Ebook Anesthésie et réanimation do patient obèse: Part 2

Chapitre 11 AnalgéSie Per- et PostopéRatoire
P. Richebé
Du fait des modifications physiologiques et pharmacologiques, les patients
obèses présentent un certain nombre de particularités qu'il est important de
connaître pour réaliser une analgésie péri-opératoire efficace.
▪ PHARMACOLOGIE PARTICULIÈRE DE L'OBÈSE
Les médicaments analgésiques administrés en période péri-opératoire le sont
habituellement en suivant une dose massique par unité de poids. Cependant,
chez l'obèse de nombreuses modifications physiologiques vont obliger à
modifier ces règles de prescriptions afin d'éviter tout surdosage : augmentation
du volume du compartiment central (augmentation du volume sanguin, de la
taille des organes), du volume de distribution des analgésiques, du débit
cardiaque (sans réelle modification du métabolisme hépatique), de la
clairance rénale, de la quantité de tissu adipeux, diminution de la fixation
protéique, etc.
Ceci aboutit en théorie à :





la nécessité d'une dose de charge plus importante pour un même effet
analgésique car le volume du compartiment central est majoré ;
un entretien de l'analgésie avec des doses adaptées au poids idéal
théorique du patient, et aussi à la clairance de la créatinine dont la
mesure préopératoire chez l'obèse est vivement recommandée puisque
l'estimation par les formules mathématiques standards est souvent faussée
;
la prise en compte du risque de surdosage par prolongation de la demivie d'élimination des molécules lipophiles du notamment à leur stockage
au sein de la masse grasse du patient (augmentation du compartiment
central, augmentation des liquides extracellulaires, augmentation de la

masse du tissu adipeux).

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▪ ANALGÉSIE DU PATIENT OBÈSE
L'analgésie de l'obèse, comme pour tout patient, doit être multimodale et
optimisée afin de limiter au mieux le risque de sensibilisation neuronale qui
aboutirait à des hypersensibilités postopératoires, des douleurs postopératoires
majorées, une consommation accrue d'analgésiques, et des douleurs à long
terme [ 1 ].
L'optimisation de cette analgésie péri-opératoire est primordiale car le sujet
obèse est susceptible de développer plus facilement :



des troubles cardiovasculaires : HTA, ischémie myocardique, troubles du
rythme, insuffisance cardiaque [ 2 ] ;
des dysfonctions respiratoires dues à un syndrome d'apnée du sommeil
(SAS) préexistant, à une altération préopératoire de sa CRF, à la





diminution de sa compliance pulmonaire et à un syndrome restrictif [ 3 ] ;
des pathologies thrombo-emboliques [ 4 ] ;
des troubles gastro-intestinaux engendrant une augmentation des risques
de nausées et de vomissement et de régurgitation.

L'utilisation des opioïdes comme agents analgésiques doit cependant être
adaptée et surveillée du fait du fréquent SAS du patient obèse. En effet, les

opioïdes vont accroître le syndrome obstructif postopératoire chez un sujet dont
les mécanismes de défense contre l'hypoxie et l'hypercapnie sont déjà altérés,
entraînant alors un risque majeur de dépression respiratoire. Ceci justifie donc
une surveillance rapprochée de ces patients en SSPI, puis une surveillance
rapprochée en milieu adapté durant les 3 jours postopératoires.
Choix de l'opioïde peropératoire
Le choix de l'opioïde utilisé en peropératoire revêt toute son importance dans la
gestion postopératoire du patient obèse. Il a été largement rapporté ces
dernières années dans la littérature que les fortes doses d'opioïdes
peropératoires pouvaient exacerber les douleurs postopératoires, de même
qu'entraîner une majoration des hypersensibilités ou hyperalgésies
postopératoires. Ceci aboutissait cliniquement à une majoration des douleurs
postopératoires et une augmentation de la consommation d'analgésiques [ 5 ].
Aucune étude n'a été effectuée sur ce thème d'hypersensibilités induites par les
fortes doses d'opioïdes chez l'obèse. Il semble cependant opportun de penser
que si ces phénomènes existent chez le sujet présentant un IMC normal, ce soit
aussi le cas pour le patient obèse. Les mêmes recommandations pourraient
donc être faites pour l'obèse, à savoir limiter le risque de surdosage en opioïde
en peropératoire et adapter au mieux pendant l'anesthésie la consommation
d'opioïdes aux besoins du patient, évalués par un monitorage standard
peropératoire, et administrés en suivant la formule dite du « poids idéal
théorique » ou PIT. Une des formules reconnue pour le calcul du PIT est la
suivante : PIT = X + 0,91. (taille (en cm) − 152,4) ; où X = 45,5 pour les femmes et X
= 50 pour les hommes. Lemmens a récemment proposé une approche plus
simple du PIT ou « Ideal Body Weight » : IBW = PIT = 22. taille2 (taille en mètre) [ 6
].
Quant au choix de l'opioïde administré durant l'intervention, et aux vues des
risques de stockage majeur des agents lipophiles chez le patient obèse, il
semblerait judicieux de choisir un opioïde dont la pharmacocinétique ne serait
que peu perturbée par l'obésité. Le rémifentanil semble l'agent opioïde

peropératoire le mieux adapté pour répondre aux critères de sécurité
postopératoires de l'obèse. Il peut être administré chez l'obèse en infusion
continue classique ou en objectif de concentration [ 7 ] en suivant la formule
simplifiée de Lemmens citée ci-dessus pour le calcul du PIT. Il est cependant
intéressant de noter que le rémifentanil, comparé au sufentanil plus liposoluble,
n'apporte pas de bénéfices significativement accrus si les deux agents sont
administrés chez l'obèse selon le PIT et en mode à objectif de concentration [ 8
]. Tout comme chez le patient non obèse, l'utilisation du rémifentanil
s'accompagnera d'une anticipation de l'analgésie postopératoire par une dose
de charge peropératoire d'analgésiques de palier 1 de l'OMS et de morphine.


Cette dernière tiendra compte aussi du PIT et de la clairance de la créatinine
mesurée en préopératoire.
Enfin, certains auteurs rapportent aussi la possibilité chez l'obèse d'éviter toute
utilisation peropératoire d'opioïdes en optimisant l'analgésie multimodale per- et
postopératoire, ce qui leur permettaient d'améliorer très significativement les
paramètres de récupération postopératoire en SSPI. Cette analgésie
multimodale faisait appel dans cette étude et selon le PIT du patient à :
kétorolac (30 mg IV à l'induction et répétés en fin d'intervention), clonidine (300
à 500 μg IV selon hémodynamique durant la première heure), kétamine (0,17
mg/kg/h débutée à l'induction), lidocaïne IV (100 mg IV à l'induction puis 2 à 4
mg/min), sulfate de magnésium (80 mg/kg avant incision), méthylprednisolone
(60 mg/kg avant incision) [ 9 ].
Hyperalgésie postopératoire
Comme rappelé précédemment, les phénomènes d'hypersensibilité
postopératoires associés aux risques de développement de douleurs chroniques
postopératoires n'ont pas été évalués chez l'obèse. Il n'en reste pas moins que
les stratégies dites « anti-sensibilisantes » peuvent et doivent aussi être
appliquées à l'obèse en suivant comme base de calcul son poids idéal

