Nhân hai trường hợp hội chứng cận ung thư biểu hiện bệnh lý nội tiết

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG CẬN UNG THƯ
BIỂU HIỆN BỆNH LÝ NỘI TIẾT
Nguyễn Hữu Chí*, Nguyễn Thị Thu Hiền*, Đinh Việt Hưng*

TÓM TẮT
Bé gái 7 tuổi, biểu hiện dậy thì sớm với ra huyết âm đạo, phát triển tuyến vú và tử cung dạng dậy thì,
estradiol tăng nhẹ, AFP, β HCG, FSH, LH bình thường. Siêu âm phát hiện khối teratoma buồng trứng trái xuất
huyết và vỡ. Phẫu thuật và giải phẫu bệnh lý xác định u hạt buồng trứng thể thiếu niên. Bé trai 16.5tháng, sốt
kéo dài kèm tăng Ca++ máu, Ca++niệu bình thường, PTH giảm.Vitamin D3 giảm, Hình ảnh Xquang loãng xương,
thận to, lắng cặn vôi vùng tuỷ thận trên siêu âm. Tuỷ đồ xác định bạch cầu cấp dòng tân bào. Qua hai trường
hợp hội chứng cận ung thư biểu hiện bệnh lý nội tiết: tăng calci máu và dậy thì sớm, giúp phát hiện và chẩn đoán
sớm bệnh lý ung thư gốc giai đoạn sớm.
Từ khóa: Hội chứng cận ung thư, tăng calci máu, u hạt buồng trứng thể thiếu niên.

ABSTRACT
CASE REPORT: PARANEOPLASTIC SYNDROME PRESENTING WITH ENDOCRINE DISEASES
Nguyen Huu Chi, Nguyen Thi Thu Hien, Dinh Viet Hung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 116 - 121
A 7-year-old girl presented with precocious puberty including vaginal bleeding, breast and uterine
development, slightly elevated estradiol, normal AFP, β-hCG, FSH and LH. Ultrasound revealed a hemorrhagic
and ruptured left ovary teratoma. Surgical exploration and anapathology confirmed a juvenile granulosa cell
tumor of the ovary. A 16,5-month-old boy presented with prolonged fever and hypercalcemia, normal calciuria,
decreased PTH and vitaminD3. Radiography showed osteomalacia, sonography showed renomegaly and
medullary nephrocalcinosis. Myelogram revealed an acute lymphoblastic leukemia. We report the two cases of
paraneoplastic syndrome presenting with endocrine diseases - precocious puberty and hypercalcemia – which can
be useful for the early detection and diagnosis of original cancer in the early stage.
Key words: Paraneoplasic syndrome, hypercalcemia, juvenile granulosa tumor of the ovary (JGTO).

hiệu không liên quan trực tiếp đến ung thư, biểu
MỞ ĐẦU
hiện xa nơi ung thư hoặc di căn. Mặc dù bệnh
Hội chứng cận ung thư có thể xuất hiện
sinh chưa rõ ràng, các triệu chứng này có thể
trước, cùng lúc hoặc sau khi phát hiện và điều
thứ phát do những chất được bài tiết từ khối u,
trị ung thư. Trên 20% bệnh nhân bị ung thư, đều
nhưng cũng có thể là những kháng thể kháng u,
có hội chứng cận ung thư, nhưng thường những
mà nó phản ứng chéo lên cơ quan khác. Các
triệu chứng này không được phát hiện. Theo tác
triệu chứng này có thể biểu hiện của một số cơ
giả T Meyer Heim, việc hiểu biết chúng, đôi khi
quan hoặc hệ thống sinh lý. Các cơ quan thường
có tầm quan trọng to lớn trong việc phát hiện
bị trong hội chứng cận ung thư như da, huyết
sớm ung thư(4).
học, nội tiết, thận, thần kinh… Trên 20% bệnh
TỔNG QUAN
nhân bị ung thư, đều có hội chứng cận ung thư,
nhưng thường những triệu chứng này không
Hội chứng cận ung thư (paraneoplastic
được phát hiện. Các ung thư, thường gặp nhất
syndrome) bao gồm những triệu chứng và dấu
* BV Nhi đồng I
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hữu Chí,

