Nhân một trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch trên bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tủy đã hoàn tất hóa trị liệu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

Nghiên cứu Y học

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU
MIỄN DỊCH TRÊN BỆNH NHÂN BẠCH CẦU CẤP DÒNG TỦY
ĐÃ HOÀN TẤT HÓA TRỊ LIỆU
Phạm Mạnh Tuấn*, Huỳnh Văn Mẫń

TÓM TẮT
Chúng tôi ghi nhận một trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) xảy ra trên bệnh nhân bạch
cầu cấp dòng tủy (AML) đã hoàn tất hóa trị liệu. Một bệnh nhân nữ 26 tuổi được chẩn đoán bạch cầu cấp dòng
tủy và được điều trị các đợt hóa trị liệu. Bầm da và xuất huyết âm đạo bất thường ghi nhận sau 6 tháng hoàn tất
hóa trị và bệnh nhân được làm huyết tủy đồ và các xét nghiệm khác để đưa ra chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu
miễn dịch. Tình trạng giảm tiểu cầu của bệnh nhân phục hồi sau 1 tháng điều trị với corticoide.
Từ khóa: Bạch cầu cấp dòng tủy, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch.

ABSTRACT
A CASE OF IMMUNE THROMBOCYTOPENIC PURPURA (ITP) ON A PATIENT WITH
BACKGROUND OF ACUTE MYELOID LEUKEMIA (AML) WHO HAS COMPLETED THE PROCESS
OF CHEMOTHERAPY
Pham Manh Tuan, Huynh Van Man
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 151 - 153
We recorded a case of immune thrombocytopenic purpura on a patient with background of acute myeloid
leukemia who has completed the process of chemotherapy. A 26 year old female patient was diagnosed acute
myeloid leukemia (AML) and treated with chemotherapy. Spots of bruises on skin and abnormal vaginal
hemorrhage were recorded 6 months after completion of chemotherapy. Blood count, bone marrow aspirated
examination, and other examinations which led to the diagnosis of ITP. This patient’s plateles showed recovery
after one month using corticoide as treatment.
Key word: acute myeloid leukemia, immune thrombocytopenic purpura.
đó chúng tôi trình bày trường hợp này trong bài

ĐẶT VẤN ĐỀ
báo cáo sau.
Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch trên
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH
những bệnh nhân sau ghép là vấn đề thường
gặp và đã được báo cáo trong nhiều tạp chí cũng
Bệnh nhân nữ - 26 tuổi nhập viện vì mệt,
(3)
như trong y văn trên thế giới . Tuy nhiên xuất
xanh xao, được làm huyết đồ, tủy đồ và dấu ấn
huyết giảm tiểu cầu miễn dịch trên bệnh nhân
miễn dịch chẩn đoán bạch cầu cấp dòng tủy type
ung thư sau hóa trị liệu chỉ được ghi nhận một
M2 vào tháng 2/2009.
vài trường hợp đơn lẻ trên thế giới(1). Ở Việt
Bệnh nhân được bắt đầu điều trị hóa trị với
Nam, theo chúng tôi chưa thấy có báo cáo một
phác đồ 7-3 giai đoạn tấn công (gồm Aracytine
trường hợp nào tương tự. Nhân một trường hợp
100mg/m2/ngày 7 ngày và Daunorubicin
xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch trên bệnh
45mg/m2/ngày 3 ngày). Trong quá trình điều trị,
nhân bạch cầu cấp dòng tủy đã hoàn tất hóa trị
bệnh nhân xuất hiện biến chứng chậm nhịp tim
liệu, nhận thấy đây là một trường hợp hiếm, do
do hóa trị và được điều trị với Theophylline
*Bệnh viện Truyền máu huyết học Thành phố Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS. Huỳnh Văn Mẫn, ĐT: 0975.449.818, Email:

Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học

151


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

300mg/ngày. Sau 3 ngày, nhịp xoang phục hồi
bình thường.
Sau giai đoạn tấn công, bệnh nhân không đạt
lui bệnh (tủy đồ blast 32%), tiếp tục điều trị phác
đồ FLAG (Fludarabine 30mg/m2/ngày 5 ngày,
Aracytine 2g/m2/ngày 5 ngày và G-CSF) kết quả
bệnh nhân vẫn không đạt lui bệnh (tủy đồ blast
60%). Bệnh nhân được điều trị phác đồ MitoFLAG (Novantrone 12mg/m2/ngày 3 ngày,
Fludarabine 25mg/m2/ngày 5 ngày, Aracytine
2g/m2/ngày 5 ngày, G-CSF). Kết quả bệnh nhân
đạt lui bệnh hoàn toàn (tủy đồ blast<5%).
Sau khi lui bệnh hoàn toàn, bệnh nhân được
điều trị 3 đợt tăng cường với tăng cường 1
(Aracytine 1,5g/m2/ngày 4 ngày và Novantrone
12 mg/m2/ngày 3 ngày), tăng cường 2 (Aracytine
2g/m2/ngày 4 ngày và Vepeside 100mg/m2/ngày
4 ngày) và tăng cường 3 (Aracytine 3g/m2/ngàycách ngày trong 3 ngày). Sau khi hoàn tất hóa trị
liệu, bệnh nhân được đánh giá là lui bệnh hoàn
toàn (tủy đồ blast < 5%).
Huyết đồ bệnh nhân lúc xuất viện được ghi
nhận Hb: 12,3g/dl, tiểu cầu 204k/uL, bạch cầu:
5,48k/uL, các xét nghiệm khác trong giới hạn

bình thường. Bệnh nhân được cho xuất viện
(8/2009) theo dõi tại phòng khám mỗi tháng.
Tháng 2/2010, bệnh nhân đến khám vì bầm
da tự nhiên và xuất huyết âm đạo bất thường.
Khám lâm sàng ghi nhận có bầm da rải rác ở tay
và chân, chảy máu nướu răng mức độ trung
bình và xuất huyết âm đạo bất thường. Cận lâm
sàng ghi nhận:
Huyết đồ: Hb: 8,7 g/dL, Tiểu cầu: 1k/uL, BC:
5,86k/uL.
Tủy đồ: Mật độ tủy khá, Blast: 2%, Mẫu tiểu
cầu # 20 tế bào/lam.
Miễn dịch: LE Cell: âm tính, ANA: âm tính,
Anti-dsDNA: âm tính.
Đông máu: TQ: 13,3s, TCK: 26,4s, Fibrinogen: 2,8.
Siêu vi: Dengue: âm tính, HbsAg: âm tính,
AntiHCV: âm tính, AntiHIV: âm tính.

152

Với các dữ liệu trên, bệnh nhân được chẩn
đoán: xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch và
được nhập viện điều trị với Corticoide liều
1,5mg/kg/ngày. Trong quá trình điều trị, bệnh
nhân được truyền tổng cộng 12 khối tiểu cầu
trong 3 ngày đầu nhập viện vì xuất huyết âm
đạo lượng nhiều. Sau 30 ngày điều trị, tiểu cầu
đạt 26k/uL, được cho xuất viện và vẫn tiếp tục
điều trị với Corticoide 1,5mg/ngày uống.
Bệnh nhân được tái khám mỗi tuần và nhận

thấy tiểu cầu phục hồi đạt đạt 68K/uL sau 2 tuần
xuất viện và được giảm liều corticoide. Sau 2
tháng điều trị, tiểu cầu đạt 130k/uL, bệnh nhân
được ngưng Corticoide. Hiện tại bệnh nhân vẫn
được theo dõi mỗi tháng tại phòng khám và mức
tiểu cầu đạt 206K/uL (6/2011), không nhận thấy
bất cứ dấu hiệu nào của bạch cầu cấp dòng tủy
tái phát tủy.

BÀN LUẬN
Với tình trạng giảm tiểu của bệnh nhân sau
điều trị hóa trị liệu, chúng tôi thoạt đầu nghĩ đến
bạch cầu cấp dòng tủy tái phát. Tuy nhiên sau
khi làm tủy đồ và một số xét nghiệm chẩn đoán
đây là một trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu
trên bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tủy đã hoàn
tất hóa trị liệu. Đây là một trường hợp hiếm, có
thể là một trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu
hoàn toàn độc lập với bạch cầu cấp dòng tủy,
cũng có thể tình trạng giảm tiểu cầu này trên
bệnh nhân là do hóa trị liệu trước đây. Chúng tôi
nhận thấy trên bệnh nhân có một số đặc điểm
sau: là bệnh nhân nữ, tuổi nhỏ hơn 30, hóa trị
nhiều đợt (tấn công, FLAG, Mito-Flag và 3 đợt
tăng cường), xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
xảy ra dưới một năm sau hoàn tất hóa trị liệu.
Tuy nhiên, do đây chỉ là một trường hợp bệnh
mà chúng tôi ghi nhận được nên cần có những
nghiên cứu với số trường hợp bệnh nhiều hơn
để làm sáng tỏ. Nguyên nhân gây giảm tiểu cầu

miễn dịch trên bệnh nhân này vẫn chưa được
biết rõ. Chúng tôi đưa ra giả thuyết nguyên nhân
gây giảm tiểu cầu miễn dịch là do sự mất cân
bằng nhất thời của hệ thống miễn dịch, chức

Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
năng tế bào T bị suy yếu cũng như sự rối loạn
chức năng tuyến ức do hóa trị liệu (3). Theo AYH
Leung(4), các thuốc hóa trị gây ức chế sự tăng
sinh và gây độc các tế bào đầu dòng CD33. Một
số ít các mẫu tiểu cầu chứa CD33 nên dẫn đến sự
giảm tiểu cầu trên bệnh nhân hóa trị liệu.
Nguyên nhân gây giảm tiểu cầu trên bệnh nhân
này có thể liên quan đến Fludarabine, tuy nhiên
cơ chế vẫn còn đang được tìm hiểu(2). Hầu hết
những trường hợp này tiểu cầu đều phục hồi
sau điều trị với steroide.

