Khảo sát vi khuẩn hiếu khí gây viêm phúc mạc và tính kháng thuốc in-vitro

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

KHẢO SÁT VI KHUẨN HIẾU KHÍ GÂY VIÊM PHÚC MẠC
VÀ TÍNH KHÁNG THUỐC IN-VITRO
Nguyễn Trần Mỹ Phương*, Phan Thị Thu Hồng*, Lê Quang Nghĩa *

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Viêm phúc mạc là một trong những cấp cứu ngọai khoa thường gặp trong lâm sàng và có thể
dẫn đến tử vong, việc sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ dẫn đến tình trạng kháng thuốc kháng sinh. Như vậy
việc chọn lựa kháng sinh để điều trị và phòng ngừa trong viêm phúc mạc đóng vai trò rất quan trọng.
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ và định danh vi khuẩn hiếu khí gây viêm phúc mạc (VPM) và tính
kháng thuốc IN-VITRO của vi khuẩn được phân lập tại Bệnh viện Bình Dân.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang các bệnh nhân được chẩn đoán
VPM tại bệnh viện Bình Dân từ 1 tháng 4 năm 2005 đến 1 tháng 4 năn 2006.
Kết quả: Tổng số 234 bệnh nhân VPM, tỉ lệ cấy dương tính 62,82 %, nhiễm khuẩn 58,53 %, nhiễm nấm
4,27 %. Trong đó vi khuẩn Escherich coli chiếm 51,02 %, Enterobacter 10,08 %, Pseudomonas aeruginosa
12,93%. Kháng sinh có tỉ lệ đề kháng cao nhất Ampicilline + Sulbactam là 50,36 %, Gentamycin 46,72 %,
Cephalexin 42,53 %, Ciprofloxacin 38,69 %, Cefuroxime 36,50 %, kháng sinh còn nhạy cao nhất là Imipenem
96,53 %, vi khuẩn tiết ra men betalactamase phổ rộng (ESBL) là 10,67 % đều là E. coli.
Kết luận: Tỉ lệ nhiễm khuẩn khuẩn chiếm 58,55 %, nhiễm nấm 4,27 %, trong VPM vi khuẩn tiết ra
ESBL đều là E.coli. Kháng sinh Ampicilli + Sulbactam có tỉ lệ dề kháng cao trên 50%, các kháng sinh thuộc
họ Cephalosporine thế hệ (I , II), kháng sinh Ciprofloxacin có tỉ lệ đề kháng cần được báo động.

ABSTRACT
INVESTIGATION OF ANTIBIOTIC RESISTANCEMICRO- ORGANISMS
CAUSING PERITONITIS IN- VITRO
Nguyen Tran My Phuong, Phan Thi Thu Hong, Le Quang Nghia
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 203- 213
Introduction: Peritonitis which is one of the common clinically surgical emergencies can cause death.

Inapproprivate antibiotic precribing leads to antibiotic resistance. Therefore, the choice of appropriate
antibiotic for therapy and prevention of peritonitis are very important.
Purpose: Is to identify the prevalence and the kind of aerobic micro-organisms that were isolate at Binh
Dan Hospital cause peritonitis and antibiotic resistance in – vitro
Objective and methods: Propective and cross – section study, from 1 th april 2005 to 1 th april 2006,
all of patients diagnosed with peritonitis were objectives of study result.
Result: 234 peritonitis patients were detected and diagnosed, the prevalence of positive cultur was
62.82 % including 58.55 % and 4.27 % cause by bacteria and fungi, respectively. In detail, the prevalence of
Escherichia coli, Enterobacter and Pseudomonas aeruginosa was 51.02%, 10,08% and 12.93%, respectively.
The antibiotics which had the high antibiotic resistance rate were Ampicillin + Sulbactam 50.30%,
Gentamycin 46.72 %, Cephalexin 42.53%, Ciprofloxacin 38.60% , Cefuroxim 36.50 %, the antibiotic that
had the highest susceptvity was Imipenem, the prevalence of Extended Spectrum Beta lactamase (ESBL)
producing E. coli was 10.67 %.
* Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM

Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân

1


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

Conclusion: The prevalence of peritonitis which was caused by bacteria, fungi were 58.55% and 4.27%,
respectively. The prevalence of ESBL producing E.coli was the highest in all of mico – organisms causing
peritonitis. The resistant rate of Ampicillin + Sulbactam was over 50 %, the first and second generation
Cephalosporin, Ciprofloxacin, approached the alert resistant rate.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phúc mạc (VPM) là một trong những
cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa thường gặp trong
lâm sàng và có thể dẫn đến tử vong. Ngày nay,
dù có nhiều tiến bộ trong phẫu thuật và hồi sức
cấp cứu, nhưng tỷ lệ tử vong và biến chứng do
VPM vẫn còn rất cao.
VPM là tình trạng của lá phúc mạc bị mủ,
hóa chất, dịch tiêu hóa, nước tiểu, dịch mật lây
lan vào khoang phúc mạc gây viêm. VPM có thể
là cấp tính hay mãn tính, thứ phát hay nguyên
phát, trong đó VPM cấp tính và VPM thứ phát là
loại thường gặp hơn cả. Theo y văn, nhóm vi
khuẩn đường ruột là những tác nhân thường
gặp trong bệnh lý VPM và kháng sinh đóng vai
trò rất quan trọng trong điều trị VPM, nhưng
việc sử dụng có hiệu quả kháng sinh vẫn chưa
thống nhất và chưa được quan tâm đúng mức. Ở
Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu về
bệnh lý viêm phúc mạc đặc biệt về lâm sàng và
điều trị, các công trình khảo sát tác nhân vi sinh
học trong VPM, sự đề kháng của chúng đối với
thuốc kháng sinh còn rất ít và chưa đại diện cho
bệnh lý VPM. Tính kháng thuốc và tính phổ biến
của hiện tượng lây truyền kháng thuốc trong
quần thể vi khuẩn cư trú ở đường ruột là vấn đề
thời sự đối với các thầy thuốc nội, ngoại khoa
tiêu hóa và vi sinh lâm sàng. Từ các lý do trên,
chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát vi khuẩn
hiếu khí gây viêm phúc mạc và tính kháng thuốc
In vitro” tại Bệnh viện Bình Dân từ 01/04/2005

đến 01/04/2006 nhằm mục đích làm cơ sở cho
việc sử dụng kháng sinh hợp lý và an toàn đối
với các bệnh lý nhiễm khuẩn.

Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Xác định tỉ lệ và định danh vi khuẩn hiếu khí
gây VPM và tính kháng thuốc In – Vitro của vi
khuẩn tại Bệnh viện Bình Dân từ 01/04/2005 đến
01/04/2006.

Chuyên
Đề HN KH KT BV Bình Dân
2

Mục tiêu cụ thể
- Khảo sát đặc điểm mẫu: tuổi và giới tính
của bệnh nhân VPM.
- Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn hiếu khí trên các bệnh
nhân VPM.
- Định danh các vi khuẩn phân lập được trên
bệnh phẩm VPM.
- Xác định mức độ đề kháng kháng sinh của
vi khuẩn.

TỔNG QUAN
Viêm phúc mạc
Giới thiệu chung về viêm phúc mạc
Định nghĩa VPM: là một đáp ứng viêm gây
mưng mủ khu trú hay toàn bộ lá phúc mạc dưới

dạng cấp tính hay mạn tính do kích thích trực tiếp.
VPM có thể xãy ra sau khi dạ dày – ruột hoặc
đường niệu sinh dục bị thủng, viêm nhiễm
khuẩn hoặc thiếu máu do chấn thương.
VPM thường được phân chia thành : VPM
nhiễm khuẩn, VPM vô khuẩn và VPM hoá học
trong đó nguyên nhân thường gặp nhất của
VPM nhiễm khuẩn là do viêm ruột thừa,
thủng hoặc loét ống tiêu hóa, hoại thư túi mật,
tắc ruột non hoại thư …. VPM hoá học do
thoát men tụy, dịch vị hoặc mật sau chấn
thương. Tùy theo nguyên nhân mà VPM có tỉ
lệ tử vong khác nhau.
Theo y văn tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt –
Đức, trong 6 tháng đầu năm 1984, quan sát 71
trường hợp VPM tỷ lệ tử vong là 34%(13).
Nguyên nhân gây viêm phúc mạc thường gặp
Do ruột thừa vở
Theo nghiên cứu của Bệnh Viện Hữu Nghị
Việt – Đức trong 3 năm (1972-1974) có 3.390
trường hợp mổ cấp cứu có 1.486 trường hợp
viêm ruột thừa, chiếm tỉ lệ 44%, trong đó có 109
trường hợp VPM và tỉ lệ chết do ruột thừa vở là
0,6% và riêng của VPM là 7%.


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Tác nhân vi khuẩn cấy dịch xoang bụng lấy
trong lúc mổ phân lập được thường là
Escherichia coli, Bacteroides fragilis, ngoài ra còn

Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus spp,
Enterobacter spp và một số trực khuẩn đường
ruột khác và một số vi khuẩn kỵ khí. Một số
tác giả nước ngoài cấy dịch trên mẫu viêm ruột
thừa thì Escherichia coli chiếm 88%.
Đối với vi khuẩn hiếu khí dùng các loại
kháng sinh thường được sử dụng là: Cefoxitin,
Cefotaxim, Ceftriaxone, Piperacillin(1,3,5,8,11,15,16).
Nhiễm khuẩn đường mật
Viêm do vi khuẫn chiếm tỷ lệ 50 – 85%, vi
khuẩn từ đường ruột theo giun đũa lên đường
mật qua cơ vòng Oddi hoặc từ ruột vào máu
theo hệ cửa về hệ thống gan mật. Những vi
khuẩn này chủ yếu là Escherichia coli, Klebsiella
spp, Pseudomonas spp, Enterococcus spp và Proteus
spp, đôi khi có cả Bacteroides spp và Clostridium
spp. Những kháng sinh có hiệu quả là nhóm
Cephalosporin, Metronidazole, phối hợp với
nhóm Aminoglycoside(2,7)
Thủng dạ dày
Theo bệnh viện Việt Đức, lứa tuổi thường
gặp là 20 – 40 tuổi, phân lập vi khuẩn ngay sau
khi thủng, xoang phúc mạc tràn ngập dịch vị
gây ra VPM hóa học, nuôi cấy sớm thì chưa có vi
khuẩn mọc hoặc có một ít Streptococcus spp, sau
12 – 24 giờ diễn tiến tới VPM nhiễm khuẩn.
Đáng lưu ý là có sự hiện diện của nấm
Candida spp trong dịch xoang bụng của những
bệnh nhân thủng dạ dày đến muộn (trên 12 giờ),
những bệnh nhân này dễ bị nhiễm khuẩn vết

mỗ, nằm viện lâu ngày và tỉ lệ tử vong cao

Tình hình nghiên cứu
Trong nước
Nhận xét về 719 bệnh nhân VPM trong 7
năm (1988 – 1994) tại khoa tổng hợp, bệnh viện
Xanh Pôn – Hà Nội, Lê Ngọc Quỳnh và Lê Minh
Sơn ghi nhận:
Bảng 1
BỆNH CẢNH
VPM ruột thừa

Tỷ lệ%
59, 53%

VPM Thủng dạ dày
VPM mật

Nghiên cứu Y học
7, 92%
5, 70%

7, 60%
30, 76%

Võ Thị Chi Mai và Nguyễn Thanh Sơn tiến
hành cấy dịch ổ bụng của 93 trường hợp VPM,
từ tháng 10 – 1997 đến tháng 10 - 1999 chiếm đa
số là Escherichia. coli (41, 67%) ; Enterobacter spp.
(13,89%) ; Enterococci spp (0,93%) ; Candida albican

(2,78%)(19).
Đỗ Thị Mỹ Oanh khảo sát 100 bệnh nhân
VPM ruột thừa khu trú từ tháng 12 năm 2002
đến tháng 5 năm 2004 tại Bệnh viện đa khoa tỉnh
Bình Dương. Kết quả cấy dương tính 82%, trong
đó Escherichia coli 49 chủng, Pseudomonas spp 10
chủng, Enterobacter spp 10 chủng, Staphylococcus
aureus 4 chủng, Klebsiella pneumoniae 8 chủng,
Proteus spp chủng(4).

