Những tiến bộ mới trong điều trị rối loạn nhịp tim - TS.BS Tôn Thất Minh

Những tiến bộ mới trong
điều trị rối loạn nhịp tim

TS BS TÔN THẤT MINH
GĐ BV Tim Tâm Đức
Chủ tịch Hội Nhịp Tim Học TP HCM


Nội dung chính
1. Rung nhĩ
2. Cắt đốt nhịp nhanh thất
3. Tạo nhịp


Cắt đốt rung nhĩ theo phương pháp truyền thống



Nghiên cứu FIRE AND ICE trong điều trị cắt
đốt rung nhĩ
• Gồm 762 bệnh nhân bị rung nhĩ dai dẳng
• Được phân ngẫu nhiên
• Đốt bằng kĩ thuật cryoballon (n= 734)
• Đốt bằng sóng cao tần (n= 376)

• Đặc điểm dân số: tuổi trung bình 60, BMI
28kg/m2, điểm CHA2DS2-VASc 1.8 (25% ≥2),
THA # 58%, có dùng thuốc CLN trước đó 62%
• Tiêu chí đánh giá hiệu quả chính: bất cứ loại
rối loạn nhịp nhĩ nào, dùng thuốc CLN hoặc
cắt đốt lại

• Tiêu chí đánh giá an toàn chính: tử vong, đột
quỵ hoặc TIA, biến cố ngoại ý nghiêm trọng
• Thời gian theo dõi trung bình: 1.5 năm
Kuck et al, NEJM 2016. 374:2235-2245


Kết quả
Hiệu quả

• Tương đương nhau
• CRYO có thời gian thủ thuật ngắn hơn,
thời gian chiếu tia dài hơn
• Không có sự khác biệt về mặt kĩ
thuật giữa các lần đốt
• Không có sự khác
biệt về chất
lượng sống

Kuck et al, NEJM 2016. 374:22352245

An toàn

• Tỉ lệ biến chứng kết cục CRYO 10.2%,
RF 12.8%
• Tổn thương thần kinh hoành không
hồi phục:
• Lúc xv: 2.7% vs 0
• Sau 12 th: 0.3% vs 0

• Ko có hẹp ĐM phổi

ko có AV fistule
ko có tử vong
liên quan thủ thuật


NC CABANA- Catheter ABlation versus ANtiarrhythmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation
• Nc phân ngẫu nhiên so sánh cắt đốt với chế độ điều trị thuốc một cách tốt nhất (kiểm soát nhịp
hoặc tần số)
• Tiêu chí đánh giá chính: tỉ lệ tử vong
• Tiêu chí đánh giá phụ: chất lượng cuộc sống, tỉ lệ RN tái phát, tỉ lệ những biến chứng nghiêm trọng
• Tiêu chuẩn nhận bệnh:
• Tuổi ≥ 65, hoặc nếu < 65 thì có ≥ 1 yếu tố nguy cơ đột quỵ
• Có điều trị tối thiệu trước đó (thuốc ức chế nút nhĩ thất hoặc một thuốc CLN)
• Gồm cả những bệnh nhân rung nhĩ dai dẵng

• Kĩ thuật cắt đốt: cô lập 4 TM phổi ± những phần bổ sung (“lines”, CFAE, “focal triggers”)

• Gồm 2200 bệnh nhân, 130 trung tâm, bắt đầu 2006, kết thúc nhận bệnh 3/2016


ACC – March 10, 2018

NC CABANA- Catheter ABlation versus ANtiarrhythmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation
• Sau 5 năm theo dõi, kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa
đánh giá theo tiêu chí chính (hazard ratio [HR], 0.86; 95% CI, 0.65 1.15; P = .3).
 Contribution To Literature:
The CABANA trial showed that ablation is not superior to drug therapy for CV
outcomes at 5 years among patients with new-onset or untreated AF that

required therapy.
• Những biến cố nghiêm trọng xảy ra ở cả 2 nhóm. Gần 4% Bn ở nhóm cắt
đốt có vấn đề với đặt catheter; 3.4% có biến chứng liên quan đến các thao
tác di chuyển catheter trong tim, gồm 22 ca (2.2%) tràn dịch màng tim.
Không có thông nối nhĩ- thực quản hoặc tử vong liên quan đến thủ thuật.



Conclusion


• Fibrosis plays a key role in
the progression of AF and
development of AF drivers
• Disease-remodeled atrial
tissue may have underlying
unique characteristics that
make some areas prone to
harboring localized AF
drivers.
•  AF driver “fingerprints”: a
combination of fibrosis and
structural features ( wall
thickness variation, myofiber
orientation or anisotropy, as
well as electrical remodeling)


JACC: Clinical Electrophysiology

( Volume 3, Issue 6, June 2017)

Fibrosis and Atrial Fibrillation: Computerized and Optical Mapping

A View Into the Human Atria at Submillimeter Resolution
• One of the primary mechanisms driving AF in
diseased human hearts is a limited number of
localized intramural re-entry within patientspecific 3D microanatomic tracks composed of
fibrotically insulated myobundles.
• We suggest that both the broader use of highresolution integrated ex vivo mapping of
more human atria with and without AF
history together with 3D computational
approaches are needed to distinguish the
functional and structural fingerprints of these
re-entrant AF drivers at submillimeter
resolutions.  Improve interpretations of
clinical imaging and electrode mapping
techniques and overcome their millimeter
resolution limitations.
• This systematically integrated approach would
eventually shift ablation paradigms from
extensive ablation of poorly estimated targets
to a new mechanism-based, minimally
damaging, targeted treatment of fibrotically
insulated microanatomic tracks harboring reentrant AF drivers.

In vivo delayed-enhancement magnetic
resonance imaging (DE-MRI) correctly
shows a high percent of fibrotic tissue in
the human SAN (sinoatrial node)

Fibrosis found in the left atrium could
represent a structural substrate for a reentrant AF driver and guide future
targeted ablation


Nội dung chính
1. Rung nhĩ
2. Cắt đốt nhịp nhanh thất
3. Tạo nhịp


NC VANISH: VT Ablation versus Escalated Antiarrhythmic Drug
Therapy in Ischemic Heart Disease
• Tiêu chuẩn nhận bệnh:

• Bệnh động mạch vành, có NMCT trước đó, đặt ICD
• ≥ 3 cơn nhanh thất được điều trị bằng ATP, ≤ 1 ICD sốc hoặc cơn bão điện thế
• Đã được điều trị thuốc CLN trước đó (gồm cả amiodarone)

• Phân ngẫu nhiên 1:1

• Cắt đốt (n=132)
• Amiodarone ± mexiletine (n=127)

• Tiêu chí đánh giá chính: gồm tổng hợp những biến cố như ICD sốc thích hợp, cơn
bão điện thế, tử vong/ thời gian theo dõi trung bình 5 năm
• Tiêu chí đánh giá phụ: tỉ lệ tử vong, điều trị ICD, chất lượng cuộc sống, cơn bão
điện thế, tỉ lệ nhập viện
• Gồm 260 bệnh nhân, bắt đầu T5/2009, 22 trung tâm (Mỹ, Canada, Châu Âu)

• Đặc điểm dân số Nc: tuổi trung bình 68, LVEF # 31%, CABG 45%, PCI 43%, FC >2
23%, ứ chế beta 93%, ức chế men chuyển/ thụ thể 88%
Sapp et al, New Engl J Med 2016; 375: 111-121


Kết quả NC VANISH


Kết quả NC VANISH
• Tiêu chí đánh giá chính ( gồm tử vong, ≥ 3 nhịp nhanh thất trong
24h, ICD sốc thích hợp) ở nhóm cắt đốt bằng catheter là 59.1% và
nhóm thuốc là 68.%, p= 0.04
• Tiêu chí đánh giá phụ: trong nhóm cắt đốt có 2 ca thủng tim và 3 ca
xuất huyết nặng. Trong nhóm thuốc có 2 ca tử vong do độc tính trên
phổi và 1 ca tử vong do rối loạn chức năng gan.


Non-invasive Cardiac Radiation for Ablation of Ventricular Tachycardia:
a New Therapeutic Paradigm in Electrophysiology
Eun-Jeong Kim,* Giovanni Davogustto,* William G Stevenson, and Roy M John

• The technique involves the use of stereotactic radiotherapy delivered to
VT substrates. Although invasive mapping can be used to identify the
target, the use of non-invasive ECG and imaging techniques combined
with multi-electrode body-surface ECG recordings offers the potential of a
completely non-invasive approach
• Early case series have demonstrated a consistent decrease in VT burden
and sufficient early safety to allow more detailed multicenter studies
• These investigators have initiated a prospective phase I/II trial of SBRT in
patients with VT who have failed standard therapies and have a 1-year

survival below 20 % (ClinicalTrials.gov identifier: NCT02919618). A second
trial, sponsored by CyberHeart Inc., will evaluate safety and efficacy in 10
patients with refractory VT (ClinicalTrials.gov identifier: NCT02661048).



Nội dung chính
1. Rung nhĩ
2. Cắt đốt nhịp nhanh thất
3. Tạo nhịp


• 1116 bệnh nhân có triệu chứng suy tim tâm thu (LVEF < 35%) không
do bệnh mạch vành được phân ngẫu nhiên vào nhóm đặt ICD hoặc
điều trị thường quy.
• 58% bệnh nhân trong cả 2 nhóm đặt CRT
• Tất cả bệnh nhân đều được điều trị suy tim theo hướng dẫn hiện
hành với sự tuân thủ cao
NEJM 2016: 1221- 1230


Kết quả NC DANISH



Subcutaneous ICD
• Chỉ định:
• Có chỉ định đặt ICD
• Không thích hợp trên những bệnh nhân cần
tạo nhịp do RL nhịp chậm kèm theo hoặc do

ATP cắt cơn VT, hoặc cần CRT

• Dân số hướng đến:
• Có giải phẫu không phù hợp đặt ICD thông
thường hoặc do tắc nghẽn TM
• Có nhiễm trùng thiết bị cấy qua đường TM
hoặc nguy cơ cao bị nhiễm trùng
• Bệnh nhân trẻ, có nguy cơ cao bị nhịp nhanh
thất đa dạng- rung thất thường xuyên


Xu hướng của S-ICD
• 3717 bệnh nhân từ Nc sổ bộ NCDR-ICD
(# 60% S-ICD được cấy tại Mỹ)
• Tỉ lệ biến chứng trong bệnh viện là
1.2%, tương đương với ICD cấy ghép
qua TM
• Ngưỡng phá rung thành công:
• < 65 J 93%
• < 80 J 99.7%

• 45% bệnh tim thiếu máu cục bộ, 40%
bệnh cơ tim dãn nở không do thiếu
máu cục bộ, 5% bệnh cơ tim phì đại
• 20% đang lọc thận


His- Bundle Pacing
• 2000: Deshmukh và cộng sự lần đầu tiên
thực hiện HBP vĩnh viễn trên những Bn RN

và suy chức năng thất trái được đốt nút nhĩ
thất.
• Trong một nghiên cứu case-control gần
đây, Sharma và cộng sự báo cáo cho thấy
HBP cải thiện đáng kể tỉ lệ nhập viện vì suy
tim so với tạo nhịp thất (P) ở những người
tạo nhịp thất >40% (2% vs. 15%; p = 0.02)
sau hơn 2 năm theo dõi.
Vẫn chưa có nghiên cứu phân ngẫu nhiên
có kiểm soát trong thời gian dài để đánh
giá kết cục lâm sàng và tỉ lệ tử vong giữa
nhóm tạo nhịp bó His và tạo nhịp thất (P) ở
những bệnh nhân đặt PM.