (Barry, Murcko,
và Brubaker, 2002):

- Kiểm soát biến cố qui trình. Để đạt được chất
lượng gần hoàn hảo, Six Sigma hướng về giảm
thiểu những biến cố có thể xảy ra trong qui trình.
Một cơ hội cải tiến xuất hiện khi tồn tại khoảng
cách giữa những gì mà một qui trình có khả
năng tạo ra (năng lực quy trình) và những gì mà
qui trình đó đang tạo ra trên thực tế.

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Tổng Quan

Bảng 3. Dự án Six Sigma nhằm cải tiến qui trình đăng ký lịch hẹn ở trung tâm chẩn đoán hình ảnh
Xác định vấn đề
Đo lường các phương
diện chủ yếu trong qui
trình
Phân tích dữ liệu

Cải tiến hệ thống

Kiểm soát và duy trì cải
tiến

Qui trình đăng ký lịch hẹn qua điện thoại ở trung tâm chẩn đoán hình ảnh của bệnh viện
nhận được điểm số thấp về độ hài lòng của khách hàng và thời gian trả lời điện thoại lâu.
Trong 6 tháng qua, nhân viên mất trung bình 2 phút 18 giây để trả lời các cuộc điện thoại từ

khách hàng xin lịch hẹn chẩn đoán hình ảnh. Trung tâm đã nhận nhiều lời than phiền từ
khách hàng về thời gian trả lời điện thoại lâu, kết quả là điểm số hài lòng thấp cho hệ thống
đăng ký lịch hẹn qua điện thoại.
Bàn đăng ký lịch hẹn chẩn đoán hình ảnh nhận 2.000 cuộc điện thoại mỗi tuần.
Độ hài lòng trung bình của khách hàng: 58%
Thời gian trả lời điện thoại trung bình: 2 phút 18 giây
Các cuộc gọi được trả lời dưới 90 giây: 55%
Tỉ lệ không trả lời cuộc gọi trung bình: 26%; ở giờ cao điểm: 49%
Thay đổi nhân sự để xử lý vào giờ cao điểm
Giờ bắt đầu và kết thúc ca trực điện thoại được điều chỉnh để tạo nên 45 phút gối đầu giữa
ca ngày va ca đêm
Mẫu đăng ký cho trường hợp chẩn đoán hình ảnh đặc biệt được điều chỉnh để nhân viên
dễ điền vào
Cải thiện cách xử lý cuộc gọi.
Định rõ qui cách kỹ thuật cho hệ thống lên lịch hẹn điện tử (electronic scheduling system)
Thời gian trả lời điện thoại trung bình giảm xuống còn 39 giây
Tỉ lệ không trả lời điện thoại trung bình giảm xuống còn 11%
Tỉ lệ không trả lời điện thoại vào giờ cao điểm giảm xuống còn 27%
Số cuộc gọi giảm khoảng 19% do ít cuộc gọi lại
Kỳ vọng cải thiện hơn nữa sau khi lắp hệ thống lên lịch hẹn điện tử. Trung tâm sẽ tiếp tục
theo dõi hiệu quả hoạt động trong và sau khi chuyển sang hệ thống mới.

Khi nào tổ chức chăm sóc sức khỏe cần cải
tiến?
Nhà lãnh đạo cần quyết định khi nào tổ chức
chăm sóc sức khỏe cần thay đổi và thay đổi ở
mức độ nào. Vermeulen, Puranam, và Gulati
(2010) đã đề nghị một xét nghiệm cholesterol
(cholesterol test) cho tổ chức dưới dạng một bản
câu hỏi. Theo các tác giả, nhà lãnh đạo thỉnh

thoảng nên gửi bản câu hỏi này đến tất cả quản
lý các khoa phòng, và để nhận được câu trả lời
trung thực, yêu cầu đừng để tên người trả lời.

CHẤT LƯỢNG GIAO TIẾP VÀ HỢP TÁC
- Có phải nhân viên chỉ tương tác với đồng
nghiệp trong cùng nhóm làm việc không?
Có/Không
- Các nhóm hay bộ phận có văn hoá mạnh
không? Có/Không
- Giao tiếp có bị gián đoạn do hình thành
những ốc đảo? Có/Không
- Hợp tác giữa các nhóm có giảm sút trong 5
năm qua không? Có/Không

Khả năng thích ứng
- Có nhiều người không cảm thấy thoải mái
với sự thay đổi không? Có/Không
- Nhân viên và các nhóm có hoạt động theo
những nếp lâu đời không? Có/Không
- Có phải tổ chức của bạn phát triển dòng
doanh thu mới cũng đã lâu rồi? Có/Không
- Có phải tỉ lệ doanh thu từ dòng mới đã
giảm đi trong 5 năm qua? Có/Không

Cân bằng quyền lực giữa các nhóm
- Có phải những nhóm và những cá nhân có
quyền lực sử dụng hầu hết nguồn lực của tổ
chức không? Có/Không
- Có phải là rất khó cho những người ngoài

nhóm trung tâm nhận được nguồn lực?
Có/Không
- Có phải những nhóm và cá nhân có quyền
lực cản trở qui trình ra quyết định? Có/Không
- Có phải những nhóm và cá nhân có quyền
lực cách đây 5 năm giờ đã tăng thêm quyền lực?
Có/Không

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015

11


Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Điểm cuối cùng
0-2 câu trả lời “Có”: Chưa cần thay đổi.
3-7 câu trả lời “Có”: Đã đến lúc phải thay đổi
8-12 câu trả lời “Có”: Bạn đã muộn rồi đấy;
tổ chức bạn cần thay đổi rất nhiều
Khi chẩn đoán tổ chức cần thay đổi qua kết
quả xét nghiệm cholesterol, nhà lãnh đạo có thể
đề nghị 1 trong các phương pháp thay đổi trên
(hay phối hợp các phương pháp) để thay đổi tổ
chức.

Cải tiến liên tục ở các bệnh viện Việt Nam
Trong hai ngày 12 và 13 tháng 12 năm

2013tại TP Hồ Chí Minh, Bộ Y tế phối hợp với
Dự án Hỗ trợ nâng cao năng lực ngành y tế tổ
chức Diễn đàn Quốc gia về chất lượng Bệnh
viện.
Trong chương trình khoa học của diễn đàn,
phó giám đốc Sở y tế TSBS Tăng Chí Thượng đã
trình bày báo cáo “Làm thế nào để giảm tai biến
điều trị ở các bệnh viện”, nêu ra những tai biến
trong điều trị, từ đó đưa ra các giải pháp phòng
ngừa, hạn chế tai biến như:
- Tiếp cận hệ thống: thành lập hội đồng quản
lý chất lượng bệnh viện, phòng/ban quản lý chất
lượng và an toàn người bệnh, cải tiến quy trình,
v.v.
- Xây dựng “hệ thống khó mắc lỗi”: tự động
hóa và chuẩn hóa công việc, giảm dựa vào trí
nhớ, thay vào đó là tăng cường hệ thống nhắc
nhở, sử dụng bảng kiểm, giảm các bước trong
quy trình, giao quyền kiểm soát, kiểm tra hai lần
đối với những quy trình quan trọng.
- Khảo sát và xây dựng văn hóa an toàn
người bệnh: lãnh đạo phải xem an toàn người
bệnh là ưu tiên hàng đầu, lấy người bệnh làm
trung tâm,dân chủ (mọi người đều được quyền
chỉ ra những nguy cơ, sai sót, được tham gia
sáng kiến cải tiến), học hỏi, cải tiến sai sót, công
bằng (xem xét lỗi hệ thống trước khi kết luận lỗi
cá nhân), làm việc nhóm, thực hành dựa vào
chứng cứ.

12

- Bệnh viện Việt Pháp Hà Nội (HFH) là bệnh
viện quốc tế đầu tiên tại Việt Nam áp dụng
phương pháp tinh gọn Lean và phương pháp 6
Sigma (Lean and Six Sigma - LSS) để cải tiến chất
lượng dịch vụ khám chữa bệnh và giảm thiểu
lãng phí.
Ông Luicien Blanchard - Giám đốc điều
hành Bệnh viện Việt Pháp Hà Nội cho biết, bệnh
viện ý thức rõ việc cần xây dựng một hệ thống
quản lý tốt để kiểm soát các quá trình cung cấp
dịch vụ và tạo môi trường phát huy tối đa nguồn
lực sẵn có và tạo khác biệt trong dịch vụ của
bệnh viện. Chất lượng sẽ không thể có trong một
hệ thống quản lý tồi.
Để duy trì và cải tiến hệ thống đã xây
dựng,bệnh viện đã triển khai đồng thời các hoạt
động cải tiến liên tục thông qua các hoạt động
của các nhóm cải tiến ở nơi làm việc với cơ chế
đánh giá và ghi nhận các cá nhân và nhóm cải
tiến điển hình hàng tháng.
Theo ông Luicien Blanchard, để tạo được ưu
thế cạnh tranh và trở thành một trong những
bệnh viện quốc tế hàng đầu tại Việt Nam với mô
hình bệnh viện khách sạn bằng chất lượng dịch
vụ. Lãnh đạo bệnh viện đã tìm hiểu, nghiên cứu
và cam kết triển khai mô hình quản lý theo
phương pháp LSS khi được lựa chọn là một
trong 3 doanh nghiệp áp dụng thí điểm mô hình