théorique. Ainsi, les anti-NMDA comme le N2O, la kétamine, les
gabapentinoïdes, le magnésium, les techniques d'anesthésie locorégionales
devraient être mieux évaluées chez le patient obèse qui doit bénéficier d'une
chirurgie potentiellement douloureuse et sensibilisante.
Analgésie intraveineuse de l'obèse
Tous les agents analgésiques de paliers 1 et 2 de l'OMS et qui ont une AMM dans
le cadre de la douleur aiguë postopératoire pourraient être utilisés en
postopératoire chez l'obèse. Il faut cependant, là encore, tenir compte des
modifications physiologiques de l'obèse (insuffisance cardiaque avec
retentissement sur la fonction hépatique, clairance mesurée de la créatinine,
etc.) et du PIT afin d'adapter les posologies à ce type de patient.
Quant à l'utilisation de la morphine, quelques règles d'utilisation doivent être
suivies afin d'éviter les effets indésirables notamment respiratoires chez ce
patient fragile qu'est l'obèse :






tenir compte du type, de la demi-vie d'élimination et de la quantité
d'opioïdes peropératoires administrés ;
administrer la morphine postopératoire selon le PIT ;
titration de morphine : identique aux protocoles du patient non obèse
mais adaptée au PIT. Instaurer une dose limite chez le patient obèse avec
SAS connu ;
renforcer la surveillance clinique respiratoire notamment, et O2 si besoin ;
entretien par ACP de morphine : boli de 1 mg, mais l'intervalle libre sera
initialement élargi, puis adapté à la douleur du patient et au PIT [ 10 ].

L'utilisation de la morphine n'est pas contre-indiquée chez l'obèse comme le
stipulait certains auteurs dans le cadre d'un SAS, mais doit être utilisée selon des


modalités bien définies dans chaque service et avec toutes les surveillances
nécessaires [ 11 ].
Anesthésie locorégionale
L'ALR chez l'obèse réduit les risques précédemment cités : respiratoires,
cardiovasculaires, gastro-intestinaux (reprise gaz plus rapide [ 12 ]),
thromboemboliques [ 10 , 13 , 14 ]. Il n'en reste pas moins que, chez ce type
de patients, les anesthésiques locaux sont eux aussi soumis à une cinétique
particulière :




augmentation du volume de distribution et demi-vie d'élimination
prolongée [ 15 ] ;
augmentation de la fixation protéique des anesthésiques locaux car
augmentation du taux sérique d'alpha-1 glycoprotéine [ 16 ] ;
augmentation de la pression intra-abdominale avec augmentation du
volume sanguin et du volume graisseux péridural rendant le niveau de
bloc très aléatoire en analgésie péridurale…

De plus, chez l'obèse, l'anesthésiste est souvent confronté à des difficultés
techniques non négligeables qui rendent très aléatoire le succès analgésique
de telles techniques et remettent en question le rapport bénéfices/risques de
telles stratégies analgésiques [ 12 ]. L'analgésie péridurale chez l'obèse présente
cependant un avantage indéniable sur le plan respiratoire et notamment
spirométrique en période postopératoire [ 17 ]. Pour l'analgésie par voie

péridurale, Schumann et al. rapportaient un taux d'échec de pose de
cathéter péridural de 27,8 % [ 10 ]. Certains auteurs ont noté que les difficultés
techniques étaient corrélées à une profondeur accrue de l'espace péridural
chez les patients obèses [ 18 ].
Cependant, même s'il existe un taux plus élevé d'échec de l'ALR, le taux de
succès reste élevé et la satisfaction du patient meilleure [ 13 ]. Afin d'améliorer
ce taux de succès de placement des cathéters périduraux chez l'obèse,
certains auteurs ont proposé l'utilisation d'un guidage échographique par
ultrasons en voie médiane ou paramédiane [ 19 , 20 ], intérêt aussi rapporté
chez le patient obèse [ 21 ]. De la même façon, d'autres auteurs ont proposé le
recours à un nouveau type de matériel de localisation de l'espace péridural [ 22
].
Enfin, dans la chirurgie bariatrique avec laparotomie, les patients obèses ne
pouvant bénéficier d'une analgésie par voie péridurale pourraient toujours se
voir proposer une stratégie analgésique basée sur l'anesthésie locale en
infiltration du site chirurgical et infiltration des plans cutanés afin de limiter le
recours aux analgésiques opioïdes dépresseurs respiratoires telle la morphine [
23 ].
L'analgésie postopératoire du patient obèse doit faire appel, encore plus que
chez le patient non obèse, à des techniques multimodales combinant des
analgésiques non dépresseurs respiratoires, des agents pharmacologiques dits «
antisensibilisants », de l'analgésie locorégionale afin de limiter le plus possible le
recours aux agents dépresseurs respiratoires lipophiles que sont les opioïdes


peropératoires et la morphine postopératoire.
L'évaluation du patient avec un calcul précis de son IMC, de son poids idéal
théorique, et l'estimation biologique de sa clairance de la créatinine et de sa
fonction hépatique sont indispensables à la bonne conduite d'une analgésie
postopératoire et à la limitation des risques toxiques des agents administrés.

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RÉFÉRENCES
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Chapitre 12 ParticularitéS De L'AnesthéSie LocoréGionale
R. Fuzier
A. S. Richez
J. P. Maguès
De nombreux travaux ont étudié les répercussions physiopathologiques de
l'obésité et les modifications qu'elle entraînait sur la prise en charge au cours de
l'anesthésie générale. L'anesthésie locorégionale (ALR) est souvent considérée
comme une alternative, notamment lorsqu'une anesthésie générale n'est pas
souhaitée. L'ALR pourrait donc représenter, dans un certain nombre de cas, la
technique de choix pour l'anesthésie et/ou l'analgésie des patients obèses.
▪ L'ALR ÉVITE LES RISQUES DE L'ANESTHÉSIE GÉNÉRALE
La morbidité de l'anesthésie générale chez le patient obèse n'est pas nulle. Elle
s'explique par les modifications physiopathologiques de l'obésité au niveau des
fonctions cardiovasculaire, respiratoire, digestive et pharmacologiques [ 1 ]. Le
principal avantage de l'ALR chez le patient obèse est justement d'éviter
l'anesthésie générale et ses potentielles complications.
Dans un certain nombre de cas, les techniques d'ALR (notamment
périphériques) limitent les répercussions hémodynamiques et présentent de ce
fait des avantages par rapport à l'anesthésie générale. D'autant qu'il existe
souvent chez le patient obèse des modifications respiratoires, des risques

