Khảo sát vai trò vi khuẩn hiếu khí và kị khí trong bệnh nhiễm trùng đường mật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

Nghiên cứu Y học

KHẢO SÁT VAI TRÒ VI KHUẨN HIẾU KHÍ VÀ KỊ KHÍ
TRONG BỆNH NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT
Đỗ Đình Công* Lê Bá Thảo**

TÓM TẮT
Nghiên cứu mô tả tiền cứu vi khuẩn trong bệnh nhiễm trùng đường mật với 31 ca tại bệnh viện Nhân
dân Gia Đònh từ tháng 07/2001 đến tháng 07/2002.
Kết quả: Tỷ lệ cấy dương tính vi khuẩn hiếu khí: 100%
Tỷ lệ cấy dương tính vi khuẩn kò khí: 0%
Có 2 trường hợp shock nhiễm trùng đường mật, trong đó có 1 trường hợp sỏi kẹt Oddi phải mổ khẩn, có
biến chứng áp xe tụy sau mổ. Trường hợp còn lại viêm mủ đường mật, mổ khẩn, tác nhân gây bệnh là
Klebsiella, cấy kò khí âm tính. Bệnh nhân tử vong sau mổ 1 ngày.
Các vi khuẩn thường gặp nhất là E.coli, Klebsiella, Staphylococcus coagulase (-),
Salmonella typhi, Streptococcus faecalis
Hầu hết các vi khuẩn đều kháng với ampicillin, bactrim, cephalosporine thế hệ 1 và 2. Các
cephalosporine thế hệ 3, nhóm aminoglycosides và nhóm quinolone vẫn còn tác dụng tốt.

SUMMARY
RESEACH FOR THE ROLE OF AEROBIC AND ANAEROBIC BACTERIA IN
CHOLANGITIS
Đo Đinh Cong, Le Ba Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 20 - 24

Bacteria play an important role in cholangitis. The study of bacteria and antibiogram is very important
in treatment of patients with cholangitis. In this study, thirty–one patients with acute cholangitis had cultured
both aerobic and anaerobic bacteria from bile fluid.
Methods: Descriptive prospective study. By using standard bacteriologic cultures, we culture aerobic
and anaerobic bacteria. Bile from bile duct is taken off through percutaneous transhepatic decompression or

at operation.
Results:The positive cultures of aerobic bacteria is 100% and of anaerobic bacteria is 0%.Two cases of
shock cholangitis, in that one case with suppurative cholangitis is died one day after operation, the bacteria
agent is Klebsiella. The latter, the stone is trapped at Oddi, and pancreas abscess occurred in the
postoperated time.
The common bacteria are E.coli, Klebsiella, Staphylococcus coagulase (-), Salmonella typhi, Streptococcus
faecalis. Almost of bacteria resist to ampicillin, bactrim and the first or second generation cephalosporine.
Bacteria is high sensitive with the third generation cephalosporine, aminoglycosides and quinolone groups.
Gentamycine is still useful for treatment.
là sốc nhiễm trùng, đây là vấn đề rất nan giải. Năm
ĐẶT VẤN ĐỀ
1976 qua 46 trường hợp sốc nhiễm trùng đường
Hầu hết bệnh nhân sỏi đường mật chính vào
mật, Nguyễn Thụ nhận thấy tỷ lệ tử vong rất cao
viện là do nhiễm trùng đường mật. Tình trạng nặng
(54%), công tác hồi sức rất quan trọng, nhất là khi
* Bs.Ths giảng viên bộ môn ngoại trường ĐHYD TP.HCM
** Bs.Nội trú bộ môn ngoại trường ĐHYD TP.HCM

20

Chuyên đề Ngoại khoa


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

có suy thận, phải dùng kháng sinh có tác dụng vi
khuẩn Gram âm.

