Ứng dụng hệ thống định vị trong điều trị phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não: Kết quả 62 bệnh nhân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

Nghiên cứu Y học

ỨNG DỤNG HỆ THỐNG ĐỊNH VỊ TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO: KẾT QUẢ 62 BỆNH NHÂN
Nguyễn Kim Chung*

TÓM TẮT
Mục đích: Đánh giá kết quả vi phẫu thuật có sử dụng hệ thống định vị phẫu thuật không khung trong phẫu
thuật dị dạng động tĩnh mạch não (AVM).
Phương pháp:Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là dị dạng động tĩnh mạch não, trên và dưới lều, bằng
chụp động mạch não xóa nền (DSA) được tác giả phẫu thuật có ứng dụng phẫu thuật định vị không khung, hệ
thống Stealth Station tại Khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2010 và sau
mổ có giải phẫu bệnh là dị dạng động tĩnh mạch, được kiểm tra bằng chụp mạch máu não xóa nền hoặc chụp cắt
lớp kỹ thuật số đa lớp cắt (CT-Scan multislice) tái tạo hình ảnh 3D mạch máu. Số liệu thu thập được xử lý bằng
phần mềm SPSS 16.0.
Kết quả: 62 bệnh nhân AVM được điều trị phẫu thuật có sử dụng hệ thống định vị. Tuổi trung bình của
bệnh nhân là 29,77 ± 10.71. Nam nhiều hơn nữ, vào viện chủ yếu do đau đầu, động kinh và đột quỵ. Kích thước
AVM 32,2 ± 11,69 mm. Có mối tương quan giữa xuất huyết não với kích thước AVM và động kinh. MRI sọ não
có giá trị trong chẩn đoán vị trí, kích thước và trong quá trình sử dụng hệ thống định vị phẫu thuật. Kết quả
phẫu thuật: Tỷ lệ lấy hết DDDTM là 98,4% (61/62 bệnh nhân). Bệnh nhân khi xuất viện được đđánh giá bằng
Glasgow Outcome Scale (GOS) với GOS V: 50/62 (80,6%), GOS IV: 7/62 (11,3%), GOS III: 4/62 (6,5%); Tử
vong: GOS I: 1/62 (1,6%). 31/34 bệnh nhân hết động kinh. Kết quả sau 6 tháng được đánh giá bằng thang điểm
Karnofski 80 – 90 – 100 là 92,3%.
Kết luận: Hệ thống định vị phẫu thuật không khung cho phép phẫu thuật viên đánh giá toàn bộ vị trí giải
phẫu, mối liên quan của AVM với nhu mô não xung quanh, đặc biệt các vùng sâu và chức năng của não trên
hình ảnh tái tạo ba chiều. Việc phẫu thuật AVM có ứng dụng hệ thống giúp phẫu thuật viên rất nhiều trước và
trong phẫu thuật; mang lại kết quả tốt cho bệnh nhân. Chúng tôi thấy cần nhân rộng việc ứng dụng hệ thống
phẫu thuật định vị không khung ra nhiều trung tâm ngoại thần kinh lớn trong cả nước.
Từ khóa: hệ thống định vị, phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch.

ABSTRACT
APPLYING NAVIGATION SYSTEM IN MICROSURGICAL TREATMENT OF ARTERIVENOUS
MALFORMATION: RESULTS OF 62 CASES

Nguyen Kim Chung* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 37 - 45
Objective: Assessment of the result of using navigation system in microsurgery cerebral arteriovenous
malformations (AVMs)
Methods: All of the patients are diagnosed AVMs by DSA and were operated by the author using
navigation system from 1/2007-12/2010 in Choray hospital. All of them were taken DSA or CT-Scan multislices
post-op. The analysis is SPSS 16.0 software.
Results: With 62 patients with AVMs treated by microsurgery using navigation system, the average age of
AVM patient is 29.77 ± 10.71. Male is outnumbered with female; being hospitalized due to headache, epilepsy and
*Khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Kim Chung,