d'hypoxie et de difficulté de contrôle des voies aériennes. Dans ces conditions, il
est facile de comprendre les avantages des techniques d'ALR qui permettent
d'éviter toute intervention sur les voies aériennes et entraînent peu de
modifications sur la fonction ventilatoire. Elles permettent également d'éviter les
inductions à séquence rapide et notamment l'utilisation de succinylcholine. Elles
évitent également les retards de réveil fréquemment rencontrés lors des AG
chez l'obèse en raison de l'accumulation dans les graisses des médicaments
injectés.
Par ailleurs, les techniques d'ALR ont fait la preuve de leur efficacité en termes
de prise en charge de la douleur postopératoire, aussi bien au repos qu'au
mouvement, diminuant ainsi les besoins en morphine et de ses effets indésirables
(nausées, vomissements, prurit, rétention d'urine, dépression respiratoire, etc.).
L'ALR permettrait une mobilisation et une déambulation plus précoces, ainsi
qu'une diminution de la durée de séjour. Ceci a été démontré dans un travail
ancien qui a confirmé l'intérêt de l'administration, chez le patient obèse après
chirurgie abdominale majeure, de morphine par voie péridurale comparée à la
voie intramusculaire [ 2 ].
Comparé à l'anesthésie générale, il existe peu d'arguments contre l'ALR chez le
patient obèse. En évitant les complications de l'anesthésie générale, ces
techniques semblent à privilégier. Il existe cependant un certain nombre de
limites dans la pratique de l'ALR chez le patient obèse.
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▪ PROBLÈMES POSÉS PAR L'ALR
La réalisation d'une ALR pose cependant un certain nombre de problèmes.
Certains sont communs à toutes les techniques d'ALR. D'autres sont plus
spécifiques à une technique particulière.
Problèmes communs
Position du patient

Le patient obèse peut parfois mal toléré le décubitus dorsal, en raison
notamment des modifications induites par la position sur la fonction ventilatoire.
Cette problématique peut d'ailleurs être aussi rencontrée en peropératoire, sur
la table d'opération. Il est donc important de vérifier au préalable la tolérance
du décubitus. L'obésité rend tout mouvement plus difficile. Les abords
nécessitant de mettre le patient en décubitus latéral (bloc proximal du nerf
sciatique, bloc du plexus lombaire par voie postérieure), voire en décubitus
ventral (bloc du nerf sciatique par voie poplitée), représentent de véritables
challenges. Les techniques d'ALR ne nécessitant pas de mobiliser le patient sont
à privilégier. Ces problèmes de position, associés à des problèmes techniques,
ont été récemment rapportés [ 3 ].
Difficulté du repérage
Par ailleurs, la majorité des blocs utilise des repères de surface pour identifier le
point de ponction. Compte tenu de l'obésité, ces repérages peuvent être
difficiles. Ainsi, dans le cadre de la mise en place d'une péridurale en
obstétrique, 74 % des parturientes obèses nécessitent plus d'une tentative et 14
% plus de trois tentatives [ 4 ]. De même, l'identification des structures plus
profondes (muscles, os) peut devenir problématique chez le patient obèse. La
réalisation de certains types d'ALR peut rapidement s'avérer difficile. C'est, par
exemple, le cas du bloc interscalénique qui nécessite une reconnaissance d'un
certain nombre de repères de surface et la palpation du défilé entre les muscles
scalènes antérieur et moyen. C'est également le cas des blocs fémoral ou
axillaire qui nécessitent de repérer le trajet d'une artère. L'épaisseur de graisse
sous-cutanée peut rendre difficile le repérage du processus coracoïde dans le
bloc infraclaviculaire. Au cours de la péridurale, la position assise permettrait de
faciliter le repérage de l'axe rachidien par rapport au décubitus latéral [ 5 ]. Par
ailleurs, la distance peau/espace péridural serait également moindre en
position assise [ 6 ]. La profondeur de pénétration de l'aiguille est également
modifiée par cette épaisseur de graisse. Un travail rétrospectif de 4 964 cas de
péridurales a bien montré que la distance entre la peau et l'espace péridural

augmentait de manière proportionnelle avec le poids du patient [ 7 ].
Cependant, dans la majorité des cas, cette distance était inférieure à 8 cm [ 6 ,
8 ]. Dès lors, une aiguille de taille habituelle est recommandée en première
intention [ 5 ].
Ces difficultés rencontrées pour le repérage du point de ponction, ainsi que la
profondeur d'insertion de l'aiguille sont des arguments forts pouvant laisser
espérer une place importante de la pratique de l'ALR sous échographie. En
effet, de nombreux travaux récents utilisant l'échographie pour la pratique de


l'ALR ont confirmé que l'anesthésiste pouvait s'affranchir des repères cutanés
classiques, l'aiguille, introduite peu importe où, devant atteindre la cible (le nerf)
visualisé sur l'écran. L'intérêt de l'échographie chez le patient obèse est devenu
rapidement une évidence. Certains travaux ont d'ailleurs confirmé cet intérêt au
cours du bloc interscalénique chez 70 patients [ 9 ]. De même, Bloc et al. ont
montré des résultats similaires en termes de réalisation et de succès dans le
cadre du bloc axillaire entre des patients obèses et non obèses [ 10 ]. La
réalisation du bloc du nerf sciatique par voie antérieure (ne nécessitant pas de
mobiliser le patient) a été couronné d'un succès dans 100 % des cas après une
seule tentative chez 18 patients ayant un IMC de 24 ±4 kg/m2 [ 11 ]. Ainsi,
l'échographie est apparue comme une solution en cas de difficulté de
réalisation d'une ALR [ 3 ], y compris dans le cadre d'une anesthésie péridurale
pour repérer la ligne médiane et la profondeur de l'espace péridural [ 12 ].
Malheureusement, l'échographie présente également des limites, notamment
pour réaliser certains blocs profonds. Des études sont encore nécessaires. Le
développement de matériel plus performant pourra probablement à l'avenir
apporter des solutions intéressantes dans la réalisation des ALR chez ces patients
obèses.
Dans le même ordre d'idées, il est important de pouvoir utiliser des aiguilles
adaptées au patient obèse. La plupart des aiguilles actuellement disponibles

sont limitées à 150 mm. Une aiguille mal adaptée ne permettra jamais
d'atteindre le nerf, ce qui augmentera d'autant le temps de réalisation, le
nombre de tentatives et le taux d'échecs.
Taux de succès et de complications
De nombreux travaux ont souligné clairement que le taux d'échecs lors d'une
ALR, l'incidence des difficultés rencontrées et le taux de complications étaient
plus élevés chez le patient obèse par rapport au patient non obèse. Il est
toutefois important de préciser que ces résultats ne permettent pas de remettre
en question l'utilisation de ces techniques chez ces patients. Cependant,
l'anesthésiste devra garder en mémoire qu'une conversion en anesthésie
générale risque d'être plus souvent nécessaire chez ces patients. Or, comme
nous l'avons vu, le but du recours à l'ALR est justement d'éviter l'anesthésie
générale.
Dans une analyse de 2 020 blocs supraclaviculaires, Franco et al. notent chez
l'obèse un taux de succès (94,3 vs 97,3 %) et un pourcentage de blocs
complets ou partiels plus faibles, une incidence de paresthésies accidentelles
plus élevée (obésité morbide), ainsi qu'une réponse distale plus difficile à obtenir
pendant la neurostimulation [ 13 ].
Dans une analyse de 9 038 blocs différents, Nielsen et al. concluent à un taux
d'échec plus élevé et de manière proportionnelle à l'IMC pour le bloc du plexus
lombaire et le cathéter interscalénique [ 14 ]. Le taux de complications était
également plus important dans le groupe des patients obèses. Le problème du
positionnement du patient, ainsi que les difficultés d'identification des repères et
le recours à un matériel inadéquat, étaient les hypothèses avancées pour
expliquer ces résultats. Le recours plus fréquent aux blocs périphériques au


niveau du coude [ 15 ] ou encore à l'échographie pourrait être des solutions
intéressantes. Des études sont nécessaires concernant l'amélioration des taux
de succès et la diminution des taux de complications.

