Bài giảng Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày-tá tràng - GS. TS. Lê Quang Nghĩa

Xuất huyết tiêu hóa do
loét dạ dày-tá tràng
GS.TS.Lê Quang Nghĩa
BV.Bình Dân
ĐH.Y Dược TPHCM


Đại cương
Loét dạ dày-tá tràng chiếm 35% các nguyên nhân
gây xuất huyết tiêu hóa trên không do varices.
 Loét thường đi đôi với nhiễm vi trùng Helicobacter
pylori
 Hoặc việc dùng thuốc chống tụ tập tiểu cầu hay
thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs).
 Xuất huyết có thể nặng hơn khi dùng các loại thuốc
này.



Đại cương
Trong 80% các trường hợp, xuất huyết tự cầm và
điều trị qua nội soi chỉ cần trong 20% các bệnh
nhân. Sau khi điều trị qua nội soi tỷ lệ tái xuất
huyết là 5-20%.
 Mặc dù có các tiến bộ về điều trị nhưng tỷ lệ tử
vong chung vẫn còn là 10% phần lớn là do bệnh
nhân cao tuổi hoặc các bệnh nặng kèm theo.



Tổng quan

Điều trị xuất huyết tiêu hóa
trên do loét dạ dày-tá tràng


Causes of acute upper
gastrointestinal harmorrhage
Diagnosis
Peptic ulcer
Gastroduodenal erosions
Oesophagitis
Varices
Mallory Weiss tear
Upper gastrointestinal malignancy
Vascular malformations
Rare

Approx%
35-50
8-15
5-15
5-10
15
1
5
5


Forrest III, Kissing ulcers

Tổn thương Dieulafoy
với mạch máu lộ.


Phân tầng nguy cơ
Xuất huyết tiêu hóa do
loét dạ dày-tá tràng


Các yếu tố cho dự hậu xấu
Có sốc
 Đi cầu ra máu đỏ tươi
 Tuổi >60
 Hemoglobin<10g/dL
 Có bệnh nặng đi kèm
 Xuất huyết do varices hoặc ổ loét dạ dày to
 Xuất huyết lúc nằm viện
 Xuất huyết tái phát



Phân tầng nguy cơ
Hiện có nhiều hệ thống được dùng
 Hai hệ thống Rockall và Hệ thống Glasgow
Blatchford là phổ biến nhất.
 Thang điểm Rockall có thể tiên lượng tử vong
nhưng không cho biết về tái xuất huyết
 Trong khi thang điểm Glasgow Blatchford có thể
giúp tiên đoán việc cần điều trị cầm máu.
 Điểm Glasgow Blatchford thấp (

khi tiên lượng xấu.





Yếu tố tiên liệu xuất huyết tái phát
 Loét

đang xuất huyết ồ ạt
 Loét có dấu mới xuất huyết
 Ổ loét > 20mm
 Loét mặt sau tá tràng (động mạch vị tá)


Phân loại Forrest
Forrest 1a: máy chảy có vòi
 Forrest 1b: máy chảy loang
 Forrest 2a: Không thấy mạch máu lộ
 Forrest 2b: cục máu đông trên ổ loét
 Forrest 2c: có đốm đen hematin trên đáy ổ loét
 Forrest 3: đáy ổ loét sạch



FORREST - classification of upper gastrointestinal
hemorrhage
Acute hemorrhage
Forrest IA
Forrest IB

Signs of recent hemorrhage

Active spurting hemorrhage
Oozing hemorrhage

Forrest IIA
Forrest IIB
Forrest IIC

Non-bleeding visible vessel
Adherent clot
Hematin on ulcer base

Lesions without active bleeding
Forrest III
Clean-base ulcers


Nguy cơ

Phun có

vòi (grade IA)

Có cục máu đông
(grade IIB)

cao, thấp nhìn qua nội soi (Forrest)

Ooze blood Chảy

lộ rõ mạch máu

loang

(grade IIA)

Loét
IIC)

Đáy sạch (grade III)

phẳng (grade


Phân loại Forrest

A:Phun thành vòi

B:Lộ mạch

C:Cục máu đông


Điều trị ban đầu


Điều trị ban đầu
 Bệnh

nhân xuất huyết nặng hoặc dấu hiệu
sinh tồn không ổn định cần điều trị tại đơn vị
săn sóc tích cực (ICU).
 Hồi sức ngay và cần chú ý các bệnh nặng
kèm theo trước khi nội soi tiêu hóa.


Điều trị ban đầu
Cần thiết lập 2 đường truyền tĩnh mạch qua
catheter và thử cross-match chuẩn bị 4 đơn vị hồng
cầu lắng.
 Mục đích là truyền máu để Hct=30% và
Hémoglobin= 10g/dL trước khi nội soi để giảm
nguy cơ tim-mạch.
 Điều chỉnh rối loạn động máu cho INR<1,5 và tiểu
cầu>50x109/L .
 Tuy nhiên không trì hoản việc nội soi cấp cứu nếu
tình trạng bệnh nhân ổn định



Điều trị ban đầu
 Ngưng

các thuốc chống tụ tập tiểu cầu và
NSAIDs nếu bệnh nhân đang dùng.
 Dùng tác dụng prokinetic của Erythromycin
tĩnh mạch 1g hoặc Metopropramide
(Primpéran)(10-20mg) chích tĩnh mạch
trước soi 1 giờ có thể giúp thấy rõ hơn khi

nội soi nhưng không nhất thiết dùng thường
quy.


Điều trị ban đầu
Ở

bệnh nhân đang xuất huyết nặng rất cần
hồi sức tích cực trước khi nội soi tiêu hóa
trên.
 Bệnh nhân lơ mơ có thể phải nặng nội khí
quản và giúp thở để dễ soi và tránh hít sặc.


Điều trị qua nội soi


Điều trị qua nội soi
Phòng nội soi cần đầy đủ thiết bị cầm máu và gần
phòng mổ.
 Việc nhận diện chỗ xuất huyết rất quan trọng. Cục
máu đông cần được lấy bỏ (một số chuyên gia
khuyên nên dùng thòng lọng).
 Chích epinephrine quanh cục máu đông trước khi
lấy ra giúp tránh tình trạng chảy máu ồ ạt.
 Tốt nhất là phối hợp nhiều phương pháp điều trị
được nêu sau đây: chích, nhiệt đông và kẹp clip.


Chích epinephrine
 Phương

pháp này rẻ tiền và có thể áp dụng
cho mọi vị trí loét.
 Dung dịch tốt nhất là 1/10.000. Cơ chế tác
dụng là chèn mạch (tamponade), co mạch và
giúp gom tụ tiểu cầu giúp đông máu.
 Mỗi lần chích 1-2 ml. Dùng liều cao 13-20ml
tác dụng không hơn.