Nước ngoài
- Theo tác giả Solomkin JS, E. Coli chiếm
(56,80%), Enterobacter (13,50%) và Pseudomonas
aeruginosa chiếm (14,80%)(17).
- Trong nghiên cứu của tác giả Mosdell DM,
E. coli chiếm (68,40%), Enterobacter (6,10%) và
Pseudomonas aeruginosa chiếm (19,10%)(10).

Các kháng sinh thường dùng trong viêm
phúc mạc
- Nhóm ức chế thành lập vách tế bào:
bacitracin, penicillin, cephalosporin, cycloserine,
vancomycin.
- Nhóm ức chế nhiệm vụ của màng tế bào.
Gồm amphotericin B, colistin, polymixin,
nystatin, imidazoles.
- Nhóm ức chế sự tổng hợp protein:
chloramphenicol, lincomycins, tetracylines,
aminoglycosides
(amikacin,

neomycin,
gentamycin,
kanamycin,
netilmicin,
streptomycin, tobramycin).

Sự kháng thuốc
Nguồn gốc của việc kháng thuốc

Tỷ lệ% tử vong
11, 53%

Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân

3


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Nguồn gốc không do di truyền
- Vi khuẩn không nhân lên được: Sự nhân
lên của vi khuẩn là yếu tố cần thiết cho những
tác động của thuốc kháng sinh. Khi vi khuẩn vì
lý do nào đó không nhân lên được có thể trở
thành kháng thuốc, nhưng những thế hệ sau vẫn
có thể nhạy cảm trở lại được.
- Vi khuẩn mất thụ thể đặc biệt dành cho thuốc.
Nguồn gốc di truyền:
Phần lớn các vi khuẩn kháng thuốc là do
thay đổi về mặt di truyền và là hậu quả của quá
trình chọn lọc bởi thuốc kháng sinh.

- Đề kháng do nhiễm sắc thể: do đột biến
ngẫu nhiên của một đoạn gen kiểm soát tính
nhạy cảm đối với một loại kháng sinh. Sự có mặt
của thuốc được xem là một cơ chế chọn lọc, ức
chế vi khuẩn nhạy cảm và tạo thuận lợi cho vi
khuẩn đột biến kháng thuốc phát triển. Tần số
đột biến khoảng 107-1012. Đột biến nhiễm sắc thể
thông thường nhất là do thay đổi cấu trúc thụ
thể dành cho thuốc.
- Đề kháng ngoài nhiễm sắc thể: yếu tố R là
một lớp của plasmid mang những gen kháng
một đến nhiều loại kháng sinh và những kim
loại nặng. Các gen này kiểm soát việc sản xuất
những enzym phá hủy thuốc.

Cơ chế đề kháng
- Vi khuẩn sản xuất enzym để phá hủy hoạt
tính của thuốc.
- Vi khuẩn làm thay đổi khả năng thẩm thấu
của màng tế bào đối với thuốc
- Điểm gắn của thuốc có cấu trúc bị thay đổi.
- Vi khuẩn thay đổi biến dưỡng làm mất tác
dụng của thuốc.
- Enzym hoạt tính của vi khuẩn bị thay đổi.
Sự kháng chéo
Vi khuẩn kháng một loại thuốc nào đó cũng
có thể kháng với một loại thuốc khác có cùng cơ
chế tác động. Thường gặp ở những thuốc có
thành phần hóa học gần giống nhau, nhưng
cũng có thể tìm thấy ở những thuốc không có sự

liên hệ về cấu trúc hóa học.

Chuyên
Đề HN KH KT BV Bình Dân
4

Nghiên cứu Y học

Các biện pháp giới hạn sự kháng thuốc
Vấn đề kháng thuốc trong nhiễm khuẩn có
thể được giảm thiểu bởi:
- Duy trì liều lượng trong mô đủ cao để ức
chế cả vi khuẩn ban đầu lẫn những vi khuẩn đột
biến bước đầu.
- Sử dụng đồng thời hai loại thuốc không có
phản ứng chéo. Mỗi loài sẽ làm giảm thiểu
những chủng đột biến đối với loại kia.
Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh
Ngày nay, nhiều vi khuẩn đã kháng với
kháng sinh. Kháng sinh không còn là liều thuốc
vạn năng như khi mới tìm thấy. Trước sự tấn
công của vi khuẩn, các nhà khoa học ngày càng
tìm ra nhiều loại kháng sinh hữu hiệu hơn, tiêu
diệt được nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc. Tuy
nhiên một loại kháng sinh mới được sử dụng
trong một thời gian ngắn, thì lại có một số vi
khuẩn đề kháng. Cephalosporin thế hệ thứ 3,
thứ 4, aminoglycosides, quinolones các thế hệ
mới đều đã bị kháng từ 25% đến 50%.
Tổ Chức Y Tế Thế Giới (OMS) đã báo động

về nguy cơ vi khuẩn gây bệnh ngày càng kháng
kháng sinh, tỷ lệ kháng kháng sinh có nơi lên
đến 50% với các loại kháng sinh thế hệ mới. Rất
nhiều hội nghị quốc tế trong và ngoài nước đã
bàn thảo về vấn đề trên và tìm cách khắc phục.
Nhiều biện pháp được đề ra như tránh sử dụng
kháng sinh bừa bãi, tránh sử dụng kháng sinh
không đúng liều lượng, nâng cao sức đề kháng
của người bệnh, không để người bệnh nằm lâu
trong bệnh viện, vệ sinh tốt môi trường bệnh
viện, phòng mổ, thanh khuẩn dụng cụ y khoa...
Đã có một số báo cáo chưa có hệ thống
nhưng cũng nói lên được tỷ lệ vi khuẩn kháng
thuốc kháng sinh ở nước ta khá cao. Tại Bệnh
viện Bình Dân, chỉ riêng những vi khuẩn thường
gặp ở nhóm hiếu khí trong hai năm 2004 và 2005
đã có trên 15% đề kháng kháng sinh.
Một thống kê tại Bệnh viện Bình Dân cho
thấy tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn
như sau:


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Bảng 2: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện
Bình Dân (2004 - 2005)
Kháng sinh

Cephalosporin
Aminoglycosides Quinolones
3

Vi khuẩn

2004

2005

2004

2005 2004 2005

E. coli

2339%

2215-50% 15-47% 46% 50%
35%

Enterobacter

2235%

3223-40% 19-37% 31% 35%
38%

Proteus

2943%

2523-52% 18-55% 38% 41%

32%

Pseudomonas

4060%

4034-68% 21-52% 47% 36%
62%

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu Y học

nhân được ghi vào phiếu xét nghiệm.
- Có sự liên hệ chặt chẽ giữa khoa điều trị và
phòng vi sinh để ghi nhận thông tin này đủ và
chính xác.
Khảo sát đặc điểm cận lâm sàng
- Bệnh phẩm là mủ hoặc dịch ổ bụng, được
lấy từ phòng phẫu thuật bởi các phẫu thuật viên
và được gởi ngay đến phòng xét nghiệm.
- Thực hiện các kỹ thuật xét nghiệm vi sinh
thường qui theo tiêu chuẩn của Trường Đại Học
Y Khoa TP HCM tại phòng thí nghiệm vi sinh
của bệnh viện, xác định chủng vi khuẩn gây
viêm phúc mạc.

Đối tượng nghiên cứu

- Tiến hành làm kháng sinh đồ theo phương
pháp Kirby – Bauer để xác định tính nhạy cảm
kháng sinh của vi khuẩn.

Dân số mục tiêu
Dân số mục tiêu cũng là dân số nghiên cứu
là những mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân được
chẩn đoán VPM tại Bệnh viện Bình Dân

- Các thông tin dịch tễ học liên quan đến
chủng phân lập cũng như các kết quả khảo sát,
được ghi nhận trong bảng khảo sát trên mẫu
bệnh phẩm.

Cỡ mẫu
Tất cả các mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân được
chẩn đoán VPM tại bệnh viện Bình Dân từ ngày 01
tháng 4 năm 2005 đến 01 tháng 4 năm 2006.

- Các kết quả sẽ được phân tích dựa trên các
mục tiêu tổng quát và cụ thể đã trình bày ở trên.

Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiền cứu.

Thu thập dữ kiện
Phương pháp thu thập dữ kiện
Dựa theo phiếu điều tra đã soạn trước để thu
thập các thông tin cần thiết của bệnh nhân về bệnh
sử và các biến số về lâm sàng và cận lâm sàng.
Lâm sàng

Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được
khám lâm sàng, được chẩn đoán và điều trị VPM.
Cận lâm sàng
Ghi nhận các số liệu về sinh hóa và vi sinh.
Phương pháp khảo sát chung
Khảo sát đặc điểm lâm sàng
- Thông tin về độ tuổi, giới tính của bệnh

Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân

Các phương pháp khảo sát cụ thể
Phương pháp nhuộm gram
Nguyên tắc:
Do sự khác biệt về cấu trúc vách tế bào nên
vi khuẩn Gram (+) sẽ giữ được phức hợp tím
Gentian - iode không bị tẩy màu bởi alcool, trong
khi vi khuẩn Gram (-) không giữ được phức hợp
màu này.
Đọc kết quả:
- Vi khuẩn Gram (+) bắt màu tím
- Vi khuẩn Gram (-) bắt màu hồng.
Phương pháp cấy phân lập
Cấy mẫu trên môi trường Blood Agar (BA)
và Mac Conkey (MC). Ủ 370C/ 18 - 24h

5


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

Maãu

Nhuộm Gram

Cấy trên BA, MC

………….
………..
……………
Ủ 37oC/Bình nến
5%CO2

Trực khuẩn Gram (-)

Cầu khuẩn Gram (+)

Catalase
(+)
Staphylococcus

Định danh

(-)
Streptococcus

Coagulase

Kháng sinh đồ

(-)
Stap.

(+)
Stap. aureus

Kết quả
Sơ đồ 1: Tóm tắt quy trình thực hiện
Các đĩa giấy sinh hoá được gắn vào đáy giếng
Phương pháp định danh các trực khuẩn Gram (-) với
theo các thứ tự sau:
BIS 14 GNE
Nguyên tắc: IDS 14 GNR là một hệ thống
phản ứng sinh hoá tẩm giấy thực hiện nhanh 14
phản ứng sinh hoá cơ bản: Oxidase, khử Nitrate,
ONPG, lên men Glucose, sinh Indol, Urease,
Esculin, Voges - Prokauer, sinh H2S,
Phenylalanin Deaminase, sử dụng Citrate, sử
dụng Malonate, Lysine Decarboxylase, Di động.

