Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học trong chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC TRONG CHẨN ĐOÁN
RÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH-XOANG HANG SAU CHẤN THƯƠNG
Trần Chí Cường*, Trần Triệu Quốc Cường*, Trần Quốc Tuấn**, Võ Tấn Sơn**
Mục tiêu: Phân tích đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn
thương giúp chẩn đoán đúng và chẩn đoán sớm rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương.
Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán rò động
mạch cảnh xoang hang type A sau chấn thương tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM trong thời gian từ
2005 đến tháng 04-2011. Đây là nghiên cứu tiền cứu loạt ca, lấy mẫu liên tiếp trong thời gian nghiên cứu. Số
liệu được xử lý bằng phần mềm Stata 10.0.
Kết quả nghiên cứu: Có 172 bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương được đưa vào
nghiên cứu. Tuổi trung bình là 33 tuổi, nam chiếm 86%, nguyên nhân chấn thương do TNGT chiếm 92%. Thời
gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện trung bình là 12 tuần. Triệu chứng đỏ mắt lồi mắt chiếm 81% âm
thổi ở vùng mắt được phát hiện trong 99% các bệnh nhân. Liệt thần kinh sọ gặp trong 55% trường hợp chủ yếu
là liệt dây VI chiếm 31%. Có 39% bệnh nhân bị giảm thị lực nặng từ dưới 5/10, trong số này 12% bệnh nhân có
thị lực sáng tối (-). Siêu âm Doppler phát hiện có dãn tĩnh mạch mắt trong 98% các trường hợp nghe được âm
thổi vùng mắt trên lâm sàng. Có 7% các bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang kèm theo các tổn thương
nặng trên CT sọ não như xuất huyết nhồi máu não, giả phình trong xoang bướm. Chụp mạch máu não xóa nền
DSA là phương tiện chẩn đoán chính xác nhất vị trí và đặc điểm lỗ rò đồng thời giúp đánh giá được huyết động
qua lỗ rò.
Kết luận: Rò động mạch cảnh xoang hang ở nước ta chủ yếu là sau TNGT, nam giới trẻ tuổi chiếm đa số.
Bệnh có thể chẩn đoán được bằng lâm sàng và cận lâm sàng đơn giản là siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt. Bệnh có
thể gây nhiều triệu chứng nặng ở mắt cũng như biến chứng nặng về thần kinh. Đa số các bệnh nhân nhập viện
điều trị sau chấn thương 12 tuần.
Từ khóa: Rò động mạch cảnh xoang hang, rò động tĩnh mạch màng cứng, chụp mạch máu xóa nền.

ABSTRACT
CLINICAL AND IMAGING CHARACTERISTICS FOR DIAGNOSIS OF TRAUMATIC CAROTID

CAVERNOUS FISTULA
Tran Chi Cuong, Tran Trieu Quoc Cuong, Tran Quoc Tuan, Vo Tan Son
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 271 - 276
Objectives: To analyze clinical symptoms and diagnostic imaging features of traumatic carotid cavernous
fistula.
Material and Methods: This is a prospective case series analysis study. Traumatic carotid cavernous
fistula patients admitted to University Medical Center of HCM city from 2005 to April 2011 have enrolled
consecutively. Data base was analyzed using Stata 10.0 software.
Results: There are 172 cases traumatic carotid cavernous fistula had enrolled during study period time. The
mean of age is 33, male gender is dominant with 86%, and traffic accident accounted for 92% cases. The period
time from head trauma to diagnostic is 12 weeks. Patient’s symptoms were revealed with redness in one eye
*Khoa Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM.
**Bộ môn Ngoại Thần Kinh Đại học Y Dược TPHCM.
Tác giả liên lạc: BS CKI Trần Chí Cường. ĐT: 0918408436.

272

Email:

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

associated with progressive proptosis in 81%, with bruit in 99%. Cranial nerve palsy was found in 55%, in
which cranial VI palsy is 31%. There are 39% of patients presented with progressive visual failure below 5/10, in
which 12% patients were blind one eye. Doppler ultrasound reveals dilation of ophthalmic vein in 98% patients
with bruit. There are 7% of patients have severe lesion on head CT Scan such as cerebral hemorrhage or

infraction, pseudo aneurysm in the sphenoid sinus. Cerebral angiography is the most accurate for diagnostic of
carotid cavernous fistula and analysis the hemodynamic changing after present of the fistula.
Conclusions: Traffic accident is the main cause of direct carotid cavernous fistula in Vietnam. Young male
is dominant. This disease can be diagnosed by clinical examination and simple test as Doppler ultrasound of the
ophthalmic vein. It can cause more severe symptoms not only to the visual but also to the brain. Most of the
patients in this study were admitted at 12 weeks after the first symptom.
Keywords: Carotid-cavernous fistula, dural fistula, digital subtraction angiography

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Rò động mạch cảnh xoang hang là sự
thông nối bất thường từ động mạch cảnh qua
xoang tĩnh mạch hang. Được phân thành 4
type A, B, C, D theo Barrow[2]. Sự thông nối
này có thể là trực tiếp (type A) do rách thành
động mạch cảnh trong, trong đoạn xoang
hang đa số là sau TNGT, hay gián tiếp qua các
nhánh động mạch màng cứng của động mạch
cảnh trong hoặc cảnh ngoài (các type B, C, D),
các type này còn được gọi là rò động tĩnh
mạch màng cứng vùng xoang hang[1],[3].

Đối tượng nghiên cứu: đối tượng nghiên
cứu là tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán
rò động mạch cảnh xoang hang type A sau chấn
thương và được điều trị bằng phương pháp can
thiệp nội mạch sử dụng máy chụp mạch máu
xóa nền tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM

trong thời gian từ 2005 đến tháng 04-2011.

Ở nước ta bệnh rò động mạch cảnh xoang
hang rất thường gặp so với các nước khác. Dạng
hay gặp nhất là thể rò động mạch cảnh xoang
hang trực tiếp sau chấn thương đầu do tai nạn
giao thông. Ngoài ra các thể khác do vỡ túi
phình động mạch cảnh trong đoạn xoang hang,
hay sau các thủ thuật, phẫu thuật vùng sàn sọ
cạnh xoang hang như phẫu thuật u tuyến yên,
xoang bướm cũng có thể gặp với tỉ lệ ít hơn.
Việc chẩn đoán đúng và chẩn đoán sớm bệnh rò
động mạch cảnh xoang hang là rất quan trọng vì
việc điều trị sớm sẽ có hiệu quả cao hơn.

Mục tiêu nghiên cứu
- Phân tích đặc điểm lâm sàng của rò động
mạch cảnh xoang hang sau chấn thương.
- Phân tích đặc điểm cận lâm sàng và hình
ảnh học chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang
hang sau chấn thương.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Phương pháp nghiên cứu: đây là nghiên cứu
tiền cứu mô tả, số liệu được phân tích xử lý
bằng phần mềm Stata 10.0.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01-2005

đến tháng 04-2011 có 172 bệnh nhân rò động
mạch cảnh xoang hang sau chấn thương được
đưa vào nghiên cứu.

Tuổi
Tuổi nhỏ nhất là 14 tuổi, tuổi lớn nhất là 73
tuổi, tuổi trung bình 33 tuổi.

Giới
Nam giới chiếm 85,5% nữ chiếm 14,5%.

Nguyên nhân chấn thương
Nguyên nhân hay gặp nhất là sau chấn
thương đầu do TNGT chiếm 92,4%, tai nạn lao
động chiếm 4,1%, sau đánh nhau chiếm 2,9%,
sau chấn thương thể thao chiếm 0,6%.

Biểu hiện lâm sàng
Lý do nhập viện
Bệnh nhân nhập viện vì triệu chứng ở mắt
chiếm 79,1%, vì triệu chứng ù tai chiếm 15,7%,

273


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

có 3,5% bệnh nhân nhập viện vì triệu chứng yếu

liệt tay chân hay giảm tri giác, số bệnh nhân
nhập viện vì chảy máu mũi xoang sau rò động
mạch cảnh xoang hang chiếm 1,7%.