Tính chất trầm trọng của bệnh còn tuỳ thuộc
yếu tố sau:
- Sự tắc nghẽn hoàn toàn từ đó làm tăng áp lực
đường mật
- Độc lực của vi khuẩn
- Tình trạng tắc nghẽn kéo dài
Tác nhân gây bệnh thường là các vi khuẩn
thường trú trong ruột như E.coli, Klebsiella,
Proteus, Enterococci... và một số vi khuẩn khác do
lây nhiễm. Các vi khuẩn kò khí thường phối hợp vi
khuẩn hiếu khí tạo nên hình ảnh nhiễm khuẩn phối
hợp rất trầm trọng đặc biệt với Closridium
perfringens. Cho dù có sự phát triển của các phương
tiện hồi sức và sự ra đời của nhiều loại kháng sinh
nhưng tỷ lệ tử vong của bệnh ngày nay vẫn còn rất
cao, khoảng 5% và kháng sinh vẫn là hòn đá tảng
trong điều trò bệnh.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát

1
Khảo sát vai trò của vi khuẩn (hiếu khí và
kò khí) trong bệnh nhiễm trùng đường mật.
2
Đánh giá sự nhạy cảm của kháng sinh đối
với các vi khuẩn gây bệnh, từ đó đưa ra hướng sử
dụng kháng sinh ban đầu khi chưa có kết quả kháng
sinh đồ.
Mục tiêu chuyên biệt

1
Xác đònh tỷ lệ cấy dương tính vi khuẩn
hiếu khí và kò khí trong dòch mật
2
Ghi nhận các trường hợp nặng shock
nhiễm trùng đường mật, khảo sát sự liên quan với
tác nhân gây bệnh.
3
Xác đònh tỷ lệ kháng với kháng sinh của
các vi khuẩn thường gặp.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Từ cuối thế kỷ XIX G.Hartmann đã phát hiện
thấy vi khuẩn trong dòch mật.
Năm 1877 Charcot đã nêu lên mối quan hệ giữa
sỏi mật và nhiễm khuẩn.

Chuyên đề Ngoại khoa

Những nghiên cứu của Edlund Mollstedt về vi
khuẩn đường mật dựa vào kết quả cấy dương tính,
có 3 nhóm vi khuẩn chính: vi khuẩn thường trú
đường ruột hiếu khí, vi khuẩn thường trú kỵ khí và
vi khuẩn lây nhiễm. Với 305 ca, các loại vi khuẩn
được tìm thấy như sau:
E. coli
Streptococcus feacalis
Nonhemolytic streptococci
Trực khuẩn gram dương
Trực khuẩn gram dương kỵ khí

Streptococci kỵ khí
Lactobacilli
Vi khuẩn lây nhiễm

80
49
19
08
34
25
17
145

Theo Joseph W.Leung (2000) qua nghiên cứu 70
bệnh nhân viêm đường mật, tỷ lệ cấy hiếu khí
dương tính là 91% (64/70), có 1 mẫu cấy kò khí
dương tính. E. coli chiếm đa số, với tỷ lệ 51%.
Ở nước ta cũng có rất nhiều công trình nghiên
cứu về vi khuẩn đường mật, đa số là nghiên cứu về
vi khuẩn hiếu khí, rất ít nghiên cứu về vi khuẩn kò
khí.
Nghiên cứu của Lê Văn Cường và cs về nhiễm
khuẩn và sốc nhiễm khuẩn đường mật tại bệnh viện
Bình Dân và nghiên cứu của Nguyễn Thanh Minh
(1998) ở bệnh viện Nhân dân Gia đònh, với 70 lần cấy
mật lúc mổ tìm vi khuẩn hiếu khí (không nuôi cấy
được kỵ khí) các loại vi khuẩn thường gặp như sau:
E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas...
Tại thành phố HCM ít có công trình nghiên cứu
về vi khuẩn kò khí trong dòch mật được công bố.

Từ khi kháng sinh được đưa vào sử dụng trong
điều trò, sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
đã biến đổi rất nhiều và luôn luôn biến đổi. Bên
cạnh sự đề kháng tự nhiên còn có sự đề kháng tiếp
nhận được, sự đề kháng tiếp nhận được với một hay
một số kháng sinh nào đó xuất hiện trong quần thể
vi khuẩn thông thường nhạy với kháng sinh hay
những kháng sinh đó do có sự biến đổi di truyền
trong quần thể.
Kháng sinh càng được sử dụng rộng rãi thì sự
đề kháng của vi khuẩn càng tăng lên do đó việc nuôi
cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ giúp ích rất nhiều

21


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003
trong công tác điều trò bệnh và giúp cho chúng ta có
hướng biết được khả năng những bệnh nào thường
gặp loại vi khuẩn nào và vi khuẩn đó còn nhạy với
kháng sinh nào, từ đó giúp công tác điều trò ban đầu
của chúng ta được tốt hơn và có hiệu quả cao.
Phương pháp nghiên cứu
Đòa điểm nghiên cứu:

Bệnh viện Nhân dân Gia Đònh
Thời gian thực hiện

Từ tháng 07/2001 đến tháng 07/2002
Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân nhập bệnh viện Nhân dân Gia
Đònh từ 07/2001 đến 07/2002 được chẩn đoán
nhiễm trùng đường mật (dựa vào lâm sàng và siêu
âm), được phẫu thuật hoặc chọc dẫn lưu đường mật.
Thiết kế nghiên cứu

Mô tả tiền cứu
Thu thập và xử lý số liệu

Ghi nhận các dấu hiệu lâm sàng (mạch, huyết
áp, nhiệt độ) và cận lâm sàng (bạch cầu, tiểu cầu,
chức năng gan thận)
Ghi nhận vò trí sỏi ở đường mật (siêu âm và
trong mổ)
Cấy dòch mật (hiếu khí và kò khí). Dòch mật được
lấy qua chọc dẫn lưu đường mật dưới hướng dẫn
siêu âm hoặc lấy trong lúc mổ.
5ml dòch mật đựng trong lọ cấy vô trùng thường
dùng, cấy hiếu khí trong môi trường Blood Agar
5ml dòch mật được hút bằng ống chích sau đó
bơm thẳng vào lọ chân không, nuôi dưỡng vào môi
trường thioglyconate và cấy trong môi trường Blood
Agar ủ kò khí.
Xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 10.0

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc tính mẫu nghiên cứu
Giới tính

Tỷ lệ Nam/Nữ = 9/22
Tuổi

22

Nghiên cứu Y học

Đa số bệnh nhân lớn tuổi, gặp nhiều nhất 60 –
70 tuổi
Tuổi 26-35 36-45 46-55 56-65 66-75 76-85 86-95
Tần suất 5
5
2
2
5
1
11

Vò trí sỏi
Sỏi OMC đơn thuần
Sỏi ống gan
Sỏi OMC + sỏi ống gan
Sỏi OMC + sỏi túi mật
Sỏi OMC + sỏi túi mật + sỏi ống gan

15
01
05
06
04

Lâm sàng
Sốt >= 39oC
Sốt < 39oC
Không sốt
Shock

06
20
05
02

Vi khuẩn
Tỷ lệ cấy hiếu khí (+)

100%

Tỷ lệ cấy kò khí (+)

0%

Vi khuẩn thường gặp: có 37 chủng vi khuẩn
phân lập được, với tỷ lệ như sau
E.coli
Klebsiella
Staphylococcus coagulase (-)
Salmonella typhi
Streptococcus faecalis
Enterobacter

22/37 (59%)
06/37 (16%)
03/37 (08%)
03/37 (08%)
02/37 (05%)
01/37 (2.7%)

Có 6 trường hợp cấy đa khuẩn
Kháng sinh đồ
Tỷ lệ kháng với kháng sinh của các vi khuẩn
thường gặp
Kháng E.c Klebsi Staphyloco Salmon Streptococ Enterob
sinh
oli ella
ccus
ella
cus
acter
coagulase typhi
faecalis
(-)
Ampicillin 73 100%
67%
33%
100%
100%
%
Bactrim 45 17%
33%
33%

0
0
%
Cephalexi 32 33%
67%
0
100%
0
n
%
Augmenti 18 17%
0
33%
0
100%
n
%
Cefuroxim 05
0
67%
0
100%
0
e
%
Cefotaxim 0
0
33%
0
50%