Chuyên
Đề HN KH KT BV Bình Dân
6

Bảng 3
STT
1
2
3
4

5
6
7

Đĩa giấy cho phản ứng sinh hoá
Lên men Glucose
Khử Nitate
β - Galactosidase (với ONPG)
Urease
Phenylalanin Deaminase (PAD)
Sử dụng Citrate
Thủy giải Esculin


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
STT
8
9
10

Đĩa giấy cho phản ứng sinh hoá
Sinh indol và sinh H2S
Voges - Proskauer (VP)
Sử dụng malonate

Trên mỗi bảng nhựa có thể thực hiện được
11 phản ứng sinh hóa. Riêng thử nghiệm
Oxidase được thực hiện trên các mảnh giấy thử
được bảo quản trong lọ nắp chặt có chất hút ẩm,
thử nghiệm Lysine decarboxylase và di động

được thực hiện trong chai môi trường thạch
mềm Lysine decarboxylase - motility.
Kỹ thuật làm kháng sinh đồ theo phương pháp
Kirby – Bauer
Nguyên tắc (Phương pháp khuếch tán trên thạch)
Kháng sinh tẩm vào đĩa giấy với nồng độ
thích hợp sẽ khuếch tán ra mặt thạch xung
quanh và ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn.
Đường kính vòng vô khuẩn bị ức chế thể hiện
tính nhạy cảm của vi khuẩn đối với thuốc kháng
sinh. Trường hợp không có vòng ức chế có nghĩa
là vi khuẩn kháng lại thuốc kháng sinh.

Nghiên cứu Y học

Bảng 4: Biện luận đường kính kháng sinh đồ
Kháng sinh

Ký
Hàm
hiệu lượng

Cephalexin

Cp

30µg

Cefuroxime

Cu

30µg

≥18

15 - 17

≤14

Ceftriaxone

Cx

30µg

≥21

14 -20

≤13

Ceftazidime
Cefotaxime

Cz
Ct

30µg
30µg

≥18
≥23

15 - 17
15 - 22

≤14
≤14

Cefoperazone

Cf

75µg

≥21

16 - 20

≤15

Amikacin
Tobramycin

Ak
Tb

30µg
10µg

≥17
≥15

15 - 16
13 - 14

≤14
≤12

Gentamycin

Ge

10µg

≥15

13 - 14

≤12

Ciprofloxacin

Ci
5µg
Tzp 75/10µg
Tc 75/10µg
IPM 10µg

Tazocin
Timentin
Imipenem

Cepoper +
CS 75/30µg
Sulbac
Amox + A.
Ac 20/10µg
Clavu
Ampi + Sulbac SAM 10/10µg
Ertapenem
Etp
10µg

Vật liệu

KẾT QUẢ

Đĩa kháng sinh là những đĩa giấy có đường
kính 6mm, được tẩm dung dịch thuốc kháng
sinh với nồng độ tiêu chuẩn.

Kết quả nghiên cứu

Kháng sinh lựa chọn để nghiên cứu dựa theo:
- Hướng dẫn của NCCLs (National Commite
for Clinical Laboratory standard).
- Kháng sinh thường phổ biến trong điều trị
bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Bình Dân.

- Đĩa kháng sinh được cung cấp bởi công ty
Nam Khoa và công ty Bio-rad
Môi trường làm kháng sinh đồ cho các vi
khuẩn là Mueller Hinton Agar (MHA), BA. (Đã
được chuẩn hóa).
Biện luận kết quả KSĐ
Đo đường kính kháng khuẩn để đánh giá độ
nhạy và kháng của kháng sinh đó dựa theo tiêu
chuẩn NCCLs.

Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân

Đường kính vòng vô
khuẩn (mm)
Nhạy Trung Kháng
gian
≥18 15 - 17 ≤14

≥21

16 - 20

≤15

≥21
≥20

18 - 20
15 - 19

≤17
≤14

≥16

14 - 15

≤13

≥ 21

16 - 20

≤14

≥18

14 - 17

≤13

≥15

12 - 14

≤11

≥19

16 - 18

≤15

Đặc điểm mẫu
Khảo sát 234 bệnh nhân VPM tại Bệnh viện
Bình Dân từ 01/04/2005 đến 01/04/2006. Kết quả
thu được về độ tuổi và giới tính như sau:
Bảng 5: Tỷ lệ theo độ tuổi và giới tính
Giới
tính

16-30
31-45
46-60
tuổi
tuổi
tuổi
n
%
n
%
n %
Nam 41 17,52 39 16,66 21 8,97
Nữ 32 13,67 32 13,67 20 8,54

> 60 tuổi Tổng cộng
n
%
n
%

22 9,40 123 52,,56
27 11,53 111 47,44

Kết quả khảo sát vi sinh ban đầu
Kết quả khảo sát 234 bệnh nhân,bệnh phẩm
gồm các chất mủ hay dịch ổ bụng của bệnh nhân
VPM tại Bệnh viện Bình Dân, như sau:
Bảng 6: Kết quả khảo sát ban đầu
Nhiễm khuẩn
Nhiễm nấm
Âm tính

n
137
10
87

Tỷ lệ(%)
58,55
4,27
37,18

7


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Kết quả định danh vi khuẩn phân lập được
Khảo sát trên 147 mẫu bệnh phẩm nhiễm
khuẩn, kết quả định danh cho thấy có 09 loài vi
khuẩn và vi nấm men với tỷ lệ theo loài và theo

nhóm như sau:
Bảng 7: Tỷ lệ các vi khuẩn và vi nấm phân lập được
(n=147)
STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Vi SinhVật
E. coli
Pseudomonas
aeruginosa
Enterobacter
Klebsiella
Edwardsiella
Proteus spp
Streptococci
Staphylococci
Vi nấm

n
75
19

Tỷ lệ%
51,02
12,93

16
07
03
03
09
05
10

10,88
4,76
2,04
2,04
6,12
3,40
6,81

Kết quả phân bố theo bệnh cảnh
Bảng 8
Bệnh Cảnh
N = 234
VPM ruột thừa
149
VPM thủng dạ dày, hổng tràng,
66
VPM chậu,
VPM mật - abses gan

16
VPM CRNN
03

Tỷ lệ%
63,67
28,20
6,84
1, 29

Tỉ lệ cấy vi khuẩn dương tính phân loại theo
bệnh cảnh
Bảng 9
Bệnh cảnh
VPM ruột thừa
VPM thủng dạ dày,
thủng hổng tràng, VPM
chậu..
VPM mật, Abces Gan

n
149
69

Dương tính
113
26

Tỉ lệ%
75,84

37,86

16

8

50

STT KHÁNG
SINH
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Nb
Ge
Ci
Tzp
Tc
IPM
Cs
Ac
SAM

ETP

Nghiên cứu Y học
S
n Tỷ Lệ%
79 57,66
71 51,82
78 56,93
113 82,48
124 90,51
132 96,35
112 81,75
80 58,39
59 43,07
111 81,02

I
n Tỷ Lệ%
06 4,38
02 1,46
06 4,38
14 10,22
04 2,92
00
00
10 7,30
11 8,03
09 6,57
05 3,65

R
n Tỷ Lệ%
52 37,96
64 46,72
53 38,69
10 7,30
09 6,57
05 3,65
15 10,95
46 33,58
69 50,36
21 15,33

Kết quả tỷ lệ đề kháng kháng sinh của E. coli (n=75)
Trong tổng số 147 mẫu cấy dương tính, phân
lập được 75 chủng E. coli. Kết quả khảo sát
kháng sinh đồ cho thấy mức độ đề kháng kháng
sinh như sau:
Bảng 11: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của E. coli (n= 75)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12
13
14
15
16
17

Kháng sinh N=75
Cp
75
Cu
75
Cx
75
Cz
75
Ct
75
Cf
75
Ak
75
Nb
75
Ge
75
Ci
75
Tzp
75

Tc
75
IPM
75
Cs
75
Ac
75
SAM
75
ETP
75

R
22
18
13
14
14
14
4
24
29
29
1
2
0
3
15
34

6

Tỷ Lệ%
29,33
24
17,33
18,67
18,67
18,67
5,34
32
38,67
38,67
1,33
2,67
0
4
20
45,33
8

Kết quả kháng sinh
Kết quả kháng sinh của các vi khuẩn

Kết quả tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Enterobacter
(n=16)

Bảng 10: Tỷ lệ đề kháng và nhạy kháng sinh của các
vi khuẩn (n= 137)

Bảng 12 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Enterobacter
(n=16)

STT KHÁNG
SINH
1
2
3
4
5
6
7

Cp
Cu
Cx
Cz
Ct
Cf
Ak

n
71
73
100
105
98
97
112

S
Tỷ Lệ%
51,82
53,28
72,99
76,64
71,53
70,80
81,75

I
n Tỷ Lệ%
8
5,83
14 10,22
06 4,38
02 1,46
06 4,39
18 13,14
08 5,84

R
n Tỷ Lệ%
58 42,35
50 36,50
31 22,63
30 21,90
33 24,08
22 16,06
17 12,41

Chuyên
Đề HN KH KT BV Bình Dân
8

1
2
3
4
5
6
7
8

Kháng sinh N=16
Cp
16
Cu
16
Cx
16
Cz
16
Ct
16
Cf
16
Ak
16
Nb

16

R
7
5
5
3
4
2
0
7

Tỷ Lệ%
43,75
31,25
31,25
18,75
24
12,50
00
43,75


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

9
10
11
12
13

14
15
16
17

Kháng sinh N=16
Ge
16
Ci
16
Tzp
16
Tc
16
IPM
16
Cs
16
Ac
16
SAM
16
ETP
16

R
12
8
2
2

2
3
6
8
3

Tỷ Lệ%
75
50
12,50
12,50
12,50
18,75
37,50
50
18,75

Kết quả tỷ lệ đề kháng kháng sinh của
Pseudomonas aeruginosa (n=19
Bảng 13: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của
Pseudomonas aeruginosa (n=19)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

10
11
12
13
14
15
16
17

Kháng sinh
Cp
Cu
Cx
Cz
Ct
Cf
Ak
Nb
Ge
Ci
Tzp
Tc
IPM
Cs
Ac
SAM
ETP

n =19
19

19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19

R
19
18
5
3
9
1
4
6
8
7
3
1

0
5
19
19
5

Tỷ Lệ%
100
94.74
26,32
15,79
47,37
5,26
21,05
31,58
42,11
36,85
15,79
5,26
0
26,32
100
100
26,32

BÀN LUẬN
Đặc điểm mẫu
Kết quả nghiên cứu này cho thấy:

Nghiên cứu Y học

- Độ tuổi 21- 40 chiếm tỷ lệ cao nhất, 205
trường hợp (38,1%). Trong khi đó độ tuổi trên
60, chiếm 161 trường hợp (29,93%). So sánh kết
quả khảo sát được với kết quả nghiên cứu của
bác sỹ Nguyễn Thanh Sơn, cho thấy đặc điểm
mẫu bệnh viêm phúc mạc có sự khác nhau.

Kết quả khảo sát vi sinh ban đầu
Kết quả khảo sát 234 bệnh nhân VPM cho
thấy có 137 trường hợp nhiễm khuẩn (58,55%),
10 trường hợp nhiễm nấm (4,27%), 87 trường
hợp nuôi cấy âm tính(37,18%).
Trong 75 chủng vi khuẩn E. coli có 8 chủng
tiết men ß-lactamase phổ rộng ESBL (Extended
Spectrum ß-lactamase), chiếm 10,67%.
Theo nghiên cứu của một số tác giả:
- Tác giả Lê Quang Nghĩa, Hoàng Vĩnh
Chúc, Lê Văn Nghĩa nghiên cứu về việc sử dụng
kháng sinh trong VPM tại Bệnh viện Bình Dân
từ tháng 12/1998 đến tháng 11/1999, kết quả cấy
dương tính là 55,65% (9).
- Tác giả Nguyễn Thanh Sơn khảo sát 372
trường hợp VPM, có 133 trường hợp nhiễm
khuẩn chiếm tỷ lệ 40,67%(14).
Như vậy:
- So sánh kết quả trong nghiên cứu này
với kết quả của các tác giả khác, đề tài chúng
tôi không khác các nghiên cứu trên, nhiễm
khuẩn chiếm tỷ lệ cao (58,55%) trong các

trường hợp VPM.
- Tỉ lệ nuôi cấy vi khuẩn không mọc 37,18%
trong suốt quá trình nghiên cứu có thể là do:

- Tỷ lệ xuất hiện bệnh của nam chiếm tỷ lệ
52,56% và nữ là 47,44%

+ Lấy bệnh phẩm không đúng vị trí nhiễm
khuẩn.

- Độ tuổi từ 16 – 45 chiếm tỷ lệ cao nhất
61,54%

+ Bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi
nhập viện.

- Độ tuổi từ 46 - trên 60 chiếm tỷ lệ thấp nhất
38,46%
Theo kết quả của tác giả Nguyễn Thanh
Sơn(14), nghiên cứu 538 trường hợp viêm phúc
mạc, tại Bệnh viên Chợ Rẫy, từ tháng 01/1996 –
04/2000 cho thấy:
- Nữ chiếm tỷ lệ 2/3 (211 trường hợp)

Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân

+ Nhiễm khuẩn không do vi khuẩn hiếu khí.

Kết quả định danh vi khuẩn
Theo kết quả định danh, cho thấy 03 loại vi

khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất là Escherichia coli
(51,02%), Pseudomonas aeruginosa (12,93%) và
Enterobacter (10,88%).
Theo các nghiên cứu khác :

9


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
- Tác giả Nguyễn Thanh Sơn, trong 133
chủng vi khuẩn nhận diện được, hai loài vi
khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất là E. coli (48,87%) và
Enterobacter (14,28%)(14).
- Nghiên cứu 105 ca viêm phúc mạc thứ phát
của tác giả Nguyễn An về kết quả sử dụng
kháng sinh trong viêm phúc mạc thứ cấp tại
Bệnh viện Bình Dân từ tháng 10/1997 đến tháng
10/1998 cho thấy E. coli và Enterobacter cũng
chiếm tỷ lệ nhiều nhất(12).
- Theo tác giả Solomkin JS E. coli chiếm
(56,80%), Enterobacter (13,50%) và Pseudomonas
aeruginosa chiếm (14,80%)(17).
- Nghiên cứu của tác giả Mosdell DM cho
thấy E. Coli chiếm 68,40%, Enterobacter 6,10% và
Pseudomonas aeruginosa 19,10%(10).
Như vậy kết quả nghiên cứu về vi khuẩn
gây VPM tại Bệnh viện Bình Dân không khác với
kết quả của các tác giả trên. Các loại vi khuẩn E.
Coli, Pseudomonas aeruginosa và Enterobacter
chiếm tỷ lệ cao nhất trong VPM nhiễm khuẩn.

- Kết quả này cũng phù hợp với cơ chế bệnh
sinh vì VPM thường là biến chứng của các bệnh
lý như: viêm ruột thừa, thủng dạ dày – tá tràng,
thủng ruột thương hàn, thủng đại tràng do ung
thư, hơn nữa E. Coli và Enterobacter cũng chính là
các loại vi khuẩn có trong đường tiêu hóa.
Chúng tôi nhận thấy có 12,93% trường hợp
phân lập là Pseudomonas aeruginosa, là một loài vi
khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện
và tỷ lệ nhiễm nấm men là 6,81%. Các trường
hợp này thường gặp ở các bệnh nhân nằm viện
quá lâu, bệnh nhân bị mổ nhiều lần.

Kháng sinh đồ
Kết quả kháng sinh đồ của nghiên cứu này
cho thấy
Bảng 14
Loại kháng sinh
Imipenem
Ticarcillin / Clavulanic acid
Piperacillin / Tazobactam
Amikaxin
Tobramycin
Gentamycin

Tỷ lệ kháng (%)
3,65
6,57
7,30
12,41

37,96
46,72

Chuyên
Đề HN KH KT BV Bình Dân
10

Nghiên cứu Y học

Loại kháng sinh
Cefoperazone / Sulbactam
Ertapenem
Cephalexin
Cefuroxime
Ceftriaxone
Cefotaxime
Ceftazidime
Cefoperazone
Amoxicillin + A. Clavuclinic
Ampicillin + Sulbactam

Tỷ lệ kháng (%)
10,95
15,33
42,35
36,50
22,63
24,08
21,90
16,06

33,58
50,36

Ciprofloxacin

38,69

Theo các tài liệu nghiên cứu khác, chúng tôi
nhận thấy:
- Nghiên cứu 538 trường hợp VPM từ tháng
1/1996 đến 4/2000 tại Bệnh viện Chợ Rẫy của tác
giả Nguyễn Thanh Sơn cho thấy tỷ lệ đề kháng
kháng sinh là Cephalexin (68,4%), Cefuroxime
(59,2%), Ampicillin + Sulbac (57,9%)(14).
- Theo phác đồ thực hành của Reese (1996)
dành cho VPM, cho thấy kháng sinh tốt nhất là
Imipenem.
- Theo tác giả Võ Thị Chi Mai, nhận xét về
tính kháng thuốc invitro ở Bệnh viện Chợ Rẫy
năm 1997, cho thấy: các trực khuẩn kháng
Cephalexin, Ampicillin, Cefuroxime tỷ lệ
>50%(19).
So sánh với các công trình nghiên cứu trên,
chúng tôi nhận thấy kết quả chúng tôi không
khác với các nghiên cứu trên. Tỷ lệ đề kháng
kháng sinh cao nhất ở các kháng sinh: Ampicillin
+ Sulbactam, Amoxicillin + A. Clavuclinic,
cephalexin, cefuroxim.

KẾT LUẬN

Qua khảo sát 234 bệnh nhân VPM từ tháng
01/04/2005 đến tháng 01/04/2006 tại Bệnh Viện
Bình Dân chúng tôi nhân thấy rằng:
- Tỷ lệ cấy vi khuẩn dương tính là 58,55%
- Vi khuẩn thường gặp nhất là Escherichia coli
(51,02%)và Enterobacter (10,08%) và Pseudomonas
aeruginos (12,93%).
- Kháng sinh có tỷ lệ bị đề kháng cao nhất là:
Ampi + Sulbac (50,36%), Gentamycin (46,72%),


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Cephalexin (42,35%), Ciprofloxacin (38,69%),
Cefuroxime (36,50%).
- Các vi khuẩn có tỷ lệ nhạy cảm cao nhất với
Imipenem (96,35%) và Ticarcillin Clavulanic acid
(90,51%); tiếp theo là các kháng sinh
Cefoperazone / Sulbactam (81,75%), Amikaxin
(81,75%), Ertapenem (81,02%).
- Vi khuẩn tiết ra men ß-lactamase phổ rộng
ESBL (Extended Spectrum ß-lactamase), chiếm
10,67% đều là Escherichia coli.

10.

11.
12.

13.
14.

ĐỀ NGHỊ
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi cần thiết.
- Sử dụng kháng sinh đúng liều lượng. Đối
với kháng sinh Ampi + Sulbac có tỷ lệ đề kháng
cao > 50,36%, vì vậy không nên sử dụng làm
kháng sinh dự phòng.
- Tiếp tục có các các nghiên cứu về vi sinh gây
bệnh, kháng sinh và đề kháng kháng sinh của vi
khuẩn ở mức độ phân tử bằng kỹ thuật PCR.
- Nghiên cứu này chỉ khảo sát vi khuẩn hiếu
khí, trong tương lai khoa xét nghiệm sẽ cố gắng
triển khai nuôi cấy và làm kháng sinh trên các
loại vi khuẩn yếm khí dưới sự trợ giúp của Ban
Giám Đốc Bệnh viện.

15.

16.

17.

18.

19.

Nghiên cứu Y học

amikacin, ceftazidin với amikacin trong viêm phúc mạc,
Sở Y tế, Bệnh viện Bình Dân, TP. Hồ Chí Minh.

9
Mosdell DM, Morris DM, voitura A et al. Antibiotic
treatment for surgical peritonitic. Ann Surg 1991: 214: 543.
10
NCCLs (2003). National Committee for Clinical
Laboratory Standards. 11
Nguyễn An, Văn Tần, Nguyễn Mạnh Dũng, Lê Phong
Huy, Phan Quốc Việt (2000). Kết quả sử dụng kháng sinh
điều trị trong viêm phúc mạc thứ cấp, Sở Y tế Bệnh viện
Bình Dân.
12
Nguyễn Đức Ninh (2001). Bệnh học ngoại khoa – Bụng.
NXB khoa học và kỹ thuật.
13
Nguyễn Thanh Sơn (2000). So sánh đơn kháng sinh với
phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phúc mạc. Bệnh
viện Chợ Rẫy. 14
Phạm văn Ca và cộng sự 2002. Kết quả giám sát kháng
thuốc của các chủng vi khuẩn gây bệnh ở các khu vực phía
nam Việt Nam năm 2000. Thông tin kháng thuốc của vi
khuẩn. NXB Y học.
15
Soffer D, Zait S, Klauner J, Kluger Y (2001). Peritoneal
culturees and antibiotic treatment in patients with
perforated appendicitis. 16
Solomkin JS, Dellinger EP, Christon NV etal. Results of
multicenter trial comparing Imipenem/Cilastin to
Tobramycin/Clindamycin for intraabdominal infection.
Ann surg 1990: 212: 581. 17
Võ Thị Chi Mai (1997). Nhận xét về tính kháng thuốc

invitro ở Bệnh viện Chợ Rẫy năm 1997, đề tài nghiên cứu
cấp Bộ, Bệnh viện Chợ Rẫy.
18
Võ Thị Chi Mai, Nguyễn Thanh Sơn (2000). Khảo sát vi
khuẩn trong dịch viêm phúc mạc và sự đáp ứng đối với
kháng sinh. Tập san ngoại khoa. 19

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.
4.

5.

6.

7.

8.

9.

Doherty GM., & Boey JH.,. (2003). Peritoneal Cavity.
Current surgical diagnosis & treatment, 11th Edition, V. 1.
NewYork, Mc Graw- Hill.
6
Doherty GM., & Way LW., (2003), Edition, volum I, New
York, Mc Graw – Hill, pp – 595 – 624.

5
Dunn D.L (1991), Antibiotic Treatment for Surgical
Peritonitis, Ann. Surg.Vol. 214(5), pp. 550-552.
2
Đỗ Thị Mỹ Oanh (2004), “Điều trị viêm phúc mạc khu trú
do viêm ruột thừa bằng phẩu thuật nội soi “, Luận văn
thạc sĩ y học TP. Hồ Chí Minh, tr. 48.
1
Ehrenkranz NJ. (1993), Antimicrobial Prophylaxis in
Surgery: Mechanisms, Misconceptions, and Mischief,
Infect Control Hosp Epidemiol, 14(2), p. 99-106.
3
Fry D.E. (1988), "Antibiotics in Surgery: An Overview",
The American Journal of Surgery, Vol. 155 (5A), p. 11-15.
4
Hồ Thị Diễm Thu (2001), Khảo sát vi khuẩn hiếu khí và
kháng sinh đồ trong nhiễm trùng đường mật do sỏi ống
mật chủ “ Thời sự Y Dược Học, 6, tr 72 – 74. 7
Lê Nữ Hòa Hiệp (2001) “ Viêm ruột thừa cấp “ Điều trị
học ngoại khoa tiêu hóa. Bộ môn Đại Học Y Dược TP.
HCM nhà xuất bản Y học tr. 55. 8
Lê Quang Nghĩa, Hoàng vĩnh Phúc, Lê Văn Nghĩa (2000).
Vi trùng và hiệu quả kết hợp kháng sinh unasyn với

Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân

11


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Chuyên
Đề HN KH KT BV Bình Dân
12

Nghiên cứu Y học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân

Nghiên cứu Y học

13