Kỹ thuật tạo hình màng nhĩ đặt dưới trong ống tai qua nội soi

KỸ THUẬT TẠO HÌNH MÀNG NHĨ
ĐẶT DƯỚI TRONG ỐNG TAI QUA NỘI SOI
Nguyễn Hoàng Nam*, Nguyễn Hữu Khôi*

TÓM TẮT
Mục tiêu: giới thiệu kỹ thuật tạo hình màng nhó đặt dưới có tạo vạt da ống tai màng nhó trong ống tai
qua nội soi: ONS, dụng cụ và cách thực hiện.
Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca.
Kết quả: ONS 0o 4mm, 2 que nhọn (thẳng và cong), dao tròn 45o 2mm, que bóc tách và kẹp vi phẫu
thẳng, nên mổ theo trình tự và đặt mảnh ghép trước khi đặt gelfoam.
K ết luận : kỹ thuật tạo hình màng nhó đặt dưới qua nội soi là một PT không cần dụng cụ đặc biệt,
các thao tác mổ đơn giản và dễ thực hiện.
Từ khoá: Tạo hình màng nhó, Ống nội soi.

SUMMARY
ENDOSCOPIC UNDERLAY TRANSCANAL MYRINGOPLASTY
Nguyen Hoang Nam, Nguyen Huu Khoi
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 120 – 124

Objective: to introduce endoscopic underlay transcanal Myringoplasty: endoscopes, instruments,
how to do it.
Study design: descriptive study as case series.
Results: an endoscope 0o 4mm, two needeles (light curved and curved), a round knief 45o 2mm, a
micro elevator and a straight micro earfroceps, following the planned surgery, and inserting a graft before
gelfoam.
Conclusion: endoscopic underlay transcanal Myringoplasty is simple without especial intrusments.
Key words: Myringoplasty, Endoscope.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đường mổ trong tai giúp hậu phẫu nhẹ nhàng
đối với cả thầy thuốc và bệnh nhân, hơn nữa nó

không làm mất cảm giác sau tai, tuy nhiên đường mổ
trong tai thường cản trở tầm nhìn của PTV, đặc biệt
nếu ống tai ngoài cong. Do đó đường mổ trong tai
thường không được chọn3 ngay cả với PTV nhiều
kinh nghiệm hoặc phải có những tiêu chuẩn rõ ràng5.
Với khă năng tiếp cận mục tiêu ONS giúp PTV loại bỏ
đường rạch sau tai cũng như trước tai mà vẫn quan
sát rõ toàn bộ màng nhó thậm chí quan sát hòm nhó
* Bộ môn TMH ĐH YD Tp. HCM

120

rõ hơn so với khi mổ dưới KHV bằng đường sau tai
hoặc trước tai ví như ONS giúp nhìn rất rõ ngách
mặt, khớp đe đạp, xoang nhó, vùng lỗ vòi, eo nhó ....
THMN qua NS đã được công bố nhiều trên thế giới2,3,
tuy nhiên kỹ thuật đặt dưới có tạo vạt chưa vẫn chưa
thấy có công trình nghiên cứu. Sau khi đã báo cáo kết
quả4, chúng tôi thực hiên đề tài này với mục tiêu là
giới thiệu chi tiết kỹ thuật này, cụ thể là chọn lựa
ONS, dụng cụ vi phẫu tai và cách thực hiện phẫu
thuật nhằm giúp các đồng nghiệp có thể thực hiện
PT này tại các cơ sở của mình.


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu
Mô tả, dạng hàng loạt ca.
Đối tượng nghiên cứu
Thủng nhó đơn thuần mạn tính ở người lớn có
những tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn nội soi
Có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
- Có lỗ thủng >2mm ở màng căng. Nếu thủng
nhó sau chấn thương hoặc đặt ống thông hòm nhó
thì thời gian chờ tối thiểu là một tháng
- Phần màng nhó còn lại mỏng, trắng đục và
khô sạch
- Bờ lỗ thủng không dính vào hòm nhó
- Niêm mạc trung nhó bình thường (hồng,
mỏng và láng) hoặc dầy
- Hoàn toàn không có dòch ở hòm nhó ít nhất 1
tháng
- Xương con liên tục, không mô hạt viêm xung
quanh khớp đe đạp
- Sau khi nhỏ thuốc vào tai như ciprofloxacine
0,3 % (ciplox) bệnh nhân có cảm giác đắng miệng
và yêu cầu bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp
Valsalva, thấy có bóng khí xuất hiện từ vùng lỗ vòi.
Tiêu chuẩn cận lâm sàng
Có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
- Phim Schüller: xương chũm thuộc loại có
thông bào, có thể có phản ứng dầy các vách giữa
các tế bào hơi
- Mất sức nghe kiểu dẫn truyền dưới 40dB và
đường xương không mất trên 10 dB ở các tần số

250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz và 4000 Hz.
Theo dõi trên một năm
Dữ kiện nghiên cứu
Loại ONS hay dùng, dụng cụ cần để PT, thời gian
mổ, tình trạng MN và sức nghe sau mổ.
Dụng cụ

- Ống nội soi (ONS) 0o, 30o, 70o, đường kính từ
2.7mm và 4mm, dài 11 cm và 18 cm.
- Nguồn sáng Xenon, Video Camera CCD –
Telecam có và không có parfocal zoom lens.
- Dụng cụ vi phẫu tai các loại.
Thực hiện
Các bước đều thực hiện qua màn hình, tay thuận
của PTV cầm dụng cụ, tay không thuận cầm ONS,
dụng cụ đưa vào trong tai trước ONS theo sau. Trình
tự các bước như sau:
- Tiêm thấm dưới da ở mặt trong của sụn nắp tai
bằng dung dòch lidocaine 1% có adrenaline 1‰.
- Lấy bỏ bờ lỗ thủng: dùng que nhọn vi phẫu
đâm xuyên qua 3 lớp của màng nhó, thông thường
cách bờ lỗ thủng từ 0,5 đến 1mm. Khi đâm qua
màng nhó chúng tôi kết hợp với động tác kéo que
nhọn về phía tâm của lỗ thủng để tách vùng bờ lỗ
thủng ra khỏi phần màng nhó còn lại. Sau đó dùng
dao vi phẫu nối các điểm với nhau và dùng kẹp vi
phẫu tai để lấy bờ của lỗ thủng ra.
- Làm tươi màng nhó: dùng que nhọn cong
hoặc dao vi phẫu cào vào mặt dưới của phần màng
nhó còn lại.

- Tiêm thấm dưới da trong ống tai ngoài bằng
dung dòch lidocaine 1% có adrenaline 1‰.
- Lấy màng sụn nắp tai làm mảnh ghép.
- Tạo vạt da ống tai màng nhó: dùng dao tròn
45o rạch một đường song song và cách khung nhó
khoảng 0,5 đến 1mm. Điểm bắt đầu và kết thúc
tùy thuộc vào vò trí lỗ thủng. Ví dụ nếu màng nhó
bên phải thủng nửa sau hoặc trung tâm, đường
rạch thường bắt đầu từ 11h đến 7h, còn nếu thủng
rộng thì đường rạch từ 2h đến 11h. Sau đó dùng
cây bóc tách vi phẫu tách vạt da ống tai màng nhó
ra khỏi ống tai xương và rãnh nhó.
- Thám sát hòm nhó: nếu còn nghi ngờ bệnh tích
trong hòm nhó. Nếu không có thể bỏ qua bước này.
- Đặt mảnh ghép: sau khi cắt tỉa mảnh ghép có
đường kính lớn hơn lỗ thủng khoảng 2mm, chúng
tôi đặt mảnh ghép trước khi xếp gelfoam vào trong

121


Khoảng cách khí cốt đạo thu hồi sau
mổ

- Cố đònh mảnh ghép: sau khi đã xếp gelfoam vào
trong hòm nhó, đặt lại vạt da ống tai màng nhó về vò
trí cũ. Điều chỉnh mảnh ghép sao cho nó che hết lỗ
thủng. Sau đó dùng những miếng gelfoam nhỏ để cố
đònh vạt da ống tai màng nhó và mảnh ghép ở đúng
vò trí. Cuối cùng xếp gelfoam để lấp đầy ống tai ngoài.