Thời gian
Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc xuất
hiện triệu chứng đầu tiên trung bình là 10 ngày.

Có 53,5% bệnh nhân xuất hiện triệu chứng ngay
sau chấn thương, 78,5% bệnh nhân xuất hiện
triệu chứng trong vòng 7 ngày sau chấn thương.
Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện
trung bình là 12 tuần, 30% bệnh nhân nhập viện
sau 17 tuần.

Hình 1: Dấu hiệu đỏ mắt, lồi mắt trong rò động mạch cảnh xoang hang

Triệu chứng thực thể

Soi đáy mắt

Bảng 1: Triệu chứng thực thể

Những trường hợp giảm thị lực được soi
đáy mắt. kết quả cho thấy tổn thương chủ yếu
của đáy mắt là phù gai thị, cương tụ tĩnh mạch
chiếm 72% do ứ trệ dẫn lưu tĩnh mạch mắt.

Triệu chứng thực thể
Triệu chứng

Tần suất
Sung huyết kết mạc, lồi mắt
139
Có âm thổi
170
Liệt thần kinh sọ
95
Giảm thị lực từ dưới 5/10
67
Dấu thần kinh khu trú
8

Tỉ lệ %
80.8
98.8
55.2
38.9
4.6

Liệt thần kinh sọ
Có 95 trong số 172 bệnh nhân rò động mạch
cảnh xoang hang bị liệt thần kinh sọ chiếm
55,2%. Trong số này liệt dây VI chiếm 54/95
trường hợp (56,8%), có liệt dây III và dây VI
13/95 trường hợp (13,7%), liệt dây III,IV,VI là
9/95 trường hợp (9,5%) liệt dây III đơn thuần là
9/95 trường hợp (9,5%), có liệt VII ngoại biên
10/95 trường hợp (10,5%).

Thị lực

Có 67 trường hợp chiếm 39% trong tổng số
172 bệnh nhân có thị lực giảm từ 5/10 trở xuống,
chủ yếu là giảm thị lực bên mắt bị bệnh.Trong
số đó có 21 trường hợp (12,2%) tình trạng thị lực
sáng tối (-). Có 49,5% bệnh nhân rò động mạch
cảnh xoang hang nhập viện không ghi nhận mờ
mắt, có thị lực từ 8/10 trở lên.

274

Teo gai thị cũng khá thường gặp trong bệnh
cảnh rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn
thương.
Bảng 2: Tình trạng đáy mắt
Đáy mắt
Tình trạng
Số ca
Bình thường
2
Cương tụ tĩnh mạch
48
Phù gai
2
Teo gai
15
Tổng số
67

Tỉ lệ %
3%

71.6%
3%
22.4%
100%

Nhãn áp
Trong 67 bệnh nhân giảm thị lực khám lâm
sàng nghi ngờ có tăng nhãn áp là 14 trường hợp.
Đo nhãn áp 14 trường hợp này thấy có 10 bệnh
nhân tăng nhãn áp trên 21mm Hg. Chiếm 15%
các trường hợp có giảm thị lực.

Siêu âm tĩnh mạch mắt
Trong tổng số 139 bệnh nhân có dấu hiệu đỏ
mắt, lồi mắt, được chẩn đoán xác định có dãn
tĩnh mạch mắt trước chụp DSA là 100% các
trường hợp. Trong đó siêu âm chẩn đoán thấy

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
được dấu hiệu dãn tĩnh mạch mắt là 126/128
trường hợp chiếm 98%. Có 2% các trường hợp

Dãn tĩnh mạch mắt

Nghiên cứu Y học

siêu không phát hiện được dấu hiệu dãn tĩnh

mạch mắt.

