Đánh giá lâm sàng hiệu quả điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn và đường dưới hàm

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ LỒI CẦU
XƯƠNG HÀM DƯỚI BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG QUA ĐƯỜNG MIỆNG
VỚI NỘI SOI HƯỚNG DẪN VÀ ĐƯỜNG DƯỚI HÀM
Hồ Nguyễn Thanh Chơn*, Lâm Hoài Phương*

TÓM TẮT
Mở đầu: Điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới thường được thực hiện bằng kết hợp xương qua
các đường vào phẫu thuật ngoài mặt. Đường vào trong miệng dưới nội soi hướng dẫn sử dụng kết hợp xương cổ
lồi cầu đang được thực hiện ở các nước tiên tiến những năm gần đây và lần đầu tiên được thực hiện tại Việt
Nam.
Mục tiêu: Theo dõi và đánh giá trên lâm sàng kết quả điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp
xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn so sánh với đường dưới hàm.
Đối tượng-Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng với 94 bệnh nhân
gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới được chia thành hai nhóm kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn
(nhóm B) và đường dưới hàm (nhóm A) tại bệnh viện Răng Hàm Mặt TW TPHCM, được theo dõi và so sánh
đánh giá trên lâm sàng cho đến sau phẫu thuật 6 tháng.
Kết quả: 94 bệnh nhân chia đều cho hai nhóm với 103 ổ gãy được kết hợp xương. 100% trường hợp có khớp
cắn đúng, 4% nhiễm trùng ở nhóm A và 6% ở nhóm B, 48% thương tổn thần kinh mặt sau mổ 1 tháng và giảm
còn 4% sau mổ 6 tháng ở nhóm A và không có thương tổn thần kinh mặt ở nhóm B, 7% sẹo mổ nhóm A xấu.
Kết luận: Nghiên cứu cho thấy điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường
miệng với nội soi hướng dẫn và đường dưới hàm đều mang lại thành công về chức năng, tuy nhiên kết hợp
xương qua đường miệng đem lại thẩm mỹ và ít biến chứng trên lâm sàng hơn so với đường dưới hàm.
Từ khóa: Gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới, đường miệng, nội soi hướng dẫn.

ABSTRACT
CLINICAL EVALUATION OF TREATMENT OUTCOME OF SUBCONDYLAR MANDIBULAR
FRACTURES BY OSTEOSYNTHESIS VIA ENDOSCOPIC-ASSISTED INTRAORAL APPROACH

Ho Nguyen Thanh Chon, Lam Hoai Phuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 2 - 2015: 267 - 275
Background: Surgical treatment of subcondylar mandibular fractures was performed by osteosynthesis via
extraoral approaches. Subcondylar mandibular osteosynthesis via endoscopic-assisted intraoral approach has been
performing in developed countries in recent years and initially performed in Viet Nam.
Objectives: To clinically follow up and evaluate the treatment outcomes of mandibular subcondylar
fractures by osteosynthesis via endoscopic-assisted intraoral approach compared with submandibular approach.
Methods: A randomized controlled trial with 94 patients of subcondylar fractures divided into two groups
by osteosynthesis via endoscopic-assisted intraoral approach (group B) and submandibular approach (group A) at
National Hospital of Odonto-Stomatology at Ho Chi Minh City, were clinically followed up and evaluated up to 6
months.
Results: 94 patients equally divided into two groups with 103 fracture sites of osteosynthesis. 100% cases of
* Bộ môn Phẫu thuật hàm mặt-Khoa Răng Hàm Mặt-Đại học Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc: BS. Hồ Nguyễn Thanh Chơn ĐT: 0918836655
Email:

Chuyên Đề Răng Hàm Mặt

267


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015

good occlusion, 4% cases of infection in group A and 6% in group B, 48% cases of facial nerve palsy 1 month
postoperative and resolve to 4% 6 months postoperative in group A and no palsy in group B, 7% bad scars in
group A.
Conclusion: This study showed that osteosynthesis of subcondylar fractures via endoscopic-assisted
intraoral approach and submandibular approach provided the success for function, but osteosynthesis via intraoral

approach provided more aesthetic outcome and lower clinical complication than submandibular approach.
Key words: Mandibular subcondylar fractures, intraoral approach, endoscopic-assisted
thể nhìn thấy được, tổn thương tạm thời hay
ĐẶT VẤN ĐỀ
vĩnh viễn nhánh của thần kinh mặt. Và để tránh
Gãy lồi cầu xương hàm dưới chiếm tỉ lệ khá
những biến chứng trên, phương pháp phẫu
cao trong trong gãy xương hàm dưới nói chung,
thuật KHX CLC bằng đường vào trong miệng đã
khoảng 30-50%(9,12). Gãy lồi cầu ảnh hưởng rõ rệt
ra đời, với sự trợ giúp của một số dụng cụ phẫu
đến chức năng của hệ thống nhai; sự di lệch của
thuật mới và nhất là máy nội soi(6,11,13). Bên cạnh
lồi cầu gãy sẽ phá vỡ sự toàn vẹn cấu trúc diện
đó, việc sử dụng nẹp-vít đang ngày càng trở nên
khớp, đĩa khớp, các dây chằng và cơ bám dính
phổ biến trong KHX CLC. Với việc sử dụng
vào khớp; từ đó có thể để lại các di chứng như
đường miệng trong KHX CLC, nẹp-vít trở nên là
loạn năng khớp, cứng khớp, rối loạn vận động
một phần không thể thiếu trong tiến trình điều
hàm dưới, rối loạn tăng trưởng hàm dưới, sai
trị và ngày càng phát triển vượt bậc, điển hình là
khớp cắn…ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng
sự ra đời của hệ thống tay bắt vít 90o. Vì vậy,
ăn nhai và thẩm mỹ của bệnh nhân (BN)(10).
chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá lâm
Trong gãy lồi cầu, quá một nửa trường hợp là
sàng hiệu quả điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm
gãy cổ lồi cầu.

dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với
Việc điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới
nội soi hướng dẫn” nhằm đánh giá trên lâm sàng
(CLC XHD) gồm có hai phương pháp là bảo tồn
kết quả phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu qua
và phẫu thuật. Một số tác giả cho rằng hai
đường miệng với nội soi hướng dẫn khi so sánh
phương pháp điều trị này có thể đem lại kết quả
với phẫu thuật qua đường dưới hàm với các mục
phục hồi chức năng gần như nhau, nên phương
tiêu sau:
pháp bảo tồn dường như được ưa chuộng hơn.
Đánh giá lâm sàng kết quả điều trị phẫu
Tuy vậy, nhiều nghiên cứu về điều trị gãy cổ lồi
thuật gãy CLC XHD qua đường dưới hàm.
cầu bằng phương pháp bảo tồn đã không thể đạt
Đánh giá lâm sàng kết quả điều trị phẫu
được sự nắn chỉnh đúng giải phẫu học tại ổ gãy,
thuật gãy CLC XHD qua đường miệng dưới nội
nhất là trong các trường hợp gãy di lệch nhiều
soi hướng dẫn.
và gãy trật khớp. Trong khi đó, phương pháp
So sánh kết quả điều trị phẫu thuật gãy CLC
phẫu thuật với việc nắn chỉnh hở và kết hợp
XHD qua đường miệng dưới nội soi hướng dẫn
xương (KHX) tại ổ gãy đã chứng tỏ kết quả tốt
và đường dưới hàm trên lâm sàng.
về giải phẫu và chức năng tốt ngay sau phẫu
thuật(5,7,10). Tuy nhiên, phẫu thuật KHX CLC là
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU

một phương pháp đòi hỏi phẫu thuật viên khéo
Đối tượng nghiên cứu
léo và có nhiều kinh nghiệm.
94 bệnh nhân (BN) chấn thương gãy CLC
Có nhiều đường vào phẫu thuật để tiếp cận
XHD có di lệch một bên hoặc hai bên (theo phân
ổ gãy và KHX CLC. Các đường vào phẫu thuật
loại của Dechaume)(2) nhập viện vào khoa Phẫu
ngoài mặt phổ biến gồm đường vào trước tai,
thuật hàm mặt, bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung
sau hàm và dưới hàm đã được báo cáo có một số
biến chứng xảy ra như dò nước bọt, sẹo mổ có

268

Chuyên Đề Răng Hàm Mặt


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015

Nghiên cứu Y học

Ương TPHCM, trong khoảng thời gian từ tháng
9 năm 2011 đến tháng 10 năm 2013.

- Hỏi BN về tiền sử và bệnh sử, khám BN và
lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu.

Tiêu chuẩn chọn mẫu
- BN có chỉ định điều trị phẫu thuật gãy cổ

lồi cầu theo Bhagol & cs(1).

- Ghi nhận các triệu chứng lâm sàng: đau, lạo
xạo vùng trước tai bên gãy, sai khớp cắn.

- BN có sức khỏe toàn thân cho phép tiến
hành gây mê phẫu thuật.

Chuẩn bị dụng cụ-vật liệu

- BN có các răng còn lại trên hai hàm đủ
vững chắc và đạt được vị trí lồng múi tối đa.
- BN đồng ý phẫu thuật và đồng ý tham gia
nghiên cứu.
- BN có khả năng hợp tác trong quá trình
điều trị, bao gồm việc tái khám đúng hẹn, chụp
đủ phim theo yêu cầu và thực hiện tốt việc tập
luyện tại nhà theo đúng hướng dẫn.

Tiêu chuẩn loại trừ
- BN gãy cổ lồi cầu do bệnh lý, gãy vụn/gãy
thiếu hổng cổ lồi cầu.
- BN có bệnh lý toàn thân chống chỉ định
phẫu thuật gây mê toàn diện qua nội khí quản.
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm
chứng.

Tiến trình nghiên cứu:
Chuẩn bị bệnh nhân
- Giải thích cho BN rõ về sự cần thiết của
điều trị phẫu thuật và tái khám đúng hẹn.
- Giải thích BN về ưu và nhược điểm của mỗi
phương pháp đồng thời cung cấp cho BN bảng
thông tin đi kèm với bản chấp thuận tham gia
nghiên cứu, trong đó BN/thân nhân là người
chọn (ký tên) phương pháp phẫu thuật theo
đường dưới hàm hay theo đường miệng với nội
soi hướng dẫn, nhấn mạnh đường dưới hàm là
phương pháp quen thuộc thường được thực
hiện tại bệnh viện, còn đường miệng dưới nội
soi hướng dẫn là phương pháp mới được triển
khai tại bệnh viện.

Chuyên Đề Răng Hàm Mặt

- Chụp hình khớp cắn.
- Máy khoan xương và bộ dụng cụ phẫu
thuật kết hợp xương hàm mặt.
- Bộ dụng cụ sử dụng nẹp-vít nhỏ cùng nẹp,
vít và bộ trocar (Jeil, Hàn Quốc).
- Bộ dụng cụ sử dụng nẹp-vít nhỏ với tay
khoan và bắt vít 90o và bộ dụng cụ hỗ trợ kết hợp
xương CLC qua đường miệng dưới hướng dẫn
nội soi (Synthes, Hoa Kỳ).
- Máy nội soi với ống nội soi đường kính
4mm, góc nghiêng 300 (Wolf, Đức).
- Cung và chỉ thép cố định hàm.

Quá trình điều trị
Các bệnh nhân được chia thành 2 nhóm,
nhóm A là nhóm bệnh nhân chọn phẫu thuật
theo đường dưới hàm, nhóm B là nhóm chọn
phẫu thuật theo đường miệng với nội soi
hướng dẫn.
Đánh giá kết quả
Tất cả bệnh nhân đều được đánh giá lâm
sàng bằng một người đánh giá độc lập.
Các tiêu chí đánh giá:
Tuần đầu tiên sau mổ:
- Khớp cắn ở vị trí lồng múi tối đa (quan sát
và hỏi BN về khớp cắn trước chấn thương nếu
cần): đúng (tại vị trí cắn khít trung tâm các răng
lồng múi đúng)/sai nhẹ (tại vị trí cắn khít trung
tâm có 1-3 cặp răng không lồng múi đúng, cắn
hở)/sai nhiều (tại vị trí cắn khít trung tâm có > 3
cặp răng không lồng múi đúng, cắn hở).
- Tình trạng vết mổ sau phẫu thuật:
+ Nhiễm trùng vết mổ: không/có, chia 3
mức độ:
Nhẹ: chỉ cần điều trị nội khoa (kháng sinh).

269


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015

Vừa: chỉ cần tiểu phẫu rạch dẫn lưu mủ, kết
hợp điều trị kháng sinh.

- Ghi nhận sẹo mổ vùng dưới hàm (đối với
nhóm A) vào thời điểm 6 tháng sau mổ: đẹp (sẹo
mờ, không nhìn thấy rõ)/vừa (nhìn thấy rõ
sẹo)/xấu (sẹo phì đại, lồi, xấu).

Nặng: cần phải điều trị bằng phẫu thuật rạch
rộng dẫn lưu và bơm rửa sạch mủ, kết hợp
kháng sinh toàn thân bằng đường tĩnh mạch.

Xử lý và phân tích kết quả

+ Tụ máu vết mổ: nhiều (cần phải rạch thoát
máu tụ)/ít (chỉ cần điều trị nội khoa)/không.

Các dữ liệu sau mỗi lần điều trị và theo dõi
được nhập liệu và phân tích bằng phần mềm
SPSS 16.0 for Windows, sử dụng các kiểm định
χ2, t test khi cần thiết, với độ tin cậy p<0,05 và
khoảng tin cậy 95%.

-Thương tổn thần kinh mặt: có/không.
Một tháng, hai tháng, ba tháng và sáu tháng
sau mổ:

KẾT QUẢ

- Khớp cắn ở vị trí lồng múi tối đa: đúng/sai

nhẹ/sai nhiều.

Trong khoảng thời gian từ tháng 9/2011 đến
tháng 10/2013, có 94 bệnh nhân gãy cổ lồi cầu
được chúng tôi điều trị phẫu thuật kết hợp
xương, gồm 47 bệnh nhân được phẫu thuật qua
đường dưới hàm (nhóm A) và 47 bệnh nhân
được phẫu thuật qua đường miệng với nội soi
hướng dẫn (nhóm B) với phân bố bệnh nhân và
ổ gãy được trình bày trong bảng 1.

- Thương tổn thần kinh mặt: có/không.
- Dò mủ vết mổ: có/không.
- Dò nước bọt vết mổ: có/không.
- Ghi nhận các triệu chứng đau vùng trước
tai bên gãy khi vận động hàm theo thang điểm
VAS (0-10 điểm).
Bảng 1. Phân bố bệnh nhân và ổ gãy cổ lồi cầu ở mỗi nhóm
Số BN gãy 1 bên CLC
Số BN gãy 2 bên CLC
Số BN được KHX CLC 2 bên
Số ổ gãy CLC được KHX

Nhóm A (n=47)
36
11
5
52

Nhóm B (n=47)

39
8
4
51

Tổng mẫu (n=94)
75
19
9
103

p
p=0,441*

p=0,726**

2

* So sánh khác biệt số lượng gãy 1 bên & 2 bên giữa 2 nhóm A và B (χ =0,594).
** So sánh khác biệt số ổ gãy CLC được KHX giữa 2 nhóm A và B (χ2=0,123).