Des résultats similaires ont été apportés au cours de l'anesthésie péridurale dans
le cadre de l'obstétrique. Il a été montré, chez les parturientes obèses, une
augmentation du nombre de tentatives, une augmentation du taux d'échec et
donc du nombre de replacements du cathéter dans le cadre de l'analgésie du
travail [ 16 ]. De même, l'incidence des ponctions dure-mériennes serait plus
importante chez les obèses (0,5-2,5 % chez les non-obèses à plus de 4 % en cas
d'obésité morbide [ 16 ]). Ainsi pour l'analgésie obstétricale, le recours à la périrachianesthésie combinée (PRC) pourrait être une alternative chez ces patients
[ 5 ]. Cette technique associe les avantages de la rachianesthésie (fiabilité du
bloc) et du cathéter de péridurale (prolongation de la durée du bloc).
Cependant, le principal écueil de la PRC est l'impossibilité de tester le cathéter
de péridurale, imposant le recours à l'anesthésie générale en cas d'inefficacité
peropératoire (échec jusqu'à 25 % de la péridurale chez ces patients). Afin de
pallier ces inconvénients, la rachianesthésie continue pourrait être la solution la
plus séduisante, en combinant l'efficacité de la rachianesthésie et la possibilité
de titrer dans le temps le niveau souhaité [ 5 ]. Un autre argument en faveur de
cette technique est que l'incidence des céphalées post-brèches duremériennes serait diminuée chez les patients obèses [ 17 ]. Les mêmes
commentaires sont envisageables dans le cadre de la césarienne, dont
l'incidence augmente avec l'index de masse corporelle (21 % chez les nonobèses, 34 % chez les obèses, 47 % en cas d'obésité morbide [ 18 ]).
Risques infectieux
Il est clairement démontré que la colonisation concerne plus de 25 % des
cathéters mis en place, dans le cadre de l'analgésie périnerveuse continue [ 19
]. Heureusement, l'infection est rare mais peut survenir sur des terrains fragilisés et
notamment les patients diabétiques. Or, le diabète est fréquemment rencontré
chez les patients obèses, qui par ailleurs peuvent présenter des infections à type
d'intertrigo, de candidose ou de surinfection des plis cutanés. Dès lors, la mise
en place de cathéters périnerveux dans ces zones doit être prudente même si
les études manquent pour le confirmer.
Problèmes spécifiques
Certains types de blocs peuvent être responsables de complications
particulières, notamment chez le patient obèse. C'est le cas par exemple du

bloc du plexus lombaire par voie postérieure. Le point de ponction nécessite
des repères cutanés difficilement palpables chez le patient obèse. Il existe donc
un risque de ponctions multiples. Or, il s'agit d'un bloc profond dont le principal
écueil est une diffusion dans l'espace péridural de l'anesthésique local avec
pour conséquences des perturbations hémodynamiques pouvant être
catastrophiques chez ces patients.
Par extension, tous les blocs centraux ou périphériques pouvant interférer avec
les fonctions cardiovasculaire et respiratoire doivent être réalisés avec
prudence.


Nous avons vu plus haut que les troubles ventilatoires étaient fréquents chez le
patient obèse, d'autant qu'un syndrome d'apnée du sommeil est souvent
associé. Des cas de détresses respiratoires par blocage du nerf phrénique au
cours d'un bloc interscalénique ont été décrits, ce qui doit rendre prudent lors
de la réalisation de ce bloc chez ces patients [ 20 ]. Cependant, dans le cadre
de l'analgésie postopératoire, l'utilisation de dérivés morphiniques par voie
générale n'est pas forcément mieux dans ce contexte. L'ALR est donc
probablement la technique de choix mais le risque de décompensation
respiratoire doit rester en mémoire. Dans ces conditions, le recours à la
ventilation non invasive pourrait être une aide précieuse lorsqu'une telle
détresse survient, durant la phase aiguë. Des complications similaires ont été
décrites lors de la réalisation d'un bloc du plexus cervical profond [ 21 ].
Les complications respiratoires peuvent également survenir avec l'anesthésie
péridurale, par blocage des muscles respiratoires. Ce type d'anesthésie est aussi
responsable d'atteintes de la fonction cardiovasculaire, pas toujours bien
tolérées chez ces patients. Il semblerait qu'il soit nécessaire de diminuer les doses
d'anesthésique local par voie péridurale dans le cadre de l'analgésie du travail.
Une étude utilisant la méthode de la MLAC a montré une diminution de 1,68 fois
des besoins en anesthésiques locaux, chez les patientes obèses, par rapport aux

patientes de poids normal et ce d'autant qu'un niveau sensitif plus élevé était
observé dans le groupe obésité [ 22 ]. Les principales hypothèses sont une
modification de la pression intra-abdominale, responsable d'une augmentation
de la pression dans l'espace péridural, une diminution du volume de LCR chez le
patient obèse, ou bien encore le rôle du tissu adipeux plus important dans
l'espace péridural. Cette dernière hypothèse semble cependant non confirmée
par l'étude en IRM de la répartition des graisses au niveau de l'espace péridural
[ 23 ].
Des conclusions similaires ont été rapportées dans le cadre de la
rachianesthésie. Des études ont montré que le niveau du bloc sensitif était
corrélé au degré d'obésité [ 24 ]. Dans une étude prospective et randomisée,
Taivanen et al. ont montré que l'extension du bloc sensitif était plus importante
chez les patients obèses par rapport aux patients non obèses et si la ponction
était réalisée au niveau L3-4 par rapport à un niveau de ponction L4-5 [ 25 ]. Dès
lors, il semble recommandé de diminuer les doses d'anesthésique local et de
réaliser si possible la ponction au niveau L4-5 chez les patients obèses. En
revanche, il ne semble pas exister de différence quant au niveau du bloc sensitif
entre les patients non obèses et ceux présentant une surcharge pondérale [ 26
]. Ces variations du niveau du bloc sensitif pourraient être liées au volume de
LCR. En effet, il a été montré que le volume de LCR était plus faible chez les
patients obèses, comparé à celui des patients non obèses (42,9 ± 9,5 mL vs
53,5 ± 12,9 mL) [ 27 ]. Or, les phénomènes de dilution de l'anesthésique local
dans le LCR sont une des principales explications sur les variations du niveau
sensitif au cours de la rachianesthésie [ 28 ]. Il existerait cependant des
variations interindividuelles importantes.
Ainsi, plusieurs cas cliniques ont montré qu'il était possible de réaliser des
césariennes sous rachianesthésie avec des doses de bupivacaïne de seulement
5 mg en intrathécal [ 29 ]. Une chute de pression artérielle était cependant