giới, cũng như một vài giả thuyết được nêu ra,
chúng tôi hy vọng rằng sẽ có những nghiên cứu
lớn hơn sau này để làm sáng tỏ cơ chế của
trường hợp này để hỗ trợ cho các bác sỹ lâm
sàng trong quá trình chẩn đoán và điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

KẾT LUẬN
Tóm lại, đây là trường hợp xuất huyết giảm
tiểu cầu trên bệnh nhân đã hoàn tất hóa trị liệu
đầu tiên mà chúng tôi ghi nhận được. Nguyên
nhân vẫn chưa được hiểu rõ, tuy nhiên cùng với
những trường hợp ghi nhận tương tự trên thế

Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học

Nghiên cứu Y học

3.

4.

Byrnes JJ, Baquerizo H, Gonzalez M, Hensely GT (1986),
Thrombotic thrombocytopenic purpura subsequent to acute
myelogenous leukemia chemotherapy, Am J Hematol, 21(3):
299-304.
Churn M, Clough V (2001), Autoimmune thrombocytopenia
associated with the first cycle of fludarabine therapy in the
treatment of relapsed non-Hodgkin's lymphoma, Clin Oncol
(R Coll Radiol), 13(4): 273-275.
Jillella AP, Kallab AM, Kutlar A (2000), Autoimmune
thrombocytopenia following autologous hematopoietic cell
transplantation: review of literature and treatment options,
Bone Marrow Transplant, 26(8): 925-927.
Leung AY, Liang R (2005), Thrombocytopenia after

gemtuzumab is reversible by intravenous immunoglobulin,
Leukemia, 19(6): 1077-1078.

153


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

CORRELATION BETWEEN POLYMORPHISM / GENE MUTATION WITH PROGNOSTIS AND EFFICIENCY IN
LEUKEMIA TREATMENT. ...................................................................................................................................... 97
Huynh Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 97 - 105................................................ 97
PRELIMINARY EVALUATION OF INDUCTION TREATMENT OF ACUTE MYELOGENOUS LEUKEMIA IN
CHILDREN WITH ADE PROTOCOL ...................................................................................................................... 106
Bui Thi Van Hanh, Huynh Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 106 - 111 .............. 106
INVESTIGATE OF CLINICAL CHARACTERISTICS, BIOLOGICAL AND EVALUATION TO EFFECTIVE
TREAMENT OF CHRONIC MYELOID LEUKEMIA IN CHILDREN....................................................................... 112
Nguyen Quoc Thanh, Huynh Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 112 - 120 .......... 112
EVALUATE THE EFFECTIVENESS OF INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN (IVIg) AND PREDNISONE IN THE
TREATMENT OF ACUTE IMMUNE THROMBOCYTOPENIC PURPURA (ITP) IN CHILDREN AT HCMC BLOOD
TRANSFUSION - HEMATOLOGY HOSPITAL. ....................................................................................................... 121
Huynh Nghia, Nguyen Tu Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 121 - 126 .................. 121
PRELIMINARY EVALUATION OF ATRA-ASSOCIATED REGIMEN IN TREAMENT OF ACUTE
PROMYELOCYTIC LEUKEMIA AT THE BLOOD TRANSFUSION AND HEMATOLOGY HOSPITAL................. 127
Nguyen Ngoc Que Anh, Nguyen Tan Binh, Pham Quy Trong, Tran Quoc Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 Supplement of No 4 - 2011: 127 - 131 ........................................................................................................................ 127
EVALUATE THE USING OF EMPIRICAL ANTIBIOTIC IN INFECTIOUS PATIENT AT ICU DEPT FROM
04/01/2011 TO 06/30/2011. ....................................................................................................................................... 132
Ly An Binh, Co Nguyen Phuong Dung, Le Thanh Chang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011:
132 - 141 .................................................................................................................................................................. 132

THE EFFICACY OF INDUCTION THERAPY FOR ADULT ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA (ALL) WITH
GRAALL 2005 PROTOCOL .................................................................................................................................... 142
Huynh Van Man, Nguyen Tan Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 142 - 146........... 142
BORTEZOMIB-BASED COMBINATION THERAPY FOR MULTIPLE MYELOMA IN HOCHIMINH CITY .......... 147
Huynh Van Man, Tran Thanh Tung, Susanze Monixong Cheanh Beaupha, Nguyen Truong Son, Nguyen Tan Binh* Y Hoc
TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 147 - 150 ............................................................................. 147
A CASE OF IMMUNE THROMBOCYTOPENIC PURPURA (ITP) ON A PATIENT WITH BACKGROUND OF
ACUTE MYELOID LEUKEMIA (AML) WHO HAS COMPLETED THE PROCESS OF CHEMOTHERAPY............ 151
Pham Manh Tuan, Huynh Van Man * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 151 - 153 .......... 151

154

Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học