Bảng 1 cho thấy phân bố bệnh nhân và ổ gãy
của 2 nhóm khá tương đồng nhau, sự khác biệt
giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bảng 2. Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu (theo WHO)
Nhóm tuổi
Nhi đồng (≤ 5 tuổi)
Thanh thiếu niên (6 -18 tuổi)
Trưởng thành (19 – 39 tuổi)
Trung niên (40 – 59 tuổi)

Cao tuổi (≥ 60tuổi)
p**

Nhóm A (n=47)
SL
Tỉ lệ
0
0
5
11%
37
78%
5
11%
0
0
p=0,000

Nhóm B (n=47)
SL
Tỉ lệ
0
0
5
11%
35
74%
6
13%
1

2%
p=0,000

Tổng mẫu (n=94)
SL
Tỉ lệ
0
0
10
11%
72
76%
11
12%
1
1%
p=0,000

p*

p=0,766

* So sánh khác biệt nhóm tuổi giữa 2 nhóm A và B (χ2=1,146).
** So sánh khác biệt giữa các nhóm tuổi (phép kiểm χ2).
Bảng 2 cho thấy lứa tuổi trưởng thành (19-39
tuổi) là lứa tuổi chiếm tỉ lệ vượt trội (76%) với sự

270

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05), và không

có sự khác nhau về số lượng bệnh nhân ở mỗi

Chuyên Đề Răng Hàm Mặt


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015
lứa tuổi giữa hai nhóm A và B với sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bảng 3. Triệu chứng lâm sàng vùng trước tai bên gãy
Nhóm A Nhóm B
(n=52)
(n=51)
SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ
Đau
40 77% 45 88%
Lạo xạo 31 60% 37 72,5%

Tổng mẫu
(n=103)
p
SL
Tỉ lệ
85 82,5% p=0,131*
68
66% p=0,166**

* So sánh khác biệt triệu chứng lạo xạo giữa 2 nhóm A và B
(χ2=2,285).
** So sánh khác biệt triệu chứng đau giữa 2 nhóm A và B
(χ2=1,920).

Bảng 3 cho thấy triệu chứng đau vùng trước
tai bên gãy chiếm tỉ lệ đa số trong mẫu nghiên
cứu (82,5%), tỉ lệ này khác nhau giữa hai nhóm
(77% ở nhóm 1 và 88% ở nhóm 2), tuy nhiên sự
khác biệt này không có ý nghĩa thống kê
(p>0,05). Bên cạnh đó, triệu chứng lạo xạo vùng
trước tai bên gãy chiếm tỉ lệ khá cao trong mẫu
nghiên cứu (66%), thấp hơn triệu chứng đau và
có khác nhau giữa hai nhóm (60% ở nhóm 1 và
72,5% ở nhóm 2), tuy nhiên sự khác biệt này
không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bảng 4. Triệu chứng lâm sàng sai khớp cắn
Nhóm A (n=47)
SL
Tỉ lệ
47
100%

Nhóm B (n=47)
SL
Tỉ lệ
47
100%

Tổng mẫu (n=94)
SL
Tỉ lệ
94
100%

Bảng 4 cho thấy tất cả bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu ở cả hai nhóm đều có triệu chứng sai
khớp cắn.
Bảng 5. Đánh giá lâm sàng tuần đầu sau mổ
Dấu hiệu lâm sàng

Tình trạng Đúng
khớp cắn Sai nhẹ
Sai nhiều
Nhiễm
Nhẹ
trùng
Vừa
Nặng
Tụ máu
Ít
Nhiều

Nhóm A
Số Tỉ lệ
BN
47 100%
0
0
0
0
1
2%
0

0
1
2%
1
2%
0
0

Nhóm B Tổng mẫu
Số Tỉ lệ Số BN Tỉ lệ
BN
47 100% 94 100%
0
0
0
0
0
0
0
0
1
2%
2
2%
1
2%
1
1%
1
2%

2
2%
0
0
1
1%
0
0
0
0

Dấu hiệu lâm sàng

Thương tổn thần
kinh mặt

Nghiên cứu Y học
Nhóm A
Số Tỉ lệ
BN
25

48%

Nhóm B Tổng mẫu
Số Tỉ lệ Số BN Tỉ lệ
BN
0

0

Bảng 5 cho thấy tình trạng BN trong tuần
đầu sau mổ. Tất cả BN đều có khớp cắn đúng.
Có 2 trường hợp nhiễm trùng ở nhóm A và 3
trường hợp ở nhóm B. Đặc biệt có đến 48%
trường hợp có dấu hiệu thương tổn thần kinh
mặt ở nhóm A, trong khi không có trường hợp
nào ở nhóm B. Các tình trạng nhiễm trùng, tụ
máu và thương tổn thần kinh mặt được tính tỉ lệ
theo tổng số ổ gãy được kết hợp xương, ở nhóm
A là 52, nhóm B là 51.
Ở các lần tái khám sau phẫu thuật 1 tháng, 2
tháng, 3 tháng và 6 tháng, tất cả BN đều có khớp
cắn đúng.
Bảng 6. Thương tổn thần kinh mặt ở các thời điểm 1,
2, 3, 6 tháng sau PT
1 tháng 2 tháng 3 tháng 6 tháng
Số
lượng
25
19*
17
2*
Nhóm A
(n=52)
Tỉ lệ
48% 36,5%* 33%
4%*
0
0

0
0
Nhóm B Số lượng
(n=51)
0
0
0
0
Tỉ lệ
p**
p=0,000 p=0,000 p=0,000 p=0,157

* Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh với thời điểm
trước đó (p<0,05). ** So sánh khác biệt giữa hai nhóm A và
B trong cùng thời điểm.

