Bài giảng Chăm sóc bệnh nhân hôn mê

Chăm sóc bệnh nhơn hôn mê
TS.BS. Lê Thị Diễm Tuyết


Khái niệm hôn mê
• Não luôn đòi hỏi một sự cung cấp liên tục dòng máu mang oxy
và đường để hoạt động.
• Bất kể một nguyên nhân nào ngừng cung cấp các chất này sẽ
dẫn đến mất ý th c, tùy theo tình trạng LS từ vài giây, vài phút,
hang giờ
• Khởi phát đột ngột hoặc từ từ


Đ NH NGHƾA
• Hôn mê: l àt hàt ạ gàkh gàhoặcà đ pàứ gàcủaàBNàvớiàc càKT,àl àt hà
t ạ gàRLYTàv àsựàthứcàtỉ hàthựcàsự,àc càKTh chàth gàthườ gàkh gàhồià
phụcàYThức
• Một số khái iệ
tả tì h trạ g ất YT:
Lúàlẫ
-Thiếuàsựà à gàt o gàsuyà ghĩàkè à ấtàsựàchúàý
-  th gàhiểu,à ạchàlạc,àkhảà ă gàlýàluậ
-BNàthườ gàthờàơ,àkh gàth chà i,àkh gàhoạtàđộ gàthểàlực

Mêàsả g:
-Lúàlẫ àkè àk chàđộ g,àhoa gàtưở g,à u ,àảoàgi cà cả à hậ àsaiàvềàsờ,à ghe,à h
- ìuyàgiả àcấpàt hàtươ gàđốiàt o gà hậ àthức,àthayàđổià uaà hiềuàgiờ,à hiềuà g y

H

à ê:àkh

gàđ pàứ gàvớiàc càKT,àgiố gà gủàs uà

àkh

gàthểàthứcàtỉ h


Ý TH C LÀ GÌ
• Ý th c được hình thành là sự phản ánh tâm lý cao nhất
c a con người, được phản ánh bằng NGÔN NG Nh ng gì con người đã tiếp thu trong quá trình quan hệ
qua lại với thế giới khách quan.
• Ch c năng th c tỉnh: làm con người tỉnh táo và th c
• Giải phẫu: hệ thống lưới RAS (Reticular Activating
System)
• Ch c năng về nội dung:
- Ngôn ng - Lý luận

- Giải phẫu- Vỏ não


Hormon tham gia hoạt động hệ thần kinh

-Hệ thống hormon TK khi hoạt động sẽ làm tiết ra hormon TK, tác dụng KThích hay c chế não, tồn tại tới
hàng giờ, điều khiển hoạt động c a não lâu hơn.
-Ba chất hormon TK:
•Norepinephrin thường là chất kích thích
•Serotonin thường là chất c chế
•Dopamin là chất kích thích ở vài vùng và c chế ở nh ng nơi khác

Hệ thống lưới kích thích

Hệ thống lưới ức chế

Tín hiệu kích thích



Định nghĩa hôn mê
Ba mất:
-Mất sự th c tỉnh
-Mất nhận biết về bản thân
-Mất nhận biết về thời gian và môi trường xung quanh
Ba còn
-Còn thở
-Tim còn đập
-Còn ch c năng bài tiết


Các phân độ c a hôn mê
Theo kinh điển: ( chia 4 giai đoạn)
• Giai đoạn I:Lờ đờ, phản ng không th c tỉnh với kích thích.
• Giai đoạn II: Không có phản ng th c tỉnh, có phản ng vận động phù
hợp.
• Giai đoạn III: Hôn mê sâu, phản ng vận động dập khuôn hay không
có, có rối loạn thần kinh thực vật.

• Giai đoạn IV: Hôn mê quá giai đoạn hồi phục, tê liệt thần kinh thực vật.

Các phân độ c a hôn mê: điểm Glasgow
 Nội dung bảng điểm Glasgow gồm:
* Cho điểm bằng đáp ứng mở mắt:
- Mở mắt tự nhiên:
4 điểm.
- Mở mắt khi gọi to:
3 điểm.
- Mở khi gây đau:
2 điểm
- Không mở:
1 điểm .
* Cho điểm bằng đáp ứng tiếng nói:
- Trả lời có định hướng tốt nhất:
5 điểm.
- Trả lời lẫn lộn:
4 điểm.
- Trả lời không phù hợp :
3 điểm.
- Không hiểu bệnh nhân nói gì:
2 điểm.
- Im lặng:
1 điểm.


Các phân độ c a hôn mê: điểm Glasgow
* Cho điểm bằng đáp ứng vận động:
- Thực hiện đúng:
6 điểm.
- Định khu khi gây đau: 5 điểm.

- Co chi lại khi gây đau:
4 điểm.
- Gấp chi bất thường:
3 điểm.
- Duỗi chi:
2 điểm.
- Mềm nhẽo:
1 điểm.
( Tỉnh táo hoàn toàn: 15 điểm. Hôn mê sâu: 3 điểm )


Nguyên nhân rối loạn ý th c, hôn mê
Trên 60% do các nguyên nhân rối loạn chuyển hóa, ngộ độc

-Ngộ độc thuốc: ng , rắn cắn liệt TK ngoại vi, opiat, rượu
-Rối loạn chuyển hóa: hôn mê ĐTĐ, RL toan kiềm, hôn mê gan, tăng
giảm Na máu, hạ đường máu, ure huyết cao
-Suy hô hấp cấp với toan hô hấp, thiếu O2 nặng, trụy tim mạch, RL nhịp tim
-Sản giật

20% khối choán chỗ trên lều:
-Đột quỵ

-U não: động kinh

-Xuất huyết não: XH màng não, chảy máu não thất, nhu mô não, dưới MC..

15% khối choán chỗ dưới lều: khối u, nhồi máu não, xuất huyết
2% tâm thần thể hôn mê, histaria

Chẩn đoán phân biệt
• Phơn biệt ngất với hôn mê:

- Ngất: Trong ngất không nh ng mất liên hệ với ngoại giới
cả sự sống và dinh dưỡng (ngừng dòng máu lên não

mà mất

trong một vài

phút) cho nên người bệnh ngừng tim, ngừng thở tạm thời.
- Ngất thường là thời gian ngắn hoặc là bệnh nhân tỉnh lại,

chết hẳn.

hoặc sẽ


Chẩn đoán biến ch ng
• Suy kiệt
• Bội nhiễm: viêm phổi, hiễ àkhuẩ àtiếtà iệu ...
• Mất nước, suy kiệt
• Loét mục
• Teo cơ, c ng khớp
• Dinh dưỡng kém
• Rối loạn nước điện giải
• Tắc mạch

Chăm
sóc
bệnh
nhân
hôn
mê

Đá h giá, hậ đị h
Đá h giá lại

Chẩ đoá điều dưỡ g

Lê kế hoạch chă
Thực hiệ kế hoạch

s c


I. Đánh giá, nhận đ nh
M c độ hôn mê theo thang điểm glasgow
Hiểu lời nói: liên quan đến khai thác, tiếp cận BN, hợp tác với

NVYT giúp thực hiện chăm sóc
Vận động: liệt c ng hay mềm, có vận động bất thường, co cơ,

c ng khớp (liên quan tới thời gian liệt lâu chưa), chăm sóc BN co
quắp, liệt c ng sẽ khó khăn, dễ loét mục vùng tì đè...

Mắt: có liệt các cơ mắt hay không, dễ biến ch ng khô giác mạc,
viêm loét kết mạc

I. Đánh giá, nhận đ nh
Theo dấu hiệu sinh tồn
A (airway): tắc nghẽn,

đọng đờm dãi
B (Breathing): TS thở, kiểu thở, ngừng thở, chậm, nhanh
C (circulation): tuần hoàn, huyết áp, rối loạn nhịp
D (disability):
-HM có tr/ch thần kinh chỉ điểm không
-HM có sốt không, dấu hiệu nhiễm trùng
-HM im lìm: chuyển hóa, gan, thận, ngộ độc

Khai thác tiền s : thuốc, bệnh mạn, tâm thần, tự t , xã hội
Thu thập giấy tờ tuyến dưới, y bạ, ch ng c liên quan...


II. Chẩn đoán điều dưỡng: các nguy c
-Tuần hoàn:
+Huyết áp: cao/thấp, thuốc vận mạch, liều, tình trạng sốc gì
+RL nhịp tim: máy tạo nhịp, cơn ngất.., thuốc duy trì

-Hô hấp:
+Mất khả năng tự bảo vệ đường thở, RL nuốt:
+Dấu hiệu suy hô hấp: tím, vã mồ hôi, SpO2 thấp, rối loạn nhịp thở, tần số,
kiểu thở, không nói được

-Thần kinh:
+LQ đến vận động: co giật, liệt khu trú, mất vỏ, mất não

+RL phản xạ: RL nuốt, sặc (liệt dây TK sọIX,XI, XII, ), mắt (không nhắm kín,
liệt mắt dây, III, IV, VI


II. Chẩn đoán điều dưỡng: các nguy cơ
- Teo cơ, tắc mạch do không vận động, loét mục.
- Nhiễm trùng bội nhiễm
+Dấu hiệu NKh: tăng, hạ thân nhiệt, rét run..

+Dấu hiệu ổ NKh: đờm, nước tiểu, loét da, dịch DLưu

- Suy mòn do dinh dưỡng kém: cận nặng, BMI
- Các nguy cơ liên quan bệnh lý nền
+Tăng giảm đường máu
+Suy thận

+Viêm não (co giật, nhai..)
+RL đông máu (HM gan) .


III. Lên kế ho ch chăm sóc
1.Theo dõi và đảm bảo các ch c năng sống.
2.Thực hiện y lệnh c a bác sĩ.
3. Chăm sóc cơ bản và chuyên sâu


IV. Thực hiện kế ho ch


1.Theo dõi và đảm bảo các chức năng sống

 Đ m b o hô hấp:
-Kiểm soát đường thở:
+Tư thế nằm nghiêng an toàn

+Đặt canuyn miệng tránh tụt lưỡi (bảo vệ đường thở)
+Hút đờm dãi họng miệng, mũi, dịch khí PQ, chăm sóc ống NKQ, MKQ

-Nếu BN nuốt kém, sặc, ho khan: báo BS có chỉ định đặt NKQ, xông dạ dày.
-Theo dõi nhịp thở, kiểu thở, di động bụng, lồng ngực.
+ Theo dõi: oxy, tím, SpO2.
+ Chuẩn bị dụng cụ, máy thở, hỗ trợ BS đặt NKQ, BN thở máy
-BN CTSNão: cố định cột sống cổ đến khi chẩn đoán loại trừ CTCS cổ.


1.Theo dõi vƠ đ m b o các chức năng sống
Đ m b o tuần hoƠn:
-Theo dõi:
+Mạch, HA, điện tim: 15 phút, 30 phút, 1 giờ hoặc 3 giờ/lần
ngay cho bác sĩ nếu có bất thường.
+Liều các thuốc duy trì M, HA
+ALTMTT, dấu hiệu sốc: tím da, lạnh chi, RLYT
-Theo dõi nước tiểu:
+V nước tiểu: ml/kg/h, 3 giờ, 6 giờ, 8 giờ theo chỉ định BS
+Cân bằng nước vào- ra
+Tính chất, NKTNiệu

Báo


1.Theo dõi và đảm bảo các ch c năng sống

Theo dõi vƠ kiểm soát ý thức, các dấu hiệu thần kinh:
-Theo dõi tiến triển c a m c độ hôn mê (điểm Glasgow).
-Hôn mê do tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não: BN cần nằm cao đầu

30o để tránh phù não.
-Hôn mê do chấn thương sọ não theo dõi sát điểm Glasgow để báo bác sĩ có thái

độ x trí kịp thời (phẫu thuật)
-Cơn co giật: cục bộ. Toàn thể.
-BN s dụng thuốc an thần thở máy (điểm RAMSAY)


2.Thực hiện y lệnh bác sĩ
Thực hiện y lệnh của bác sƿ:
- Chính xác và đầy đ , theo dõi đáp ng với liều thuốc các loại (AT,
vận mạch, dãn phế quản...)
- Làm các xét nghiệm và lấy kết quả dán vào bệnh án, trước khi
dán phát hiện 1 số bất thường: tăng giảm K, Na, toan kiềm,
đường máu.
-Xét nghiệm giúp cho chẩn đoán và theo dõi điều trị.