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh

ĐT: 0909040607

37


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

seizure. Size of AVM is 32.2 ± 11.69 mm. A correlation is believed to have among brain hemorrhage, AVM size
and seizures. Cranial MRI is valued in AVM’s position identify, size and in the process of using surgical
navigation system. Total removed AVM 98,4% (61/62), discharge by Glasgow Outcome Scale (GOS) with GOS

V: 50/62 (80.6%), GOS IV: 7/62 (11.3%), GOS III: 4/62 (6.5%); Mortality: GOS I: 1/62 (1.6%). 31/34 (91.2%)
patients were free of epilepsy. The results after 6-months evaluated by Karnofski Scale 80 – 90 – 100: 92.3%.
Conclusion: Frameless surgical navigation system allows surgeons to evaluate the whole anatomic location,
the relevance between AVM and surrounding brain tissue, especially in the deeply remoting area and brain
functions area on three-dimensional reconstructed images. The application of surgical navigation system in AVM
surgery helps surgeons in pre and intra operation; brings good outcome for patients. We realize the need to
expand the frameless surgical navigation system to neurosurgical centre in Vietnam
Keyword: navigation system, microsurgery, cerebral arteriovenous malformations.
nghiên cứu ứng dụng nhằm mang lại kết quả tốt
ĐẶT VẤN ĐỀ
cho bệnh nhân.
Ngày nay, trên thế giới với sự tiến bộ của
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
khoa học kỹ thuật, khuynh hướng chung của
các phẫu thuật hiện nay là xâm lấn tối thiểu. Với
Đối tượng nghiên cứu
Phẫu thuật thần kinh, điều này càng cần thiết vì
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là dị
phẫu thuật viên phải làm việc trên phẫu trường
dạng động tĩnh mạch não, trên và dưới lều,
nhỏ, dễ làm tổn thương nhu mô não lành ở
bằng chụp động mạch não xóa nền (DSA) được
xung quanh, đặc biệt ở những vùng có chức
tác giả phẫu thuật có ứng dụng phẫu thuật định
năng sống còn với cơ thể. Hệ thống Phẫu thuật
vị không khung, hệ thống Stealth Station tại
định vị ba chiều (PTĐVBC) có khung và sau đó
Khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy từ
là không khung đã giúp phẫu thuật viên ngoại
tháng 1/2007 đến tháng 12/2010

thần kinh rất nhiều trong phẫu thuật. Hệ thống
Phương pháp thu thập số liệu
phẫu thuật định vị ba chiều ngày càng trở nên
Tất cả các bậnh nhân được thu thập các dữ
hoàn thiện và được sử dụng rộng rãi trong các
liệu lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị
chuyên khoa, đặc biệt trong phẫu thuật ngoại
theo một biểu mẫu thống nhất. Thời gian theo
thần kinh, mục đích mang lại kết quả tốt nhất
dõi từ khi bắt đầu thu thập số liệu (1/2007)
với tổn thương nhu mô não ít nhất. Các phương
đến sau khi kết thúc thu thập số liệu (12/2010)
pháp điều trị AVM chính bao gồm: 1) Vi phẫu
10 tháng. Bệnh nhân được theo dõi lâm sàng
thuật lấy dị dạng. 2) Xạ trị những trường hợp dị
sau xuất viện bằng cách hẹn tái khám hoặc
dạng mạch máu não nhỏ và ở sâu. 3) Gây tắc
phỏng vấn qua điện thoại.
(can thiệp nội mạch – endovascular techniques)
những trường hợp dị dạng mạch máu não lớn, ở
sâu trong nhu mô não và mạch nuôi lớn. Các
phương pháp này có thể được sử dụng riêng rẽ
hay kết hợp với nhau trên cùng một bệnh nhân.
Cho đến nay, tại Việt Nam cũng như trên thế
giới, vi phẫu thuật cắt bỏ AVM vẫn là phương
pháp điều trị triệt để AVM. Khoa Ngoaị thần
kinh bệnh viện Chợ Rẫy là nơi đầu tiên ứng
dụng PTĐVBC trong phẫu thuật thần kinh. Việc
ứng dụng hệ thống định vị phẫu thuật không
khung trong điều trị phẫu thuật AVM cần được

38

Xử lý số liệu
Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm
SPSS 16.0, kết quả được tính theo tỉ lệ %, trị số
trung bình, độ lệch chuẩn.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng
Tuổi
Bệnh nhân thấp nhất là 4 tuổi, cao nhất là 57
tuổi. Tuổi trung bình là 29,77 ± 10,71, độ tuổi 16
– 45 chiếm tỉ lệ nhiều nhất 87,1% (54/62 trường

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

Nghiên cứu Y học

hợp), độ tuổi ≤ 15 tuổi chiếm tỉ lệ thấp 4,8%
(3/62 trường hợp).

AVM não < 3 cm có 21/22 trường hợp XH não
trước khi phẫu thuật.

Giới
Nam giới chiếm tỉ lệ cao 85,5% (53/62 trường

hợp). Nữ chiếm tỉ lệ 14,5% (9/62 trường hợp).

Phân độ Spetzler-Martin: Chúng tôi phân chia
AVM theo phân độ Spetzler-Martin. Chủ yếu độ
2 chiếm tỉ lệ 40,3% (25/62 trường hợp) và độ 3
chiêm tỉ lệ 37,1% (23/62 trường hợp). Sự tương
quan giữa phân độ Spetzler-Martin và XH não
có ý nghĩa thống kê 2 = 6,25, p < 0,05. (Yates).

Thang điểm Glasgow (GCS)
Bệnh nhân nhập viện với thang điểm GCS
thấp nhất là 5, cao nhất là 15, GCS 13-15 điểm
chiếm đa số 87,1% (54/62 trường hợp), GCS 9-12
điểm chiếm tỉ lệ 9,7% (6/62 trường hợp). GCS 3-8
điểm chiếm tỉ lệ rất thấp 3,2% (2/62 trường hợp).
Triệu chứng dẫn đến nhập viện: Lý do nhập
viện do đau đầu 32,3% (20/62 trường hợp), động
kinh 29% (18/62 trường hợp) và đột quỵ 22,6%
(14/62 trường hợp) chiếm tỉ lệ cao.
Tiền sử số lần xuất huyết não Tiền sử XHN 2
lần chiếm tỉ lệ 6,45% (4/62 trường hợp). Tiền sử
XHN 1 lần chiếm tỉ lệ 58,06% (36/62 trường
hợp). Không có tiền sử XHN chiếm tỉ lệ 35,5%
(22 /62 trường hợp). Đa số bệnh nhân nhập viện
đã có XHN hoặc có tiền căn XHN. Sự khác biệt
triệu chứng động kinh và tiền sử XH não có ý
nghĩa thống kê (Yates) 2 = 14,41, p < 0,05.

Hình ảnh học
Tỉ lệ có xuất huyết não là 64,52% (40/62

trường hợp). Trong đó xuất huyết trong nhu mô
não là 30,6% (19/62 trường hợp). Xuất huyết nhu
mô não và não thất là 29,0% (18/62 trường hợp),
xuất huyết não thất là 4,8% (3/62 trường hợp).
Trong nhóm nghiên cứu này, Fisher nhóm 3-4
chiếm tỉ lệ cao 62,9% (39/62 trường hợp). Fisher
nhóm 1 chiếm tỉ lệ 35,5% (22/62 trường hợp).
AVM kết hợp túi phình chiếm tỉ lệ 16,1%
(10/62 trường hợp). Kích thước AVM trung bình
32,2 ± 11,69 mm. Kích thước nhỏ nhất là 10 mm,
kích thước lớn nhất là 65 mm. Nhóm kích thước
< 30 mm chiếm tỉ lệ 35,5% (22/62 trường hợp).
Kích thước từ 30 – 60 mm chiếm tỉ lệ 62,9%
(39/62 trường hợp). Kích thước > 60 mm chiếm tỉ
lệ 1,6% (1/62 trường hợp).
Triệu chứng động kinh xảy ra 61,5% (24/39
trường hợp có kích thước 3 – 6 cm). Kích thước

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh

Vị trí AVM: Vị trí AVM rải khắp bán cầu
nhưng chiếm số lượng nhiều vẫn là các vị trí
chẩm 27,4% (17/62 trường hợp), trán 16,1%
(10/62 trường hợp), đính 17,7% (11/62 trường
hợp). AVM lớn ở cả trán đính và thái dương có
2 trường hợp chiếm 3,2%.
Vùng chức năng: AVM tại vùng chức năng
vận động chiếm 30,6% (19/62 trường hợp), thị
giác 16,1% (10/62 trường hợp), ngôn ngữ 6,5%
(4/62 trường hợp). Không nằm trong vùng chức

năng chiếm 33,9%.
Động mạch nuôi AVM: AVM được nuôi bởi
động mạch não trước và não giữa chiếm 21%
(13/62 trường hợp), não sau chiếm 22,6% (14/62
trường hợp), não trước 17,7% (11/62 trường
hợp). Tĩnh mạch dẫn lưu nông chiếm tỉ lệ 79%
(49/62 trường hợp), nông và sâu 8,1% (5/62
trường hợp), tĩnh mạch dẫn lưu sâu chiếm tỉ lệ
12,9% (8/62 trường hợp) trường hợp.

Kết quả phẫu thuật
Chỉ có 1/62 (1,6%) trường hợp lấy máu tụ
trong não trước làm DSA. Sau đó được mổ lấy
AVM.
Lượng máu truyền thấp nhất 0 ml chiếm tỉ lệ
77,4% (48/62 trường hợp). Lượng máu truyền
nhiều nhất 1500 ml chiếm tỉ lệ 1,6% (1/62 trường
hợp). Trung bình lượng máu truyền 145,16 ±
331,25 ml.
Sự liên quan phân độ Spetzler-Martin và thời
gian phẫu thuật: Sự khác biệt phân độ SpetzlerMartin và thời gian phẫu thuật có ý nghĩa thống
kê 2 = 11.16, p < 0,05.
Sự liên quan phân độ Spetzler-Martin và truyền
máu trong lúc phẫu thuật: Sự khác biệt giữa các
AVM theo phân độ Spetzler-Martin và lượng

39


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

máu truyền trong mổ có ý nghĩa thống kê 2 =
11,49; p < 0,05.

90,3% (56/62 trường hợp), thang điểm Karnofski
50 – 70 (vừa) chiếm tỉ lệ 8% (5/62 trường hợp).

Sự liên quan vị trí tĩnh mạch dẫn lưu và biến
chứng sau phẫu thuật: Không có biến chứng xảy
ra ở 57/62 trường hợp, trong đó AVM có TM
dẫn lưu nông chiếm tỉ lệ 82,5% (47/57 trường
hợp).

BÀN LUẬN

GCS sau phẫu thuật: Bệnh nhân được chụp
DSA sau mổ 85,5% (53/62 trường hợp). 8,1%
(7/62 trường hợp) bằng CT Multislice. Có 2/62
trường hợp (3,2%) chụp DSA và CT Multislice.
AVM đã lấy hết 96,8%. Còn lại 2 trường hợp, dị
dạng động tĩnh mạch ở sâu và lan rộng nên bóc
không hết. Đây cũng là nguyên nhân gây chảy
máu sau mổ. Kết quả sau phẫu thuật có 57/62
trường hợp bệnh nhân thang điểm GCS 13-15
điểm chiếm tỉ lệ 91,9%. Có 1 bệnh nhân GCS 3
điểm, tử vong do xuất huyết trong não thứ phát.
Sự liên quan giữa phân độ Spetzler-Martin và
GOS sau phẫu thuật: Kết quả GOS 4-5 gặp nhiều

ở Spetzler – Martin 2 và 3 với 45/48 trường hợp.
Sự khác biệt phân độ Spetzler-Martin và GOS có
ý nghĩa thống kê 2 = 4.77, p < 0,05.(Yates)
Biến chứng sau phẫu thuật: Biến chứng sau
phẫu thuật chiếm tỉ lệ 8,06% (5/62 trường hợp),
trong đó máu tụ trong não 4,83% (3/62 trường
hợp), viêm màng não 3,23% (2/62 trường hợp).
Thời gian nằm viện: Thời gian nằm viện ngắn
nhất 8 ngày, lâu nhất 62 ngày, trung bình 26,47 ±
12,59. Có 2 trường hợp nằm viện lâu nhất 62
ngày nguyên nhân do viêm màng não.
GOS khi xuất viện: GOS 5 (tốt) khi xuất viện
chiếm tỉ lệ 80,6% (50/62 trường hợp), GOS 3-4
chiếm tỉ lệ 16,8% (11/62 trường hợp), GOS 1 có 1
trường hợp.
Thời gian theo dõi bệnh nhân: Thời gian theo
dõi thấp nhất là 10 tháng, lâu nhất là 49 tháng,
trung bình 26,20 ± 7,57 tháng. Thời gian theo
dõi trên 15 tháng sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ
cao 90,3%.
Thang điểm Karnofski khi tái khám: Bệnh nhân
có thang điểm Karnofski 80 – 100 (tốt) chiếm tỉ lệ

40

Lâm sàng
Trong nghiên cứu này, nam giới chiếm tỉ lệ
cao 85,5% (53/62 trường hợp) hơn nữ (14,5%). So
với các tác giả Michael T. Lawton nghiên cứu
trên 300 bệnh nhân có tỉ lệ 154 nam/146 nữa

(nam: 51,3%, nữ 48,7%). Tác giả Nguyễn Phong
[2] có 111 bệnh nhân nam trên tổng số 174 bệnh
nhân AVM chiếm tỉ lệ 63,8% là nam. Có sự khác
biệt giữa số liệu của chúng tôi và các tác giả
khác là do khu vực bệnh nhân chúng tôi phụ
trách là nam giới, do đó, tỉ lệ bệnh nhân nam
luôn luôn cao hơn so với các thống kê khác.
Theo tác giả Ian G. Fleetwood, tỉ lệ bệnh nhân
AVM ngang đều nhau cả 2 giới và chiếm 0,1% tỉ
lệ dân số.

Triệu chứng lâm sàng dẫn đến nhập viện
Dị dạng động tĩnh mạch có xu hướng biểu
hiện với động kinh, nhức đầu, dấu thần kinh
khư trú, hoặc là xuất huyết. Lý do nhập viện
chính trong nghiên cứu này của chúng tôi là
đau đầu chiếm 32,3% (20/62 trường hợp),
động kinh 29% (18/62 trường hợp) và đột quỵ
22,6% (14/62 trường hợp), đặc biệt động kinh
và đột quỵ chiếm tỉ lệ cao, chỉ 1 trường hợp là
phát hiện tình cờ.
Bảng 1. So sánh tỉ lệ động kinh khi nhập viện
Động Kinh

Không Động
kinh

Brian (2002) 141 (33,25%) 283 (66,75%)
Fults (1984) 36 (27,48%) 95 (72,52%)
Tác giả

36 (54,8%)
26 (45,2%)
(2011)

Tổng số
424 (100%)
131 (100%)
62 (100%)

Mặc dù triệu chứng động kinh trong nghiên
cứu chúng tôi chiếm tỉ lệ 32,3% lý do nhập viện,
nhưng bệnh nhân có tiền sử động kinh trước đó
hoặc xuất hiện các cơn động kinh trong thời
gian nằm viện 54,8% (34/62 trường hợp). Cơn
động kinh thường là cơn lớn, toàn thể. Chúng
tôi nhận thấy có sự liên quan giữa động kinh và
những bệnh nhân có tiền sử xuất huyết não có ý
nghĩa thống kê 2 = 14,41; p < 0,05.