Bảng 6 cho thấy tỉ lệ thương tổn thần kinh
mặt ở nhóm A giảm dần theo thời gian, với
khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh thời
điểm 2 tháng với 1 tháng, 6 tháng với 3 tháng
và không có ý nghĩa thống kê khi so sánh thời
điểm 3 tháng với 2 tháng và chỉ còn 4% ở
tháng thứ 6 sau phẫu thuật. Ở nhóm B không
có trường hợp nào thương tổn thần kinh mặt ở
tất cả các thời điểm đánh giá, với khác biệt có
ý nghĩa thống kê khi so sánh với nhóm A ở các
thời điểm 1, 2 và 3 tháng; không có ý nghĩa
thống kê ở thời điểm 6 tháng.

Bảng 7. Triệu chứng đau vùng trước tai bên kết hợp xương khi vận động hàm: tỉ lệ và trung bình cường độ đau

Nhóm A
(n=52)

Số lượng
Tỉ lệ

Chuyên Đề Răng Hàm Mặt

1 tháng
30
58%

2 tháng
12*
23%*

3 tháng
4*
8%*

6 tháng
1
2%

271


Nghiên cứu Y học

Nhóm B

(n=51)
Tổng mẫu
(n=103)

Trung bình VAS
Số lượng
Tỉ lệ
Trung bình VAS
Số lượng
Tỉ lệ
Trung bình VAS
p**
p***

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015
1 tháng
1,73 ± 1,76
29
57%
1,74 ± 1,85
59
57%
1,74 ± 1,80
#
p=0,968

2 tháng
0,50 ± 0,98*
18*
35%*

0,55 ± 1,12*
30*
29%*
0,53 ± 1,05*
p=0,172
p=0,813

3 tháng
0,10 ± 0,36*
4*
8%*
0,08 ± 0,27*
8*
8%*
0,09 ± 0,32*
#
p=0,778

6 tháng
0,02 ± 0,14
1
2%
0,02 ± 0,14
2
2%
0,02 ± 0,14*
#
p=0,989

* Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh với thời điểm trước đó (p<0,05). ** So sánh khác biệt tần số xuất hiện đau giữa hai nhóm A và B

trong cùng thời điểm. *** So sánh khác biệt cường độ đau giữa hai nhóm A và B trong cùng thời điểm.

Bảng 7 cho thấy tần số xuất hiện triệu chứng
đau khi vận động hàm ở vùng trước tai bên ổ
gãy được kết hợp xương của mẫu nghiên cứu
giảm dần từ sau phẫu thuật 1 tháng đến 6 tháng
(chỉ còn 2%), với khác biệt có ý nghĩa thống kê
(nhóm A: so sánh 1 tháng với 2 tháng
p=0,000<0,05, 2 tháng với 3 tháng p=0,005<0,05;
nhóm B: so sánh 1 tháng với 2 tháng
p=0,001<0,05, 2 tháng với 3 tháng p=0,000<0,05)
và khác biệt không có ý nghĩa thống kê khi so
sánh 3 tháng với 6 tháng (nhóm A: p=0,083>0,05,
nhóm B: p=0,180>0,05). Bên cạnh đó, tần số xuất
hiện triệu chứng đau tại vị trí ổ gãy giữa hai
nhóm có tỉ lệ tương đương nhau ở thời điểm sau
phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng và tỉ lệ
cao hơn ở nhóm B (35%) so với nhóm A (23%) ở
thời điểm sau phẫu thuật 2 tháng, tuy nhiên sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê (χ2=1,862,
p=0,172>0,05).
Bảng 7 cũng cho thấy trung bình cường độ
đau của toàn bộ mẫu nghiên cứu cũng giảm dần
ở thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng, 2 tháng, 3
tháng và 6 tháng (có ý nghĩa thống kê với
p=0,000<0,05 khi so sánh 1 tháng với 2 tháng, 2
tháng với 3 tháng; với p=0,034<0,05 khi so sánh 3
tháng với 6 tháng). Tuy nhiên, trung bình cường
độ đau giảm dần ở mỗi nhóm có ý nghĩa thống
kê ở thời điểm 1 tháng, 2 tháng và 3 tháng (so

sánh 1 tháng với 2 tháng p=0,000<0,05 ở nhóm A
và B; so sánh 2 tháng với 3 tháng p=0,001<0,05 ở
nhóm A, p=0,003<0,05 ở nhóm B) và giảm không
có ý nghĩa thống kê ở mỗi nhóm khi so sánh 3
tháng với 6 tháng (p=0,103>0,05 ở nhóm A và