Tĩnh mạch mắt bình thường
Hình 2: Siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt

-CT Scan sọ não
CT Scan sọ não được chỉ định khi bệnh nhân
có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ kèm theo
chấn thương sọ não, hay cần khảo sát thêm tìm
những tổn thương phối hợp, hay những bệnh
nhân này đã được chụp CT từ các bệnh viện
khác lúc bệnh nhân bị chấn thương. Có 36 bệnh
nhân rò động mạch cảnh xoang hang được chụp
CT sọ não.

Bảng 3: Hình ảnh CT sọ não
CT sọ não
Dấu hiệu
Tần suất
Dãn TM mắt, dãn xoang hang
24
Giả phình trong xoang bướm
6
Máu tụ dưới màng cứng
1
Nhồi máu não diện rộng
1
Xuất huyết dưới nhện
3
Xuất huyết tiểu não

1
Total
36

Tỉ lệ %
66.7%
16.7%
2.7%
2.7%
8.3%
2.7%
100%

Hình 3: Hình chụp mạch máu não DSA của bệnh nhân nam 46T bị rò động mạch cảnh xoang hang bên (P)
sau tai nạn giao thông

Chuyên Đề Ngoại Khoa

275


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Vị trí động mạch rò
Chụp DSA chẩn đoán xác định vị trí động
mạch rò. Rò một bên chiếm 98,3% trường hợp, tỉ
lệ phần trăm rò bên phải và bên trái là: 49,4 và
48,8.Tỉ lệ rò 2 bên khá hiếm gặp chiếm 1,7%.

BÀN LUẬN
Rò động mạch cảnh xoang hang là một
trong những hậu quả nặng nề sau chấn thương
đầu do TNGT. Trong tình hình TNGT nghiêm
trọng như hiện nay với hàng nghìn trường hợp
mổi tháng ở nước ta làm cho bệnh rò động mạch
cảnh xoang hang ở nước ta là rất hay gặp so với
các nước khác. Trong 180 bệnh nhân rò động
mạch cảnh xoang hang trực tiếp type A theo
Barrow được chẩn đoán và điều trị tại Bv ĐHYD
nguyên nhân sau TNGT chiếm 98% vỡ hình
động mạch cảnh trong xoang hang chiếm 2%.
Năm 1930 tác giả Brook là người đầu tiên
mô tả bệnh rò động mạch cảnh xoang hang với
các triệu chứng đỏ mắt, ù tai, lồi mắt. Ở Việt
Nam, năm 1966 tác giả Lê Xuân Trung đã mô tả
bệnh rò động mạch cảnh xoang hang và các tác
giả Trương Văn Việt, Nguyễn Đình Tùng cũng
đã báo cáo điều trị nhiều bệnh nhân rò động
mạch cảnh xoang hang [4],[7],[8]. Về triệu chứng
lâm sàng đa số các bệnh nhân đều có triệu
chứng than phiền ở mắt như đỏ mắt, mờ mắt, lồi
mắt. Triệu chứng ở mắt thường khá rầm rộ do
đó đa số các bệnh nhân đều đi khám Chuyên
Khoa Mắt đầu tiên. Và nếu khám lâm sàng có
âm thổi vùng mắt, phối hợp thêm Doppler có
dãn tĩnh mạch mắt là có thể chẩn đoán được gần
như chính xác rò động mạch cảnh xoang hang.
Trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang

hoàn toàn không có triệu chứng ở mắt, không
đỏ mắt rất ít gặp trong nghiên cứu của chúng tôi
có 2 trường hợp hoàn toàn không có triệu chứng
ở mắt chiếm 1,1%. Trường hợp này bệnh nhân
được chẩn đoán nhờ triệu chứng gợi ý là có âm
thổi vùng sau tai và xác định có rò động mạch
cảnh xoang hang bằng chụp DSA. Trên hình
DSA giải thích được bệnh nhân không có triệu
chứng đỏ mắt vì dòng máu rò từ động mạch
cảnh qua xoang hang nhưng không dẫn lưu qua

