Bài giảng Cách làm Bệnh án Nội Khoa - GS. TS. BS. Ngô Qúy Châu

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ MÔN NỘI TỔNG HỢP

CÁCH LÀM
BỆNH ÁN NỘI KHOA
GS.TS.BS. NGÔ QUÝ CHÂU
Trưởng bộ môn Nội Tổng Hợp
Trường Đại Học Y Hà Nội


MỤC TIÊU

Sinh viên biết cách làm
bệnh án Nội khoa
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội


KHÁI NIỆM
Bệnh án (Medical record, dossier médical)

là văn bản chứa đựng các thông tin về bệnh
tật của bệnh nhân, bao gồm các tiền sử y

khoa, các kết quả thăm khám lâm sàng,
các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng và

các phương pháp điều trị
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội


CẤU TRÚC CỦA BỆNH ÁN

 PHẦN 1: Hành chính
 PHẦN 2: Chuyên môn
1. Lý do vào viện

6. Chẩn đoán sơ bộ lâm sàng

2. Bệnh sử

7. Xét nghiệm cận lâm sàng

3. Tiền sử

8. Chẩn đoán

4. Khám bệnh

9. Điều trị

5. Tóm tắt bệnh án 10.Tiên lượng

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội


PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân (chữ in hoa)
2. Tuổi

3. Giới tính
4. Dân tộc
5. Nghề nghiệp (nếu đã về hưu thì phải hỏi

những nghề đã làm trước khi về hưu)
6. Địa chỉ: ghi rõ thôn, xóm, xã, huyện, tỉnh
7. Ngày vào viện
8. Liên hệ (họ tên, địa chỉ, điện thoại)
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội


PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: là biểu hiện khó chịu

nhất làm bệnh nhân phải đi khám bệnh
(thường không quá 3 triệu chứng, các triệu
chứng được viết cách nhau bằng dấu phẩy
hoặc gạch nối, không ghi dấu cộng giữa
các triệu chứng)

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội


PHẦN CHUYÊN MÔN
2.Bệnh sử: mô tả quá trình diễn biễn bệnh
từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho
đến thời điểm hiện tại (khi làm bệnh án):
Nêu diễn biến tuần tự các triệu chứng và

ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với
nhau, mô tả theo thứ tự thời gian. Biểu
hiện bệnh lý đầu tiên là gì? các triệu chứng
kế tiếp như thế nào???
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội

PHẦN CHUYÊN MÔN
Với mỗi triệu chứng cần mô tả các đặc
điểm: hoàn cảnh xuất hiện, thời điểm xuất
hiện, mức độ, tính chất và diễn biến từ khi
xuất hiện cho đến hiện tại

Bệnh nhân đã được khám ở đâu, chẩn đoán
như thế nào, điều trị gì, trong thời gian bao
lâu? Kết quả điều trị như thế nào, triệu
chứng nào còn, triệu chứng nào mất đi?
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội


PHẦN CHUYÊN MÔN
3. Tiền sử:
3.1. Tiền sử bản thân:
 Các bệnh lý (nội, ngoại, sản, nhi,...) đã
mắc trước đó có liên quan đến bệnh hiện
tại hoặc các bệnh nặng có ảnh hưởng đến
sức khoẻ, chất lượng cuộc sống của BN
 Tiền sử dị ứng

 Tiền sử thai sản (với phụ nữ)
 Các yếu tố nguy cơ: rượu bia, thuốc lá,…
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội


PHẦN CHUYÊN MÔN

3.2. Tiền sử gia đình, người thân:
Gia đình có ai mắc bệnh giống BN, hoặc có
những bệnh đặc biệt có tính chất gia đình,
di truyền (nếu có thì mô tả quan hệ với BN

thế nào, tính chất biểu hiện ra sao...)
Xung quanh hàng xóm, đồng nghiệp hoặc
những người thường xuyên tiếp xúc có ai
mắc bệnh như bệnh nhân không?
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội


PHẦN CHUYÊN MÔN
Khám bệnh: sử dụng các kỹ năng khám
lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe) để phát hiện
các triệu chứng thực thể của BN, bao gồm:
Khám toàn thân
Khám bộ phận: khám ưu tiên cơ quan bị
bệnh, sau đó là cơ quan liên quan và các cơ

quan khác

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội


PHẦN CHUYÊN MÔN
4.1. Khám toàn thân:
Tình trạng tinh thần:

 Tỉnh táo, giao tiếp tốt

 Rối loạn tri giác: lơ mơ, ngủ gà, hôn mê. Cần
đánh giá theo thang điểm Glasgow.
Thể trạng:
 Gầy, trung bình hay béo
 Chiều cao, cân nặng, BMI
Ghi nhiệt độ, mạch, huyết áp
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội


PHẦN CHUYÊN MÔN
Khám da, tổ chức dưới da và niêm mạc:
 Màu sắc da, độ chun giãn da
 Các hình thái xuất huyết: chấm, nốt, đám,
mảng xuất huyết, vị trí, lứa tuổi
 Có phù? Đặc điểm (vị trí, mức độ, tính chất?)
 Có tuần hoàn bàng hệ dưới da hay không?

 Niêm mạc: màu sắc hồng hay xanh nhợt? vị
trí? mức độ?
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội


nèt mß ®èt

Di căn da bụng
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội


PHẦN CHUYÊN MÔN
Lông- tóc- móng:

 Lông: không có lông ở vị trí bình thường phải
có, hoặc các bất thường khác
 Tóc: tóc khô/ướt, mềm/xơ- cứng, dễ gãy?
 Móng:
+ Tình trạng: khô, có khía, dễ gãy
 +Hình dạng móng: cong, khum
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội


MÓNG TAY KHUM

Bn nam 72T
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội


PHẦN CHUYÊN MÔN
Hạch: vị trí? số lượng? kích thước? mật độ?
dính hay không dính vào tổ chức dưới da?
có biểu hiện viêm cấp tính như sưng, nóng,
đỏ, đau không? có lỗ dò hay không?
Tuyến giáp: kích thước? (nếu to thì cần
phân độ tuyến giáp), mật độ như thế nào,

có dính hay không với tổ chức xung quanh?
nghe có tiếng thổi hay không?
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội


PHẦN CHUYÊN MÔN

4.2. Khám các bộ phận:
4.2.1. Khám tim mạch:
Nhìn: hình dạng lồng ngực, vị trí mỏm tim
Sờ: xác định vị trí mỏm tim, phát hiện dấu
hiệu rung miu (nếu có cần mô tả: vị trí,
cường độ). Bắt mạch ngoại biên so sánh 2
bên xem có đều nhau không?
Gõ: xác định diện đục của tim
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội


PHẦN CHUYÊN MÔN
 Nghe: mô tả các tiếng tim bình thường (T1, T2), các
tiếng bất thường nếu có (T1 đanh, T2 tách đôi, T3,

T4, rung tâm trương, thổi tâm thu,… cần mô tả vị trí,
cường độ, hướng lan)

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội


PHẦN CHUYÊN MÔN
4.2.2. Khám hô hấp:
 Nhìn: hình dạng lồng ngực, màu sắc da, các cấu

trúc bất thường trên thành ngực (tuần hoàn bàng
hệ, khối thành ngực, lỗ rò,…), cách di động của
lồng ngực theo nhịp thở, hoạt động của các cơ hô
hấp phụ (cơ ức đòn chũm, cơ thang, cơ liên sườn)
 Sờ: nhiệt độ da, rung thanh phổi, điểm đau chói

do gãy xương sườn, dấu hiệu tràn khí dưới da
 Gõ: xác định âm vang của lồng ngực, vị trí thay
đổi cường độ nếu có
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội


Giãn TM do chèn ép tĩnh mạch chủ trên

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội


PHẦN CHUYÊN MÔN
 Nghe: mô tả tiếng phổi bình thường (tiếng RRFN, tiếng
khí-phế quản), vị trí thay đổi cường độ các tiếng phổi bình
thường hoặc các tiếng phổi bất thường nếu có (tiếng ran,
tiếng thổi, tiếng cọ,… cần mô tả vị trí, cường độ)

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội


PHẦN CHUYÊN MÔN
4.2.3. Khám tiêu hóa:
 Nhìn: mô tả hình dạng ổ
bụng bình thường hay bất
thường (lõm lòng thuyền,
cổ trướng), có các cấu trúc
bất thường hay không
(tuần hoàn bàng hệ, khối
thành bụng,…), quan sát
vùng hậu môn xem có bất

thường hay không?
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội


PHẦN CHUYÊN MÔN
 Sờ: phát hiện phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc?
phát hiện các tạng to bất thường trong ổ bụng (gan, lách)
hoặc các khối bất thường trong ổ bụng, cần mô tả vị trí,
kích thước, mật độ, tính chất? Khám các điểm đau (điểm

Murphy, Mc Burney,... ) ? Thăm trực tràng?
 Gõ: xác định vùng đục của gan, lách, các khối bất thường
trong ổ bụng, dịch ổ bụng (cổ trướng)
 Nghe: phát hiện các tiếng thổi bất thường vùng gan,
vùng cạnh cột sống
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội


PHẦN CHUYÊN MÔN
4.2.4. Khám tiết niệu:
 Nhìn: màu sắc, số lượng nước tiểu,
hố thắt lưng?
 Sờ: phát hiện thận to (dấu hiệu chạm
thắt lưng, bập bềnh thận), các điểm
đau niệu quản, cầu bàng quang
 Gõ: làm nghiệm pháp vỗ hông lưng
 Nghe: phát hiện tiếng thổi do hẹp

động mạch thận
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội