Nhân một trường hợp dị dạng mạch máu to vành tai

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

Nghiên cứu Y học

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP DỊ DẠNG MẠCH MÁU TO VÀNH TAI
Trần Anh Bích*, Nguyễn Quảng Đại*, Lý Xuân Quang**, Trần Văn Dương***

TÓM TẮT
Bất thường động – tĩnh mạch (Arteriovenous malformation) hiếm gặp, thường xuất hiện nhất ở vị trí nội sọ,
kế đến là vùng đầu mặt cổ (cằm, tai, mũi, trán…). Khi bệnh nhân đến ở giai đoạn muộn thì việc điều trị gây
nhiều khó khăn. Như trường hợp 1 bệnh nhân nam 23 tuổi, dị dạng động – tĩnh mạch ở tai từ nhỏ gây biến dạng
hoàn toàn vành tai phải. Thuyên tắc mạch 3 lần nhưng không hiệu quả. Tuy thuyên tắc mạch hiện nay được lựa
chọn hàng đầu trong điều trị những bất thường động – tĩnh mạch, thế nhưng đối với những trường hợp thuyên
tắc mạch nhiều lần không hiệu quả thì phẫu thuật thắt mạch máu kèm cắt bỏ khối tăng sinh là giải pháp cuối
cùng để cứu sống những bệnh nhân này. Đây là phẫu thuật không đơn giản bởi nguy cơ chảy máu khó kiểm
soát, đòi hỏi sự phối hợp của các chuyên khoa khác nhau để có hướng đi tốt nhất cho bệnh nhân.
Từ khóa: Bất thường động tĩnh mạch, tắc mạch, vành tai,biến dạng.

ABSTRACT
GIANT AURICULAR ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS: A CASE REPORT
Tran Anh Bich, Nguyen Quang Dai, Ly Xuan Quang, Tran Van Duong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 323 - 326
Arteriovenous malformations (AVMs) are uncommon occurrences. The head and neck (cheek, ear, nose,
forehead…) is the most common site for AVMs, with a higher incidence of intracranial lesions compared to
extracranial lesions. Late period is difficult for physician to cure. A young man 23 years old, hospitalized by an
auricular arteriovenous malformation, made deformed total right helix. DSA and embolization/sclerosing agents
are the first choice for this case. Three times of DSA and embolization/sclerosing agents have not effected.
Therefore surgical resection is the best solution in this case. It is the complex treatment because of unexpected
difficult-to-control bleeding, complicated technique surgery. We need a convenient strategy for the treatment.
Key words: Arteriovenous malformations, embolization, auricular, deformed.
huyết (lymphangioma).

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng mạch máu (Vascular anomalies) là
một trong những dị dạng bẩm sinh phổ biến ở
trẻ nhỏ, với tần suất khoảng 1%, thường xuất
hiện nhất ở vị trí nội sọ, kế đến là vùng đầu mặt
cổ. Những sang thương này thường được gọi
tên thông thường như bướu dạng trái dâu
(strawbery nevus) hay vết mảng rượu chát (port
wine nevus, port wine stain), hay được dùng với
những thuật ngữ theo mô bệnh học như dạng
mao mạch (capillary hemangioma), hang
(cavernous hemangioma), bướu mạch bạch

Năm 1996, Tổ chức thế giới nghiên cứu về dị
dạng mạch máu (ISSVA) đã thông qua bảng
phân chia các nhóm dị dạng mạch máu
(Vascular anomalies), chủ yếu chia thành 2
nhóm chính là u mạch máu (Vascular tumors)
và bất thường mạch máu (Vascular
malformations)(2).
- U máu là biểu hiện của sự tăng hoạt động
gián phân, đặc trưng bởi các pha nhân đôi và
sinh sản nên có thể thoái triển(3).
- Bất thường mạch máu bền vững về mặt tế

* Khoa Tai Mũi Họng, BV Chợ Rẫy, ** Bộ môn Tai Mũi Họng ĐHYD TP HCM,
***Khoa Chấn Thương Chỉnh hình BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS. Trần Anh Bích
ĐT: 0913954972
email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011

323


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

bào và do đó không thoái triển(3).

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Schobinger đã đề ra bảng phân chia giai
đoạn của bất thường về mạch máu nhằm có thể
ứng dụng trên lâm sàng(1).

Bệnh nhân nam 23 tuổi, quê quán Đồng Nai.
Nhập viện vì lý do chảy máu vành tai phải.
Bệnh nhân cho biết khối u vành tai xuất hiện từ
nhỏ, vành tai phải màu đỏ thẫm, chạm vào dễ
chảy máu. Khối u ngày càng to và tần suất chảy
máu ngày càng tăng, chảy máu tự cầm. Bệnh
nhân không chóng mặt, sức nghe 2 tai bình
thường.

Giai đoạn
I – Giai đoạn im
lặng

II- Lan rộng
III- Phá hủy
IV- Mất bù

Triệu chứng
Vết bớt màu hồng-xanh, ấm, thông nối
động – tĩnh mạch phát hiện qua siêu
âm Doppler. Những bất thường này
giống như bất thường mao mạch hoặc
như u máu.
Khối lớn hơn, đập theo nhịp mạch, có
rung miêu và mạch máu ngoằn ngoèo
Loạn dưỡng da, loét, chảy máu, đau
kéo dài, hoại tử mô, phá hủy xương.
Suy tim sung huyết, tăng cung lượng
tim, phì đại thất trái.

Bất
thường
động
–
tĩnh
mạch
(Anteriovenous malformations) thường được
chẩn đoán nhầm với u mạch máu hay bất
thường mao mạch. Tuổi dậy thì, mang thai, chấn
thương được xem là những yếu tố thúc đầy cho
diễn tiến nhanh của những bất thường động –
tĩnh mạch.

Thuyên tắc mạch hiện nay được lựa chọn
hàng đầu trong điều trị những bất thường
động – tĩnh mạch. Thế nhưng đối với những
trường hợp thuyên tắc mạch nhiều lần không
hiệu quả thì phẫu thuật thắt mạch máu kèm
cắt bỏ khối tăng sinh này là giải pháp cuối
cùng để cứu sống những bệnh nhân này. Đây
không phải là phẫu thuật đơn giản bởi nguy
cơ chảy máu khó kiểm soát, đòi hỏi sự phối
hợp của các chuyên khoa khác nhau để có
hướng đi tốt nhất cho bệnh nhân.

Năm 2008, bệnh nhân nhập viện khoa Tai
Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy trong tình trạng
chảy máu vành tai phải nhiều và được chup
DSA tắc mạch lần 1, khối u giảm kích thước và
hết chảy máu.
Tháng 6/2010, bệnh nhân chảy máu lần 2,
tiếp tục được xử trí chụp DSA tắc mạch.
Tháng 12/2010, bệnh nhân bị chảy máu vành
tai nhiều, da xanh niêm nhợt. Bệnh nhân được
xử trí băng ép cầm máu, chụp DSA tắc mạch lần
3. Khối u giảm kích thước và hết chảy máu. Đến
ngày thứ 5 sau tắc mạch, bệnh nhân bị chảy máu
rỉ rả, không cầm.

Khám lâm sàng
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm nhợt.
Khối u vành tai phải kích thước 7*10 cm, gây
biến dạng toàn bộ vành tai phải, đập theo nhịp

mạch, màu đỏ thẫm, bề mặt u gồ ghề, phía sau
và trên tai mạch máu ngoằn ngoèo nổi gồ lên.
Cửa tai, ống tai ngoài và màng nhĩ bình thường.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.

Hình 1: Dị dạng mạch máu vành tai (P) (trước mổ)

324

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
Xét nghiệm máu
Hồng cầu 2,1triệu; Bạch cầu 7800; Tiểu cầu
230; TQ 13”; TCK 29”.

Hội chẩn Tai Mũi Họng và các chuyên
khoa khác. Những vấn đề cần được giải
quyết
Bệnh nhân đã được chụp DSA tắc mạch 3
lần trong 3 năm, nhưng không hiệu quả. Lần
cuối cùng chụp DSA tắc mạch được 5 ngày,
bệnh nhân bị chảy máu lại.
Khối u máu vành tai to có khả năng chảy
máu khó cầm.
Nguy cơ trong phẫu thuật khả năng mất
máu không kiểm soát và bệnh nhân có thể tử
vong.

Nghiên cứu Y học

Rạch da theo đường sau tai phải, cách vành
tai 3cm (ngay vị trí mô lành) bộc lộ mỏm chũm.
Dùng Kelly kẹp cắt quanh u từ mõm chũm ra
phía sau và lên trên, bảo tồn ống tai ngoài. Khối
u là các mạch máu phình to biến dạng tạo thành
các hồ máu dưới da.Cắt trọn vành tai cùng u
mạch máu.
Ghép da đùi có cuống mạch che phủ mất
chất do khối u và vành tai đã được cắt bỏ.
Mạch máu quanh tai biến dạng và giãn to nên
không sử dụng các mạch này để nối mà chúng
tôi sử dụng động mạch mặt và tĩnh mạch cảnh
ngoài phải.
Số lượng máu truyền sau mổ 2 đơn vị
(350ml*2).

Sau khi hội chẩn, các biện pháp đã được đề
ra:
Bệnh nhân đã được chụp mạch máu (DSA)
để chẩn đoán chính xác vị trí, mức độ tổn
thương, và các nguồn cung cấp máu chính cho
khối u. Khối u đựợc cung cấp máu bởi Động
mạch chẩm, tai sau, thái dương nông và động
mạch hàm trong. Tiến hành bơm tắc động mạch
tai sau bằng spongel và động mạch chẩm bằng
keo. Sau 5 ngày, bệnh nhân vẫn chảy máu. Từ
đó cho thấy, phương pháp điều trị tiếp theo cho
bệnh nhân là phẫu thuật cắt bỏ khối u.

Cắt bỏ khối u cần có sự phối hợp giữa 2 kíp
phẫu thuật
+ Tai Mũi Họng: thắt mạch và cắt u.

Hình 2: Dị dạng mạch máu vành tai (sau mổ 2 tuần)
Sau mổ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh
cephalosporin thế hệ III, giảm đau và kháng
đông.

+ Chỉnh hình: ghép da đùi có cuống che phủ
phần mất chất do khối u bị cắt.

Băng ép và thay băng hằng ngày các vết
thương.

Tiến hành phẫu thuật

Hậu phẫu ngày thứ 2, bệnh nhân bị bung
miệng nối động mạch mặt gây chèn ép vạt da.
Chúng tôi mở và khâu lại miệng nối. Vạt da
tím dần.

Bệnh nhân được gây mê nội khí quản
Rạch da bờ trước cơ ức đòn chũm phải, bóc
tách bộc lộ động mạch cảnh ngoài và các nhánh.
Động mạch cảnh chung và động mạch cảnh
trong có hình dạng bình thường. Tuy nhiên
động mạch chẩm, tai sau và thái dương nông
giãn to đường kính 0,8 cm. Thắt động mạch
chẩm, tai sau và thái dương nông. Các mạch

máu này thành mỏng.

Ngày thứ 10 chúng tôi cắt bỏ vạt da ghép củ,
thực hiện ghép mới bằng vạt cơ thon, sử dụng
động mạch ngang cổ và tĩnh mạch cảnh ngoài.
Bệnh nhân xuất viện sau 4 tuần, và được căn
dặn tái khám theo đúng lịch hẹn.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011

325


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

BÀN LUẬN
-Dị dạng mạch máu vành tai là một bệnh lý
hiếm gặp trong Tai Mũi Họng. Là một bệnh lý
lành tính, nhưng gây ra chảy máu kéo dài. Chỉ
cần một va chạm nhẹ cũng gây ra chảy máu khó
cầm. Bệnh nhân thường có kèm theo thiếu máu
mạn tính,Gây khó khăn trong sinh hoạt xã hội.
Trường hợp bệnh nhân này khi đến với chúng
tôi khối u đã phát triển to. Chụp DSA tắc mạch
không hiệu quả. Sau tắc mạch 5 ngày bệnh nhân
bị chảy máu lai, kích thước vành tai giảm không
đáng kể. Sau khi hội chẩn với các chuyên khoa,
đặc biệt với hình ảnh học xác định khối u chỉ

được cấp máu bởi động mạch cảnh ngoài nên
chúng tôi quyết định cắt trọn u và lấp nơi mất
mô bằng vạt da cơ có cuống
-Do tính chất của khối u là những hang
mạch chảy máu nhiều nên chúng tôi quyết định
cắt u từ giới hạn mô lành, vừa cắt vừa khâu cột
làm giảm lượng máu mất
-Chúng tôi dự định sau khi cắt u sẽ giữ lại
sụn vành tai để tái tạo.Nhưng do sụn mỏng và
có chổ mất sụn nên không giữ được. Do đó
chúng tôi sẽ tái tạo lại vành tai thì 2 bằng sụn
sườn, sau khi vạt da đã ổn định.
-Vì đây là trường hợp đầu tiên, chúng tôi
thực hiện vạt da có cuống trên bệnh nhân có dị
dạng mạch máu, nên chúng tôi chưa có kinh
nghiệm chọn lựa mạch máu để nối.

326

-Ghép vạt da không nên chọn những mạch
máu xung quanh hố mổ. vì những mạch máu ở
vùng này giản to không còn tính đàn hồi, khi nối
vào dễ bung miệng nối. do đó nên chọn mạch
máu ở xa khu vực u.
-Do khả năng tái phát, những bệnh nhân
này sau khi phẫu thuật cần phải tái khám định
kỳ và phát hiện sớm, can thiệp sớm.

KẾT LUẬN
Phẫu thuật dị dạng mạch máu vùng tai phức

tạp và nhiều nguy hiểm. Cần chuẩn bị kĩ,từ đó
lập ra phác đồ điều trị cụ thể và phối hợp các
chuyên khoa.
Nên cắt u từ ranh giới mô lành,
Việc sử dụng vạt da cơ để lấp vào vị trí mất
chất, nên chọn những mạch máu xa khu vực u.
Vì những mạch máu ở vùng này giản to và
không đàn hồi, nên dể bị bung miệng nối.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

Allison Leigh Speer, Andre Panossian, (2010). Arteriovenous
Malformations.
Aug 9, 2010
Chang MW (2003). Updated classification of hemangiomas
and other vascular anomalies. Lymphat Res Biol. 2003;1(4):25965
Mulliken JB, Glowacki J. (1982). Hemangiomas and vascular
malformations in infants and children: a classification based on
endothelial
characteristics. Plast
Reconstr
Surg. Mar 1982;69(3):412-22

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011