notée, nécessitant le recours aux vasopresseurs. Lim et al. rapportent le succès
d'une péri-rachianesthésie combinée avec l'injection en intrathécal de 2,5 mg
de bupivacaïne associé à 25 μg de fentanyl et 100 μg de morphine chez une
parturiente présentant une obésité morbide [ 30 ]. Certains auteurs ont
cependant remis en question la nécessité de diminuer les volumes
d'anesthésiques locaux [ 31 ]. La rachianesthésie continue pourrait représentée
une alternative intéressante dans ces conditions, comme nous l'avons vu
précédemment.
Enfin, la rachianesthésie est responsable de modifications de tous les
paramètres ventilatoires. Ces modifications sont dans le sens d'une altération et
sont d'autant plus importantes que l'IMC est supérieur à 30 kg/m2 [ 32 ]. La
récupération serait également plus lente chez les patients obèses. Récemment,
il a été montré que la diminution de la capacité vitale après rachianesthésie
était proportionnelle à l'IMC [ 33 ]. À la vue de ces résultats, il apparaît que la
rachianesthésie n'est pas forcément la meilleure technique d'anesthésie chez
ces patients. En fait, une étude comparative a montré que les répercussions sur
les paramètres ventilatoires étaient plus importantes après anesthésie générale
qu'après rachianesthésie et ce d'autant plus qu'il existait une surcharge
pondérale [ 26 ]. Quoi qu'il en soit, l'anesthésiste doit garder en mémoire les
risques de décompensation respiratoire après rachianesthésie chez les patients
obèses. Si une telle complication survenait, le recours à la ventilation non
invasive pourrait permettre de lutter contre ces effets néfastes [ 34 ]. Afin
d'éviter la morphine par voie intraveineuse et notamment ses effets délétères sur
la respiration, certains ont proposé de recourir à l'analgésie postopératoire par
rachianesthésie continue, notamment après chirurgie majeure [ 35 ].
Les techniques d'ALR offrent sur le plan théorique de nombreux avantages chez
les patients obèses, en évitant en premier lieu les complications potentielles de
l'anesthésie générale. Cependant, ces techniques peuvent être à l'origine de
complications cardiorespiratoires dont il est important de se souvenir afin de les
prévenir et le cas échéant de mettre en route rapidement une thérapie. Le plus

souvent, les difficultés sont d'ordre technique (matériel adapté, position du
patient, perte des repères habituels). Dans ces conditions, l'échographie
pourrait être d'un apport intéressant dans ces situations. Des études sont
nécessaires pour confirmer la place exacte de cet outil dans la pratique
routinière de l'ALR chez ces patients. Pour les blocs périphériques, les abords ne
nécessitant pas la mobilisation du patient sont à privilégier. En associant fiabilité
et possibilité de titrer le niveau sensitif et par conséquent, les répercussions
cardio-respiratoires, la rachianesthésie continue semble être la technique à
privilégier dans le cadre de l'ALR périmédullaire. Sa place exacte mérite
cependant des investigations supplémentaires dans cette population.
Retour au début

RÉFÉRENCES
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Chapitre 13 PréVention des Complications Respiratoires PostopéRatoires

M. El Kamel
M. Sebbane
J. M. Delay
B. Jung
G. Chanques
S. Jaber
L'objectif de ce chapitre est de présenter le mécanisme physiopathologique
des complications respiratoires postopératoires chez le patient obèse et
d'essayer de déterminer parallèlement les actions qui permettraient de diminuer
le risque de ces complications. Les complications liées à la chirurgie et les
complications non respiratoires seront brièvement citées, mais ne seront pas
détaillées car faisant l'objet d'un chapitre qui leur est consacré.
▪ ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE
Identifier les pathologies jusque là méconnues et qui pourraient aggraver le
pronostic postopératoire reste un des premiers objectifs de la consultation
anesthésique préopératoire. En chirurgie élective, la plupart des patients se
présentent avec une évaluation préalablement réalisée soit au cours d'un suivi
régulier par un médecin traitant, soit dans le cadre de la préparation avant une
chirurgie bariatrique. Une étude américaine menée auprès de 193 patients
obèses morbides en préopératoire a révélé que les patients hypertendus,
souffrant d'un syndrome d'apnée obstructive du sommeil (SAOS) ou diabétiques
étaient tous préalablement dépistés et traités, les auteurs ayant conclu que des
investigations supplémentaires ne seraient pas nécessaires en préopératoire [ 1
]. À notre connaissance, il n'existe pas d'étude similaire en France qui ait évalué
l'incidence des comorbidités associées à l'obésité et leur caractère traité ou
non chez des patients en préopératoire d'une chirurgie élective. Ceci est
probablement dû à la plus grande popularité de la chirurgie bariatrique aux
États-Unis, dont les incidences de l'obésité, de l'hypertension artérielle associées
au SAOS sont plus fréquentes qu'en Europe [ 2 ]. Les comorbidités liées à
l'obésité, quand elles sont diagnostiquées et traitées en préopératoire, ne

semblent pas augmenter le risque péri-opératoire [ 3 , 4 ]. Une grande partie
de la population obèse n'a pas d'activité physique régulière. L'évaluation de la
tolérance à l'exercice peut fournir au praticien des informations précieuses. En
effet, les patients ayant une faible tolérance à l'effort présentent un risque
postopératoire sérieux. Dans ce cas, ou en présence de symptômes ou d'une
évidence clinique de cardiopathie, une consultation de cardiologie s'impose
avec une éventuelle évaluation fonctionnelle cardiaque. L'échographie
cardiaque de stress à la dobutamine semble être un examen fonctionnel utile
pour les patients avec une cardiopathie connue ou suspectée étant donné que
les conditions sous-jacentes empêchent l'évaluation de routine [ 5 ]. Une
proportion non négligeable de la population obèse souffre de SAOS, l'obésité
est le cofacteur qui contribue le plus à la sévérité de ce syndrome [ 6 ]. La


littérature reste controversée en termes de corrélation entre SAOS et
complications postopératoires. Certains auteurs ne trouvent pas d'évidence
pouvant l'associer avec une surmorbidité ou une surmortalité péri-opératoire [ 7
, 8 ]. D'autres établissent clairement son rôle dans les complications
postopératoires [ 9 ]. La société américaine d'anesthésiologie (ASA) a
récemment publié des recommandations pour la prise en charge périopératoire des patients souffrant de SAOS, mais a reconnu l'insuffisance de la
littérature corrélant ce syndrome aux complications postopératoires [ 10 ].
En pratique, l'interrogatoire reste, dans tous les cas, essentiel pour le dépistage
des pathologies sous-jacentes chez l'obèse, et les examens de laboratoires
seront demandés au moindre doute particulièrement devant un examen
physique difficile et en l'absence de données à large échelle chez ce type de
patients ( tableau 1 ).
Retour au début
▪ SYSTÈME RESPIRATOIRE
La majeure partie de la prise en charge péri-opératoire du patient obèse
concerne sans doute le système respiratoire. Chez l'obèse morbide, la

compliance pulmonaire et celle de la paroi thoracique sont diminuées, la
résistance des voies aériennes augmentée, le volume de réserve expiratoire
faible et la capacité fonctionnelle résiduelle réduite. Les effets délétères du
poids de la paroi thoracique et du tissu adipeux abdominal sur la compliance
pulmonaire, ainsi que la capacité résiduelle fonctionnelle et l'oxygénation
artérielle, sont exacerbés par la position horizontale et encore plus aggravés
après induction de l'anesthésie générale et la ventilation mécanique.
Tableau 1 ▪ Récapitulatif des principales complications péri-opératoires chez
le patient obèse et les moyens disponibles pour diminuer leur risque .
Principales complications périopératoires

Procédures préventives

Complications liées aux
comorbidités associées à
l'obésité :
- SAOS

Dépistage :
- Interrogatoire
- Polysomnographie
- Traitement (appareillage) si SAOS
sévère, poursuivi en postopératoire

- Autres (hypertension artérielle,
diabète, cardiopathies, etc.)