116

ĐT: 0989986570,

Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
đi kèm hội chứng cận ung thư bao gồm
carcinoma phổi, thận, gan, leukemia,
lymphoma, vú, buồng trứng, dạ dày, thần kinh
tụy. Việc điều trị thành công chủ yếu là kiểm
soát được ung thư gốc, nhưng một số triệu
chứng có thể được giảm bởi điều trị thuốc đặc
hiệu.
Triệu chứng cận ung thư toàn thân: những
bệnh nhân bị ung thư thường có sốt, đổ mồ hôi
về đêm, chán ăn và suy kiệt. Những triệu chứng
này có thể do sự phóng thích các cytokines kéo
theo đáp ứng viêm hoặc đáp ứng miễn dịch,
hoặc những chất từ sự chết của tế bào u, chẳng
hạn yếu tố alpha hoại tử u. Sự biến đổi chức
năng gan, các yếu tố sinh steroid cũng có thể
góp phần gây nên những triệu chứng.
Hội chứng cận ung thư da: có thể biểu hiện
ngứa, đây là triệu chứng ngoài da thường gặp
nhất ở bệnh nhân ung thư (vd leukemia,
lymphoma), có thể do tăng eosinophilla..
Những đám sắc tố da hoặc sừng hóa, bệnh vẩy
nến hay bong vảy ở bề mặt chi, herpes zoster do

tái hoạt động của virus tiềm ẩn ở những bệnh
nhân bị ức chế hoặc rối loạn miễn dịch.
Hội chứng cận ung thư nội tiết: hệ nội tiết
thường bị ảnh hưởng. Một số hội chứng cận
ung thư nội tiết như:
-Hội chứng Cushing cận ung thư, biểu hiện
tăng huyết áp, tiểu đường, nếp rạn da, béo phì
thân xảy ra nhanh. Kinh điển có thể thấy hạ kali
máu, teo cơ, đốm sắc tố da.
-Hội chứng phì đại đầu chi cận ung thư: do
sự bài tiết quá mức hormon tăng trưởng (GH) và
trong phần lớn các trường hợp do adenoma
tuyến yên vùng hạ đồi. Ở người lớn, biểu hiện
to bàn tay và chân, prosgnatisme, tạng to. Sự
tăng bài tiết quá mức lâu dài, sẽ gây tiểu đường,
tăng huyết áp, bệnh cơ tim. Từ quan điểm sinh
lý bệnh, to đầu chi cận ung thư, nói chung do sự
tăng bài tiết hormon tự do của hormon tăng
trưởng (GHRH) của ung thư carcinoides phổi
hoặc dạ dày-ruột-tuỵ. Chính điều đó thường
dẫn đến tăng sản tế bào somatotropes của tuyến
yên (hypophyse), không có khối u rõ ràng nhìn

Nghiên cứu Y học

thấy trên MRI.
-Hội chứng cường giáp cận ung thư do một
số teratome buồng trứng có chứa mô giáp, gây
cường giáp lạc chỗ. Sự tăng hCG được tìm thấy
ở bệnh nhân bị u phổi, u tinh hoàn,