272

p=0,083>0,05 ở nhóm B). Ngoài ra, ở mỗi thời
điểm đánh giá thì cường độ triệu chứng đau
trung bình của mỗi nhóm không có sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bảng 8. Đánh giá sẹo mổ nhóm A sau phẫu thuật 6
tháng
Đẹp
Vừa
Xấu
p

Số lượng

Tỉ lệ

19
29
4

37%
56%
7%

p=0,000

Bảng 8 cho thấy hầu hết bệnh nhân ở nhóm
A đều có sẹo chấp nhận được sau phẫu thuật
(vừa và đẹp) trong đó sẹo vừa chiếm ưu thế
(56%), tiếp đó là sẹo đẹp (37%), chỉ có một tỉ lệ
nhỏ sẹo xấu ở thời điểm 6 tháng sau mổ (7%) với
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các tỉ lệ sẹo
(χ2=18,268, p=0,000<0,05).

BÀN LUẬN
Nghiên cứu có tổng số 94 BN và 103 ổ gãy
phân bố đều trong 2 nhóm với nhóm đường
dưới hàm có 47 BN với 52 ổ gãy và nhóm đường
miệng với nội soi hướng dẫn có 47 BN với 51 ổ
gãy, điều này cho phép thực hiện được việc so
sánh đánh giá một cách chuẩn mực giữa 2 nhóm
(bảng 1).
Tỉ lệ lứa tuổi 19-39 tuổi chiếm 76% cho thấy
bệnh nhân phần lớn nằm trong lứa tuổi lao
động, tham gia giao thông nhiều nên tỉ lệ chấn
thương ở lứa tuổi trưởng thành cao hơn nhiều so
với các nhóm lứa tuổi khác (bảng 2) và phù hợp
với nhiều nghiên cứu về chấn thương trong y
văn(5,7,9,10,12). Trong đó, không có sự khác biệt có ý

Chuyên Đề Răng Hàm Mặt


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015

Nghiên cứu Y học

nghĩa thống kê giữa hai nhóm nghiên cứu về
từng lứa tuổi cũng như tuổi trung bình cho thấy
sự tương đồng của hai nhóm về tuổi.

nhận sự xuất hiện của triệu chứng sai khớp cắn
và không đề cập đến mức độ sai khớp cắn trước
phẫu thuật.

Triệu chứng lâm sàng đau và lạo xạo vùng
trước tai là dấu hiệu quan trọng gợi ý chẩn đoán
gãy lồi cầu nói chung và gãy cổ lồi cầu nói riêng,
dù rằng khảo sát trên phim X quang vẫn là cần
thiết để thiết lập chẩn đoán cụ thể về vị trí gãy.
Bảng 3 cho thấy đa số bệnh nhân ở mỗi nhóm
đều có triệu chứng đau vùng trước tai bên gãy
(88% ở nhóm đường miệng và 77% ở nhóm
đường dưới hàm và không có sự khác biệt thống
kê giữa hai nhóm). Triệu chứng đau vùng trước
tai khi sờ hay khi vận động hàm dưới tuy không
phải là triệu chứng đặc hiệu trong việc chẩn
đoán gãy cổ lồi cầu nhưng là một dấu hiệu gợi ý
tương đối quan trọng, nhất là khi bệnh nhân có
chấn thương vào vùng cằm theo cơ chế chấn
thương của Lindahl(8). Bên cạnh đó, triệu chứng
lạo xạo vùng trước tai khi sờ cũng là triệu chứng
quan trọng giúp chẩn đoán gãy lồi cầu, nhất là
khi kết hợp với triệu chứng đau, chiếm tỉ lệ rất

cao trong mẫu nghiên cứu (72,5% nhóm đường
miệng và 60% nhóm đường dưới hàm và không
có sự khác biệt thống kê giữa hai nhóm). Tuy
nhiên, các triệu chứng này thường được ghi
nhận trong các trường hợp mới chấn thương, và
hiếm khi còn xuất hiện ở những trường hợp
chấn thương đã lâu ngày.

Tỉ lệ khớp cắn đúng là 100% ở cả hai nhóm
ngay sau phẫu thuật. Tỉ lệ này được duy trì
trong quá trình theo dõi và đánh giá BN từ tháng
thứ nhất, hai, ba và tháng thứ sáu sau phẫu
thuật. Đây là một thành công cần thiết của các
trường hợp trong từng nhóm nghiên cứu. Với 2
trường hợp nhiễm trùng (1 nhẹ, 1 nặng) ở nhóm
đường dưới hàm và 3 trường hợp (1 nhẹ, 1 vừa,
1 nặng) ở nhóm đường miệng với nội soi hướng
dẫn được điều trị tích cực và hồi phục bình
thường sau đó, cho thấy nhiễm trùng là một khả
năng ít gặp nhưng đều có khả năng xảy ra khi
phẫu thuật ở bất cứ đường vào nào (bảng 5).
Điều này cho phép nhấn mạnh việc tuân thủ các
nguyên tắc vô trùng trong phẫu thuật và chú ý
khả năng nhiễm trùng bệnh viện sau phẫu thuật.
Trường hợp nhiễm trùng nặng được ghi nhận ở
nhóm đường dưới hàm có mủ màu vàng xanh, ít
hôi và kết quả kháng sinh đồ là Pseudomonas
aeruginosa, được điều trị kháng sinh tĩnh mạch
và ổn định sau 1 tuần. Băng ép vết mổ sau phẫu
thuật là điều cần thiết để tránh tụ máu vết mổ,

do đó trong nghiên cứu chỉ có một trường hợp
tụ máu nhẹ ở nhóm đường dưới hàm và không
có trường hợp nào tụ máu ở nhóm đường miệng
với nội soi hướng dẫn.

Sai khớp cắn là dấu hiệu lâm sàng thường
gặp nhất trong các bệnh nhân gãy cổ lồi cầu có di
lệch. Tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ở
cả hai nhóm đều có triệu chứng sai khớp cắn
(bảng 4). Triệu chứng sai khớp cắn xuất hiện do
nguyên nhân gãy cổ lồi cầu thường gặp là chạm
sớm các răng phía bên gãy và cắn hở đối bên khi
gãy cổ lồi cầu 1 bên đơn thuần; chạm sớm răng
sau 2 bên và cắn hở răng trước trong gãy cổ lồi
cầu 2 bên đơn thuần. Khi có gãy phối hợp ở các
vị trí khác ở xương hàm dưới hoặc gãy tầng giữa
mặt có di lệch khối xương hàm trên, triệu chứng
sai khớp cắn xuất hiện rõ rệt và đa dạng hơn,
không còn đặc trưng như trong trường hợp gãy
cổ lồi cầu đơn thuần. Do đó, nghiên cứu chỉ ghi

Một vấn đề đáng lưu ý trong nghiên cứu này
là tỉ lệ thương tổn thần kinh mặt ở nhóm đường
dưới hàm chiếm tỉ lệ gần ½ ngay sau phẫu thuật.
Mặc dù tỉ lệ này giảm dần theo thời gian ở các
lần theo dõi 2 tháng, 3 tháng và chỉ còn 4% ở thời
điểm 6 tháng sau phẫu thuật nhưng đây là vấn
đề cần được lưu ý (bảng 6). Rõ ràng khi so sánh
với nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn
không có trường hợp nào thương tổn thần kinh

mặt thì rõ ràng đây là một nhược điểm của
đường dưới hàm trong phẫu thuật KHX CLC.
Trong quá trình phẫu thuật can thiệp vào ổ gãy
cổ lồi cầu qua đường dưới hàm, do đường rạch ở
khá xa vị trí ổ gãy nên thường cần thiết banh vạt
tối đa để tạo thuận lợi hơn cho việc nắn chỉnh và

Chuyên Đề Răng Hàm Mặt

273


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015

KHX. Việc banh vạt quá mức này có thể làm kéo
dãn thần kinh trong mô mềm, hậu quả là nhánh
bờ hàm dưới của thần kinh mặt có thể bị tổn
thương ở một mức độ nào đó gây tình trạng liệt
môi dưới cùng bên. Trong nghiên cứu này, tất cả
tình trạng liệt môi dưới từ nhẹ đến rõ ràng đều
được ghi nhận một cách kỹ lưỡng từ một người
đánh giá độc lập, đảm bảo không bỏ sót, do đó
có thể giải thích được một tỉ lệ khá cao như vậy
được ghi nhận.
Triệu chứng đau vùng trước tai ở vị trí KHX
CLC tương ứng được ghi nhận để đánh giá sự
hồi phục sau phẫu thuật cũng như một phần
tình trạng lành mạnh của khớp thái dương-hàm.

Việc sử dụng thang đo VAS với thang điểm từ 1
đến 10 do BN ghi nhận để đánh giá cường độ
đau là cần thiết để so sánh giữa 2 nhóm phẫu
thuật. Giá trị trung bình VAS cũng như số lượng
bệnh nhân ở thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật
tương đương nhau ở cả 2 nhóm cho thấy mức độ
đau do phẫu thuật ở mỗi nhóm là như nhau. Tuy
vậy, qua đến thời điểm 2 tháng sau phẫu thuật
thì số lượng cũng như cường độ đau ở nhóm
dưới hàm thấp hơn một chút. Sau đó, ở thời
điểm 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật thì số
lượng BN đau và cường độ đau là giống nhau ở
cả hai nhóm (bảng 7). Điều này cho thấy mức độ
hồi phục của các bệnh nhân ở mỗi nhóm gần
như tương đương nhau.
Một trong những nhược điểm của đường
dưới hàm là tạo sẹo mổ nhìn thấy được. Mặc dù
sẹo có thể nằm trong vùng dưới hàm trong nếp
nhăn da cổ ở vị trí tương đối khó thấy nhưng
điều quan trọng là sự hình thành sẹo sẽ ảnh
hưởng nhiều đến thẩm mỹ. Trong nghiên cứu
này, việc đánh giá sẹo được thực hiện ở tháng
thứ 6 sau phẫu thuật, lúc này sẹo đã tương đối
ổn định. Điều may mắn là sự hình thành sẹo xấu
chỉ xảy ra ở 7% trường hợp trong nhóm đường
dưới hàm, tương tự như tỉ lệ 7,5% sẹo lồi hay sẹo
phì đại trong nghiên cứu của Ellis & cs (2000)
trên cỡ mẫu 93 bệnh nhân(3). Còn lại chủ yếu
trong nghiên cứu là sẹo vừa hoặc đẹp ở vùng
dưới hàm (bảng 8). Sẹo phì đại cũng là di chứng

274

sau phẫu thuật được Handschel & cs (2012) báo
cáo với 13 trường hợp sẹo phì đại trên 38 ca
phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu qua đường
dưới hàm và đây là tỉ lệ khá cao (34%)(4). Như
vậy, khả năng hình thành sẹo xấu đối với đường
rạch ngoài mặt đã nói lên sự quan tâm về khía
cạnh thẩm mỹ của đường rạch này và nhấn
mạnh ưu điểm thẩm mỹ rõ rệt của đường rạch
trong miệng của nghiên cứu.

KẾT LUẬN
Trong quá trình điều trị và theo dõi tiến cứu
2 năm, chúng tôi đã thực hiện KHX CLC lồi cầu
trên 94 BN với 103 ổ gãy được chia thành hai
nhóm đường dưới hàm và đường miệng với nội
soi hướng dẫn. Kết quả nghiên cứu được đánh
giá trên lâm sàng đến thời điểm sau phẫu thuật 6
tháng cho thấy 100% bệnh nhân có khớp cắn
đúng ở tất cả thời điểm đánh giá. Tuy nhiên ở
nhóm dưới hàm có tỉ lệ 48% thương tổn thần
kinh mặt ngay sau phẫu thuật và giảm còn 4% ở
tháng thứ 6 sau phẫu thuật. Trong khi đó không
có BN nào ở nhóm đường miệng với nội soi
hướng dẫn bị thương tổn thần kinh mặt. Có 7%
BN nhóm dưới hàm có sẹo mổ xấu sau phẫu
thuật, còn lại tất cả BN nhóm đường miệng với
nội soi hướng dẫn đều có sẹo mổ trong miệng.

Như vậy có thể kết luận rằng việc điều trị phẫu
thuật KHX CLC đã mang lại được thành công về
chức năng và thẩm mỹ chấp nhận được cho
bệnh nhân, tuy nhiên KHX qua đường miệng
đem lại thẩm mỹ và ít biến chứng trên lâm sàng
hơn so với đường dưới hàm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.

Bhagol A, Singh V, Kumar I, Verma A (2011). Prospective
evaluation of a new classification system for the management
of mandibular sub-condylar fractures. J Oral Maxillofac Surg;
69:1159–1165.
Dechaume M & cs (1980), Précis de Stomatologie, pp. 200-201,
Masson.
Edward Ellis III & cs (2000). Surgical Complications With
Open Treatment of Mandibular Condylar Process Fractures. J
Oral Maxillofac Surg 58:950-958.
Handschel J & cs (2012). Comparison of various approaches
for the treatment of fractures of the mandibular condylar
process. J Craniomaxillofac Surg. 40(8):e397-401.

Chuyên Đề Răng Hàm Mặt

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015
5.

6.

7.

8.

9.

10.

Hoàng TA (2002). Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫy lồi
cầu xương hàm dưới. Luận văn Thạc sỹ y học. Trường Đại
học Y Hà Nội.
Kellman RM & Cienfuegos R (2009). Endoscopic approaches
to subcondylar fractures of the mandible Facial Plast Surg. 2009
Feb;25(1):23-8.
Lê VP (2009). Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang và kết
quả điều trị phẫu thuật gẫy lồi cầu xương hàm dưới tại Viện
Răng Hàm Mặt Quốc Gia. Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ y học.
Đại học Y Hà Nội.
Lindahl L (1977). Condylar fractures of the mandible. I.
Classification and relation to age, occlusion, and concomitant
injuries of teeth and teeth-supporting structures, and fractures
of the mandibular body. Int J Oral Surg 6 (1): 12-21.
Mitchell DA (1997). A multicentre audit of unilateral fracture
of the mandibular condyle. J Oral Maxillofac Surg 35 (4): 230236.

Phạm DC & cs (2000). Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 88
trường hợp gẫy lồi cầu xương hàm dưới. Y học Việt Nam.
Chuyên đề Răng Hàm Mặt. Số 8,9: 47-49.

Chuyên Đề Răng Hàm Mặt

11.

12.

13.

Nghiên cứu Y học

Schneider M, Lauer G, Eckelt U (2007). Surgical treatment of
fractures of the mandibular condyle: a comparison of longterm results following different approaches - functional,
axiographical, and radiological findings. J Craniomaxillofac
Surg. 35(3):151-160.
Silvennoinen U, Iizuka T, Oikarinen K, Lindqvist C (1992).
Different patterns of condylar fractures: an analysis of 382
patients in a 3- year period. J Oral Maxillofac Surg 50 (10): 10321037.
Troulis MJ & Kaban LB (2001). Endoscopic approach to the
ramus/condyle unit: Clinical applications. J Oral Maxillofac
Surg. May;59(5):503-509.

Ngày nhận bài báo:

30/01/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

02/03/2015

Người phản biện:
Ngày bài báo được đăng:

TS Trần Hùng Lâm
10/04/2015

275