- Bệnh nhân được xuất viện sau mổ từ 1 đến 3
ngày tùy thuộc vào sức khỏe của mỗi cá nhân.
Dùng kháng sinh và kháng viêm không steroid
trong vòng 2 tuần. Tái khám 2 lần trong 2 tuần
đầu, giảm còn một lần trong 2 tuần tiếp theo. Bắt
đầu cho nhỏ tai từ tuần thứ ba sau mổ kết hợp với
lấy từ từ gelfoam ở ống tai ngoài. Sau đó mỗi 3
tháng một lần trong năm đầu và 6 tháng một lần
trong năm tiếp theo. Mỗi lần tái khám bệnh nhân
sẽ được đề nghò đo nhó đồ và sức nghe đơn âm.

16
14
12
10
8
6
4
2
0

14

6

<20dB

5

<30dB

<40dB

Biểu đồ 2: Khoảng cách khí cốt đạo thu hồi sau mổ

Thời gian mổ
25
20
20
15
10
5

3

2

0
<1h

<1h30

<2h

KẾT QUẢ

Biểu đồ 3: thời gian mổ

Từ 6/ 1999 đến 6/2003 chúng tôi đã thực hiện
được 25 trường hợp với một số kết quả sau:

Khẳ năng đánh giá tai giữa của từng
loại góc nhìn trên ONS

Tỉ lệ liền kín màng nhó

Bảng 1: Khẳ năng đánh giá tai giữa của từng loại góc
nhìn trên ONS

16%

lien
khong lien

ONS
0o
30o
70o

MNhó
+++
++
+

Xg con
++
+++
++

Eo nhó

+
+++

(không đánh giá đường kính và chiều dài của ONS)
Chú thích: +++: nhìn rõ và dễ thao tác

84%

Biểu đồ 1: tỉ lệ liền kín và không liền kín màng nhó
sau mổ

122

Vòi nhó
+
++
+++

++: nhìn rõ nhưng không dễ thao tác
+: nhìn không rõ và không tháo tác được
-: không dùng


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Dụng cụ phẫu thuật
Bảng 2: loại dụng cụ cho từng thì phẫu thuật
Chi tiết kỹ thuật

Đặt
Lấy bờ Làm tươi Tạo
mảnh
lỗ thủng màng nhó vạt da
ghép
Que nhọn cong và thẳng
+
+
+
Dao tròn gập góc
+
Que bóc tách
+
+
Kẹp vi phẫu thẳng
+
+
Loại dụng cụ

BÀN LUẬN
- Qua thực tế sử dụng, để tạo hình màng nhó đơn
thuần thì ONS 0o là đủ (bảng 1), nếu có thêm ống 30o
hoặc 70o thì càng tốt. Đường kính ONS thích hợp
nhất trong ống tai là 2,7 mm nhưng ống 2,7mm lại
cho ảnh quá nhỏ trên màn hình. Vì vậy, máy quay
chuyên dụng gắn trên
â ONS 2,7mm bắt buộc phải có
hệ thấu kính phóng đại (có khả năng thay đổi độ
phóng đại mà không cần tiến gần lại vật). Tuy nhiên
máy quay có hệ thấu kính phóng đại thường rất đắt

và nhiều cơ sở đã trang bò bộ NSMX thường không có
máy quay này. Để thay thế hệ thấu kính phóng đại
chúng ta phải dùng ống 4mm. Ngoài ra theo chúng
tôi chiều dài ONS không quan trọng. Như vậy tốt nhất
là dùng ống 2,7mm và máy quay có hệ thấu kính
phóng đại nếu không thì dùng ngay ống mũi xoang
cũng tốt. Ngoài ONS cứng, chúng tôi chỉ dùng các
dụng cụ trong bộ vi phẫu tai thông thường, gồm có:
que nhọn, dao rạch da ống tai gập 45o, kẹp vi phẫu
thẳng, ống hút vi phẫu cỡ 20 và theo chúng tôi không
cần dùng thêm keo fibrin để cố đònh mảnh ghép(2,3).
- Đối với kỹ thuật đặt dưới có tạo vạt da ống tai
màng nhó vấn đề nằm ở chỗ làm thế nào nhấc vạt da
ống tai màng nhó ra khỏi rãnh nhó và đặt mảnh ghép
như thế nào với một tay. Khi tạo vạt da ống tai màng
nhó với một tay, khó khăn mà chúng tôi gặp phải là
chảy máu, thường từ phần da ống tai còn dính vào
ống tai trong khi chúng tôi không thể dùng ống hút
vì đã mất một tay để cầm ống soi. Để giải quyết vần
đề này chúng tôi đề ra qui trình sau: đầu tiên tiêm
thấm ống tai ngoài với Adrenaline 1‰ sau đó tiến
hành lấy mảnh ghép. Thường khi quay lại để rạch da
ống tai, máu đã cầm đủ để bóc tách mà không cần

dùng ống hút thường xuyên. Sau đó trong lúc bóc
tách chúng tôi dùng ngay ống soi để nâng vạt da lên.
Khi đặt mảnh ghép, khác với làm dưới KHV là đặt
gelfoam vào trong hòm nhó trước, chúng tôi đưa
mảnh ghép vào trước. Đến đây chúng tôi gặp hai tình
huống. Nếu lỗ thủng nhỏ hơn 50% diện tích màng

nhó và cán búa vẫn dính vào phần màng nhó còn lại
thì sau khi đưa mảnh ghép vào chúng tôi ép mảnh
ghép vào mặt dưới của phần màng nhó còn lại, sau đó
chèn gelfoam vào trong hòm nhó. Tiếp theo, chúng
tôi đặt trở lại vạt da kèm mảnh ghép và tiến hành
kiểm tra các mép của lỗ thủng. Tình huống thứ hai là
thủng rộng hơn 50% diện tích màng nhó đồng thời
cán búa không còn dính vào màng nhó. Trước hết
chúng tôi đưa mảnh ghép vào hòm nhó và neo tạm
nó xuống ụ nhô bằng cách chèn một miếng gelfoam
giữa cán búa và mảnh ghép. Sau đó tiến hành trải và
di chuyển mảnh ghép sao cho nó phủ lên toàn bộ
trung nhó. Tiếp theo là nâng mảnh ghép lên khỏi ụ
nhô bằng cách chèn gelfoam giữa mảnh ghép và ụ
nhô. Sau khi mảnh ghép đã tựa lên khung xương nhó
thì lấy miếng gelfoam nằm giữa cán búa và mảnh
ghép ra và lại chèn gelfoam sao cho mảnh ghép dính
sát vào mặt dưới của cán búa. Sau khi mảnh ghép
nằm đúng vò trí, chúng tôi trả lại vạt da ống tai màng
nhó về vò trí ban đầu và cố đònh với gelfoam.

KẾT LUẬN
Chỉ với những dụng cụ vi phẫu tai thông
thường nhưng thực hiện hoàn toàn trong ống tai,
phẫu thuật tạo hình màng nhó đơn thuần qua ONS
tai cứng thực sự là một phẫu thuật ít xâm lấn. Về
dụng cụ chúng ta chỉ cần một ONS 0o 4mm/18mm
hoặc ONS 0o 4mm/11mm và những dụng cụ vi
phẫu tai thường dùng. Để giảm chảy máu nên mổ
theo trình tự và khi đặt mảnh ghép cần cố đònh

tạm mảnh ghép vào ụ nhô hoặc mặt dưới của phần
màng nhó còn lại trước khi đặt gelfoam.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

2

Karhuketo S.T., Puhakka J.H.. Technique of
Endoscope-aided
Myringoplasty.
Otology
&
Neurotology, Vol 23, No 2, March 2002: pp 129 – 131.
Karhuketo S.T., Ilomäkib JH., Puhakka J.H.
Tympanoscope-Assisted Myringoplasty. ORL, Vol 63,
No 6, 2001: pp 353 – 358.

123


3

4

124

Kurkjian M.J. Perforation of the Tympanic Membrane.
In: Nadol, J. B., Schknecht, H. F. Surgery of the Ear
and Temporal Bone, 1993, pp127- 137. Raven Press,

New York.
Nguyễn Hoàng Nam. Đánh giá sử dụng nội soi trong
phẫu thuật tai giữa. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh,
Phụ bản số 4, tập 5, 2001: tr 104 – 107.

5

Tos
Mirko.
Myringoplasty:
General
Aspects
Definition. In: Tos M.. Manual of Middle Ear Surgery,
vol 1, first edition, 1993, pp 128-149. Georg Thieme
Verlag Publishers.