Xác định mức độ tồn dư dãn cơ rocuronium sau phẫu thuật bằng máy đo độ dãn cơ TOF watch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ TỒN DƯ DÃN CƠ ROCURONIUM
SAU PHẪU THUẬT BẰNG MÁY ĐO ĐỘ DÃN CƠ TOF WATCH
Nguyễn Tất Nghiêm*, Nguyễn Phục Nguyên**, Nguyễn Văn Chừng**

TÓM TẮT
Sử dụng máy TOF (train of four) watch để đánh giá mức độ tồn dư dãn cơ được thực hiện nhiều nơi trên
thế giới. Tiêu chuẩn vàng để đánh giá hồi phục dãn cơ hoàn toàn là tỉ số TOF > 0,9. Nghiên cứu trên 80 bệnh
nhân (BN) được gây mê toàn thể có sử dụng thuốc dãn cơ rocuronium tại 2 thời điểm T1: Rút ống NKQ (nội khí
quản) và T2: 30 phút sau đó. Tỉ lệ BN có tỉ số TOF < 0,9 lần lượt là 37,5% và 26,3%.
Mục tiêu: Xác định mức độ tồn dư dãn cơ Rocuronium sau phẫu thuật bằng máy đo độ dãn cơ TOF watch.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu (NC) tiền cứu, mô tả. Đối tượng là những bệnh nhân (BN) được
gây mê toàn thể có sử dụng rocuronium tại BV Đại Học Y Dược, TP HCM từ 01/11/ 2008 đến 01/12/2008.
Kết quả: Nghiên cứu có 80 BN gồm 30 nam và 50 nữ, tuổi trung bình 44,6 ± 13,7 (22 - 68). Phân loại
ASA I (28,8%), ASA II (71,2 %). Tất cả BN được gây mê cân bằng với propofol, fentanyl, rocuronium và
isoflurane hoặc sevoflurane. Tỉ số TOF trung bình tại thời điểm T1, T2 là 0,88 ± 0,17 và 0,95 ± 0,07 theo
thứ tự. Tại các thời điểm T1, T2 tỉ lệ % BN có TOF < 0,7 là 12,5 và 2,5 theo thứ tự. Tỉ lệ % BN có TOF <
0,9 là 37,5 và 26,3 theo thứ tự.
Kết luận: Sử dụng máy TOF watch để đánh giá mức độ tồn dư dãn cơ sau phẫu thuật cho phép xác định tỉ
lệ tồn dư thuốc dãn cơ. Với tiêu chuẩn tồn dư dãn cơ là tỉ số TOF < 0,9 thì tỉ lệ tồn dư dãn cơ tại thời điểm sau
khi rút ống NKQ và 30 phút sau đó là 37,5% và 26,3%.
Từ khóa: Tồn dư dãn cơ, rocuronium, tof- watch.
ABSTRACT
DETERMINE THE RESIDUAL OF MUSCLE RELAXANT ROCURONIUM AFTER SURGERY BY
TOF WATCH MACHINE
Nguyen Tat Nghiem, Nguyen Phuc Nguyen, Nguyen Van Chung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 293 - 297
Using TOF (train of four) watch machine to measure the residual of muscle relaxant is done around the

world. Gold standard for evaluating muscle relaxants recovered completely is TOF ratio > 0.9. Study on 80
patients were general anesthesia used muscle relaxants rocuronium at 2 time points. T1 at the time for withdraw
endotracheal tube and T2: 30 minutes later. Proportion of patients with TOF ratio < 0.9 were 37.5% and 26.3%
respectively.
Objectives: Determine the degree of residual muscle relaxants after surgery by TOF watch machine.
Subjects and methods: Prospective descriptive study of patients having general anesthesia with
Rocuronium at the University Medical Centre, Ho Chi Minh City from November 2008 to December 2010.
Results: Patients comprised 30 men and 50 women, aged 44.6 ± 13.7 yr (range 22–68). Patients had the
following.
∗

Bệnh viện đại học y dược TP. HCM
**Phân môn Gây mê Hồi sức - Bộ môn Ngoại - ĐHYD TP.HCM
Tác giả liên lạc: Ths Nguyễn Tất Nghiêm, ĐT: 0918878887, Email:

Chuyên Đề Ngoại Khoa

293


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Clinical characteristics: ASA I (28.8%), ASA II (71.2%). All patients received balanced anesthesia with
propofol, fentanyl, rocuronium and isoflurane or sevoflurane. Average TOF ratio at T1, T2 was 0.88 ± 0.17 and
0.95 ± 0.07 respectively. At the time of T1, T2 the percentage of the patients had TOF ratio < 0.7 was 12.5 and
2.5 respectively. And TOF ratio < 0.9 was 37.5 and 26.3 respectively. Conclusion: Using TOF watch machine to
measure the residual of muscle relaxant after surgery for residual scaling muscle relaxants. At the time for
withdraw endotracheal tube (T1) and 30 minutes later (T2). Proportion of patients with TOF ratio < 0.9 were

37.5% and 26.3% respectively.
Keywords: residual of muscular relaxant, rocuronium, tof-watch.
thích chuổi bốn bao gồm 4 kích thích trên mức
ĐẶT VẤN ĐỀ
tối đa được sử dụng mỗi 0,5 giây với tần số 2Hz.
Sử dụng thuốc dãn cơ là công việc thường
Khi sử dụng kích thích chuổi bốn sẽ gây co cơ
xuyên của người làm công tác gây mê hồi sức
liên tiếp và xảy ra hiện tượng tắt dần (fade) làm
(GMHS). Đánh giá mức độ dãn cơ của BN
cơ sở để đánh giá mức độ dãn cơ. Người ta tính
thường dựa vào các dấu hiệu lâm sàng như
tỉ số TOF bằng cách chia độ lớn của T4 cho T1.
thông khí nhẹ nhàng, mở miệng BN dễ khi đặt
Khi chưa sử dụng thuốc dãn cơ thì độ lớn của 4
NKQ, BN không đáp ứng khi đặt NKQ và
kích thích bằng nhau và tỉ số TOF bằng 1. Hiện
không cử động trong khi phẫu thuật, không có
tượng tắt dần chỉ xảy ra khi sử dụng thuốc dãn
dấu hiệu thở lại trên lâm sàng hay biểu hiện bất
cơ không khử cực hay ở phase II sau khi sử
thường trên biểu đồ ETCO2. Bụng BN mềm, áp
dụng succinylcholine.
lực đường thở không tăng là những dấu hiệu
Trước đây tỉ số TOF > 0,7 được xem dãn cơ
gián tiếp để đánh giá mức độ dãn cơ trong phẫu
hồi phục đầy đủ(1,2). Những nghiên cứu gần đây
thuật. Ở giai đoạn hồi tỉnh dấu hiệu thở lại của
cho thấy mức hồi phục dãn cơ đầy đủ khi chỉ số
BN cho thấy có hồi phục dãn cơ và yếu tố BN

TOF > 0,9(8). Trong một nghiên cứu trên 526 BN
thở tốt trên lâm sàng thường dùng để đánh giá
nhận chỉ một liều thuốc dãn cơ có thời gian tác
khi chuyển BN ra phòng hồi tỉnh. Giai đoạn rút
dụng trung bình và không có hóa giải dãn cơ thì
ống NKQ thường dựa vào dấu hiệu hồi tỉnh của
tỉ số TOF > 0,9 chỉ chiếm 55% khi BN đến phòng
BN như đáp ứng theo một số yêu cầu như mở
hồi tỉnh(3). Trong một nghiên cứu trên 34 BN sử
mắt khi gọi, há miệng, xác nhận đúng tên và bị
dụng dãn cơ rocuronium có hóa giải dãn cơ thì tỉ
kích thích do ống NKQ. Tất cả những dấu hiệu
số TOF < 0,7 là 5,9% và tỉ số TOF < 0,9 là 29%(9).
trên thường mang tính chủ quan của người
Tại Việt Nam việc sử dụng thuốc hóa giải
đánh giá và mức độ tồn dư dãn cơ khó có thể
dãn cơ cũng chưa được sử dụng thường qui ở
xác định chính xác.
một số bệnh viện và việc rút ống NKQ thường
Máy đo độ dãn cơ (MĐĐDC) được Ali và
được thực hiện tại phòng hồi tỉnh. Việc sử dụng
cộng sự (cs) giới thiệu vào đầu thập kỷ 70.
máy TOF watch vẫn chưa được phổ biến.
Nguyên lý của máy dựa trên cơ sở dùng kích
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Xác định
thích điện vào một nhóm cơ và đo mức độ đáp
mức độ tồn dư dãn cơ Rocuronium sau phẫu
ứng của chúng.
thuật bằng máy đo độ dãn cơ TOF watch”
Máy đo độ dãn cơ TOF Watch dựa trên cơ sở

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
của định luật II Newton: F = m x a, trong đó F là
lực, m là khối lượng và a là gia tốc. Đối với một
Đối tượng
nhóm cơ nhất định thì khối lượng cơ không thay
Tiêu chuẩn chọn bệnh
đổi do đó lực đáp ứng sẽ tỉ lệ thuận với gia tốc.
Những BN có sử dụng rocuronium trong
Thông qua bộ phận cảm biến tín hiệu gia tốc
gây mê toàn thể tại BV Đại Học Y Dược
được chuyển thành tín hiệu điện được máy
TPHCM. ASA I hoặc II.
phân tích cho ra tỉ số TOF. TOF được gọi là kích

294

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
Tiêu chuẩn loại trừ
- Trọng lượng > 130% trọng lượng lý tưởng.
- Có biểu hiện bệnh lý thần kinh cơ.
- Sử dụng các thuốc có thể tương tác với
thuốc dãn cơ như thuốc chống động kinh,
magiesium.
- Suy gan hay suy thận.
- Dị ứng với rocuronium.
- Đặt NKQ khó.
- Phẫu thuật sọ não, thoát vị đĩa đệm cổ.

Thiết kế nghiên cứu
Dụng cụ và trang thiết bị theo dõi.
- Máy đo huyết áp, SpO2.
- Điện cực, băng keo dính.
- Máy TOF watch.
Các bước tiến hành:
- BN đến phòng hồi tỉnh phù hợp với tiêu
chuẩn chọn bệnh.
- BN được đánh giá tại 2 thời điểm T1 là lúc
BN rút NKQ và T2 là thời điểm sau T1: 30 phút.

Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp
Tiền cứu mô tả.
Cở mẫu
Được tính theo công thức ước lượng tỉ lệ của
một dân số: n = Z2 1-/2 P (1- P)/d2.
Theo kết quả nghiên cứu thử của chúng tôi
thì tỉ số TOF < 0,7 đối với BN sử dụng
Rocuronium và có sử dụng thuốc hóa giải dãn
cơ Neostigmine tại thời điểm sau khi rút ống nội
khí quản là 5,5%, do đó với Z0,975 = 1,96; d = 0,05;
P= 0,055 thì cở mẫu được tính là: n = 79, 86 BN.
Do đó chúng tôi chọn 80 BN đưa vào nghiên
cứu.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Thu thập số liệu tại phòng hồi tỉnh, BV Đại
Học Y Dược TPHCM.

- Thời gian thực hiện từ: 01/11/ 2008 đến
01/12/2008.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

Thu thập số liệu
Các chỉ số đánh giá bao gồm: nhìn rõ, há
miệng, lè lưỡi, trả lời rõ tên, nhấc chân lên khỏi
mặt giường 5 giây, nhấc đầu lên khỏi mặt
giường 5 giây, nắm chặt tay, mạch, huyết áp,
nhịp thở, SpO2, tỉ số TOF, buồn nôn, nôn, co
thắt khí phế quản. Sau khi đánh giá xong các
thời điểm, người đánh giá tiếp cận hồ sơ và ghi
nhận về các thông số trước, trong khi phẫu
thuật.
Sử lý số liệu
- Chúng tôi xử lý số liệu theo chương trình
SPSS 16.0.
- Các biến số liên tục được tính bằng số
trung bình cộng độ lệch chuẩn: TB ± ĐLC.
- Các biến định tính được tính bằng tỉ lệ
phần trăm.
- Xác định khác biệt có ý nghĩa thống kê khi
p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu
Đặc điểm BN về giới tính, tuổi, chiều cao,
cân nặng, ASA, loại phẫu thuật được mô tả

trong bảng 1.
Các thuốc được sử dụng trong mổ, thời gian
phẫu thuật, thời gian gây mê được trình bày
trong bảng 2.
Tỉ số TOF trung bình tại thời điểm T1 là 0,88
± 0,17 và tại thời điểm T2 là 0,95 ± 0,07 khác biệt
có ý nghĩa. Tại thời điểm T1 tỉ lệ % BN có tỉ số
TOF < 0,7 và TOF < 0,9 lần lượt là 12,5% và
37,5%. Tại thời điểm T2 thì tỉ lệ % BN có tỉ số
TOF < 0,7 và TOF < 0,9 lần lượt là 2,5% và 26,3%
(Bảng 3).
Kết quả đánh giá bằng các dấu hiệu trên lâm
sàng được trình bày trong bảng 4. BN thường
không nhìn rõ ở thời điểm T1 và tại thời điểm T2
có 42,5% BN vẫn còn triệu chứng nhìn mờ.
Ngoài triệu chứng về thị giác 70% - 85% BN thực
hiện được các yêu cầu tại thời điểm T1 và 93% 100% BN thực hiện được các yêu cầu trong thời
điểm T2 nhưng trên phương diện tỉ số TOF > 0,9
là 62,5% và 73,7%.

295


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân.
Thông số
Giới tính (Nam / Nữ)
Tuổi

Số BN
30 / 50
73

Tỉ lệ % hoặc TB ± ĐLC
37,5 / 62,5

Chiều cao

78

158,8 ± 6,7

Cân nặng

80

Phân loại ASA (I / II)
Loại phẫu thuật
Tổng quát
Tiết niệu
Chỉnh hình
Thần kinh
Lồng ngực
Phụ khoa
Tai mũi họng

23 / 57

55,1 ± 8,3
28,8 / 71,2

37
7
2
7
3
5
19

46,2
8,8
2,5
8,8
3,8
6,2
23,8

44,6 ± 13,7

Bảng 2: Đặc điểm trong mổ.
Thông số

Số BN Trung bình ± độ
lệch chuẩn

Thuốc sử dụng
Liều Rocuronium dẩn đầu (mg)

80

33,2 ± 7,6

Tổng liều Rocuronium lặp lại (mg)

39

10,8 ± 10,6

Fentanyl (mcg)

73

203,6 ± 64,4

Thời gian phẫu thuật (phút)

80

69,2 ± 52,0

Thời gian gây mê (phút)

80

83,1 ± 53,1

Bảng 3: Đặc điểm sau mổ.
Thông số

T1
T2
Tỉ số TOF tại thời điểm 0,88 ± 0,17 0,95 ± 0,07
Tỉ số TOF < 0,70 tại thời
12,5%
2,5%
điểm
Tỉ số TOF < 0,90 tại thời
37,5 %
26,3%
điểm
Buồn nôn
1,2%
8,8%
Nôn
1,2%
3,8%
Co thắt khí phế quản
2,5%
0%

P
< 0,05
< 0,05
< 0,05
< 0,05
< 0,05
< 0,05

Bảng 4: Mức độ đáp ứng của BN tại phòng hồi tỉnh.

Thông số
Nhìn rõ (%)
Há miệng (%)
Lè lưỡi (%)
Trả lời rõ tên (%)
Nhấc chân lên 5 giây (%)
Nhấc đầu lên 5 giây (%)
Nắm chặt tay (%)

T1
26,2
85
83,8
71,2
78,8
73,8
76,2

T2
57,5
100
98,8
93,8
98,8
95
97,5

P
0,0005 < 0,05
0,002 < 0,05

0,0005 < 0,05
0,053 > 0,05
0,001 < 0,05
0,01 < 0,05

phẫu thuật và cần thiết khi kết thúc phẫu thuật.
Làm thế nào để có thể rút NKQ sớm tại phòng
mổ thay vì chờ đợi để rút ống NKQ tại phòng
hồi tỉnh? Sử dụng thuốc hóa giải dãn cơ cũng
chưa được sử dụng thường qui và liều dùng
neostigmine cũng chưa được tuân thủ. Các dấu
hiệu hồi tỉnh trên lâm sàng là yếu tố chính để
quyết định rút ống NKQ. Trong một nghiên cứu
gần đây trên người tình nguyện: tắc nghẽn
đường thở trên được ghi nhận 4/ 12 đối tượng
và không thể nuốt một cách bình thường là 7/12
đối tượng ở tỉ số TOF là 0,83(4). Murphy ghi nhận
mối liên quan giữa thiếu oxy khi TOF < 0,9.Vì
thế ngưỡng TOF < 0,9 được cho là: “Tiêu chuẩn
vàng mới” (new gold standard) cho hồi phục
dãn cơ(9). Những dấu hiệu trên lâm sàng như BN
có thể nhấc đầu, nhấc chân lên 5 giây, nắm chặt
tay ở tỉ số TOF < 0,5(5,9,10). Murphy và cs thực hiện
đánh giá trên 120 BN sử dụng rocuronium và
hóa giải dãn cơ bằng Neostigmine, tại thời điểm
sau khi rút ống NKQ tỉ số TOF < 0,7 là 8% và tỉ
số TOF < 0,9 là 32%.Tồn dư dãn cơ tại thời điểm
rút NKQ là phổ biến [8].Trong nhóm nghiên cứu
của chúng tôi tất cả BN đều được thở oxy 100%
từ 4 - 6 lít/phút nên không ghi nhận trường hợp

nào có SpO2 < 90%. Tỉ lệ nôn và buồn nôn sau
khi rút ống NKQ 30 phút là 8,8% và 3,8%.

KẾT LUẬN
Sử dụng máy TOF watch để đánh giá mức
độ tồn dư dãn cơ sau phẫu thuật cho phép xác
định tỉ lệ tồn dư thuốc dãn cơ. Với tiêu chuẩn
tồn dư dãn cơ là tỉ số TOF < 0,9 thì tỉ lệ tồn dư
dãn cơ tại thời điểm sau khi rút ống NKQ và 30
phút sau đó là 37,5% và 26,3%. Những dấu hiệu
trên lâm sàng thường không đánh giá đầy đủ
mức hồi phục dãn cơ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

BÀN LUẬN
Sử dụng thuốc dãn cơ trong gây mê toàn thể
là một công việc hằng ngày của người làm công
tác GMHS. Mối quan tâm hằng đầu là làm thế
nào để lượng giá mức độ dãn cơ đủ cho việc

296

2

Ali HH, Savarese JJ, Lebowitz PW, Ramsey FM (1981) “Twitch,
tetanus, and train-of-four as indices of recovery from
nondepolarizing neuromuscular blockade”. Anesthesiology; 54:
294–297.

Ali HH, Wilson RS, Savarese JJ, Kitz RJ (1975) “The effect of dtubocurarine on indirectly elicited train-of-four muscle
response and respiratory measurements in humans” Br J
Anaesth; 47: 570–574.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
3

4

5

6

Debaene B, Plaud B, Dilly MP, et al (2003) “Residual paralysis
in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing
muscle relaxant with an intermediate duration of action”
Anesthesiology; 98: 1042–1048.
Eikermann M, Groeben H, Husing J, Peters J (2003)
“Accelerometry of adductor pollicis muscle predicts recovery
of respiratory function from neuromuscular blockade”
Anesthesiology; 98: 1333–1337.
Fruergaard K, Mogensen J, Berg H, Mahdy AM (1998) “Tactile
evaluation of the response to double burst stimulation
decreases, but does not eliminate, the problem of
postoperative residual paralysis”. Acta Anaesthesiol Scand; 42:
1168–1174.
Kopman AF, Klewicka MM, Neuman GG (2002) “The

relationship between acceleromyographic train-of-four fade
and single twitch depression” Anesthesiology; 96: 583–587.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

7

8
9

10

Nghiên cứu Y học

Mortensen CR, Berg H, Mahdy A, Mogensen J (1995)
“Perioperative monitoring of neuromuscular transmission
using acceleromyography prevents residual neuromuscular
block following pancuronium”. Acta Anaesthesiol Scand; 39:
797–801.
Murphy GS. (2005) “Residual Paralysis at the Time of Tracheal
Extubation” Anesth Analg; 100: 1840–1845.
Murphy GS. (2004) “Postanesthesia Care Unit Recovery Times
and Neuromuscular Blocking Drugs: A Prospective Study of
Orthopedic Surgical Patients Randomized to Receive
Pancuronium or Rocuronium”. Anesth Analg; 98: 193–200.
Pedersen T, Mogensen J, Bang U, et al (1990) “Does
perioperative tactile evaluation of the train-of-four response
influence the frequency of postoperative residual
neuromuscular blockade?” Anesthesiology; 73: 835–839.

297