Interrogatoire
Examens complémentaires : indications
larges

Complications respiratoires :

Anesthésie locorégionale si possible

Ventilation au masque difficile

Intubation en séquence rapide

Intubation difficile

Suivi des consensus

Atélectasies per- et
postopératoires

VNI en préoxygénation
PEEP et manœuvres de recrutement
alvéolaire (soupir) en peranesthésique
VNI au besoin en postopératoire
(prophylactique)
Mobilisation précoce
Kinésithérapie respiratoire active

Complications cardiovasculaires
Veines périphériques
inaccessibles

Cathétérisme veineux central,

échographie ++

Difficulté de monitorage
standard

Monitorage invasif au besoin

Cardiopathie associée, HTAP

Monitorage spécifique, cathétérisme
pulmonaire droit, échographie
transœsophagienne, etc.

Répercussion cardio-pulmonaire
du remplissage vasculaire

Restriction hydrique, calcul des apports
en fonction du poids idéal

Complications liées aux drogues
anesthésiques

Anesthésie balancée

action prolongée des drogues
anesthésiques intraveineuses,
volatiles ou des morphiniques
curarisation résiduelle

Morphinique à durée d'action rapide

Curare administré sur la base du poids
idéal

Répercussions du
pneumopéritoine
Répercussion cardio-respiratoire

Pression intrapéritonéale < 15 mmHg

Dysfonction rénale périopératoire

Pas de remplissage vasculaire excessif

Position, neuropathies
Matériel adéquat
Vérification des points d'appui après
mobilisation
Formation de l'équipe soignante


Risque thromboembolique
Moyens mécaniques (Bas de contention
++)
Anticoagulation prophylactique dès le
préopératoire
Mobilisation postopératoire précoce
Analgésie postopératoire
Dépression respiratoire aux
opioïdes, surtout si
SAOS associé et non traité

Analgésie locorégionale
Monitorage continu, EVA ++
Pas de débit continu si ACP
Analgésiques non morphiniques
Protocoles standardisés

Anesthésie locorégionale
Extension céphalique des
anesthésiques locaux en
périmédullaire

Dose en fonction du poids idéal

Difficulté de réalisation

Matériel adapté

Point de ponction plus bas

Syndrome d'apnée obstructive du sommeil
La présence d'un syndrome d'apnée obstructive du sommeil (SAOS) chez un
patient obèse semble être a priori un facteur de risque surajouté. Les
anesthésistes-réanimateurs s'intéressent particulièrement à cette pathologie
pour plusieurs raisons.






Son incidence élevée dans la population : 2 % des femmes et 4 % des
hommes (30 à 60 ans) seraient concernés par cette affection [ 11 ], ainsi
qu'une association fréquente à l'obésité, variable selon les études,
comprise entre 30 et 70 %. Les malformations maxillo-faciales, la
macroglossie, certaines maladies neuromusculaires et endocriniennes
sont des facteurs de risque, ainsi que l'augmentation de la collapsibilité et
la réduction de la surface des voies aériennes supérieures [ 12 ].
Le nombre de SAOS dépistés ne cesse d'augmenter en raison de
l'information diffusée auprès des médecins généralistes et de la
population ainsi que la diffusion et la simplification des moyens de
dépistage.
Le SAOS est associé à une morbidité cardiovasculaire et neuropsychique
importante, une HTA, une ischémie myocardique, un accident vasculaire
cérébral, un accident de la voie publique, un état dépressif.





L'obésité représente un facteur de risque majeur du SAOS (60 à 90 % des
sujets SAOS).
Des complications péri-opératoires directement liées au SAOS sont
possibles : difficulté de gestion des VAS, ventilation au masque difficile
voire impossible et intubation difficile [ 13 ], obstruction postopératoire
des voies aériennes supérieures (VAS) [ 14 ].

Les complications postopératoires induites ou aggravées par le SAOS chez le
patient obèse sont essentiellement constituées :




de détresses respiratoires post-extubation le plus souvent par obstruction
des VAS ;
d'épisodes d'obstruction VAS après administration d'analgésiques majeurs.

Dans la majorité de ces cas, le diagnostic de SAOS n'était pas connu, ceci
souligne le rôle crucial du dépistage préopératoire du SAOS. Actuellement,
seule la mise en place systématique de la CPAP en préopératoire et dès
l'extubation permet des suites opératoires simples [ 15 , 16 and 17 ]. Outre la
sévérité du SAOS et/ou l'utilisation d'analgésiques majeurs, c'est la détection du
SAOS et sa prise en charge spécifique par CPAP qui vont permettre d'éviter la
survenue des complications. Un travail récent montre que les patients ayant un
SAOS non appareillés avaient plus de complications cardiovasculaires à long
terme que des patients indemnes de SAOS ou que des patients ayant un SAOS
appareillés [ 17 ].
Atélectasies
La formation d'atélectasie en péri-opératoire est une des causes majeures
d'hypoxémie per- et postopératoire, elle contribue à l'augmentation du shunt
intrapulmonaire [ 18 , 19 and 20 ]. Elles sont plus fréquentes chez le patient
obèse que chez le patient non obèse pendant la période anesthésique, mais le
plus important est leur persistance en postopératoires chez l'obèse alors qu'elles
disparaissent complètement chez le non obèse [ 21 ]. Ceci est probablement
multifactoriel :






La capacité résiduelle fonctionnelle du patient obèse est réduite par
rapport à celui dont l'IMC est inférieur à 30. Ceci est encore plus aggravé
en décubitus dorsal. La différence serait vraisemblablement plus marquée
en postopératoire et la surface pulmonaire atteinte serait plus importante
[ 21 ].
Indépendamment de la nature de la procédure chirurgicale, le patient
obèse reste plus longtemps et plus immobilisé dans son lit que le patient
non obèse. Il est évident que le patient non obèse a plus de facilité à se
déplacer et à être motivé par l'équipe médicochirurgicale et
paramédicale. Une mobilisation rapide contribue certainement à une
résorption plus rapide des atélectasies.
La réduction des atélectasies postopératoires passe dans un premier
temps par l'éviction de sa formation dès l'induction et pendant la période
anesthésique. Coussa et al. [ 22 ] ont montré qu'une préoxygénation
avec une fraction inspirée en oxygène (FiO2) à 100 % et une PEP à 10
cmH2O pendant 5 minutes avant l'induction de l'anesthésie générale