276

tĩnh mạch mắt do cấu trúc vách ngăn trong
xoang hang, ngăn bị rò không thông vào tĩnh
mạch mắt. Khi máu không dẫn lưu về tĩnh mạch
mắt có thể dẫn lưu vào tĩnh mạch hố tiểu não,
tĩnh mạch nông vỏ não, tĩnh mạch tủy, và nếu
vỡ các tĩnh mạch này có thể gây xuất huyết não,
xuất huyết khoang dưới nhện do vỡ tĩnh mạch
dẫn lưu. Chúng tôi có gặp 3 trường hợp xuất
huyết khoang dưới nhện sau rò động mạch cảnh
xoang hang do vỡ tĩnh mạch dẫn lưu cho thấy
rằng đường dẫn lưu tĩnh mạch trong rò động
mạch cảnh xoang hang là vô cùng quan trọng.
Vai trò chẩn đoán hình ảnh CT, MRI sọ não chỉ
có giá trị trong những trường hợp khó lâm sàng
không rõ ràng hay cần khảo sát các tổn thương
phối hợp như chấn thương sọ não, phù não,
nhồi máu não, xuất huyết não, màng não. Về

diễn tiến lâm sàng sau rò động mạch cảnh
xoang hang trong nghiên cứu này có 67 bệnh
nhân bị giảm thị lực nặng có thời gian từ lúc
chấn thương đến lúc nhập viện là 50 tuần, 105
bệnh nhân thị lực từ 6/10 trở lên có thời gian từ
lúc chấn thương đến lúc nhập viện là 19 tuần.
Cho thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm trên về
thời gian nhập viện, sự khác biệt này là có ý
nghĩa thống kê với p=0,009. Với kết quả này cho
thấy bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang
nếu nhập viện điều trị càng trể thì thị lực càng bị
giảm nặng.

KẾT LUẬN
Rò động mạch cảnh xoang hang ở nước ta
chủ yếu là sau TNGT, nam giới trẻ tuổi chiếm đa
số. Bệnh có thể chẩn đoán được bằng lâm sàng
với các triệu chứng phổ biến là đỏ mắt, lồi mắt,
và âm thổi ở mắt. Cận lâm sàng siêu âm
Doppler tĩnh mạch mắt có thể phát hiện chính
xác có dãn tĩnh mạch mắt. Bệnh có thể gây
nhiều triệu chứng nặng ở mắt cũng như biến
chứng nặng về thần kinh. Đa số các bệnh nhân
nhập viện điều trị trể trung bình sau chấn
thương 12 tuần. Thời gian từ lúc chấn thương
đến lúc nhập viện điều trị càng dài càng làm
nặng thêm tình trạng giảm thị lực.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.
4.

Awad IA, Little JR, et al (1990), Intracranial dural arteriovenous
malformations: factor predisposing to an aggressive neurological
course. J Neurosurgery, 72: 839-850.
Barrow DL, Spector RH, Braun IF, et al (1985), Classification and
treatment of spontaneous carotid cavernous fistulas. J Neurosurg
62: 248-256.
Debrun G, Lacour P, et al (1981), Treatment of 54 traumatic
carotid-cavernous fistulas. J Neurosurg; 55(5): 678-92.
Lê Xuân Trung (1966), Lỗ thông động mạch cảnh với xoang
hang. Tạp chí Y học Việt Nam, 2, 101-107.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

5.

6.

7.

Nghiên cứu Y học

Lê Xuân Trung (1988), Lỗ thông động mạch cảnh xoang hang.
Bệnh lý ngoại khoa thần kinh, Trường Đại học Y Dược
TP.HCM, 333-340.
Nguyễn Đình Tùng (2003), Điều trị rò động mạch cảnh xoang
hang, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa 2 Ngoại thần kinh,
trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
Trần Chí Cường (2007), Can thiệp nội mạch điều trị rò động
mạch cảnh xoang hang. Tổng kết 62 trường hợp tại Bệnh viện
ĐHYD TP.HCM, Tạp chí Y học TP.HCM, tập 11, phụ bản số 1
Nhà xuất bản Y học , 29-35.

277