0
Ceftriaxo 0
0
67%
0
50%
0

Chuyên đề Ngoại khoa


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

Kháng E.c Klebsi Staphyloco Salmon Streptococ Enterob
sinh
oli ella
ccus
ella
cus
acter
coagulase typhi
faecalis
(-)
ne
Cefoperaz 0
0
0
0

0
0
one
Ceftazidi 0
0
67%
0
50%
0
me
Gentamy 05
0
67%
0
50%
0
cin
%
Tobramyc 0
0
67%
0
50%
0
in
Amikacin 0
0
0
0
50%

0
Ofloxacin 05
0
67%
0
50%
0
%
Pefloxaci 09 17%
67%
0
50%
0
n
%
Ciprofloxa 05
0
33%
0
50%
0
cin
%

Tỷ lệ % kháng với kháng sinh chung cho tất cả vi
khuẩn
Amox
Aug
Bac
Cepha

cefu
Cefo
Ceftri
Cefta
Genta
Amika
Cipro
Peflo

68
19
27
27
14
5
8
8
11
3
8
16

BÀN LUẬN
Qua kết quả nghiên cứu trên 31 bệnh nhân
nhiễm trùng đường mật, kết quả cấy dương tính vi
khuẩn hiếu khí là 100%, kết quả này cũng tương tự
với các nghiên cứu nước ngoài cũng như trong
nước. Trong lô nghiên cứu này chúng tôi không
phát hiện vi khuẩn kò khí, có thể mẫu nghiên cứu
chưa đủ, tỉ lệ cấy dương tính kò khí theo Joseph W.

Leung (2000) qua nghiên cứu 70 bệnh nhân viêm
đường mật chỉ có 1 mẫu cấy kò khí dương tính.
Chúng tôi sẽ thực hiện tiếp nghiên cứu này với cỡ
mẫu lớn hơn.
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường
hợp shock trong đó

Chuyên đề Ngoại khoa

1 trường hợp sỏi kẹt Oddi gây viêm tụy cấp
(amylasemia tăng rất cao) phải mổ khẩn, sau mổ
hậu phẫu có biến chứng áp xe tụy. Tác nhân gây
bệnh trong trường hợp này là E.coli nhạy cảm với
kháng sinh sử dụng là Cefotaxim. Ghi nhận lúc mổ
dòch mật không có mủ, ống mật chủ dãn to và áp
lực dòch mật cao khi mở ống mật chủ. Chúng tôi
không cấy máu trong trường hợp này nên không có
bằng chứng shock do nhiễm trùng huyết hay không
nhưng có lẽ là do viêm tụy cấp nặng nên có biến
chứng áp xe tụy sau mổ mặc dù đã giải quyết
nguyên nhân tắc nghẽn và dùng kháng sinh phù
hợp.
1 trường hợp viêm mủ đường mật, mổ khẩn,
bệnh nhân tử vong 1 ngày sau mổ, tác nhân gây
bệnh là Klebsiella nhạy với kháng sinh sử dụng là
Ceftriaxone. Chúng tôi cũng không có bằng chứng
nhiễm trùng huyết trong trường hợp này. Theo tác
giả Carpenter, triệu chứng nặng trên lâm sàng là do
trào ngược dòch mật nhiễm khuẩn (nhất là dòch mủ)
từ đường mật vào trong máu. Với những hiểu biết