suivies d'une PEP à 10 cmH2O au masque facial et après l'intubation
trachéale, réduisait dans la période immédiatement après l'intubation, les
atélectasies évaluées au scanner thoracique et améliorait l'oxygénation
artérielle. Ces manœuvres sont a priori sans danger pour la plupart des
patients, mais d'autres études chez le patient obèse sont nécessaires pour
démontrer l'impact positif d'une PEP élevée avant l'induction et pendant
l'anesthésie sur la réduction de la morbimortalité postopératoire. Un travail
conduit par Delay et al. [ 23 ] montre que la ventilation non invasive
(VNI) en pression d'aide inspiratoire associée à une PEP appliquée
pendant 5 minutes augmenterait l'efficacité de la préoxygénation et
permettrait d'obtenir des valeurs plus élevées et d'une façon plus rapide
de pression télé-expiratoire en oxygène (ETO2) que la respiration

spontanée. Dans une autre étude, les auteurs montrent que dans des
conditions de ventilation sans PEP, il existe une différence significative
entre les volumes pulmonaires, la mécanique respiratoire et les échanges
gazeux du patient obèse et du patient non obèse. L'application d'une
PEP à ces deux groupes de patients montre une amélioration significative
de la mécanique respiratoire et des échanges gazeux dans le groupe de
patients obèses mais pas dans l'autre groupe [ 24 ]. Le recours à une FiO2
haute pendant l'anesthésie n'est pas nécessaire voire délétère puisqu'elle
augmenterait le shunt intrapulmonaire.
Le recours à la VNI doit être large dans la période postopératoire, afin de
réduire au maximum l'aggravation des atélectasies et la longue période de
dépendance à l'oxygène réduisant ainsi le séjour du patient dans l'unité de soins
post-chirurgicale et la durée totale d'hospitalisation. L'utilisation de la CPAP chez
le patient obèse atteint de SAOS ne fait plus de doute. La question qui se pose
actuellement est : la pression positive dans les voies aériennes augmente-t-elle
l'incidence des lâchages anastomotiques ? Notre expérience clinique et celle
d'autres équipes suggèrent l'absence de différence en termes de lâchage
anastomotique entre les patients ayant reçu une CPAP et ceux n'en ayant pas
bénéficié [ 25 ]. Une condition sine qua non pour la réussite de ces méthodes
est leur application par une équipe d'infirmières entraînées à ce type de
ventilation sous contrôle médical continu. Dans le cas contraire, ces méthodes
peuvent être inefficaces voire dangereuses. Une mobilisation précoce et une
kinésithérapie active sont toujours d'un apport considérable dans la prévention
des complications respiratoires postopératoires.
Effet du pneumopéritoine
Plusieurs travaux ont évalué l'impact de l'insufflation de gaz dans la cavité
péritonéale pendant la chirurgie laparoscopique sur la mécanique respiratoire
et les échanges gazeux [ 26 , 27 and 28 ]. Des travaux récents suggèrent qu'il
n'existerait pas de différence significative en peropératoire entre la
laparoscopie et la chirurgie à ciel ouvert en termes d'influence sur la

mécanique respiratoire et l'oxygénation artérielle [ 29 ]. La technique
laparoscopique est actuellement à préférer chaque fois que possible pour son
caractère moins invasif, moins douloureux et l'incidence moindre de
complications respiratoires postopératoires.


Retour au début
▪ SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE
L'obésité est un cofacteur de risque cardiovasculaire peropératoire, il n'existe
que peu d'évidence montrant une corrélation indépendante entre excès de
tissus adipeux et complications postopératoires. Il s'agit de toutes les
modifications physiopathologiques associées à cet état qui nécessitent une
attention particulière de la part du médecin anesthésiste pour une prise en
charge péri-opératoire optimale. La réduction du risque de complications
postopératoire passe par un dépistage précis de toute affection
cardiovasculaire patente ou latente dès la première consultation, un
monitorage peropératoire adéquat, et une balance hydrique per et
postopératoire optimale.
Complications cardiovasculaires péri-opératoires
L'obésité est un facteur de risque de coronaropathie qui est indépendant de
l'influence du diabète et de l'hypertension artérielle [ 30 ]. Soixante pour cent
environ de la population obèse est hypertendue, état le plus souvent réversible
avec la perte de poids [ 31 ]. Le diagnostic de coronaropathie ou d'insuffisance
cardiaque congestive n'est pas toujours facile en raison du mode de vie
sédentaire des patients obèses. Une dysfonction diastolique induit une faible
tolérance au remplissage vasculaire. En dépit d'une réduction prouvée de la
morbimortalité due aux événements cardiovasculaires par l'utilisation des
bêtabloqueurs en préopératoire [ 32 ], leur administration chez le patient obèse
est à appliquer avec prudence car la contractilité ventriculaire est altérée par
la diminution des récepteurs bêta-adrénergiques [ 33 ].

L'état hémodynamique peropératoire est un élément essentiel du pronostic
cardiovasculaire postopératoire. La littérature récente s'accorde à dire qu'il
n'existe pas de différence significative dans l'évolution des paramètres
hémodynamiques peropératoires entre les patients obèses et le reste de la
population dans les mêmes conditions opératoires [ 34 ]. La fonction cardiaque
peut être altérée par le pneumopéritoine et la position de Trendelenbourg. Elle
peut baisser à la fois par rapport aux valeurs de bases et en comparaison à la
chirurgie à ciel ouvert. Nguyen et al.
[ 35 ] ont néanmoins montré que cette baisse de débit cardiaque associée à
une augmentation des résistances vasculaires systémiques était totalement
réversible après 2,5 et 1,5 heures respectivement après le début de l'insufflation
du pneumopéritoine. La position de Trendelenburg seule n'a pas d'effet propre
prononcé sur la fonction cardiovasculaire chez l'obèse opéré.
Monitorage hémodynamique peropératoire
L'obésité ne justifie pas par elle-même d'augmenter l'intensité du monitorage
hémodynamique per-anesthésique. Une anesthésie pour gastroplastie peut être
aisément assurée avec ou sans monitorage invasif [ 36 ]. La présence de
comorbidités, plus communes chez le patient obèse que dans la population
générale, peut être responsable d'un recours plus fréquent à un monitorage


spécifique. Une certaine catégorie de patients obèses, comme ceux atteints
d'un syndrome d'obésitéhypoventilation avec hypertension artérielle pulmonaire
ou cœur pulmonaire chronique, peuvent relever d'un monitorage par
cathétérisme pulmonaire droit ou échographie cardiaque transœsophagienne
peropératoire et d'une hospitalisation en unité de soins intensifs en
postopératoire. La difficulté d'accès au sang veineux en périphérique peut
imposer le recours à une voie centrale. La mise en place d'un cathéter central
peut également ne pas être aisée. Dans ce cas, il est vivement recommandé
de s'aider de l'appareil d'échographie pour la réalisation de l'acte. L'insertion

d'une ligne artérielle peut s'avérer nécessaire en cas d'impossibilité de mesure
de la pression artérielle au moyen d'un brassard adéquat.
Dans tous les cas, l'information du patient reste primordiale et doit se faire dès la
consultation anesthésique, ces éventualités n'étant pas rare dans la pratique
quotidienne.
Remplissage vasculaire
Le remplissage vasculaire péri-opératoire influence nettement la fonction
cardiopulmonaire postopératoire. Il n'existe cependant pas de consensus sur la
méthode idéale de remplissage péri-opératoire chez le patient obèse. Le débat
reste ouvert pour l'utilisation d'un remplissage vasculaire abondant versus une
restriction hydrique peropératoire. Une étude récente a rapporté que les deux
méthodes (4 mL/kg/h vs un bolus de 10 mL/kg/h suivi de 12 mL/kg/h de solutés
cristalloïdes) s'accompagnaient d'une manière semblable d'une désaturation
de l'oxygène artériel au troisième jour postopératoire [ 37 ]. Les techniques
anesthésiques actuelles tendent plus vers une restriction hydrique peropératoire
avec un calcul du volume à perfuser en fonction du poids idéal et non du poids
réel. Dans notre expérience de chirurgie bariatrique et digestive chez le patient
obèse, l'adoption d'une méthode restrictive semble s'accompagner de moins
de dysfonction cardio-pulmonaire postopératoire.
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▪ CONSIDÉRATIONS PHARMACOCINÉTIQUES
La littérature est abondante en matière d'études évaluant l'efficacité
comparée des drogues anesthésiques chez le patient obèse. L'objectif ici est
d'essayer d'en tirer les résultats pertinents pour obtenir une balance
risque/bénéfice permettant d'éviter au maximum les complications
postopératoires.
Ce type de complications est dans la plupart des cas d'ordre respiratoire et
survient le plus souvent en SSPI. Il peut être en rapport soit avec une action
prolongée des drogues anesthésiques intraveineuses, volatiles ou des
morphiniques, soit avec une curarisation résiduelle. L'utilisation de molécules à

distribution et à élimination rapide, permettrait une anesthésie efficace et
l'éviction de telles complications.
Les benzodiazépines et les opioïdes diminuent la tonicité des muscles pharyngés
pouvant être responsable d'une dépression respiratoire postopératoire. Ils ne


sont pas recommandés dans la prémédication des patients obèses,
particulièrement ceux atteints de SAOS.
L'utilisation du propofol, due à son profil de récupération rapide, en mg/kg sur la
base du poids réel, a donné des résultats cliniques satisfaisants, un volume de
distribution initial inchangé puis corrélé au poids à l'état d'équilibre. Le propofol
ne semble pas s'accumuler quand il est administré sur la base du poids réel. La
situation est moins aisée avec les opioïdes. La pharmacocinétique du
rémifentanil laisse à penser que, pour éviter une dose élevée, l'injection sur la
base du poids idéal est préférable [ 38 ]. Avec le sufentanil, en revanche,
l'administration sur la base de poids réel était plus corrélée aux concentrations
prédites [ 39 ]. Avec le fentanyl, l'administration sur la base du poids réel peut
induire des écarts de doses de 30 à 100 kg de poids [ 40 ]. Le problème se pose
également pour les curares ; en effet, le vécuronium administré sur la base du
poids total peut avoir une durée d'action très prolongée. Son volume de
distribution, sa clearance et sa demi-vie d'élimination ne semble pas être
modifiés chez l'obèse par rapport au sujet normal quand il est administré sur la
base du poids idéal [ 41 ]. Pour le cisatracurium et le rocuronium, d'autres
études ont montré la nécessité de leur administration sur la base du poids idéal [
42 , 43 ]. Finalement, et en ce qui concerne les anesthésiques volatils, le
sévoflurane et le desflurane sont largement utilisés actuellement grâce à une
plus faible solubilité dans le sang favorisant ainsi leur captation et distribution et
une récupération plus rapide après arrêt de l'administration. En conclusion,
l'utilisation d'une anesthésie balancée moyennant un anesthésique volatil, un
morphinique à durée d'action rapide et un curare administré sur la base du

poids idéal, peut procurer des conditions favorables pour éviter les
complications postopératoires immédiates.
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▪ SOINS INFIRMIERS
La réduction des complications postopératoire chez l'obèse nécessite
impérativement un personnel soignant entraîné et motivé pour ce type de prise
en charge. Un programme préalablement établi et une communication claire
sont les éléments clés d'une telle réussite pour l'équipe paramédicale qui
honore ainsi les désirs du patient et préserve sa dignité. Il est préférable que le
matériel utilisé pour permettre la mobilisation, le transfert, la déambulation et
même le positionnement dans le lit soient adaptés pour optimiser la prise en
charge et protéger le personnel soignant. Les physiothérapeutes peuvent
apprendre au staff infirmier les techniques de transfert sécurisé, et les cadres et
les spécialistes peuvent les aider à mieux gérer les soins quotidiens. Des
explications concernant le besoin de déambulation précoce, la nécessité
d'exercices répétés de respiration profonde et de toux ainsi que des instructions
sur les échelles évaluatives de la douleur sont essentielles. L'équipe infirmière doit
être consciente de la gravité des complications postopératoires chez le patient
obèse et doit être éduquée quant aux signes cliniques précoces de ces
complications. L'apparition d'une hypovolémie, de désordres
hydroélectrolytiques d'une thrombose veineuse profonde, de lâchage
anastomotique ou de dysfonction cardio-pulmonaire peut avoir des


conséquences dramatiques chez le patient obèse. La limitation du nombre de
personnel soignant pour un même patient préserve son intimité, améliore sa
sécurité et son confort, et augmente sa confiance, facilitant ainsi le processus
de décharge rapide de l'hôpital.
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▪ CONCLUSION

Les complications postopératoires chez le patient obèse sont souvent
multifactorielles et dépendent de la qualité de la prise en charge pré, per et
postopératoire.
La prévention de telles complications repose sur plusieurs éléments :

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
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une consultation d'anesthésie rigoureuse avec des examens
complémentaires dirigés ;
une préparation respiratoire adaptée, associée à un arrêt de l'intoxication
tabagique ;
un choix judicieux de la technique opératoire avec une préférence
particulière pour la laparoscopie chaque fois que possible ;
un monitorage peropératoire spécifique au terrain et à la chirurgie avec
une balance hydrique optimisée ;
l'emploi de produits anesthésiques à élimination rapide ;
une analgésie efficace ;
une prévention active contre la maladie thromboembolique ;
une équipe soignante entraînée et motivée.

Enfin, tout ceci ne saurait être possible si le processus de réhabilitation
postopératoire du patient obèse n'est pas assuré par une équipe
multidisciplinaire où chaque protagoniste est conscient de sa tâche et où la
communication est sans entrave entre chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs et

personnel paramédical. Le pronostic du patient à plus ou moins long terme
dépend étroitement du succès de cette réhabilitation.
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RÉFÉRENCES
[1] Ramaswamy A, Gonzalez R, Smith CD. Extensive preoperative testing is not
necessary in morbidly obese patients undergoing gastric bypass. J Gastrointest
Surg 2004 ; 8 : 159-64. Cité ici
[2] Netzer NC, Hoegel JJ, Loube D, Netzer CM, Hay B, Alvarez-sala R, Strohl KP ;
For the sleep in the primary care international study group. Prevalence of
symptoms and risk of Sleep Apnea in Primary care. Chest 2003 ; 124 : 1406-14.
Cité ici
[3] Koenig SM. Pulmonary complications of obesity. Am J Med Sci 2001 ; 321 :
249-79. Cité ici