này tại Việt Nam trong khuôn khổ hỗ trợ của dự
án hợp tác quốc tế về khoa học và công nghệ
theo Nghị định thư Việt Nam và Australia do Bộ
Khoa học và Công nghệ bảo trợ.
Băn khoăn của nhóm tư vấn và cũng là của
lãnh đạo bệnh viện khi triển khai dự án LSS tại
bệnh viện là liệu một phương pháp quản lý sản
xuất được khởi xướng và áp dụng thành công từ
một hãng sản xuất xe hơi nổi tiếng –Toyota
(Nhật Bản) kết hợp với một phương pháp quản
lý nhằm giảm thiểu sai lỗi bắt đầu bởi một hãng
sản xuất điện thoại Molorola (Mỹ) có phù hợp và
phát huy hiệu quả đối với một bệnh viện?
Dự án LSS được triển khai tại bệnh viện
trong 12 tháng, bắt đầu bằng việc đào tạo nhóm

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
các cán bộ chủ chốt của bệnh viện và phương
pháp triển khai và các kỹ năng cần thiết, phân
tích chiến lược kinh doanh, thị trường và khách
hàng trọng điểm để xác định các dự án ưu tiên
tập trung triển khai trong năm 2011-2012. Bệnh
viện đã lựa chọn áp dụng thí điểm mô hình LSS
đối với 3 dự án ưu tiên áp dụng: Dự án cải tiến
quá trình thực hiện xét nghiệm. Mục tiêu dự án
là đảm bảo 100% trả kết quả xét nghiệm đối với
bệnh nhân khám sức khỏe trong vòng 360 phút;

đối với bệnh nhân khám ngoại trú thông thường
trong vòng 240 phút. Dự án giảm thiểu thời gian
nhập viện của bệnh nhân cấp cứu. Mục tiêu dự
án là đảm bảo 100% bệnh nhân cấp cứu chờ
nhập viện trong khoảng thời gian không quá 160
phút. Mức chất lượng của quá trình tăng 2 sigma
so với trước. Dự án cải tiến quá trình kiểm tra
sức khỏe tổng quát cá nhân. Mục tiêu của dự án
là giảm thời gian trả kết quả khám sức khỏe từ
50 giờ xuống 16 giờ.
Sau 8 tháng thực hiện 3 dự án cải tiến theo
phương pháp LSS, kết quả đạt được mang lại
nhiều bất ngờ cho nhóm tư vấn và lãnh đạo
Bệnh viện Việt Pháp Hà Nội. Cụ thể, đối với
dự án cải tiến quá trình thực hiện xét nghiệm,
đạt được mục tiêu đạt được 95.9 % trả kết quả
xét nghiệm đối với bệnh nhân khám sức khỏe
trong vòng 360 phút; 95.3% đối với bệnh nhân
khám ngoại trú thông thường trong vòng 240
phút. Giảm số lượng các bước trong quá trình
xét nghiệm từ 58 xuống 48 bước giúp rút ngắn
thời gian xét nghiệm, giảm lãng phí và sai sót.
Đưa năng lực quá trình từ 1.02 Sigma lên 2.25
Sigma (tương đương với việc giảm cơ hội gây
ra sai lỗi/ triệu (DPMO) trong quá trình xét
nghiệm từ 655.422 xuống 211.855). Đem lại sự
hài lòng cho cả bệnh nhân (khách hàng bên
ngoài) và đội ngũ y bác sỹ (khách hàng nội
bộ). Cũng từ kết quả của dự án, bệnh nhân có
thể tự tra kết quả xét nghiệm qua mạng mà

không cần tới bệnh viện đồng thời được sự hỗ
trợ và tư vấn của bác sỹ online hoặc qua điện
thoại, điều này đặc biệt có ý nghĩa đối với các

Tổng Quan

bệnh nhân là người nước ngoài hoặc ở các tỉnh
xa không có điều kiện đi lại.
Đối với giảm thiểu thời gian nhập viện của
bệnh nhân cấp cứu, đạt được mục tiêu đạt được
93% bệnh nhân hoàn thành thủ tục và được
nhập viện trong vòng 160 phút; giảm 9 bước
thực hiện từ 98 xuống 89 bước; nâng năng lực
quá trình từ mức 0.35 lên 2.5 (tương đương với
việc giảm cơ hội gây ra sai lỗi/triệu (DPMO)
trong quá trình từ 884.930 xuống 158.655).
Đối với dự án cải tiến quá trình kiểm tra sức
khỏe tổng quát cá nhân, đạt được mục tiêu đạt
được 90% khách hàng nhận được kết quả khám
bệnh dưới 16h, trong đó 50% khách hàng nhận
được kết quả khám bệnh dưới 8h. Giảm 26 bước
thực hiện từ 89 xuống 63 bước; nâng năng lực
quá trình từ mức 0.5 lên 1.7 (tương đương với
việc giảm cơ hội gây ra sai lỗi/triệu (DPMO)
trong quá trình từ 841.345 xuống 420.740).
Như vậy, cho đến nay thật sự vấn đề quản lý
chất lượng dịch vụ y tế ở các bệnh viện Việt nam
đã được quan tâm sâu sắc và đã ứng dụng nhiều
công cụ quản lý vào quản lý chất lượng bệnh
viện, vấn đề là làm thế nào để các nhà lãnh đạo

các bệnh viện nhận biết và hiểu thấu đáo các
công cụ quản lý này để có thể chọn lựa công cụ
phù hợp vào từng trường hợp bệnh viện cụ thể.

KẾT LUẬN
Nhiều mô hình có thể sử dụng để cải tiến các
qui trình chăm sóc sức khỏe. Việc lựa chọn mô
hình nào cho một dự án phụ thuộc vào nhiều
yếu tố. Thứ nhất, mục tiêu của dự án cải tiến
phải được xem xét. Một số mô hình cải tiến phù
hợp khi cần loại bỏ những yếu kém trong qui
trình, trong khi các mô hình khác lại phù hợp khi
đưa cải tiến từ từ.Quan điểm của những lãnh
đạo cấp cao trong tổ chức nên được xét đến khi
lựa chọn một mô hình cải tiến.
Cải tiến không có nghĩa là thực hiện theo
một mô hình cải tiến duy nhất. Bất cứ phương
pháp nào cũng chỉ là một công cụ để đạt được
mục tiêu cải tiến liên tục.Nên sử dụng nhiều mô
hình cải tiến để khai thác năng lực của cá nhân

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015

13


Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

và tập thể y bác sĩ và nhân viên nhằm hướng
đến cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất
lượng hơn.
Lời cảm ơn: Các tác giả xin gửi lời cảm ơn chân thành đến GS BS
Nguyễn Đình Hối – nguyên Hiệu trưởng ĐH Y Dược TP. HCM
– và TS BS Lưu Trọng Tuấn – Khoa Quản lý Nhà nước, ĐH Kinh
tế TP. HCM – về những góp ý quý báu cho nội dung bài viết.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

14

4.

5.
6.
7.
8.

Barry, R., Murcko, A., & Brubaker, C. (2002).The Six Sigma book
for healthcare: improving outcomes by reducing errors. Chicago:
Health Administration Press.
Best, M., & Neuhauser, D. (2006). Walter A Shewhart, 1924,
and the Hawthorne factory.Quality and Safety in Health Care,
15(2), 142-143.

Elgert, S. (2005). Reliability science: reducing the error rate in
your practice. Family Practice Management, 12(9), 59-63.

9.
10.

Langley, G.J., Nolan, K.M., Nolan, T.W., Norman, C.L., &
Provost, L.P. (1996).The improvement guide: a practical approach
to enhancing organizational performance. San Francisco: JosseyBass.
Martin, W.M. (2007). Quality models: selecting the best model
to deliver results. The Physician Executive, 33(3), 24-31.
Mukherjee, S. (2008).A dose of DMAIC.Quality Progress, 41(8),
44-51.
Ohno, T. (1988).Toyota production system: beyond large-scale
production. New York: Productivity Press.
Vermeulen, F., Puranam, P. and Gulati, R. (2010).Harvard
Business Review, 88(6), 71-76.
Winton, D. (1999). Process Capability Studies.Accessed 11 April
2008 from />Womack, J.P., Jones, D.T., & Roos, D. (1990).The machine that
changed the world.New York: Harper Perennial.

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015