gần đây về nội độc tố vi khuẩn thì chính tác dụng
của nội độc tố vi khuẩn gram âm trong máu gây nên
các triệu chứng shock trên lâm sàng. Theo Lau
(1996) nội độc tố trong máu giảm khi đường mật
được giải áp và Dietrich Nitsche thấy rằng các kháng
sinh khác nhau sẽ làm giải phóng nội độc tố trong
máu khác nhau. Cephalosporin thế hệ 3 gây ly giải
vách tế bào vi khuẩn gram âm do đó làm phóng
thích nội độc tố vào máu cao và gây nên triệu chứng
shock trên lâm sàng, trong khi đó quinolone diệt
khuẩn nhưng vách tế bào vi khuẩn còn nguyên vẹn
nên ít gây phóng thích nội độc tố vào trong máu.
Trường hợp này bệnh nhân được điều trò bằng
ceftriaxone, mặc dù vi khuẩn nhạy với kháng sinh
nhưng bệnh nhân shock không hồi phục có lẽ là do
tác dụng nội độc tố trong máu.
Trong cả hai trường hợp shock chúng tôi không
phân lập được vi khuẩn kò khí.
Kháng sinh đồ cho thấy hầu như tất cả các vi
khuẩn đều kháng Ampicillin, Cephalosporine thế hệ
1. Cephalosporine thế hệ 2 cũng có tỷ lệ kháng cao.
Mặc dù Gentamycin đã sử dụng từ lâu và lại rất rẻ

23


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003
nhưng cho tới nay vẫn còn tác dụng rất tốt. Các
kháng sinh họ Aminoglycoside có tác dụng tốt với vi
khuẩn gram âm đường mật. Quinolone có tác dụng

tốt với vi khuẩn gram âm đường mật, vả chúng ít
gây phóng thích nội độc tố nhất do đó đây là nhóm
kháng sinh dùng tốt nhất trong nhiễm trùng đường
mật đặc biệt là các trường hợp nặng.

3

4

5

KẾT LUẬN
Chúng tôi không thấy sự liên quan của vi khuẩn
kò khí trong những trường hợp nặng shock nhiễm
trùng đường mật.
Nên sử dụng nhóm Quinolone, Cephalosporin
thế hệ 3, phối hợp nhóm Aminoside trong điều trò
ban đầu cho bệnh nhiễm trùng mật khi chưa có kết
quả kháng sinh đồ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

2

24

Cuschieri A.: Surgery of the liver and biliary tract:
“Cholangitis”. W.Bsaunders company LTD. Volume II.
3 rd edition. pp. 1125-1133. 2001.

Carpenter - Herschel A: Bacterial and parasistic
Cholangitis.Mayo Clinic Proceedings.73. 473-478. May
1998.

6

7

8

9

10

11

Nghiên cứu Y học

Dietrich Nitsche – Claas Schulze: Impact of different
classes of antimicrobial agents on plasma endotoxin
activity. Surgical research, University of Kiel.131: 192198. 1996
Gabriel A.Kune- Gary D. Gill: Maingot’s abdominal
operations:Choledocholithiasis. Volume II. 9th edition.
pp. 1431-1450.1997
Joseph W Leung – Yan-lei Liu – Gene C.T.Lau MSc:
Bacteriologic analyses of bile and brown pigment
stones
in
patients
with

acute
cholangitis.Gastrointestinal
Endoscopy.54:
1-13.
September 2001.
Koneman-Allen- Powell-Sommess: Color Atlas and
Textbook of diagnotic microbiology: “Anaerobic
bacteria”. pp 275-280.
Lau – J.W.W: Endoscopic drainge aborts endotoxaemia
in acute cholangitis. The British Journal of Surgery: 83
(2).pp181-184.February 1996
Lê Quang Nghóa- Nguyễn Thuý Oanh- Hoàng Vónh
Chúc: Viêm đường mật cấp: Hội nghò khoa học kỹ thuật
Bệnh viện Đồng Tháp. pp 81-93. 1997.
Nguyễn Đình Hối: Bệnh sỏi đường mật ở Việt nam: Hội
nghò khoa học kỹ thuật Bệnh viện Đồng Tháp. pp 313.1997.
Nguyễn Thanh Bảo: Vi khuẩn trong nhiễm khuẩn
đường mật: Hội nghò khoa học kỹ thuật Bệnh viện
Đồng Tháp. pp 36-42.1997.
Steven A.Ahrendt – Henry A.Pitt: Textbook of surgery.:
“Biliary tract”. Beauchamp Evers Mattox. Volume
II.16th edition. pp 1076-1109. 2001

Chuyên đề Ngoại khoa