Bài giảng Hôn mê nhiễm ceton acid (DKA) và tăng áp lực thẳm thấu máu (HHS) do đái tháo đường

Hôn mê nhiễm ceton acid (DKA) và
tăng áp lực thẩm thấu máu (HHS) do
đái tháo đường


Mục tiêu học tập
• Xác định các yếu tố thúc đẩy đến DKA và HHS
• Kể các bước cần cho chẩn đoán chính xác DKA
và HHS
• Đưa các phác đồ điều trị cấp cứu DKA và HHS
• Hiểu các phương pháp ngăn ngừa DKA và HHS
tái diễn.


Sinh lý bệnh DKA và HHS
Thiếu hụt insulin
Tăng ly giải lipid
Gan tăng sản xuất acid
béo tự do
Tăng tạo thể ceton

Tăng tân sinh
đường
Tăng đường huyết

Nhiễm toan ceton

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.

Tăng áp lực thẩm thấu

Hướng tiếp cận điều trị chung

Phát hiện
sớm
-Các yếu tố
nguy cơ
-Triệu chứng
và các dấu
hiệu thực thể

Chẩn đoán
-Bệnh sử
-Khám lâm
sàng
-CLS

Điều trị

Phòng ngừa
-Giáo dục


Điều hòa quá trình tạo thể ceton và
chuyển hóa glucose
Tạo ceton

Tân tạo đường

Ly giải

glycogen

Ly giải
đường

Tổng hợp
glycogen

Insulin

↓

↓

↓

↑

↑

Glucagon

↑

↑

↑

↓

↓

Cortisol

↑

↑

↑

↓

↓

Growth
Hormone

↑

↑

↑

↓

↓

Catecholamines

↑

↑

↑

↓

↓

Rifkin H, Porte D (Eds.). Diabetes mellitus: theory and practice. 4th Edition. Elsevier Science. 1990.


Các yếu tố thúc đẩy
• Điều trị insulin không đầy đủ
• Nhiễm trùng (nhiễm trùng đường niệu trên, viêm
phổi, nhiễm trùng huyết)
• Nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não

• Viêm tụy cấp
• Thuốc
• Nghiện rượu
Kitabchi AE, et al. Diabetes Care 2001;24:131–153.


Triệu chứng và dấu hiệu thực thể
của DKA & HHS
• Uống nhiều, tiểu nhiều
• Mất nước
• Nhịp tim nhanh
• Hạ áp tư thế

• Dấu véo da (+)
• Niêm khô
• Đau bụng
• Buồn nôn
• Nôn ói

Kitabchi AE, et al. Diabetes Care 2001;24:131–153.

• Hơi thở mùi trái cây
• Acetone
• Kiểu thở Kussmaul
• Thay đổi tri giác
• Từ tỉnh táo hoàn toàn đến
ngủ gà
• Hôn mê


Đánh giá ban đầu bệnh nhân nghi
ngờ DKA or HHS
• Tiền sử ĐTĐ, liều thuốc hạ đường huyết và các
triệu chứng
• Tiền sử biến chứng liên quan đến ĐTĐ
• Thuốc

• Tiền sử bệnh và xã hội (bao gồm uống rượu)
• Nôn ói và khả năng uống nước

Joslin Diabetes Center and Beth Israel Deaconess Medical Center. Guideline for Management of uncontrolled glucose in the
hospitalized adult. 2013.

Đánh giá ban đầu bệnh nhân nghi
ngờ DKA hoặc HHS(tiếp theo)
• Đường huyết tương
• Tìm yếu tố thúc đẩy (vd nhiễm trùng, bỏ tiêm
insulin, nhồi máu cơ tim)
• Đánh giá tình trạng dịch và mức độ mất nước

• Đánh giá sự hiện diện của ceton máu và rối loạn
toan-kiềm

Joslin Diabetes Center and Beth Israel Deaconess Medical Center. Guideline for Management of uncontrolled glucose in the
hospitalized adult. 2013.


Đánh giá CLS ở bệnh nhân nghi
ngờ DKA hoặc HHS (tiếp theo)
• Công thức máu (BC thường cao; công thức
chuyển trái gợi ý có nhiễm trùng)
• Glucose huyết thanh
• Ceton máu

• Tính áp lực thẩm thấu máu và khoảng trống
anion
• Đo khoảng trống thẩm thấu nếu nghi ngờ bn
dùng các độc chất có hoạt tính thẩm thấu
Joslin Diabetes Center and Beth Israel Deaconess Medical Center. Guideline for Management of uncontrolled glucose in the
hospitalized adult. 2013.

