Đánh giá kết quả điều trị 1200 bệnh nhân u não và bệnh lý sọ não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 1200 BỆNH NHÂN U NÃO VÀ BỆNH LÝ SỌ NÃO BẰNG
PHƯƠNG PHÁP XẠ PHẪU DAO GAMMA QUAY TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN
VÀ UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Mai Trọng Khoa*, Trần Đình Hà*, Lê Chính Đại*, Nguyễn Quang Hùng*, Vương Ngọc Dương*, Vũ Hữu
Khiêm*, Phạm Văn Thái*, Phạm Cẩm Phương*, Trần Ngọc Hải*, Ngô Trường Sơn*, Đoàn Xuân Trường*,
Ngô Thùy Trang*, Lê Văn Thính*, Phan Sỹ An*, Phạm Minh Thông*, Kiều Đình Hùng**, Lý Ngọc Liên***
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay (Rotating
Gamma Knife, RGK) tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai. Từ 7/2007 ñến
08/2010, chúng tôi ñã tiến hành xạ phẫu bằng dao gamma quay cho 1200 bệnh nhân.
Kết quả thu ñược: Tuổi trung bình: 42,6 tuổi, tuổi thấp nhất là 4, cao nhất là 91 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ là:
1/1,08. Trong tổng số 1200 bệnh nhân, u tuyến yên chiếm tỉ lệ: 19,8%, u màng não: 18,3%, dị dạng ñộng tĩnh
mạch (AVM): 16,7%, u dây thần kinh VIII: 8,7%, ung thư di căn não: 7,5%; u sọ hầu: 5,0%, u tuyến tùng:
3,5%, u máu thể hang: 6%, u tế bào hình sao: 5,2%, u nguyên bào tủy: 2,9%, u màng não thất: 2,6%, các loại
u khác chiếm tỷ lệ 3,8%. Thể tích tổn thương trung bình thấp nhất là 0,6 cm³, lớn nhất là 27,6 cm³, trung bình
chung là 6,2 ± 4,6 cm³. Liều xạ phẫu trung bình cho các bệnh u tuyến yên là 12,4 Gy, u màng não: 18,8 Gy,
AVM: 18 Gy, u dây thần kinh VIII: 14,6 Gy, K di căn não: 18,2 Gy, u sọ hầu: 12,8 Gy, u tuyến tùng: 16,3 Gy, u
máu thể hang: 17,5 Gy, u tế bào hình sao: 14,6 Gy, u nguyên tủy bào: 16,1 Gy, u màng não thất: 16,3 Gy, các
loại u khác: 15 Gy. Sau xạ phẫu: Hầu hết các trường hợp ñều có cải thiện triệu chứng lâm sàng tốt lên rõ rệt.
triệu chứng cơ năng cải thiện bắt ñầu sau ñiều trị 1 tháng chiếm 80,2%, trong ñó cải thiện hoàn toàn triệu
chứng: 20,2%, cho ñến tháng thứ 36 triệu chứng cơ năng cải thiện chiếm tới 100%, trong ñó hết hoàn toàn
triệu chứng: 94%; kích thước khối u giảm dần theo thời gian, bắt ñầu ở tháng thứ 3, cho ñến tháng thứ 36 kích
thước tổn thương giảm còn 0,2 cm. Trong 1200 bệnh nhân ñiều trị ñược theo dõi sát trong và sau xạ phẫu ñều
an toàn không có trường hợp nào có biến chứng nặng hoặc tử vong.
Từ khóa: Kết quả ñiều trị, u não và bệnh lý sọ não, phương pháp xạ phẫu dao Gamma quay.
ABSTRACT
EVALUATION THE RESULT OF TREATING BRAIN TUMOR AND SOME INTRACRANIAL

DISEASES BY ROTATING GAMMA KNIFE (RGK) AT THE NUCLEAR MEDICINE AND ONCOLOGY
CENTER, BACH MAI HOSPITAL. FROM JULY 2007 TO AUGUST 2010THERE WERE 1200
PATIENTS TREATED WITH RG
Mai Trong Khoa, Tran Dinh Ha, Le Chinh Dai, Nguyen Quang Hung, Vuong Ngoc Duong,
Vu Huu Khiem, Pham Van Thai, Pham Cam Phuong, Tran Ngoc Hai, Ngo Truong Son,
Doan Xuan Truong, Ngo Thuy Trang, Le Van Thinh, Phan Sy An, Pham Minh Thong, Kieu Dinh Hung, Ly
Ngoc Lien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 604 - 614
Purpose: Evaluation the result of treating brain tumor and some intracranial diseases by rotating gamma
knife (RGK) at The Nuclear Medicine and Oncology Center, Bach Mai Hospital. From July 2007 to august
2010, there were 1200 patients treated with RGK.
Results: Average age: 42.6 years old, youngest: 4, oldest: 91. Male/Female ratio: 1/1.08. In 1200 patients,
pituitary tumors accounted for 19.8%, meningioma 18.3%, arteriovenous malformations (AVM) (16.7%),
acoustic neuroma (8.7%), brain metastases (7.5%), craniopharyngeal tumor (5.0%), pineal tumor (3.5%),
cavernoma (6%), astrocytoma (5.2%), meduloblastoma (2.9%), ependymoma (2.6%), others (3.8%). Average
target volume: minimum 0.6 cm³, maximum 27.6 cm³, median 6.2 ± 4,6 cm³. Average radiosurgery dose
changed depend on nature of the tumor: Pituitary tumor (12.4 Gy), meningioma (18.8 Gy), AVM (18 Gy),
acoustic neuroma (14.6 Gy), brain metastases (18.2Gy), craniopharyngeal tumor (12.8 Gy), pineal tumor (16.3
Gy), cavernoma (17.5 Gy), astrocytoma (14.6 Gy), medulloblastoma (16.1 Gy), ependymoma (16.3 Gy), others
*

Trung Tâm Y Học Hạt nhân và Ung bướu Bệnh Viện Bạch Mai; ** Đại học Y Hà Nội; *** Bệnh viện Việt Đức
Địa chỉ liên lạc: BS. Mai Trọng Khoa. ĐT: 0913364542. Email:

Chuyên ñề Ung Bướu

604


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

(15 Gy). Almost case have improved clinical symptoms significantly: 80.2% after 1 month (complete response
20.2%), 100% at 36th month (complete response: 94%). Size of the tumor were reduced remarkably. Treatment
were safe, no death or severve complications were observed within and after radiosurgery.
Key words: Result of treating, brain tumor and some intracranial diseases, rotating gamma knife (RGK).
ĐẶT VẤN ĐỀ
U não và một số bệnh lý sọ não như dị dạng
ñộng tĩnh mạch (arteriovenous malformations,
AVM), u máu thể hang (cavernoma)... là những bệnh
lý nguy hiểm ñối với tính mạng người bệnh. Trong
những năm gần ñây, theo Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO); hàng năm, cứ 10 vạn người thì có từ 3 - 5
người bị mắc u não và con số này ngày càng tăng.
Nguyên nhân vẫn chưa ñược rõ trong khi bệnh
thường gặp ở 2 nhóm tuổi từ 3 - 12 tuổi và 40 - 70
tuổi. Ở những thập niên trước, ñiều trị các bệnh lý
nội sọ chủ yếu bằng phẫu thuật mở hộp sọ, tiếp ñến
phẫu thuật vi phẫu. Trong những năm gần ñây, sự ra
ñời của máy xạ trị gia tốc, máy xạ phẫu bằng dao
gamma, X knife, Cyber knife… ñã giúp giải quyết
những trường hợp khó hoặc không phẫu thuật ñược,
mang lại thời gian và chất lượng sống tốt hơn cho
người bệnh.
Hệ thống dao Gamma có hai loại: Gamma cổ
ñiển và Gamma quay (Rotating Gamma Knife,
RGK). Nguyên lý chung là sự hội tụ chính xác của
các chùm tia gamma từ nguồn Co - 60 vào tổn
thương. Hệ thống RGK có ưu ñiểm là thay vì mũ cố
ñịnh nặng nề như các thế hệ máy cổ ñiển là hệ thống

collimator quay quanh ñầu bệnh nhân, giảm từ 201
nguồn Co - 60 xuống còn 30 nguồn. Bên cạnh ñó là
hệ thống ñịnh vị tự ñộng hóa có ñộ chính xác cao
giúp cho việc ñiều trị thuận tiện, an toàn, chính xác
và hiệu quả. Nhiều bệnh lý nội sọ có thể ñiều trị
ñược bằng RGK: Các u nguyên phát và di căn như u
màng não, u tuyến yên, u sọ hầu, các u lành vùng
nền sọ, u tuyến tùng, các u dây thần kinh sọ, u tế bào
hình sao, dị dạng ñộng tĩnh mạch.
Hệ thống RGK ART 6000 của Hoa Kỳ ñã ñược
ñưa vào sử dụng ở Mỹ lần ñầu tiên năm 2004. Ở Việt
Nam, Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu
(YHHN & UB), Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở ñầu
tiên tiếp nhận và ứng dụng thành công kỹ thuật này
ñể ñiều trị có kết quả tốt cho hàng nghìn lượt bệnh
nhân u não và các bệnh lý nội sọ khác. Do vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài này nhằm mục tiêu:
Đánh giá kết quả ñiều trị 1200 bệnh nhân u não và
bệnh lý sọ não bằng phương pháp xạ phẫu dao
gamma quay tại Trung tâm YHHN&UB, Bệnh viện
Bạch Mai.

Chuyên ñề Ung Bướu

ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 1200 bệnh nhân ñược chẩn ñoán các u nội
sọ, dị dạng mạch não và các di căn não, có chỉ ñịnh
xạ phẫu bằng RGK tại Trung tâm Y học hạt nhân và
Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2007 ñến

08/2010.
Tất cả các bệnh nhân chưa ñiều trị hoặc sau ñiều
trị các tổn thương nội sọ ñược chẩn ñoán xác ñịnh u
não và các bệnh lý sọ não ñược hội chẩn và thông
qua chỉ ñịnh xạ phẫu bằng dao Gamma quay. Hội
ñồng hội chẩn gồm có các bác sỹ chuyên khoa ngoại
thần kinh, ung thư, chẩn ñoán hình ảnh, y học hạt
nhân, giải phẫu bệnh, tai mũi họng.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu
Tất cả các bệnh nhân ñược làm các xét nghiệm
ñánh giá toàn thân và tại chỗ: Công thức máu, sinh
hóa máu, xét nghiệm miễn dịch, ñiện não ñồ, chụp
CT thường quy, chụp CT 64 dãy, chụp MRI, chụp
SPECT não, Chụp DSA, chụp MRI phổ, xạ hình tưới
máu não, xạ hình khối u, chụp PET/CT.
Được xạ phẫu theo quy trình thống nhất và theo
dõi theo mẫu nghiên cứu cho từng loại bệnh. Được
khám lại ñịnh kỳ ñánh giá các triệu chứng lâm sàng,
cận lâm sàng sau xạ phẫu 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng,
12 tháng, 24 tháng, 36 tháng.
+ Đánh giá triệu chứng cơ năng và các thay ñổi
cận lâm sàng.
+ Đánh giá sự thay ñổi hình ảnh của khối u theo
tiêu chuẩn RECIST(3).
Thiết bị sử dụng:
Hệ thống dao gamma quay (RGK: Rotating
gamma knife) do Hoa Kỳ sản xuất năm 2007.
Hệ thống collimator quay, hệ thống ñịnh vị ñầu
bệnh nhân tự ñộng (APS: Automatic positioning
systems). Hệ thống phần mềm lập kế hoạch AGRS.

Hệ thống chụp mô phỏng (simulator system):
CT, MRI, DSA, MSCT với ñịnh vị Laser ba chiều.
Quy trình xạ phẫu: Bệnh nhân chỉ cần gây tê tại
chỗ 4 ñiểm ñặt khung ñịnh vị trên ñầu (trừ trường
hợp trẻ nhỏ cần phải có bác sỹ chuyên khoa Gây mê
hỗ trợ). Sau ñó bệnh nhân ñược chụp mô phỏng CT

605


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

hoặc MRI tùy theo từng loại bệnh. Bác sỹ lập kế
hoạch xạ phẫu sẽ xác ñịnh chính xác vị trí và phạm
vi tổn thương, từ ñó có chỉ ñịnh liều xạ thích hợp.
Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo trước, trong và sau khi
xạ phẫu.
Xử lý số liệu
Kết quả nghiên cứu ñược xử lý theo SPSS 16.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1. Phân bố tuổi của bệnh nhân
Phân bố
tuổi

Số lượng bệnh nhân
(n)

Tỷ lệ

(%)

< 15

84

7

15 - 30

266

22,2

30 - 40

334

27,8

40 - 60

341

28,4

> 60

175

14,6

1200

100

Tổng

Nhận xét:
+ Nhóm tuổi hay gặp từ 15 - 60 chiếm tỷ lệ
78,4%.
+ Tuổi thấp nhất là 4, cao nhất là 91, tuổi trung
bình 42,6.
+ Tỷ lệ nam/nữ = 530/570, chiếm 44,2% và
55,8%.

Chưa ñiều trị (n=908)

4.3
17.5
0.25

Đã xạ trị gia tốc (n=30)
Đã phẫu thuật (n=210)
75.7

Đã nút mạch (n=52)

Biểu ñồ 1. Tình trạng bệnh trước xạ phẫu
Nhận xét: 76,7% số bệnh nhân chưa ñược ñiều trị; 17,5% sau phẫu thuật, 4,3% sau nút mạch và 0,25%

bệnh nhân sau xạ trị gia tốc.
Bảng 2. Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp trước xạ
Nhìn ñôi
Mất
62
5,2
70
5,8
phẫu
kinh
Số
Tỷ Triệu
Số
Tỷ
Giảm
Triệu
Mất thị
lệ
chứng lượng
lệ
lượng
17
1,4 tình
90
7,5
chứng
lực
(n)
(%)
(n)

(%)
dục
Đau ñầu
Buồn
nôn, nôn
Động
kinh
Bán
manh
Giảm thị
lực

1020

240

200

62

234

85

Giảm
thính
lực

20

Mất
thính
lực

16,7

Liệt
VII

5,2

To
viễn
cực

19,5

Tiết
sữa

Chuyên ñề Ung Bướu
606

178

70

38

46

70

Ù tai

108

9

Giảm
trí nhớ

268

22,3

Yếu ½
người

126

10,5

Rối
loạn
cơ tròn

12

1

3,2

Liệt ½
người

68

5,7

28

2,3

3,8

Hội
chứng
tiểu não

44

3,7

18

1,5

5,8

Mất khứu
giác

12

1

14,8

5,8

Sụp mi
Rối
loạn ý
thức


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Nhận xét: 85% bệnh nhân có biểu hiện ñau ñầu;
19,5% giảm thị lực; 20% có dấu hiệu buồn nôn, nôn;
22,3% giảm trí nhớ; 16,7% ñộng kinh. Các dấu hiệu
lâm sàng khác chiếm tỷ lệ ít hơn.
Bảng 3. Tỷ lệ một số loại u và bệnh lý sọ não thường
gặp
Loại tổn
thương

Số lượng
(n)

Tỷ lệ
(%)

U tuyến yên

238

19,8

U màng não

219

AVM

Nhận xét: Loại u thường gặp nhất là u tuyến yên
chiếm 19,8%, sau ñó là u màng não 18,3%, dị dạng
mạch não 16,7%, u dây VIII 8,7%, tổn thương não
do ung thư di căn 7,5%. Các loại u và bệnh lý sọ não
khác chiếm tỷ lệ thấp hơn.
Bảng 4. Phân loại u theo vị trí
Phân loại u theo vị trí

Số lượng
(n)

Tỷ lệ (%)

Trán

60

5

18,3

Thái dương

203

17

201

16,7

Đỉnh

97

8

U sọ hầu

60

5,0

Chẩm

82

6,8

U tuyến tùng

42

3,5

31

2,6

U máu thể hang

72

6

U hệ thống
não thất

U dây VIII

104

8,7

U nền sọ

36

3

U nguyên bào
tủy

35

2,9

U xoang
hang

84

7

Di căn não

90

7,5

Thân não

62

5,2

U tế bào hình
sao

62

5,2

U tiểu não

32

2,7

U màng não thất

31

2,6

Khác

46

3,8

U trên

lều

U dưới
lều

Nhận xét: Chủ yếu là u trên lều chiếm 57,3%; u
dưới lều chiếm 7,9% trong ñó ñặc biệt u thân não
chiếm 5,2%; tỷ lệ còn lại thuộc các u ngoài trục và
các u tuyến.

Tổng
1200
100
Bảng 5. Kích thước (cm) và thể tích tổn thương (cm3)
Loại bệnh

Số lượng (n)

Thể tích (cm3)

Kích thước (cm)
Min

Max

χ± SD

Min

Max

χ± SD

U tuyến yên

238

0,2

5,8

2,4±1,8

1,2

22,2

6,3±2,1

AVM

201

0,4

6,2

3,2±2,2

1,4

24,9

8,7±4,2

U máu thể
hang

72

0,9

4,0

2,3±0,2

1,9

8,1

4,5±0,2

U màng não

219

0,8

6,8

3,1±2,7

0,8

27,6

6,9±3,7

U dây VIII

104

1,1

3,8

2,1±1,9

1,1

7,8

5,7±2,9

Di căn não

90

1,4

4,1

2,8±1,5

1,4

14,8

7,3±2,5

U sọ hầu

60

0,4

4,5

2,6±1,2

0,7

10,4

4,1±1,2

U tế bào hình
sao

62

1,3

6,2

4,0±3,4

1,3

18,9

5,7±3,4

U tuyến tùng

42

0,8

3,7

2,1±2,4

0,8

12,2

6,1±2,4

Chuyên ñề Ung Bướu

607


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

U nguyên bào
tủy

35

1,0

3,5

2,6±1,2

1,0

14,1

4,6±1,2

U màng não
thất

31

0,6

4,2

2,9±1,6

0,6

13,1

3,8±0,9

Các loại tổn
thương khác

46

0,3

4,6

3,0±2,4

1,3

15,9

6,7±3,4

Kích thước

trung bình

1200

0,2

6,8

3,0±1,1

0,6

27,6

6,2±4,6

Nhận xét: Kích thước trung bình của các loại tổn thương là 3,0 ± 1,1 cm; nhỏ nhất là 0,2 cm; lớn nhất là
6,8 cm. Thể tích trung bình của các loại tổn thương là 6,2 ± 4,6 cm³ trong ñó nhỏ nhất là 0,6 cm3; lớn nhất là
27,6 cm3.
Bảng 6. Liều xạ phẫu cho một số loại u và bệnh lý sọ não (Gy)
Liều xạ

Số lượng (n)

Min

Max

Trung bình

SD

U tuyến yên

238

8

26

12,4

2,1

U màng não

219

10

28

18,8

2,7

Dị dạng mạch não

201

12

24

18,00

2,0

U sọ hầu

60

10

16

12,8

1,4

U tuyến tùng

42

10

22

16,3

1,8

U máu thể hang

72

10

26

17,5

2,9

U dây VIII

104

12

24

14,6

1,9

U nguyên bào tủy

35

12

20

16,1

2,0

Tổn thương di căn
não

90

12

28

18,2

2,3

U màng não thất

31

14

24

16,3

2,3

U tế bào hình sao

62

10

22

14,6

2,5

Các loại tổn thương
khác

46

10

21

15,0

2,5

Loại bệnh

Nhận xét: Liều xạ phẫu trung bình khác nhau tùy theo loại bệnh, cao nhất là u màng não 18,8 Gy, thấp
nhất là u tuyến yên 12,4 Gy (isodose 50%).
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0

KTTB (cm)
3

2.6
2.1
1.4
0.9
0.2
Trư?c ĐT
(n=1200)

Chuyên ñề Ung Bướu

3.2

Sau 1
tháng
(n=812)

Sau 3
tháng
(n=620)

Sau 6
tháng
(n=480)

Sau 12
tháng
(n=380)

Sau 24
tháng
(n=204)

Sau 36
tháng
(n=82)

608


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Biểu ñồ 2. Thay ñổi kích thước tổn thương trung bình theo thời gian sau xạ phẫu
Nhận xét: Kích thước trung bình tổn thương trước ñiều trị 3,0 cm.
Sau ñiều trị: Bắt ñầu kiểm soát ñược ở tháng thứ 3, cho ñến tháng thứ 36 kích thước tổn thương giảm còn

0,2 cm.
Sau 36 tháng (n=82)

0 6
02.1
15.5
0 5.6
21.8
0 8.1
1.6 10.2
4.1 15.7
20.2

Sau 12 tháng (n=380)
Sau 3 tháng (n=620)

82.4
72.6

Không cải thiện
Cải thiện 1 phần

39.7 50.2
4246.2
60

Cải thiện hoàn toàn
100

Trước ĐT (n=1200)

0

20

Nặng hơn

94

40

60

80

100

120

Biểu ñồ 3. Tỷ lệ (%) bệnh nhân cải thiện triệu chứng cơ năng sau ñiều trị
Nhận xét: Các triệu chứng lâm sàng cải thiện dần theo thời gian. 20,2% hết triệu chứng ở tháng thứ 1; sau
3 tháng là 46,2%; sau 6 tháng: 50,2%; sau 12 tháng 72,6%; sau 24 tháng: 82,4%; sau 36 tháng là 94%.

120
100
80
60
40
20
0

100

91.8

84

68.1
44.5
41.7
5.2
3
Trước ĐT
(n=1000)

Sau 1
tháng
(n=812)

U tan hoàn toàn

19.4
7.7
4.8
Sau 3
tháng
(n=620)

12.5
1.3
Sau 6

tháng
(n=480)

U ñáp ứng 1 phần

50.5
25.3
21
3.2
Sau 12
tháng
(n=380)

46.2
40.8
10.4
4.4
1.2

10
3
Sau 24
tháng
(n=204)

U không thay ñổi KT

Sau 36
tháng
(n=82)

U to hơn

Biểu ñồ 4. Tỷ lệ (%) bệnh nhân ñáp ứng về kích thước sau ñiều trị
Nhận xét: Sau ñiều trị 1 tháng: 5.2% U ñáp ứng 1 phần; 91,8% u không thay ñổi kích thước; 3% kích
thước u lớn hơn. Bắt ñầu sang tháng thứ 3 u tan hoàn toàn chiếm 4,8%. Tỷ lệ này tăng dần ở tháng thứ 6 chiếm
12,5%; tháng thứ 12 chiếm 21%; ñến tháng thứ 24 là 46,2%; tháng thứ 36 là 84%.
bệnh lý trong não mà không cần phẫu thuật mở hộp
BÀN LUẬN
sọ,
mang lại rất nhiều lợi ích cho bệnh nhân và xã
Dao gamma ñầu tiên do Lars Leksell (Thụy
hội.
Dao gamma cổ ñiển có 201 nguồn Co60 ñược
Điển) sử dụng năm 1968 ñể ñiều trị một số bệnh lý
sắp
xếp
trên một mũ chụp hình cầu chứa các bao
sọ não. Nguyên lý là sử dụng nhiều chùm tia gamma
ñịnh hướng (collimator helmet). Tổng hoạt ñộ là
hội tụ tại một ñiểm làm tăng liều phóng xạ tại ñiểm
6000 Ci. Các nguồn xạ này ñược chiếu qua những
ñó ñể hủy diệt tổn thương nằm sâu trong não mà
cổng ñiều chỉnh hướng ñược ñể các chùm tia hội tụ
không gây chảy máu, nhiễm trùng, ít gây tổn thương
vào
ñiểm bệnh lý trong não. Hệ thống dao gamma
tổ chức lành xung quanh. Các chùm tia gamma của
quay
(RGK) gồm hệ thống các collimator quay
nguồn Co - 60 chiếu từ nhiều hướng khác nhau

quanh
ñầu, hệ thống APS tự ñộng ñịnh vị có ñộ
nhưng có thể ñiều chỉnh ñể hội tụ lại tại tổ chức bệnh
chính
xác
rất cao (0,1 mm) kết hợp với máy chụp CT
lý cần phá hủy. Phương tiện này giúp loại bỏ tổ chức
hay MRI mô phỏng tùy theo từng loại bệnh và phần

Chuyên ñề Ung Bướu

609


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

mềm lập kế hoạch xạ phẫu Orisix 4D giúp cho việc
lập kế hoạch nhanh, chính xác và không ñòi hỏi gắn
cố ñịnh mũ ñịnh hướng như trong dao gamma
Leksell cổ ñiển(7,8,9). Dao gamma quay có nhiều ưu
ñiểm hơn dao gamma cổ ñiển, có ñộ chính xác cao,
tự ñộng hóa nên ñạt hiệu quả ñiều trị cao và rất an
toàn(10). Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu
Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở ñầu tiên của Việt Nam
và các nước trong khu vực Châu Á ứng dụng thành
công thiết bị này trong ñiều trị bệnh nhân.
Tuổi và giới
Từ tháng 7 năm 2007 hệ thống RGK do Hoa Kỳ

sản xuất lần ñầu ñược ứng dụng tại Trung tâm Y học
hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai, chỉ ñịnh
ñiều trị cho u não và một số bệnh lý sọ não. Sau 3
năm hoạt ñộng chúng tôi ñã ñiều trị cho 1200 bệnh
nhân có chỉ ñịnh xạ phẫu bằng RGK. Tuổi bệnh nhân
thấp nhất: 4 tuổi, cao nhất: 91 tuổi, trung bình: 42,6,
tuổi hay gặp nhất từ 15 - 60 tuổi chiếm 78,4% (Bảng
1). Nam chiếm 44,2%, nữ chiếm 55,8%. Theo
nghiên cứu của Nguyễn Phong tuổi thường gặp từ 10
- 67 tuổi, tuổi trung bình 40,2, trong ñó tỉ lệ nam
chiếm 48,6%, nữ chiếm 51,4%(10). Theo Trouillas J,
Girod C tỉ lệ nam/nữ chiếm 3/4 cũng phù hợp với
nghiên cứu của chúng tôi. Tác giả Costas G,
Hadjipanayis và cộng sự ñã xạ phẫu GK với các u
sao bào bậc thấp thì ñộ tuổi có chỉ ñịnh xạ phẫu nhỏ
nhất là 3 tuổi(2). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi
thấp nhất là 4 tuổi, ở nước ta chưa có bệnh nhân nào
ñược xạ phẫu ở lứa tuổi này và ñây cũng thể hiện
tính ưu việt của phương pháp xạ phẫu bằng dao
gamma quay.
Triệu chứng cơ năng
Kết quả nghiên cứu ở 1200 bệnh nhân với các
bệnh lý sọ não khác nhau có chỉ ñịnh xạ phẫu bằng
dao gamma quay thì 85% các bệnh nhân vào viện
trong tình trạng có ñau ñầu, 19,5% giảm thị lực; 20%
có dấu hiệu buồn nôn, nôn; 22,3% giảm trí nhớ;
16,7% ñộng kinh… các triệu chứng khác tùy thuộc
vào từng vị trí, kích thước khối u… (Bảng 2). Theo
nghiên cứu của trường ñại học Virginia thì triệu
chứng cơ năng và thực thể chủ yếu phụ thuộc vào vị

trí và kích thước khối u gây nên hội chứng tăng áp
lực nội sọ hay chèn ép khu vực thần kinh chi phối(10).
Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với ñánh giá
của các tác giả này.
Đặc ñiểm tổn thương
Tỷ lệ bệnh nhân có u tuyến yên chiếm tỷ lệ cao
nhất 19,8%, sau ñó ñến u màng não 18,3%, dị dạng
mạch não chiếm 16,7%, ung thư di căn não chiếm

Chuyên ñề Ung Bướu

7,5%, u máu thể hang: 6% và u dây thần kinh số VIII
chiếm 8,7%, u tế bào hình sao chiếm 5,2%, u sọ hầu
chiếm 5,0%… ít nhất là u màng não thất chiếm
2,6%. Trong ñó 17,5% ñã ñược phẫu thuật trước ñó
tái phát hoặc không lấy ñược hết tổ chức u, 4,3% ñã
ñược nút mạch, 0,25% ñã ñược xạ trị gia tốc (Biểu
ñồ 1).
Về kích thước tổn thương: 1200 bệnh nhân
ñược tiến hành ño thể tích tổn thương trong ñó thể
tích tổn thương trung bình thấp nhất là 0,6 cm³, lớn
nhất là 27,6 cm³, trung bình chung là 6,2 ± 4,6 cm³
(Bảng 5). Để phù hợp cho việc ñánh giá ñáp ứng tổn
thương chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn RECIST, ño
ñường kính lớn nhất của tổn thương(3). Kết quả
nghiên cứu cho thấy kích thước tổn thương trung
bình là 3,0 ± 1,1 cm, nhỏ nhất là 0,2 cm, lớn nhất là
6,8 cm, bắt ñầu kiểm soát ñược tổn thương ở tháng
thứ 3 (kích thước trung bình từ 3,0 cm xuống còn 2,6
cm), cho ñến tháng thứ 6 kích thước trung bình là 2,1

cm; tháng thứ 36 kích thước tổn thương trung bình là
0,2 cm; với những khối u có ñường kính lớn hơn 5
cm là những trường hợp tái phát sau ñiều trị không
còn khả năng phẫu thuật mổ mở vì vậy chúng tôi tiến
hành xạ phẫu nhằm giảm tốc ñộ phát triển của khối.
Theo Costas G, Hadjipanayis và cộng sự nghiên cứu
37 bệnh nhân u tế bào hình sao ñược xạ phẫu bằng
RGK, thể tích tổn thương trung bình 3,3 cm3 với liều
xạ phẫu trung bình ở bờ khối u là 15 Gy, kiểm soát
ñược 92% khối u trong 32 tháng(2). Kết quả nghiên
cứu của chúng tôi cho thấy RGK có hiệu quả ñiều trị
cao trong việc phá hủy, làm mất tổn thương hoặc làm
giảm kích thước tổn thương cũng như làm chậm sự
phát triển của tổn thương.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có một tỷ lệ lớn
bệnh nhân có khối u tiêu biến bắt ñầu ở tháng thứ 3
chiếm 4,8%. Tỷ lệ này tăng dần ở tháng thứ 6 chiếm
12,5%; tháng thứ 12 chiếm 21%; ñến tháng thứ 24 là
46,2%; tháng thứ 36 là 84%. Một tỷ lệ nhỏ không
thay ñổi kích thước thậm trí to hơn so với trước ñiều
trị. Nhiều nghiên cứu cho thấy có nhiều yếu tố ảnh
hưởng ñến sự thay ñổi thể tích của tổn thương trước
và sau xạ phẫu như tình trạng bệnh nhân, mức ñộ
hay giai ñoạn bệnh, kích thước và bản chất loại bệnh,
liều xạ phẫu và mức ñộ nhạy cảm xạ... của mỗi bệnh
nhân.
Liều xạ phẫu phụ thuộc nhiều yếu tố như loại
bệnh, vị trí tổn thương, các tổ chức liền kề, kích
thước u… tất cả các bệnh nhân ñiều trị chúng tôi sử
dụng liều chỉ ñịnh là ñường ñồng liều 50% (isodose

curve 50% tức là ñường liều quanh tổn thương là

610


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

50%), trong quá trình lập kế hoạch ñiều trị có tham
khảo các ñường ñồng liều khác 30%, 40%, 70%,
90%, ñể kiểm tra sự phân bố liều xạ ñối với các cấu
trúc giải phẫu của não và mô bệnh(1,4,5,6,7).
Ngoài tiêu chuẩn thay ñổi về mặt kích thước tổn
thương trên xạ phẫu, một tiêu chí khác ñặc biệt quan
trọng cần lưu ý khi ñánh giá hiệu quả ñiều trị của dao
gamma quay chính là sự cải thiện triệu chứng lâm
sàng. Thông thường, sự thay ñổi triệu chứng lâm
sàng ñến sớm và nhanh hơn sự thay ñổi về mặt kích
thước và thể tích của tổn thương. Nhiều nghiên cứu
ñã chỉ ra rằng triệu chứng có thể tốt hơn cho dù khối
u vẫn còn hoặc thậm chí không thay ñổi. Nghiên cứu
của chúng tôi cho thấy sau xạ phẫu, các triệu chứng
cải thiện dần ở tháng thứ 3 và sau 24 tháng các triệu
chứng cơ năng trở về bình thường ñạt tới 82,4%
(Biểu ñồ 3). Điều ñó chứng tỏ chùm tia bức xạ hội tụ
chính xác vào tổn thương ñã làm giảm hoặc mất
hoàn toàn các biểu hiện bệnh trên lâm sàng.
KẾT LUẬN
Từ tháng 7 năm 2007 tới tháng 08 năm 2010

chúng tôi ñã tiến hành xạ phẫu cho 1200 bệnh nhân
có khối u và bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay
thu ñược kết quả như sau:
Trước xạ phẫu
Bệnh nhân ñược ñiều trị xạ phẫu có ñộ tuổi từ 4
tới 91 tuổi (trung bình 42,6 tuổi), hay gặp nhất ở
nhóm tuổi 15 - 60 chiếm tỷ lệ 78,4%. Tỷ lệ nam/nữ
là 1/1,08.
U tuyến yên chiếm tỷ lệ cao nhất 19,8%, sau ñó
là u màng não 18,3%, dị dạng mạch não 16,7%, tổn
thương não do ung thư di căn chiếm 7,5%, các tổn
thương khác chiếm tỷ lệ thấp Thường gặp u trên lều
chiếm 57,3%, trong ñó chủ yếu là thùy thái dương
17% sau ñó là ở thùy ñỉnh và thùy chẩm (lần lượt là
8% và 6,8%). U dưới lều chiếm 7,9% trong ñó ở thân
não chiếm 5,2%; u tiểu não chiếm 2,7%.
Kích thước trung bình của tổn thương là 3,0 ±
1,1 cm (nhỏ nhất 0,2, cao nhất 6,8 cm), Thể tích u
trung bình 6,2 ± 4,6 cm³ trong ñó thể tích trung bình
tổn thương do dị dạng mạch não là cao nhất 8,7 ± 4,2
cm³, thấp nhất là u màng não thất chiếm 3,8 ± 0,9
cm³, các loại u khác trung bình 6,7 ± 3,4 cm³. Liều
xạ phẫu từ 8 - 28 Gy, trong ñó liều trung bình cao
nhất là u màng não 18,8 Gy, thấp nhất là u tuyến yên
12,4 Gy.
Sau xạ phẫu
Các triệu chứng lâm sàng cải thiện dần theo thời
gian. 20,2% triệu chứng cơ năng cải thiện hoàn toàn

Chuyên ñề Ung Bướu

ở tháng thứ 1; 46,2% ở tháng thứ 3; 50,2% ở tháng
thứ 6; 72,6% ở tháng thứ 12; 82,4% ở tháng thứ 24
và sau 36 tháng là 94%.
Kích thước khối u kiểm soát ñược bắt ñầu ở
tháng thứ 3 (trung bình 2,6 cm so với trước ñiều trị là
3.0cm), giảm mạnh dần theo thời gian, cho ñến tháng
thứ 24 kích thước trung bình là 0,9 cm, tháng thứ 36
còn 0,2 cm. Trong ñó khối u tiêu biến bắt ñầu ở
tháng thứ 3 chiếm 4,8%, tháng thứ 6 là 12,5%; tháng
thứ 12 chiếm 21%; ñến tháng thứ 24 là 46,2%; tháng
thứ 36 là 84%. Theo dõi trong suốt quá trình xạ phẫu
không có bệnh nhân nào tử vong hoặc có biến chứng
nặng. Chứng tỏ kỹ thuật này là an toàn, hiệu quả.
MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA
U tuyến yên
Bệnh nhân Trần Bích D, nữ 33 tuổi, vào viện vì
ñau ñầu, nhìn mờ.
Chụp MRI sọ não chẩn ñoán u tuyến yên, chèn
ép dây giao thoa thị giác, chỉ ñịnh xạ phẫu RGK, liều
14 Gy.

Trước xạ phẫu
Trước ñiều trị: Đau ñầu, mờ mắt, kích thước u
3,4 cm. Tăng huyết áp, ñái tháo ñường.
Sau xạ phẫu 4 tháng: Huyết áp và ñường huyết
về bình thường, khối u hoại tử.
Sau xạ phẫu 36 tháng: Khối u tiêu biến hoàn
toàn.

Sau xạ phẫu 36 tháng
U màng não
Bệnh nhân: Nguyễn Đ, T, nam, 32 tuổi.
Chẩn ñoán: U màng não.

611


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Chỉ ñịnh: Xạ phẫu bằng RGK, liều 20 Gy.

Trước ñiều trị
Trước ñiều trị: Đau ñầu, mờ mắt, u xâm lấn vào
ñộng mạch cảnh trong, tĩnh mạch xoang hang, bám
chặt theo xương bướm, sát dây thị trái, không có khả
năng phẫu thuật lấy bỏ.

Sau ñiều trị
Sau ñiều trị RGK 36 tháng: U tan hết, hết ñau
ñầu, thị lực bình thường.
Bệnh nhân Đinh T , V, 52 tuổi, vào viện vì ñau
ñầu nhiều, nôn, tê yếu nửa người trái, chẩn ñoán u
màng não nền sọ chèn ép thân não, dây thị giác.
Bệnh nhân ñược xạ phẫu Gamma Knife liều 18 Gy.
Trước ñiều trị: U màng não nền sọ to, kích
thước 3,9 x 4,1 x 4,9 cm, u chèn ép thân não gây yếu
tê nửa người trái, ñau ñầu nhiều, không có khả năng

ñiều trị bằng phương pháp khác.

Sau xạ phẫu bằng dao gamma 24 tháng, u tan
gần hết, bệnh nhân hết các triệu chứng ñau ñầu, tê,
yếu nửa người trái; ñi lại vận ñộng bình thường.
Tổn thương não do ung thư di căn
Bệnh nhân: Nguyễn Văn Th, nam, 50 tuổi.
Chấn ñoán: Ung thư phổi di căn não.
Chỉ ñịnh: RGK liều 18 Gy.

Trước ñiều trị

Sau ñiều trị
Hình ảnh trước và sau ñiều trị 6 tháng. Trước
ñiều trị: Tổn thương não 2 ổ kích thước
3 x 4 cm, 1 x 2 cm, phù não rộng. Bệnh nhân ñau
ñầu nhiều.
Sau ñiều trị 6 tháng: Tổn thương gần như không
còn, hết phù não.
BN Hồ Viết Th, nam, 46 t vào viện vì yếu ½
người (P), CĐ Cavernoma thân não, xạ phẫu dao
gamma quay, liều 16 Gy.

Chuyên ñề Ung Bướu

612


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Trước ñiều trị

Chuyên ñề Ung Bướu

Sau ñiều trị

613


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Bệnh nhân Nguyễn Thị Hồng L, nữ, 54 tuổi.
Chẩn ñoán: NH Lymphoma ñã ñiều trị hóa chất 6 ñợt, xạ gia tốc 60 Gy.
Chỉ ñịnh: RGK liều 14 Gy.

Sau ñiều trị 6 tháng
Trước ñiều trị
Trước ñiều trị, bệnh nhân ñau ñầu nhiều, kích thước u: 2 x 3 cm, bệnh nhân ñã ñược ñiều trị
hóa chất 6 ñợt, xạ gia tốc 60 Gy.
Sau xạ phẫu RGK liều 14 Gy, lâm sàng cải thiện, giảm ñau ñầu, tổn thương gần như biến
mất.g
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Buatti JM, Friedman WA, Bova FJ, et al: Treatment selection factors for stereotactic
radiosurgery of intracranial metastases, Int J Radiat Oncol Biol Phys 32:1161-1166, 1995
2. Costas G, Hadjipanayis, M,D,, Douglas Kondziolka, M,D,, M,Sc,, John C, Flickinger, M,D,,
L, Dade Lunsford, M,D: The Role of Stereotactic Radiosurgery for Low-Grade

Astrocytomas, Neurosurg Focus, 2003;14(5)
3. E,A, Eisenhauera,*, P, Therasseb, J, Bogaertsc, L,H, Schwartzd, D, Sargente, R, Fordf, J,
Danceyg, S, Arbuckh, S, Gwytheri, M, Mooneyg, L, Rubinsteing, L, Shankarg, L, Doddg, R,
Kaplanj, D, Lacombec, J, Verweijk , New response evaluation criteria in solid tumor
4. Flickinger JC, Kondziolka D, Lunsford LD: Dose and diameter relationships for facial,
trigeminal, and acoustic neuropathies following acoustic neuroma radiosurgery, Radiother
Oncol 41:215 219, 1996
5. Flickinger JC, Lunsford LD, Kondziolka D: Dose prescription and dose-volume effects in
radiosurgery, Neurosurg Clin N Am 3:51 59, 1992
6. Flickinger JC, Nelson PB, Martinez AJ, et al: Radiotherapy of nonfunctional adenomas of the
pituitary gland, Results with long-term follow-up, Cancer 63:2409 2414, 1989
7. Flickinger JC: An integrated logistic formula for prediction of complications from
radiosurgery, Int J Radiat Oncol Biol Phys 17:879 885, 1989
8. Foote KD, Friedman WA, Buatti JM, et al: Linear accelerator radiosurgery in brain tumor
management, Neurosurg Clin N Am 10:203 242, 1999
9. Leksell L: The stereotaxic method and radiosurgery of the brain, Acta Chir Scand 102:316
319, 1951
10. Phan Sỹ An, Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà (2007): Dao gamma một công cụ xạ phẫu sọ
não tiên tiến, Tạp chí y học lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai.

Chuyên ñề Ung Bướu

614