Bài giảng Rối loạn đông máu và chảy máu trong ICU

Rối loạn đông máu và chảy máu trong
ICU
Joshua Solomon, M.D.
Assistant Professor of Medicine
Division of Pulmonary Sciences and Critical Care Medicine
National Jewish Health
Denver, CO


Những điểm chính
• Kiến th c chung về đông máu
• Chảy máu nhiều /Truyền máu ồ ạt
• Đông máu nội quản rải rác (DIC)
• Giảm tiểu cầu
• Bệnh lý thận và gan


Cơ chế cầm máu
• Quá trình cầm máu gồm
4 giai đoạn
–
–
–
–

Co mạch
Hình thành nút tiểu cầu
Tổng hợp Fibrin
Giáng hóa fibrin và sửa
chữa mạch máu

compliments of University of Alberta


Co mạch

•

Co mạch do hai cơ chế:
– Đáp ng co cơ trơn thành mạch tại chỗ
– Nội mô giải phóng Thromboxane A2

compliments of University of Alberta


Sự hình thành nút tiểu cầu không n định

• Tiêu cầu kết dính do tiếp xúc v i l p d i nội mạc
mạch máu.
• Tiểu cầu đó giải phóng ra ADP và TxA2, lại làm
hoạt hóa và kết dính nhiều tiểu cầu khác
compliments of University of Alberta


Sự hoạt hóa và kết dính của tiểu cầu
• Sự kết dính cần phải có yếu
tố von Willebrand (vWf) t
l p d i nội mạc mạch máu.

Sự gắn của vWf lên
receptor tiểu cầu sẽ giái

phóng ra ADP và
thromboxane

compliments of University of Alberta


T ng hợp Fibrin

• Trên bề mặt những tiểu cầu đư kết tụ hình thành những cục
máu đông thông qua tổng hợp thrombin và thoái giáng
fibrinogen.
compliments of University of Alberta


n định nút tiểu cầu với fibrin

• Những nút tiểu cầu ch a ổn định và cần phải làm
vững chắc hơn nh những khung đỡ
• Ch c năng đó cần phải có sự hỗ trợ c a l i
fibrin.
compliments of University of Alberta


Đông máu
• Tổng hợp Fibrin đ ợc hoạt
hóa bằng hai con đ ng nội
sinh và ngoại sinh, rồi dẫn
đến con đ ng chung.
• Đặc điểm chính là hoạt hóa
tuần tự t ng b c một loạt

các pro-enzyme. Khi chuyển
thành dạng hoạt động chúng
gây ra các phản ng liên
tiếp kiểu bậc thang

compliments of University of Alberta


Vai trò của Thrombin
• Thrombin kích thích tiểu
cầu giải phóng ra ADP và
tế bào nội mô giải phóng ra
PGI2
• Chỉ một l ợng nhỏ
thrombin đ ợc tổng hợp
bằng con đ ng ngoại
sinh, nh ng sự khuếch đại
sẽ xuất hiện thông qua con
đ ng nội sinh bằng cách
feedback ng ợc
compliments of University of Alberta


Tiêu Fibrin

• Sự phục hồi lại mạch máu, cục máu đông đ ợc hình
thành và rồi bị loại bỏ bởi plasmin trong lúc tái tạo
mô và liền sẹo vết th ơng

compliments of University of Alberta

DIC
• Là hội ch ng mắc phải gây hình thành quá nhiều
huyết khối trong lòng mạch
• Có thể không có biểu hiện lâm sàng hoặc biểu
hiện chảy máu, hình thành huyết khối hoặc cả hai
• Th ng do bệnh bệnh lý nền


Sinh lý bệnh DIC

(Porth, 2004)


DIC – dưới nhóm
Leukemia
Sản khoa
Phình ĐM ch

Phẫu thuật
Sản khoa

Nhiễm khuẩn
Sepsis

Wada, J Int Care 2014


DIC - tiêu bản máu ngoại vị

peripheral smear

Gặp mảnh vỡ hồng c u và tế bào helmet
trên tiêu bản máu ngoại vi


NguỔên nhân của DIC
• Nhiễm khuẩn huyết Sepsis
– Nhiễm khuẩn huyết do Nưo mô cầu
– Nhiễm khuẩn huyết Gram âm (DIC gặp ở 30-50% số BN)
– Nhiễm khuẩn huyết Gram d ơng (S.aureus, S.pneumoniae,
C.perfringens)
– Nhiễm nấm huyết

•
•
•
•

Sốc
Chấn th ơng/Phẫu thuật/côn trùng đốtBites
Ung th
Những tai biến sản khoa


Xét nghiệm đông máu DIC
Xét nghiệm
Số lượng Ti u c u

Bất thường

Giảm

Những nguyên nhân khác DIC
Nhiễm khuẩn,giảm sản xuất, mất máu
nhiều, lách to

Prothrombin Time (PT)

Kéo dài

Thiếu Vitamin K, suy gan, mất máu
nhiều

aPTT

Kéo dài

Suy gan, điều trị bằng heparin, mất
máu nhiều

Sản phẩm giáng hóa Fibrin

Tăng

Phẫu thuật, Chấn th ơng, nhiễm
khuẩn, tụ máu hematoma

Ch t c chế Protease
(Protein C, S và AT)

Giảm

Suy gan, rò mao mạch

Fibronogen

Giảm

Suy dinh d ỡng, Truyền máu số l ợng
nhiều


Điều trị DIC
• Điều trị bệnh nguyên
• Truyền tiểu cầu và thay thế các protein đông máu nếu có
chảy máu
– Truyền tiểu cầu để nâng tiểu cầu > 50,000/mm3
– Truyền Plasma t ơi đông lạnh đảm bảo PTvà PTT < 1.5x giá trị bình th
– Truyền Cryo nâng Fibrinogen > 1.5 g/L

• Nếu có cục máu đông? Heparin không phân đoạn
– Rất khó để theo dõi v i PTT tăng tại th i điểm ban đầu

• Chống chỉ định tiêu sợi huyết

ng


Giảm tiểu cầu
•

•

•
•

TI U C U
Đ ợc sản xuất tại t y x ơng
bởi megakaryocytes
L u hành trong máu t 8-10
ngày sau đó bị loại bởi hệ
thống đại thực bào
“Tiểu cẩu trẻ” có nhiều hoạt
tính đông máu
1/3 số l ợng tiểu cầu bình
th ng đ ợc tìm thấy trong
lách


Giảm tiểu cầu
• Gặp ở 20% bệnh nhân ICU
• Gặp nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân nặng
• Nguyên nhân
– Giảm sản xuất
– Tăng tiêu thụ (miễn dịch hoặc không)
– Bắt giữ ở lách


Giảm tiểu cầu
• Định nghĩa
– Tiểu cầu <150,000/uL

– Giảm quá 50%

• Ng ỡng giảm tiểu cầu
– <50,000 – chảy máu khi làm th thuật
– <10,000 – Chảy máu tự nhiên


NguỔên nhân giảm tiểu cầu
• Tiêu thụ – chảy máu ồ ạt, DIC, xuất huyết giảm tiểu cầu
huyết khối (TTP), hội ch ng HELLP, nhiễm khuẩn
huyết
• Tiêu h y – ban xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát (ITP),
giảm tiểu cầu do heparin (HIT)
• Bị cô lập– lách to (xơ gan, tăng áp tĩnh mạch cửa, đa
hồng cầu, nhiễm khuẩn, CHF)
• Giảm sản xuất – điều trị hóa chất, virút (quai bị, rubella,
th y đậu, HCV, HIV, CMV, parvovirus), EtOH, nhiễm
khuẩn huyết, thuốc


Giảm tiểu cầu do heparin
• Gặp ở 2% bệnh nhân dùng heparin
• Gặp ở nhóm BN dùng Heparin không phân đoạn nhiều
hơn 5-10 lần so v i Heparin trọng l ợng phân tử thấp
• Khởi phát ngày th 5-10 sau khi dùng heparin (s m hơn
nếu nh BN đư dùng heparin tr c đó)
• Giảm tiều cầu 15 đến 150 nghìn (giảm quá 50%)
• >50% xuất hiện huyết khối ở cả tĩnh mạch và động mạch –
DVT, hoại tử chi, nhồi máu phổi, đột quỵ, nhồi máu cơ
tim, nhồi máu tạng, thiếu máu chi

Sinh lý bệnh giảm tiểu cầu do heparin
• Sinh lý bệnh
– Heparin gắn với yếu tố 4 ti u c u (PF4) và làm thay đổi ki u hình
và chính những ti u c u này bị phát hiện bởi kháng th (IgG và
IgM)
– Ph c bộ kháng th -Heparin-PF4 dẫn đến hoạt hóa ti u c u và lại
tiếp tục giải phóng thêm PF4
– Kết tụ ti u c u hoạt hóa và gây huyết khổi cũng như giảm ti u
c u