Đánh giá CLS ở bệnh nhân nghi
ngờ DKA hoặc HHS (tiếp theo)
• TPTNT và cấy nước tiểu
• Xem xét cấy máu

• Xem xét chụp X-quang phổi
• Xem xét đo HCG
• Đánh giá toan kiềm

• A1C


Các giá trị CLS trong DKA

DKA
Glucose (mg/dL)

250-600

Sodium (mEq/L)

125-135

Potassium (mEq/L)

Bình thường hoặc tăng

Magnesium

Bình thường

Chloride

Bình thường

Phosphate

Giảm

Creatinine (mg/dL)

Tăng


Các giá trị CLS trong DKA
(tiếp theo)

DKA
ALTT máu (mOsm/kg)

300-320

β-hydroxybutirat (mmol/L) máu

>0.6

Bicarbonate (mEq/L) máu

<15

pH máu động mạch

6.8-7.3

PCO2 (mmHg) máu động mạch

20-30

Khoảng trống anion (mEq/L)

Tăng


Tiêu chuẩn chẩn đoán
DKA
Nhẹ

DKA
Trung
bình

DKA
Nặng

HHS

Đường huyết (mg/dL)

>250

>250

>250

>600

ALTT huyết thanh hiệu quả
(mOsm/kg)*

Thay đổi

Thay đổi

Thay đổi

>320

Ceton máu hoặc nước tiểu
(Phản ứng NP †)

+

+

+

- Hoặc + nhẹ

pH động mạch

7.25-7.30

7.00-7.24

<7.00

>7.3

Bicarbonate (mEq/L) máu

15-18

10-15

<10

>15

Khoảng trống anion (mEq/L)

>10

>12

>12

Thay đổi
thường <12

Tri giác

Tỉnh

Ngủ gà

Lơ mơ hoặc
hôn mê

Lơ mơ hoặc hôn
mê

*ALTT huyết thanh hiệu quả (mOsm/kg) = 2 [Natri máu (mEq/L)] + [đường huyết (mg/dL)/18]. Giá trị
bình thường = 285 ± 5 mOsm/kg. BUN là một chất thẩm thấu không hiệu quả (nghĩa là nó khuyếch
tán tự do qua các khoang) và do đó được loại khỏi công thức.
†NP = nitroprusside
Kitabchi AE, et al. Diabetes Care 2001;24:131–153.


Gợi ý bù dịch
•

Sử dụng dung dịch muối đẳng trương để duy trì huyết động, sau đó theo
các hướng dẫn chung:
•
•
•

•

Dung dịch muối đẳng trương trong 4 giờ đầu

Xem xét dung dịch nhược trương sau đó
Chuyển sang dung dịch đường 5% - muối nhược trương khi đường huyết ≤250 mg/dL

Có thể cần điều chỉnh loại dịch và tốc độ truyền dịch ở bệnh nhân lớn tuổi,
suy tim sung huyết hoặc suy thận.
Giờ

Số lượng dịch
0.5-1

1L

2

1L

3

500 mL-1 L

4

500 mL-1 L

5

500 mL-1 L

5 giờ đầu (tổng cộng)
6-12

3.5-5 L
200-500 mL/giờ

Joslin Diabetes Center and Beth Israel Deaconess Medical Center. Guideline for management of uncontrolled glucose in the
hospitalized adult. 2013.


Số lượng điện giải mất trung bình
trong DKA và HHS

Natri

500 mEq

Chloride

350 mEq

Kali

300-1000 mEq

Calcium

50-100 mmol

Phosphate

50-100 mmol

Magnesium

25-50 mmol

Kahn R, et al., editors. Joslin’s Diabetes Mellitus.14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2005.


Hướng dẫn bù kali
• Không bổ sung kali khi nồng độ kali máu >5.5
mEq/L hoặc nếu bệnh nhân vô niệu.
• Lưu ý nồng độ kali máu bình thường hoặc cao khi
có nhiễm toan có thể che lấp tình trạng mất kali.
• Sử dụng KCl nhưng thay bằng KPO4 nếu mất
phosphate trầm trọng và bệnh nhân không thể uống
phosphate.
• Bổ sung kali vào mỗi lít dịch truyền tĩnh mạch trừ khi
có chống chỉ định.
Kahn R, et al., editors. Joslin’s Diabetes Mellitus.14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2005.


Hướng dẫn bù kali

K+ (mEq/L) huyết thanh

Lượng K+ cần bù

<3.5 40 mEq/L
3.5-4.5 20 mEq/L
4.5-5.5 10 mEq/L

>5.5

Ngưng bù Kali hoặc ngưng
truyền dịch.

Kahn R, et al., editors. Joslin’s Diabetes Mellitus.14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2005.


Hướng dẫn dùng insulin
• Insulin thường 0.15 U/kg tiêm mạch (có thể không cần)
• Bắt đầu truyền insulin thường 0.1 U/kg/giờ hoặc 5 U/giờ
• Tăng tốc độ insulin 1 U/giờ mỗi 1-2 giờ nếu đường giảm
<10% so với lần thử trước hoặc tình trạng toan kiềm
không cải thiện.

Kahn R, et al., editors. Joslin’s Diabetes Mellitus.14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2005.


Hướng dẫn dùng insulin (tiếp theo)
• Giảm tốc độ insulin 1-2 U/giờ (0.05-0.1 U/kg/giờ) khi
glucose ≤250 mg/dL và/hoặc lâm sàng cải thiện với
đường huyết giảm >75 mg/dL/giờ
• Không giảm tốc độ insulin <1 U/giờ

Kahn R, et al., editors. Joslin’s Diabetes Mellitus.14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2005.


Hướng dẫn dùng insulin (tiếp theo)
• Duy trì đường huyết 140-180 mg/dL (tình trạng tăng
đường huyết cải thiện trước tình trạng nhiễm toan)

• Nếu đường huyết giảm <80 mg/dL, ngưng truyền insulin
không quá 1 giờ và bắt đầu lại với liều thấp hơn.
• Nếu đường huyết liên tục giảm <100 mg/dL, thay đổi dịch
truyền bằng dung dịch đường 10%

Kahn R, et al., editors. Joslin’s Diabetes Mellitus.14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2005.


Hướng dẫn dùng insulin (tiếp theo)
• Một khi bệnh nhân có thể ăn, xem xét chuyển qua insulin
tiêm dưới da:
• Gối đầu insulin tác dụng ngắn tiêm dưới da và tiếp tục duy trì
insulin truyền tĩnh mạch trong 1-2 giờ
• Đối với bệnh nhân có dùng insulin trước đó: quay lại liều trước
đó.
• Đối với bệnh nhân mới chẩn đoán đái tháo đường: phác đồ
insulin nền -insulin phóng tiêm dưới da với liều 0.6 U/kg/ngày.

Kahn R, et al., editors. Joslin’s Diabetes Mellitus.14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2005.


Điều trị DKA và HHS:
Đánh giá
Đánh giá toàn diện ban đầu
Bao gồm (không hạn chế):
•Bệnh sử và khám lâm sàng

•Lấy nước tiểu làm TPTNT, ceton
niệu

Bn trưởng
thành bị
DKA hoặc
HHS

Đánh giá ban
đầu toàn diện

Bù dịch
đường TM

Dùng insulin

•Công thức máu
•Đường huyết mao mạch
•Sinh hóa máu (điện giải, BUN, Cr;
ceton)

•Cấy dịch nghi ngờ (vết thương,
máu, nước tiểu v.v.)
•X-quang ngực ± bụng
•ECG 12 chuyển đạo

Bù dịch đồng thời theo kinh nghiệm bằng NaCl 0.9%, 1000
mL/giờ.
Xem xét bù thể tích dịch nếu có shock giảm thế tích.

Khi ĐH giảm đến
250-300 mg/dL

Tiếp tục điều trị

Tiếp tục bù dịch cho đến khi các thông số tình trạng thể tích dịch
và tim mạch phục hồi.
Mất K+
Goldman L, et al., editors. Cecil Medicine. 24th Edition. 2011.

Bicarbonate?


Điều trị DKA & HHS:
Dịch truyền đường TM
Dịch truyền đường TM

Bn trưởng
thành bị
DKA hoặc
HHS

Đánh giá ban
đầu toàn diện

Bù dịch
đường TM

Dùng insulin

Dựa trên nồng độ Natri máu hiệu chỉnh.*
Nếu cao/bình thường, dùng 0.45% NaCl.
If thấp/bình thường, dùng 0.9% NaCl.

Tiếp tục dịch truyền đường TM 250-1000 mL/giờ tùy
thuộc tình trạng thể tích dịch, tiền sử bệnh tim mạch, và
tình trạng tim mạch (M, HA).
*Hiệu chỉnh Natri: Natri máu nên được hiệu chỉnh khi tăng
đường huyết. Khi glucose máu tăng mỗi 100 mg/dL trên giá trị
100 mg/dL, cộng thêm 1.6 mEq/L cho nồng độ Natri máu đo
được; Đó là nồng độ Natri máu hiệu chỉnh.

Khi ĐH giảm đến
250-300 mg/dL

Tiếp tục điều trị

Mất K+
Goldman L, et al., editors. Cecil Medicine. 24th Edition. 2011.

Bicarbonate?


Điều trị DKA & HHS:
Insulin
Insulin

Bn trưởng
thành bị
DKA hoặc
HHS

Đánh giá ban
đầu toàn diện

Bù dịch
đường TM

Dùng insulin

Tiêm phóng (bolus) insulin thường liều 0.15 U/kg

Truyền insulin đường TM, tốc độ 0.10 U/kg/giờ
Theo dõi đường huyết mỗi giờ – nên giảm 50-80
mg/dL/giờ.
Nếu đường huyết giảm quá nhanh, ngưng truyền
insuIin.
Nếu đường huyết tăng hoặc giảm quá chậm, tăng tốc
độ truyền insulin 50-100%.

Khi ĐH giảm đến
250-300 mg/dL

Tiếp tục điều trị

Mất K+
Goldman L, et al., editors. Cecil Medicine. 24th Edition. 2011.

Bicarbonate?