choriocarcinome. Ở đây cường giáp là do đồng
cấu trúc của hCG với TSH, cũng như với LH
(gây nhũ hoá tuyến vú ở nam giới).
-Hội chứng dậy thì sớm và nhũ hoá tuyến
vú cận ung thư: khối u tăng bài tiết
hCG(hormone chorionique gonadotrope) gây
dậy thì sớm ở trẻ em, ở phụ nữ sẽ dẫn đến rụng
trứng, nhũ hoá tuyến vú ở nam giới.
-Hội chứng carcinoide: những u carcinoid có
thể lành hay ác, có thể tổng hợp vô số chất có
hoạt tính như serotonine, calcitonin. Triệu
chứng của hội chứng cận ung thư carcinoide, do
tác động của serotonine như tiêu chảy, co thắt
phế quản, tổn thương van tim và tăng áp phổi.
-Tăng calci máu: Được Albrith mô tả vào
năm 1941 ở bệnh nhân bị ung thư thận, tăng
calci máu ác tính là một biểu hiện thường gặp
nhất của hội chứng cận ung thư nội tiết. Nó biểu
hiện ở những bệnh nhân ung thư dạng đặc như
ung thư vú, ung thư phổi…huyết học (đa u tuỷ),
tăng calci máu cận ung thư, có thể giải thích bởi
ba cơ chế sau: -Sự bài tiết PTHrp, chiếm 80%
trường hợp gây tăng calci máu ác tính. Đây là
một hormon đồng dạng cấu trúc với PTH trên
13 aa cuối cùng. Nó được sử dụng trong chẩn
đoán và theo dõi như một marqueur khối u. Sự
tăng nồng độ PTHrp được xem như yếu tố tiên
lượng nặng. PTHrp được bài tiết từ ung thư tế
bào biểu mô, ung thư đầu cổ, hormone kích
thích giáp (choriocarcinoma). PTHrp gây tăng

calci máu và những triệu chứng đi kèm như tiểu
nhiều, mất nước, táo bón, yếu cơ.
-Sự bài tiết 1,25-dihydroxyvitamineD kèm
tăng calci máu, đặc trưng của lymphome
Hodgkin và gần 1/3 lymphome non hodgkin.
Nó được sản xuất bởi các lymphocyte ác tính và
hoặc đại thực bào.
-Sự bài tiết lạc chổ PTH, do các khối bài tiết
tiết như carcinome buồng trứng, phổi, u ngoại

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011

117


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

bì thần kinh tiên phát, Rhabdomyosarcome di
căn hoặc những u tuỵ.
-Tăng calci máu, gặp trong 10% bệnh nhân
bị ung thư phế quản và thường gặp nhất ung
thư biểu mô. Tăng calci máu có thể gặp trong
ung thư vú, tụy. Bệnh cảnh lâm sàng tăng calci
máu bao gồm buồn nôn, ói, yếu cơ, mệt, táo
bón, tiểu nhiều, có thể lú lẫn hôn mê. Tiêu
chuẩn chẩn đoán tăng calci máu ác tính: -Tăng
calci máu và tăng calci niệu, phospho máu bình
thường hoặc giảm. Khuynh hướng hạ kali máu

kiềm, PTH thấp, PTHRP tăng (chiếm 80% cas). 125 OH D3 giảm (nếu PTHRP tăng) hoặc tăng
(nếu lymphoma).
-Hạ Natri máu do bài tiết ADH không thích
hợp từ khối u ác tính (SIADH hay hội chứng
Schwartz Bartter). Bệnh cảnh lâm sàng ngộ độc
nước: nhức đầu, co giật, hôn mê, hạ natri máu,
áp lực thẩm thấu huyết thanh giảm.
-Hạ đường huyết do sản xuất những yếu tố
tăng trưởng giống insulin hoặc insulin từ những
tế bào u đảo tụy hoặc hemangiopericytomas.
-Tăng huyết áp do sự bài tiết epinephrine và
norepinephrine
bất
thường
(pheochromocytoma) hoặc sản xuất cortisol quá
mức (u bài tiết ACTH).
Hội chứng cận ung thư tiêu hóa: tiêu chảy
mất nước và rối loạn điện giải do sự bài tiết
prostaglandins hoặc petit vận mạch ruột (VIP).
Bệnh lý ruột mất đạm do những khối u viêm
đặc biệt lymphoma.
Hội chứng cận ung thư huyết học: bệnh
nhân bị ung thư có thể xuất hiện bất sản dòng
hồng cầu, thiếu máu mãn, tăng bạch cầu
(phản ứng tăng bạch bạch cầu), tăng tiểu cầu,
bạch cầu ái toan, ái kiềm và đông máu nội
mạch lan tỏa. Hơn nữa, ban xuất huyết giảm
tiểu cầu vô căn và thiếu máu huyết tán,
Coombs test (+), có thể là biến chứng của
lymphoma và lymphoma Hodgkin. Tăng

118

hồng cầu, cũng có thể xảy ra ở một số ung
thư, đặc biệt ung thư thận, u gan do sản xuất
erythropoietin hoặc erythropoietin-like và
bệnh lý tăng gamma đơn dòng cũng có thể
gặp.
Hội chứng cận ung thư thần kinh: một số
dạng bệnh lý thần kinh ngoại biên có thể là biểu
hiện của hội chứng. Bệnh lý đa dây thần kinh
vận động cảm giác với biểu hiện yếu vận động
nhẹ, mất cảm giác, mất phản xạ. Hội chứng có
thể khó phân biệt với một số bệnh lý mãn khác.
Hội chứng Guillain Barré thường gặp ở bệnh
nhân bị lymphoma Hodgkin.. Rung giật nhãn
cầu (opsoclonus), hội chứng tiểu não hiếm có
thể gặp ở trẻ bị neuroblastoma.
Bệnh lý xương khớp phì đại, có thể gặp
trong một ung thư phổi và biểu hiện sưng đau
khớp (gối, cổ chân, khuỷu, khớp bàn ngón), tràn
dịch khớp và đôi khi ngón tay dùi trống.

CA LÂM SÀNG
Trường hợp 1
Bé gái Đ.N.N. 7 tuổi, nhập viện ngày
3/5/2011. SHS: 166782/11 vì ra huyết âm đạo, đột
ngột, lượng ít, không đau bụng, không sốt,
không tiền căn chấn thương. Cách nhập viện 12tháng, bé có ra huyết âm đạo 1 lần, tự hết,
không khám và chưa điều trị gì. Thăm khám

lâm sàng ghi nhận hai vú phát triển lớn so với
tuổi (Hình 1). Các xét nghiệm cận lâm sàng gồm
AFP, β HCG, FSH, LH bình thường, Estradiol
tăng nhẹ 188,1pg/ml (BT:3-153pg/ml). Hình ảnh
siêu âm ghi nhận buồng trứng trái có khối echo
hổn hợp, kích thước khá to 88x117mm, một số
nang có dịch hồi âm, một số cấu trúc dải sợi hồi
âm echo sáng, kèm dịch ổ bụng lượng vừa, dạng
dịch có hồi âm echo mịn (Hình 3, Hình 4). Tử
cung dạng dậy thì dAP=23mm. Phẫu thuật xác
định u quái buồng trứng rất to, dạng đặc nhiều
hơn dịch, vỡ bề mặt sau u (Hình 5). Dịch ổ bụng
vàng trong. Cắt u và phần phụ trái. Kết quả giải

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

Nghiên cứu Y học

phẫu bệnh lý: u tế bào hạt buồng trứng thể thiếu
niên (Juvenile Granulosa Tumor of the ovary).

Hình 1: Siêu âm ngực có cấu trúc mô tuyến vú

Hình 2: Bé gái 7 tuổi, phát triển tuyến vú dạng dậy
thì

Trường hợp 2

Bé P.Đ.L, 18 tháng, nhập viện ngày
23/03/2011 vì sốt. SHS: 104719/11. Bé khởi bệnh
khoãng 1,5 tháng vì sốt nhẹ, đừ, không chơi,
ngồi yếu, được điều trị bác sĩ tư và BV tỉnh,
được xét nghiệm ghi nhận Calci máu tăng (Ca++
toàn phần 5,24mmol/l, K+ 2.7mmol/l, Ca++ niệu
3.07mmol/l) còn sốt, đừ nên chuyển Nhi đồng 1
với chẩn đoán tăng calci máu. Thăm khám lúc
nhập viện, ghi nhận, bé tỉnh, thở nhanh không
co lỏm 48 lần/ph, ran ẩm ít, yếu hai chi dưới.
Gan lách không to. Chẩn đoán lúc nhập viện
bệnh lý nội tiết, theo dõi cường cận giáp. Ca++
máu 2,57mmol/l, Ca++ niệu 2,99mmol/l, PTH
9,88pg/ml, Vitamin D3 15,25ng/ml. X quang
xương bàn tay: tổn thương loảng xương lan tỏa
các vùng hành xương, có hình ảnh tái hấp thu
xương ở các đốt xa ngón bàn tay. Siêu âm bụng
ghi nhận hai thận hơi to, bên phải 37x100mm,
bên trái 35x96mm, phân biệt tủy vỏ kém, lắng
vôi vùng tủy (H1.H2). Công thức máu: Hct
25.8%, BC 12070 (N35.7%. L 60%, M 4.9%)
Leucoblaste 20%. Tiểu cầu 168.000. Tủy đồ
lymphoblaste 90% lymphocyte 9%, Neutrophil
1%. Tủy giàu tế bào, cả ba dòng tế bào tủy kém
phát triển. Tủy tràn ngập tế bào non dòng tân
bào. Kết luận bạch cầu cấp dòng tân bào.

Hình 3: Khối u buồng trứng, hổn hợp gồm phần mô
đặc và phần nang

Hình 4: Một số nang, có thành phần vách bên trong

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011

119


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

Hình 5: Hình đại thể khối u buồng trứng khá to, vỡ
mặt sau

Hình 6: Hình giải phẫu bệnh u hạt buồng trứng thể
thiếu niên. Tế bào nhân tăng sắc, sắp xếp đặc, lan tỏa

Hình 7 - Hình 8: Thận hai bên kích thước hơi to, lắng hơi vùng tủy thận và phân biệt tủy –vỏ kém.
trực tiếp đến ung thư, thường là những biểu
hiện toàn thân, do những chất được sản xuất từ
khối ung thư và không thể giải thích bởi sự chèn
ép hoặc di căn. Những biểu hiện toàn thân có
thể là những rối loạn thần kinh, nội tiết, huyết
học, da, xương và khớp.

Hình 9: Tủy đồ: hiện diện 90% lymphoblaste

BÀN LUẬN
Hội chứng cận ung thư bao gồm những dấu
hiệu và triệu chứng xảy ra thứ phát trên một số

ung thư. Những biểu hiện đó không liên quan

120

Ở bệnh nhân đầu tiên, với những biểu hiện
dậy thì sớm: ra huyết âm đạo kèm phát triển mô
tuyến vú và tử cung dạng dậy thì. Việc siêu âm
bụng là cần thiết, qua đó ghi nhận khối u buồng
trứng, dạng teratoma kèm xuất huyết và vỡ khối
u. Với kết quả giải phẫu bệnh là u tế bào hạt
buồng trứng thể thiếu niên. Ung thư buồng
trứng, bệnh lý phụ khoa thường gặp nhất ở phụ
nữ dưới 25 tuổi và thường gặp nhất dạng u tế
bào mầm. Ở bé gái dưới 9 tuổi, 80% u buồng
trứng là ác tính. Theo phân loại của WHO về

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
khối u buồng trứng, u tế bào hạt buồng trứng
thuộc ung thư xuất phát từ u dây sinh dục đệm
(sex cord –stromal tumors), chiếm khoảng 70%.
Khoảng 80% u tế bào hạt thể thiếu niên xảy ra ở
trẻ em, gây dậy thì sớm, không có sự rụng trứng
và không có sản xuất progesterone. Đây là
những khối u có hoạt tính hormon. Các tế bào
noãn hoàng trong mô đệm, sản xuất oestrogen
và nếu số lượng đủ lớn bên trong u tế bào hạt,
có thể làm tăng nồng độ estradiol trong máu.

Trong phân loại u tế bào hạt thì u tế bào hạt
buồng trứng thể thiếu niên, hiếm gặp, thường
biểu hiện sớm. Về mặt lâm sàng, bệnh nhi có
dấu hiệu cường oestrogen, dậy thì sớm ở trẻ
nhỏ, kinh nguyệt không đều ở phụ nữ tuổi sinh
đẻ và xuất huyết tử cung bất thường ở phụ nữ
mãn kinh(3). Theo R Calaminus (2), biểu hiện dậy
thì sớm ở bệnh nhi u tế bào hạt buồng trứng,
chiếm 42,4%. Theo G Vassal, tiên lượng JGCT tốt
nếu ở giai đoạn thấp và can thiệp phẫu thuật.
Qua bệnh nhân này, với biểu hiện dậy thì sớm,
một biểu hiện của hội chứng cận ung thư nội tiết
giúp truy tìm và phát hiện sớm u tế bào hạt
buồng trứng thể trẻ nhỏ, và việc phát hiện sớm,
can thiệp phẫu thuật triệt để, cho phép tiên
lượng tốt.
Ở bệnh nhân thứ hai, với biểu hiện sốt kéo
dài và tăng calci máu, qua siêu âm bụng ghi
nhận thận to và có sự lắng vôi tuỷ thận, chúng
tôi gợi ý hội chứng cận ung thư. Bởi vì lắng vôi
tuỷ thận, thường do toan hoá ống thận hoặc
cường cận giáp, nhưng vì siêu âm không thấy
khối bất thường vùng cận giáp cũng như kích
thước thận hơi to hơn bình thường. Hơn nữa,
kết quả PTH giảm, vitamin D3 giảm, gợi ý tăng
calci máu ác tính. Kết quả tuỷ đồ, xác định bạch
cầu cấp dòng tân bào. Hơn nữa, tăng calci máu,
biểu hiện gặp ở 10% bệnh nhân bị ung thư phế
quản, thường gặp nhất dạng ung thư biểu mô,
ngoài cũng có thể trong ung vú, ung thư tuỵ.

Nghiên cứu Y học

Qua hai trường hợp hội chứng cận ung
thư biểu hiện bởi bệnh lý nội tiết: tăng calci
máu và dậy thì sớm, Bác sĩ lâm sàng nên nghĩ
đến các dạng lâm sàng khác nhau của hội
chứng cận ung thư để phát hiện và chẩn đoán
sớm một số bệnh lý ung thư ở giai đoạn sớm,
có thể giúp tiên lượng và dự hậu tốt hơn. Các
dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng cận
ung thư, có thể thuyên giảm hoặc mất đi sau
bệnh lý ung thư gốc đã được loại bỏ và ngược
lại, sự tồn tại hoặc tái xuất hiện các dấu hiệu
của hội chứng cận ung thư về mặt lâm sàng
hoặc sinh học hoặc các marquer đánh dấu ung
thư, cho phép đánh giá hiệu quả điều trị phẫu
thuật hoặc sự tái phát của khối ung thư.

KẾT LUẬN
Hội chứng cận ung thư biểu hiện bệnh lý nội
tiết, bao gồm những dấu hiệu triệu chứng liên
quan đến bệnh lý nội tiết, do bệnh lý u tân sinh
bài tiết các chất có hoạt tính hormon. Việc nhận
biết và truy tìm, góp phần chẩn đoán sớm một
số loại ung thư.
Xin chân thành cám ơn Bs Trần Thanh TùngKhoa Giải phẫu bệnh, BS Ngô Thị Hồng Đào - Khoa
Huyết Học, đã cung cấp hình ảnh, cho đề tài thêm
phong phú.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.
4.

Bouffet E, Basset T, et al (1997) Juvenile granulosa cell tumor of
the ovary in infants: A clinicopathologic study of three cases and
review of the literature, Journal of Pediatric Surgery, Volume 32,
Issue 5, Pages 762-765.
Calaminus G, Wessalowski R., and Göbel U, (1997) Juvenile
Granulosa Cell Tumors of the Ovary in Children and Adolescents:
Results from 33 Patients 12, Gynecologic. Oncology Volume 65,
Issue 3, Pages 447-452.
Long JR, and Danielson D (2008) Juvenile granulosa cell tumor
of the ovary, applied radiology.
Meyer-Heim T, Stäubli M (2002) Syndromes paranéoplasiques,
Forum Med Suisse Novembre No 48 27.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011

121