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
Thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS) trước
mổ
Bệnh nhân nhập viện với thang điểm GCS
13-15 điểm chiếm đa số 87,1% (54/62 trường
hợp). Trong nhóm nghiên cứu này với 2 = 4,59,
p < 0,05 (Yates), chúng tôi nhận thấy có mối
tương quan chặt chẽ giữa tình trạng tri giác lúc

nhập viện và tình trạng bệnh nhân xuất viện
được tính bằng thang điểm Glasgow Out Come
Scale (GOS).

Hình ảnh học
Xuất huyết trong não
Bệnh nhân có tiền sử xuất huyết não 2 lần
chiếm tỉ lệ 6,45% (4/62 trường hợp), tiền sử xuất
huyết não 1 lần chiếm tỉ lệ 58,07% (36/62 trường
hợp), không có xuất huyết chiếm tỉ lệ 32,2%
(20/62 trường hợp). Những yếu tố có ảnh hưởng
dẫn đến XHN bao gồm: dẫn lưu tĩnh mạch sâu,
áp lực lớn ở động mạch nuôi, túi phình ở tĩnh
mạch hoặc tổn thương thoát mạch, những túi
phình trong dị dạng hoặc đa túi phình, và sự
nuôi dưỡng từ các mạch máu xuyên.
Bảng 2. So sánh tỉ lệ xuất huyết não (XHN) trước
khi phẫu thuật
XHN
Brown (1988)
Lawton (2004)
Tác giả (2011)

31 (18,4%)
120 (53,6%)
40 (64,5%)

Không XHN

Tổng số

137 (81,6%) 168 (100%)
104 (46,4%) 224 (100%)
22 (35,5%) 62 (100%)

AVM có thể gây xuất huyết ở bất kỳ phần
nào của não, tỉ lệ xuất huyết não chung trong
nhóm bệnh nhân của chúng tôi là 64,52% (40/62
trường hợp), trong đó xuất huyết trong nhu mô
não là 30.6% (19/62 trường hợp, xuất huyết nhu
mô não và não thất là 29,0% (18/62 trường hợp),
xuất huyết não thất là 4,8% (3/62 trường hợp).
Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của
Lawton (5), nhưng khác biệt với Brown (2). Sự
khác biệt này có lẽ do ngày nay, phương tiện
chẩn đoán các bệnh lý mạch máu não đa dạng
và hiện đại hơn, nên có thể chẩn đoán sớm và
chính xác hơn.

Kích thước AVM
Những hình ảnh mạch não đồ thường quy

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh

Nghiên cứu Y học

cho thấy có 3 đặc điểm cần thiết: các động mạch
nuôi, nhân dị dạng, và các tĩnh mạch dẫn lưu.
Kích thước AVM trung bình trong nghiên cứu
của chúng tôi là 32,2 ± 11,69 mm. Kết quả nghiên

cứu của chúng tôi cho thấy sự xuất huyết não
giữa kích thước AVM (< 3cm; 3-6cm; > 3cm) có ý
nghĩa thống kê.

70
60
50
40
30
20
10
0

Spetzler(1992)
24 Bn
Brian(2002)
424 Bn
NK CHUNG(2011)
62 Bn

≤ 3cm 3-6cm ≥ 6cm
Biểu đồ 1. So sánh kích thước AVM

Động mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu
AVM
AVM được nuôi bởi động mạch não trước
và não giữa chiếm 21% (13/62 trường hợp), não
sau chiếm 22,6% (14/62 trường hợp), não trước
17,7% (11/62 trường hợp). Sự khác biệt các
nguồn nuôi AVM và XHN trước mổ có ý nghĩa

thống kê 2 = 14, p < 0,05. Những AVM có một
nguồn nuôi khả năng xuất huyết cao hơn những
AVM có từ hai nguồn nuôi trở lên.
Bảng 3. Tương quan giữa tĩnh mạch dẫn lưu và xuất
huyết não
Xuất huyết
Có
Không
Tổng số

Tĩnh mạch dẫn lưu
Nông
Nông + Sâu
Sâu
32
3
5
17
2
3
49
5
8

Tổng số
40
22
62

Dẫn lưu tĩnh mạch sâu của một dị dạng

mạch máu thường có liên quan đến xuất huyết
và được nhận thấy là yếu tố nguy cơ độc lập
đáng kể bởi Mast, Kader và Turjman và cộng sự.
Áp lực lớn ở động mạch nuôi được cho là tiên
lượng của nguy cơ với mức độ nghiêm trọng
của xuất huyết và được cho là tỉ lệ nghịch với
kích thước của dị dạng. Những yếu tố khác
được báo cáo là có dẫn đến xuất huyết bao gồm

41


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

Nghiên cứu Y học

giới tính là nam, túi phình tĩnh mạch hoặc tổn
thương thoát mạch, những túi phình trong dị
dạng hoặc đa túi phình, và sự nuôi dưỡng từ các
mạch máu xuyên. Một búi dị dạng nhỏ từ lâu đã
được cho là có biểu hiện một yếu tố nguy cơ độc
lập đối với xuất huyết trong sọ (3,8).
Tĩnh mạch dẫn lưu nông chiếm tỉ lệ 79%
(49/62 trường hợp), nông và sâu 8,1% (5/62
trường hợp), tĩnh mạch dẫn lưu sâu chiếm tỉ lệ
12,9% (8/62 trường hợp) trường hợp. Trong
nghiên cứu này, chúng tôi không thấy có sự
khác biệt về xuất huyết não giữa các nhóm này

Phân độ Spetzler-Martin

Một trong những yếu tố quan trọng nhất
cần cân nhắc trong điều trị AVM chính là bản
thân AVM. Chúng tôi phân chia AVM theo
phân độ Spetzler-Martin. Nhưng có nhiều yếu
tố quan trọng vẫn chưa được đưa vào phân loại
này, như là thành phần của động mạch nuôi (bề
mặt khác với động mạch xuyên sâu), những bất
thường của tĩnh mạch dẫn lưu (động mạch hóa
tĩnh mạch dẫn lưu, ví dụ, gây khó khăn và nguy
hiểm khi lấy AVM), hình dạng của nhân (đặc
đối với dạng lan tỏa), sự hiện diện của túi phình
ở nhánh nuôi, và rất quan trọng, kinh nghiệm
của phẫu thuật viên, người sẽ tiến hành phẫu
thuật.

AVM kết hợp với Túi phình động mạch
Những trường hợp AVM ở sâu trong nhu
mô não kèm theo có túi phình động mạch. Việc
xác định vị trí túi phình động mạch sẽ giúp
phẫu thuật viên không làm vỡ túi phình trước
khi cắt bỏ nó (6). Tỉ lệ AVM kết hợp với túi
phình động mạch chiếm 16,1% (10/62 bệnh
nhân) phù hợp với kết quả của Miyasaka
(p<0,05).

Phẫu thuật AVM nên là phẫu thuật chương
trình.

Chỉ định phẫu thuật
Chỉ định đối với điều trị phẫu thuật AVM

có thể được phân loại dựa theo những triệu
chứng biểu hiện: động kinh, nhức đầu, dấu thần
kinh khư trú hoặc xuất huyết. Nhiều tác giả cho
rằng phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để
AVM. Tại khoa ngoại thần kinh chúng tôi chỉ
định mổ các trường hợp AVM có phân độ
Spetzler-Martin I-III, và dựa vào các chính triệu
chứng động kinh kháng trị, nhức đầu tăng, dấu
thần kinh khư trú hoặc tiền sử xuất huyết nhưng
không nằm ở các vùng quan trong như đồi thị,
cuống não và thân não.
Bàn luận phẫu thuật
Tất cả 62 trường hợp phẫu thuật đều sử
dụng hệ thống định vị phẫu thuật StealthStation
Treon Plus, (hãng Metronic, Mỹ) và do tác giả
phẫu thuật.
Kỹ thuật cài đặt hệ thống định vị
Tất cả các bệnh nhân đều được chụp CCLVT
đa lớp cắt hoặc Cộng hưởng từ đầu với khoảng
cách mỗi lớp cắt là < 3 mm, hình ảnh thu được
nhập vào hệ thống định vị qua đĩa CD. Thời
gian xác lập hệ thống từ 7 – 15 phút, trung bình
là 11,37 ± 2,01 phút. Độ chính xác từ 1,2 - 3,5
mm, trung bình 2,11 ± 0,54. Thời gian cuộc mổ
của chúng tôi trung bình là 224,03 ± 197,5 phút
tính thời gian bắt đầu cài đặt hệ thống định vị
cho đến khi đóng xong da đầu). Lượng máu
truyền trung là 145,16 ± 331,25 ml.
Bảng 5. Biến số liên quan đến hệ thống Navigation
trong phẫu thuật AVM

Stephen 44 bệnh nhân N K Chung
62 bn
Không định vị Có định
PTĐVKK
vị

Bảng 4. AVM với túi phình động mạch
Không có túi phình Có túi phình Tổng số
Redekon
Turjman
N K Chung

579 (94,5%)
42 (42%)
10 (16,1%)

35 (5,5%) 632 (100%)
58 (58%) 100 (100%)
52 (83,9%) 62 (100%)

Điều trị phẫu thuật AVM
Thời điểm phẫu thuật AVM

42

Thời gian cuộc mổ
(phút)
Lượng máu mất
(ml)

497

290

657

311

224,03 ±
197,5
145,16 ±
331,25

Có sự tương đương trong các số liệu thống
kê về đặc tính của bệnh nhân, đặc điểm hình
thái của dị dạng động tĩnh mạch, và tỉ lệ của các

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
trường hợp được làm tắc mạch tiền phẫu. Thời
gian phẫu thuật trung bình cho Nhóm 1 là 497
phút, còn Nhóm 2 là 290 phút (p = 0,0005).
Lượng máu mất xấp xỉ là 657 ml cho Nhóm 1,
còn Nhóm 2 là 311 ml (p = 0,0008). Lượng máu

Nghiên cứu Y học

truyền trung bình của nhóm bệnh nhân chúng

tôi là 145,16 ± 331,25 ml, có sự khác biệt khá lớn
so với kết quả của tác giả Russell, đặc biệt trong
lô nghiên cứu 22 bệnh nhân không sử dụng hệ
thống định vị phẫu thuật.

Đánh giá kết quả phẫu thuật

B

A

C

Hình 1. DSA trứơc mổ (A), tái tạo qua hệ thống định vị (B) và DSA sau mổ (C)
Hậu phẫu ngày thứ 5 chúng tôi cho bệnh
nhân làm DSA để đánh giá mức độ lấy AVM có
triệt để không. 55/62 (88,7%) chụp DSA, 7/62
(11,3%) bệnh nhân chup CCLVT đa lớp cắt tái
tạo mạch máu não để đánh giá. Lấy hết hoàn
toàn 60/62 (96,8%) bệnh nhân, 2 (3,2%) bệnh
nhân không lấy hết, 1 (1,6%) bệnh nhân tử vong
vì xuất huyết não lại. GOS 5: 50 bệnh nhân
(80,6%); GOS 4: 7 bệnh nhân (11,3%); GOS 3: 4
bệnh nhân (6,5%); GOS 1: 1 bệnh nhân (1,6%).
Cũng giống như Lawton và Russell, kết quả tốt
của chúng tôi cao ở hầu hết các bệnh nhân có
phân độ Spetzler-Martin từ I-III.

Động kinh
Tỉ lệ bệnh nhân có động kinh khi vào viện

là 34/62 (58,4%), sau xuất viện bệnh nhân
được theo dõi trung bình là 12 tháng theo
thang độ theo dõi điều trị động kinh Engel
Seizue Outcome Scale. Số liệu chúng tôi khác
tác giả Brian do bệnh nhân của Brian bao gồm
bệnh nhân phẫu thuật, xạ trị và can thiệp nội
mạch còn bệnh nhân của chúng tôi tất cả đều
là phẫu thuật, và tