Kết hợp morphin - ketamin trong giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

KẾT HỢP MORPHIN - KETAMIN TRONG GIẢM ĐAU
DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN ĐƢỜNG TĨNH MẠCH
SAU MỔ VÙNG BỤNG TRÊN Ở NGƢỜI CAO TUỔI
Nguyễn Trung Kiên*; Nguyễn Trường Giang*; Phạm Quang Hiệp**
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả giảm đau do bệnh nhân (BN) tự điều khiển đƣờng tĩnh mạch
bằng hỗn hợp morphin - ketamin sau mổ vùng bụng trên ở ngƣời cao tuổi. Đối tượng và
phương pháp: 60 BN ≥ 60 tuổi đƣợc giảm đau do BN tự điều khiển sau phẫu thuật vùng bụng
trên, chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm 1 dùng dung dịch morphin 1 mg/ml; nhóm 2 dùng
hỗn hợp morphin 1 mg/ml + ketamin 1 mg/ml. Sau mổ, đánh giá mức độ đau theo thang điểm
VAS (Visual Analogue Scale). Tiến hành giảm đau khi điểm VAS ≥ 4; cài đặt liều khởi đầu
2 mg, liều bolus 1 mg, thời gian khóa 10 phút. Không sử dụng liều nền truyền liên tục. Bổ sung
liều giảm đau fentanyl 0,5 μg/kg nếu sau 3 lần bấm yêu cầu liên tiếp có đáp ứng nhƣng điểm
VAS vẫn ≥ 4. Theo dõi các chỉ tiêu về đau, tuần hoàn và hô hấp. Kết quả: khi nghỉ ở nhóm 2,
86,7% BN có điểm VAS ≤ 3, cao hơn so với nhóm 1 là 73,4% (p < 0,05); lƣợng morphin tiêu thụ
trong ngày 1, ngày 2, ngày 3 sau mổ tƣơng ứng hai nhóm là: 24, 16, 9; 18, 11, 7 mg (p < 0,05).
Số lần bấm yêu cầu giảm đau của nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 (p < 0,05). Số lần tiêm bổ sung
đƣờng tĩnh mạch giải cứu đau của nhóm 2 trung bình 1,4 ± 0,8, thấp hơn so với nhóm 1 trung
bình 3,8 ± 1,3 (p < 0,05). Tác dụng không mong muốn nhẹ, thoáng qua, không BN nào bị ức
chế hô hấp. Kết luận: phối hợp morphin với ketamin giảm đau tự điều khiển đƣờng tĩnh mạch
sau mổ vùng bụng trên ở ngƣời cao tuổi cho hiệu quả giảm đau tốt hơn so với sử dụng
morphin đơn thuần.
* Từ khóa: Morphin; Ketamin; Phẫu thuật vùng bụng trên; BN giảm đau tự điều khiển đƣờng
tĩnh mạch.

Combination of Morphine - Ketamin in Intravenous-Patient Controlled
Analgesia After Upper Abdominal Surgery in the Elderly
Summary
Objective: To evaluate the effect of intravenous patient-controlled analgesia by mixtured

of morphine - ketamine after upper abdominal operation in the elderly. Methods: We studied
60 patients over 60 years of age who were randomly divided into two groups: group 1 received
1 mg/mL of morphine and group 2 received 1 mg/mL of morphine added 1 mg/mL of ketamine.
Pain was evaluated by Visual Analogue Scale. When VAS score ≥ 4, the PCA pump was
programmed to deliver initial dose of 2 mL and bolus dose of 1 mL with ten minute lockout
interval, no background infusion. Rescue analgesia was administered with 0.5 μg/kg intravenuous
fentanyl whenever the VAS score ≥ 4 at rest despite of three consecutive bolus doses. Results:
* Bệnh viện Quân y 103
** Bệnh viện Quân y 5
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên ()
Ngày nhận bài: 25/08/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/09/2015
Ngày bài báo được đăng: 01/10/2015

151


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015
86.7% of the patients in the group 1 had VAS score ≤ 3 at rest, significant higher than those in
the group 2 (73.4%) (p < 0.05). The morphine consumption in postoperative day 1, 2, 3 in two
groups were 24, 16, 9; 18, 11, 7 mg, respectively (p < 0.05). Attempts for analgesia in the group
2 were lower than in the group 1 (p < 0.05). Times of rescue analgesia in the group 1 and the
group 2 were 3.8 ± 1.3 and 1.4 ± 0.8 (p < 0.05). Undesirable side effects were mild and none of
the patients had respiratory depression in two groups. Conclusion: Combination of morphine
and ketamine in intravenous patient-controlled anagesia was more effective pain relief than the
merely morphine after uper abominal surgery in the elderly.
* Key words: Morphine; Ketamine; Upper abdominal surgery; Intravenous patient-controlled
analgesia.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Apfelbaum J [2], khoảng 80% BN

trải qua cơn đau cấp tính sau phẫu thuật,
86% trong số đó có mức đau từ vừa phải
đến đau trầm trọng. Sau mổ, các bệnh lý
vùng bụng trên gây đau nhiều nhất, stress
do đau và phản xạ ức chế cơ hoành góp
phần gây ra biến chứng hô hấp ở ngƣời
cao tuổi; làm tăng thời gian nằm viện, chi
phí y tế và tỷ lệ tử vong sau mổ [1]. Giảm
đau tự điều khiển đƣờng tĩnh mạch bằng
morphin thƣờng đƣợc sử dụng để điều
trị đau sau các phẫu thuật lớn ổ bụng.
Tuy có hiệu quả giảm đau cao, nhƣng sử
dụng đơn thuần morphin có thể gây ra
một số tác dụng không mong muốn nhƣ
ngứa, an thần, buồn nôn, nôn, ức chế hô
hấp. Hơn nữa, nếu chỉ dùng morphin còn
gây hiện tƣợng dung nạp liều, làm tăng
lƣợng sử dụng morphin. Ketamin có tính
chất giảm đau tốt với nồng độ thấp trong
huyết tƣơng, đã có một số nghiên cứu
phối hợp ketamin với morphin trong giảm
đau do BN tự điều khiển đƣờng tĩnh
mạch sau mổ lớn ổ bụng [7]. Chúng tôi
nghiên cứu đề tài nhằm:
- Đánh giá hiệu quả giảm đau do BN
tự điều khiển đường tĩnh mạch bằng

152

morphin-ketamin sau mổ vùng bụng trên

ở người cao tuổi .
- Đánh giá tác dụng không mong muốn
của phương pháp.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
60 BN ≥ 60 tuổi, mổ phiên, phẫu thuật
vùng bụng trên, ASA II-III, thời gian từ
tháng 6 - 2012 đến 5 - 2014, tại Bệnh viện
Quân y 103. Chia thành hai nhóm: nhóm 1
(n = 30) sử dụng morphin 1 mg/ml, nhóm 2
(n = 30) sử dụng morphin 1 mg/ml +
ketamin 1 mg/ml.
* Tiêu chuẩn lựa chọn: BN đồng ý thực
hiện kỹ thuật giảm đau tự điều khiển, biết
sử dụng máy tự điều khiển sau khi hƣớng
dẫn.
* Tiêu chuẩn loại trừ: BN từ chối phƣơng
pháp giảm đau, không thu thập đầy đủ
các chỉ tiêu nghiên cứu trong thời gian
giảm đau sau mổ.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có
so sánh, tiến cứu, mô tả.
- Phƣơng tiện nghiên cứu: máy giảm đau
PCA Perfusor Space (Hãng B/Braun, Đức);


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

máy phân tích khí máu i-STAT, model
No.MCP9819-065 (Công ty Martel
Instruments Ltd, Anh); máy đo chức năng
thông khí Chestgraph H1 - 105 (Nhật Bản);
morphin ống 1 ml/10 mg (Công ty Cổ
phần Dƣợc phẩm TW VIDIPHA, Việt Nam);
ketamin lọ 500 mg/10 ml (Công ty
ROTEXMEDICA, Đức).
3. Phƣơng pháp tiến hành.
- 1 ngày trƣớc phẫu thuật, BN đƣợc
khám tiền mê và hƣớng dẫn cách sử
dụng máy giảm đau tự điều khiển, đánh
giá ƣớc lƣợng độ đau theo thang điểm
VAS, xét nghiệm khí máu động mạch,
đo chức năng thông khí, tƣ thế nằm đầu
cao 30o. Tiền mê: uống diazepam 0,2 mg/kg
đêm trƣớc phẫu thuật.
- Tại phòng mổ, khởi mê propofol chế
độ kiểm soát nồng độ đích huyết tƣơng
liều 3 - 5 µg/ml (Hãng Fresenius Kabi,
Đức), tiêm tĩnh mạch fentanyl 2 µg/kg,
vecuronium 0,1 mg/kg để đặt ống nội
khí quản. Trong mổ, duy trì fentanyl
1 g/kg/giờ qua bơm tiêm điện, tiêm bổ
sung vecuronium 0,02 mg/kg và fentanyl
0,5 g/kg khi cần, ngừng fentanyl sau khi
khâu da xong.
- Theo dõi điện tim, huyết áp động
mạch không xâm lấn, độ bão hòa oxy
mao mạch, áp lực CO2 cuối thì thở ra.

Khi kết thúc phẫu thuật, trung hòa thuốc
giãn cơ, đánh giá các tiêu chuẩn và rút
ống nội khí quản ngay tại phòng mổ,
sau đó chuyển BN sang khu theo dõi sau
gây mê. BN đƣợc theo dõi sát, thở oxy
qua mask 4 l/phút.
- Giảm đau sau mổ: đánh giá theo
thang điểm VAS: nếu VAS < 4, theo dõi
và đánh giá lại 15 phút/lần; nếu VAS ≥ 4,

tiến hành giảm đau đến 72 giờ sau mổ:
nhóm 1 giảm đau bằng dung dịch
morphin 1 mg/ml, nhóm 2 bằng dung dịch
morphin 1 mg/ml + ketamin 1 mg/ml. Cài
đặt các thông số máy ở hai nhóm nhƣ
nhau với liều khởi đầu 2 ml, mỗi lần bấm
1 ml, thời gian khóa 10 phút, không để
liều duy trì. Bổ sung liều giảm đau
fentanyl 0,5 g/kg tiêm tĩnh mạch nếu
điểm VAS ≥ 4 khi nghỉ dù đã bấm bolus
3 lần liên tiếp có đáp ứng.
- Các chỉ tiêu theo dõi:
+ Các chỉ tiêu chung: tuổi, chiều cao,
cân nặng, thời gian phẫu thuật, thời gian
trung tiện, thời gian nằm viện, lƣợng
morphin đã dùng, số lần bổ sung liều
giảm đau fentanyl.
+ Đau khi nghỉ và ho đánh giá theo
thang điểm VAS, chia vạch từ 0 - 10: từ
0 - 1: không đau; từ 1 - 3: đau nhẹ; từ

4 - 6: đau vừa; từ 7 - 8: rất đau; từ 9 - 10:
đau dữ dội.
+ Tổng số lần yêu cầu đáp ứng và
không đáp ứng PCA.
+ Đánh giá độ an thần theo OAA/S
(Observer’s Assessment of Alertness/
Sedation): OAA/S5: tỉnh hoàn toàn, đáp
ứng ngay khi gọi tên bằng giọng bình
thƣờng; OAA/S4: đáp ứng chậm, mơ hồ
khi gọi bằng giọng bình thƣờng; OAA/S3:
chỉ đáp ứng khi gọi to hoặc gọi nhắc lại;
OAA/S2: chỉ đáp ứng khi gọi to và lay
nhẹ; OAA/S1: không đáp ứng khi gọi to
và lay nhẹ; OAA/S0: không đáp ứng với
kích thích đau.
+ Tần số thở, độ bão hòa oxy máu
mao mạch (SpO2), áp lực CO2 cuối thì
thở ra, tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết
áp tâm trƣơng. Ức chế hô hấp đƣợc xác
153


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

định khi tần số thở < 10 lần/phút. Xét
nghiệm khí máu động mạch, đo chức
năng thông khí 3 lần trong 3 ngày liên tiếp
sau mổ. Đo thông khí ở tƣ thế nằm đầu
cao 300, đo 3 lần lấy kết quả tốt nhất.

+ Số liệu ghi chép tại các thời điểm: H0
(Trƣớc khi tiêm thuốc giảm đau), H0,25
(sau tiêm 15 phút), H0,5 (sau tiêm 30
phút), các giờ H1, H4 ,H8, H16, H24, H36, H48,
đến 72 giờ (H72).

+ Tác dụng không mong muốn và biến
chứng: ngứa, đau đầu, buồn nôn và nôn...

* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS
16.0.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Các chỉ tiêu chung.
Bảng 1:
CHỈ TIÊU

NHÓM 1 (n = 30)

NHÓM 2 (n = 30)

Tuổi (năm)

66,5 ± 5,6

64,2 ± 5,1

Chiều cao (cm)

163,4 ± 8,4

164,3 ± 7,8

Cân nặng (kg)

53,4 ± 5,6

52,7 ± 4,9

Giới (nam/nữ)

23/7

21/9

186,4 ± 16,9

181,3 ± 15,8

Ngày 1

24 (21 - 43)

18 (15 - 34)*

Ngày 2

16 (7 - 25)

11 (8 - 19)*

Ngày 3

9 (1 - 18)

7 (1 - 10)*

26 (86,7)

22 (73,4)

Số lần yêu cầu PCA trung bình

66,4 ± 17,5 (48 - 81)

52,6 ± 15,7 (35 - 75)*

Số lần yêu cầu không đáp ứng

15,5 ± 6,6 (1 - 24)

11,3 ± 5,4 (1 - 17)*

Số lần tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch

3,8 ± 1,3

1,4 ± 0,8*

Thời gian trung tiện (giờ)

72,8 ± 8,2

71,6 ± 7,3

Thời gian nằm viện sau mổ (ngày)

7,7 ± 0,8

7,9 ± 1,1

Buồn nôn, nôn

16,6%

13,4%

Ngứa

6,6%

10,0%

Đau đầu

6,6%

10,0%

6/30 (20,0%)

3/30 (10,0%)*

Thời gian phẫu thuật (phút)
Lƣợng morphin tiêu thụ (mg):

Số BN có VAS < 3 n (%)

Tác dụng không mong muốn:

Giảm đau không thỏa đáng

(Giá trị trung bình ± SD, giá trị trung vị hoặc giá trị %; *p < 0,05)
154


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

2. Mức độ giảm đau theo thang điểm VAS khi nghỉ và khi ho.
* Điểm VAS khi nghỉ:

Điểm VAS lúc nghỉ

10
8

Nhóm 1

6

Nhóm 2

5,2

4

5,3

4,1

3,3

2,9

4
3,1

2

2,5

2,8

2,7

2,4

2,4

2,5

2,6

2,1

2,3
1,8

2

2,2

2,1

1,9

2

0
H0

H0.25

H0.5

H1

H4

H8

Thời gian theo dõi (giờ)

H16

H24

H36

H48

H72

Biểu đồ 1: Mức độ giảm đau lúc nghỉ.
* Điểm VAS khi ho:

Điểm VAS khi ho

10
8
6

6,2
6,1

4

Nhóm 1

5,4

4,9

5

4,6

4,3

4,5

4,1

3,9

2

4,3

4

3,6

3,3

3,9
3,2

Nhóm 2
3,5

3,4

3,1

3

3,1
2,8

0
H0

H0.25

H0.5

H1

H4

H8

H16

H24

Thời điểm theo dõi (giờ)

H36

H48

H72

Biểu đồ 2: Mức độ giảm đau khi ho.
3. Biến đổi hô hấp.
* Biến đổi SVC và FEV1:
Bảng 2:
SVC (L)

CHỈ TIÊU
THỜI GIAN

Nhóm 1
(n = 30)

Nhóm 2
(n = 30)

Trƣớc mổ

1,87 ± 0,52

1,86 ± 0,48

Ngày 1 sau mổ

0,73 ± 0,21

0,75 ± 0,17

FEV1 (L)

p

Nhóm 1
(n = 30)

Nhóm 2
(n = 30)

1,54 ± 0,41

1,49 ± 0,52

0,57 ± 0,18

0,59 ± 0,16

> 0,05

Ngày 2 sau mổ

0,85 ± 0,24

0,83 ± 0,23

0,77 ± 0,23

0,78 ± 0,18

Ngày 3 sau mổ

1,01 ± 0,32

0,93 ± 0,33

0,84 ± 0,26

0,85 ± 0,29

p

> 0,05

155


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

* Tần số thở:
Sau tiêm 15 phút, tần số thở trung bình cả hai nhóm có xu hƣớng giảm, nhóm 1
giảm từ 18,7 ± 1,6 nhịp/phút xuống 16,3 ± 2,0 nhịp/phút; nhóm 2 giảm từ 18,4 ± 1,5
nhịp/phút xuống 17,4 ± 1,7 nhịp/phút. Không BN nào bị ức chế hô hấp (< 10 nhịp/phút).
* Độ bão hòa oxy mao mạch:
Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) trung bình nhóm 1 dao động từ 98,2 ± 0,6% đến
99,1 ± 0,7%, nhóm 2 từ 97,6 ± 1,1% đến 98,4 ± 0,6% (p > 0,05). Không BN nào có
SpO2 < 95 tại các thời điểm theo dõi.
* Khí máu động mạch:

Bảng 3:
CHỈ TIÊU

pH

PaCO2 (mmHg)

PaO2 (mmHg)

Nhóm 1
(n = 30)

Nhóm 2
(n = 30)

Nhóm 1
(n = 30)

Nhóm 2
(n = 30)

Nhóm 1
(n = 30)

Nhóm 2
(n = 30)

Trƣớc mổ

7,412 ±

0,006

7,422 ±
0,004

38,17 ±
3,42

37,73 ±
3,21

88,42 ±
4,56

89,77 ±
3,92

Ngày 1 sau mổ

7,401 ±
0,002

7,386 ±
0,038

37,22 ±
2,36

38,55 ±
2,97

84,27 ±
4,14

85,63 ±
3,23

Ngày 2 sau mổ

7,447 ±
0,014

7,401 ±
0,009

38,47 ±
3,32

37,53 ±
2,68

78,71 ±
4,32

81,53 ±
3,61

Ngày 3 sau mổ

7,501 ±

0,007

7,433 ±
0,008

39,86 ±
2,78

40,23 ±
2,79

81,57 ±
3,86

80,29 ±
3,47

THỜI GIAN

Kết quả về pH, PaCO2, PaO2 trƣớc mổ giữa hai nhóm trong giới hạn bình thƣờng,
khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). PaO2 sau mổ 2 giờ ở hai nhóm đều
cao hơn so với trƣớc mổ. Tuy nhiên, sang ngày thứ hai và thứ ba sau mổ, PaO 2 giảm
so với trƣớc mổ, sự khác nhau về pH, PaCO2,PaO2 giữa hai nhóm không có ý nghĩa
thống kê (p > 0,05).
* Độ an thần:
Độ an thần OAA/S nhóm 1 từ 3,8 ± 0,5
đến 4,6 ± 0,4; nhóm 2 từ 3,6 ± 0,6 đến
3,4 ± 0,7. Độ an thần ở cả hai nhóm có
giá trị thấp ở các thời điểm H1, H8, H16,
H36, không có BN nào an thần sâu (điểm

an thần OAA/S < 3).
* Tần số tim, huyết áp:
Sau tiêm giảm đau 15 phút, tần số tim
trung bình hai nhóm bắt đầu giảm, đạt giá
156

trị thấp nhất ở thời điểm H4, nhóm 1 là
74,8 ± 7,6 nhịp/phút, nhóm 2 là 78,7 ± 8,4
nhịp/phút. Tần số tim trung bình, HATT,
HATTr trung bình nhóm 1 và nhóm 2 tại
các thời điểm theo dõi khác nhau không
có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
BÀN LUẬN
Theo kết quả bảng 1, nhóm 2 có hiệu
quả giảm đau tốt hơn nhóm 1 trong thời
gian theo dõi giảm đau: điểm VAS trung


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

bình khi nghỉ và khi vận động (ho) của
nhóm 2 đều thấp hơn so với nhóm 1
(p < 0,05): khi nghỉ, nhóm 2 có 86,7% BN
có điểm VAS ≤ 3, cao hơn so với nhóm 1
là 73,4% (p < 0,05); số lần bấm yêu cầu
giảm đau của nhóm 2 thấp hơn nhóm 1
(p < 0,05); số lần bấm yêu cầu không
đáp ứng của nhóm 2 thấp hơn nhóm 1
(p < 0,05); số lần tiêm fentanyl tĩnh mạch
“giải cứu đau” nhóm 2 thấp hơn nhóm 1

(p < 0,05).
Có nhiều phƣơng pháp giảm đau sau
phẫu thuật nhƣ sử dụng các thuốc nonsteroid, morphin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch.
Thuốc non-steroid chỉ có hiệu quả ở
những trƣờng hợp đau nhẹ và trung bình,
nhiều tác dụng không mong muốn nhƣ
chảy máu đƣờng tiêu hóa, ảnh hƣởng tới
chức năng thận, nhất là ở ngƣời cao tuổi.
Khi sử dụng morphin tiêm bắp, dƣới da
hoặc tĩnh mạch, chất lƣợng giảm đau cải
thiện hơn, nhƣng nồng độ thuốc trong
huyết tƣơng dao động theo hình sin.
Chính các đỉnh cao của thuốc trong huyết
tƣơng làm BN có nguy cơ cao bị ức chế
hô hấp. Hiệp hội Chống đau của Mỹ
khuyến cáo sử dụng PCA morphin nhƣ
sau: pha morphin thành nồng độ 1 mg/ml
dung dịch, thời gian khóa từ 5 - 10 phút,
liều bolus 1 mg. Thời gian này liên quan
tới tốc độ chuyển hóa thuốc và sự duy trì
ổn định nồng độ thuốc trong huyết tƣơng
để có tác dụng giảm đau, trong nghiên
cứu này chúng tôi đặt thời gian khóa
10 phút.
Một số nghiên cứu cũng đã thực hiện
phối hợp liều ketamin 1 mg/ml vào dung

dịch morphin chuẩn 1 mg/ml trong
phƣơng thức IV-PCA cho hiệu quả giảm
đau tốt hơn với liều tiêu thụ morphin ít

hơn [5, 7]. Ketamin là thuốc giảm đau
trung ƣơng tác động trên thụ cảm thể
N-methyl-D-asparate (NMDA) giúp làm
giảm lƣợng tiêu thụ morphin, do đó ngăn
ngừa việc tăng dung nạp morphin giai
đoạn sau mổ [1, 7]. Trong nghiên cứu
này, ketamin chỉ đƣợc sử dụng sau mổ,
không dùng trƣớc và trong mổ. Mặc dù
đã có nhiều nghiên cứu dự phòng đau
bằng ketamin tiêm trong mổ mang lại hiệu
quả giảm đau sau mổ cao hơn, nhƣng
nghiên cứu này chỉ tập trung đánh giá
hiệu quả phối hợp ketamin với morphin
trong giai đoạn sau mổ khi giảm đau do
BN tự điều khiển.
Phân tử ketamin [2-(O-chlorophenyl)2-methylamino cylohexanone], trọng
lƣợng phân tử 238, có tác dụng gây mê
phân ly do cắt đứt chọn lọc những con
đƣờng hội tụ ở não, thuốc gây dịu thần
kinh và làm mất trí nhớ, ngƣời bệnh vẫn
có vẻ tỉnh nhƣng cách biệt với môi
trƣờng, bất động và không cảm thấy đau.
Ketamin tác động lên hệ thần kinh trung
ƣơng và có thuộc tính giảm đau chủ yếu
do tác động ức chế không tranh chấp với
thụ thể NMDA trên kênh canxi (cả ở mức
não và tủy sống). Hơn nữa, nó gây giảm
tiết glutamate và ảnh hƣởng qua lại tới
các thụ thể của morphin (thụ thể mu và
kappa), sự tƣơng tác với các thụ thể

opioid khá phức tạp và ái tính của
ketamin với các thụ thể này kém hơn ái
tính với thụ thể NMDA khoảng 10 lần [1].
157


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

Theo Javery KB [5], khi phối hợp morphin
với liều thấp ketamin tạo ra tiềm lực giảm
đau tốt hơn do tác dụng hiệp đồng. Hơn
nữa, do tác dụng của ketamin lên hệ
đồi thị - tân vỏ não, ketamin ức chế các
neuron ở vỏ não và đồi thị, tăng hoạt
động kích thích ở hệ limbic. Việc tăng
cƣờng chức năng hệ limbic và ức chế đồi
thị, tân vỏ não có thể ảnh hƣởng tới đáp
ứng cảm xúc và lƣợng giá cảm giác đau
của BN.
Lƣợng tiêu thụ morphin của nhóm 2
thấp hơn so với nhóm 1 trong ngày thứ
nhất và ngày thứ hai sau mổ (bảng 1)
(p < 0,05). Theo Pekoe GM [8] tác dụng
giảm đau của ketamin xuất hiện khi nồng
độ trong huyết tƣơng đạt ngƣỡng 100 150 ng/ml. Nồng độ này có thể đạt đƣợc
khi truyền liều thấp 3 - 4 mcg/kg/phút sau
tiêm liều khởi đầu hoặc đạt hiệu quả giảm
đau với liều 14 mcg/kg/phút khi không
tiêm liều khởi đầu. Với liều thấp không đủ
gây mê, ketamin có tác dụng giảm đau,

có thể do tƣơng tác với các amin sinh học
và opiat. Một ƣu điểm nữa khi dùng liều
thấp ketamin phối hợp với morphin trong
giảm đau do BN tự điều khiển đƣờng tĩnh
mạch là ketamin không ức chế chức năng
hệ tim mạch, không ức chế phản xạ bảo
vệ thanh quản, kích thích thông khí và
làm giảm sức cản đƣờng thở [1].
Javery KB [5] nghiên cứu giảm đau
sau mổ trên 42 BN lấy đĩa đệm vi phẫu,
kết quả cho thấy phối hợp 1 mg
ketamin/ml với morphin 1 mg/ml để giảm
đau BN tự điều khiển đƣờng tĩnh mạch có
hiệu quả giảm đau tốt hơn so với sử dụng
158

morphin đơn thuần, VAS 2,3 ± 1,67 so
với 4,5 ± 1,54 (p < 0,05). Kết hợp ketamin
vào morphin trong giảm đau PCA có
nhiều ích lợi, làm tăng hiệu quả giảm đau
nhƣng cũng ghi nhận tác dụng không
mong muốn là rối loạn tâm lý với tỷ lệ dao
động từ 4 - 80%. Unlu¨genc (2000) [10]
cho rằng thêm ketamin vào morphin khi
giảm đau tự điều khiển sau phẫu thuật
lớn ổ bụng làm tăng hiệu quả giảm đau
và giảm lƣợng morphin tiêu thụ. Nghiên
cứu của Michelet P (2007) [7] về giảm
đau sau mổ ngực do BN tự điều khiển
cho thấy kết hợp ketamin với morphin

trong PCA có hiệu quả giảm đau tốt hơn,
lƣợng morphin tiêu thụ thấp hơn trong
36 giờ đầu sau mổ (p < 0,05), giảm tỷ lệ
rối loạn hô hấp.
Những quan niệm không đúng về ảnh
hƣởng của đau sau phẫu thuật hoặc lo
ngại về ức chế hô hấp thƣờng là nguyên
nhân làm BN không đƣợc giảm đau đầy
đủ. Lợi thế của IV-PCA là cho phép BN tự
kiểm soát đau trong giới hạn liều an toàn
nhằm nâng cao chất lƣợng giảm đau và
an thần tối thiểu. Giảm đau sau phẫu
thuật tốt giúp BN vận động tại chỗ sớm,
hít thở sâu, dễ ho khạc, cải thiện chức
năng hô hấp, giảm nguy cơ viêm phổi, tắc
mạch phổi do nằm lâu, giảm thời gian
nằm viện và chi phí y tế. Việc không sử
dụng liều nền nhằm hạn chế tối đa an
thần quá mức dẫn tới nguy cơ ức chế hô
hấp. Nồng độ morphin trong huyết tƣơng
duy trì ở giữa nồng độ tối thiểu có hiệu
quả và nồng độ tối đa, nhƣng nhỏ hơn
nồng độ có thể gây buồn ngủ hoặc ức
chế hô hấp.


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

Hình 1: Biểu đồ nồng độ của morphin huyết tƣơng khi tiêm ngắt quãng và
sử dụng PCA.

Về một số chỉ tiêu thông khí chính:
ngày 1 sau mổ, dung tích sống thở ra
chậm (SVC) ở nhóm 1 và nhóm 2 giảm
lần lƣợt 61,0%, 60,0%; thể tích thở ra
mạnh trong giây đầu tiên (FEV1) nhóm 1
và nhóm 2 giảm lần lƣợt 63,0%, 61,0% so
với trƣớc mổ. Hai chỉ số thông khí này
tăng dần từ ngày 2 sau mổ, nhƣng SVC,
FEV1 ở hai nhóm trong thời gian giảm
đau sau mổ khác nhau không có ý nghĩa
thống kê (p > 0,05). Theo Craig DB (1981)
[3], đau sau mổ, stress phẫu thuật và
phản xạ ức chế cơ hoành làm nhịp thở
không sâu, khó ho khạc tống đờm rãi ra
khỏi đƣờng hô hấp, suy yếu chức năng
phổi, VC, FEV1 giảm 60% hoặc hơn, chƣa
hồi phục đến tận ngày 14. Ở nghiên cứu
này, dù đƣợc kiểm soát giảm đau tốt,
nhƣng VC và FEV1 sau mổ vẫn giảm
nhiều so với trƣớc mổ, do giảm đau tự
điều khiển đƣờng tĩnh mạch không ngăn
chặn đƣợc phản xạ ức chế cơ hoành sau
phẫu thuật vùng bụng trên.

Tần số thở, độ bão hòa oxy mao
mạch, PaO2 của hai nhóm sau mổ khác
nhau không có ý nghĩa thống kê tại các
thời điểm theo dõi. Tuy nhiên, theo Salma
Sophie (2007) [9], dự trữ chức năng phổi
giảm theo tuổi, dung tích sống giảm 25 ml

mỗi năm, FEV1 giảm 0,2 lít mỗi thập kỷ,
PaO2 giảm 4 mmHg mỗi thập kỷ sau tuổi
20. Thể tích đóng tăng dần làm tăng nguy
cơ xẹp phổi sau mổ, FEV1 giảm 20 - 30%
ở tuổi 70. Theo Fiona Kelly (2002) [4],
PaO2 giảm theo tuổi, đƣợc tính theo công
thức = (100 - tuổi/4) mmHg. Điều đó cho
thấy, sau mổ ngƣời cao tuổi rất dễ có
nguy cơ thiếu oxy, suy hô hấp. Vì vậy,
cần thiết phải cho thở oxy qua mũi và theo
dõi sát nhịp thở, độ bão hòa oxy mao mạch,
xét nghiệm khí máu động mạch. Chính vì
vậy, sau mổ vùng bụng trên, ngƣời cao
tuổi cần đƣợc theo dõi sát để phát hiện
các biến chứng hô hấp và xử trí kịp thời.
Trong nghiên cứu của chúng tôi,
không BN nào bị ức chế hô hấp (tần số
thở < 10 nhịp/phút) ở hai nhóm nghiên
159


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

cứu. Theo Macintyre PE (2001) [6], tỷ lệ
ức chế hô hấp khi sử dụng morphin giảm
đau tự điều khiển đƣờng tĩnh mạch từ
0,1 - 0,8% nếu không sử dụng liều nền.
Khi sử dụng liều nền, tỷ lệ này tăng lên
1,1 - 3,9%. Tác dụng an thần chủ yếu do
tác dụng của morphin lên hệ thần kinh

trung ƣơng. Độ an thần rất quan trọng để
theo dõi biến chứng ức chế hô hấp ở
ngƣời cao tuổi, cần theo dõi sát và đánh
giá thƣờng xuyên [6]. Tuy nhiên, việc
giảm đau sau mổ do BN tự điều khiển
thực sự đã làm cải thiện đáng kể chức
năng hô hấp ở ngƣời cao tuổi. Hơn nữa,
khi dùng liều thấp ketamin phối hợp với
morphin trong khi giảm đau do BN tự điều
khiển đƣờng tĩnh mạch không những
không ức chế phản xạ bảo vệ thanh quản
mà còn kích thích thông khí và làm giảm
sức cản đƣờng thở [1].
Tác dụng không mong muốn gặp với tỷ
lệ buồn nôn và nôn ở nhóm 1 và nhóm 2
lần lƣợt là 16,6%, 13,4%; ngứa lần lƣợt là
6,6%, 10%; đau đầu lần lƣợt là 6,6%,
10%, các tác dụng này chủ yếu do tác
dụng phụ của morphin (p > 0,05).
KẾT LUẬN
Giảm đau tự điều khiển bằng morphin
phối hợp ketamin đƣờng tĩnh mạch sau
mổ vùng bụng trên ở ngƣời cao tuổi cho
hiệu quả giảm đau tốt hơn so với sử dụng
morphin đơn thuần: khi nghỉ, 86,7% BN
nhóm 2 có điểm VAS ≤ 3, cao hơn so với
nhóm 1 là 73,4%; nhóm 2 có điểm VAS
trung bình thấp hơn nhóm 1 trong 72 giờ
theo dõi giảm đau (p < 0,05); lƣợng morphin
tiêu thụ sau mổ nhóm 2 thấp hơn nhóm 1

(p < 0,05); số lần bấm yêu cầu giảm đau
của nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 (p < 0,05);
số lần tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch
160

ở nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 (p < 0,05).
Tác dụng không mong muốn gặp với tỷ lệ
thấp, không BN nào bị ức chế hô hấp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Anirudda Pai, Mark Heining. Ketamine.
Continuing education in Anaesthesia. Critical
Care Pain. 2007, 7 (2), pp.59-63.
2. Apfelbaum J, Chen C, Mehta SS.
Postoperative pain experience: Results from a
national survey suggest postoperative pain
continues to be undermanaged. Anesth Analg.
2003, 97, pp.534-540.
3. Craig DB. Postoperative recovery of
pulmonary function. Anesth Analg. 1981, 60,
pp.46-52.
4. Fiona Kelly, Rose Mulder. Anaesthesia
for the elderly patient. Update in Anaesthesia.
2002, 15 (13), pp.30-33.
5. Javery KB, Ussery TW, Colclough GW.
Comparison of morphine and morphine with
ketamine for postoperative analgesia. Can J
Anaesth. 1996, 43, pp.212-215.
6. Macintyre PE. Safety and efficacy of
patient-controlled analgesia. Br J Anaesth.
2001, 87, pp.36-46.

7. Michelet P, Guervilly C, He ´laine A.
Adding ketamine to morphine for patientcontrolled analgesia after thoracosurgery:
influence on morphine consumption, respiratory
function, and nocturnal desaturation. Br J
Anaesth. 2007, 99, pp.396-403.
8. Pekoe GM, Smith DJ. The involvement
of opiate and monoaminergic neuronal
systems in the analgesic effects of ketamine.
Pain. 1982, 12, pp.57-73.
9. Salma Sophie. Anaesthesia for elderly
patient. J Park Med Assoc. 2007, 57 (4),
pp.196-201.
10. Unlu¨genc¸ H, Ozalevli M, Gu¨ler T,
Is¸ik G. Postoperative pain management with
intravenous patient-controlled morphine: comparison
of the effect of adding magnesium or ketamine.
Eur J Anaesthesiol. 2003, 20, pp.416-421.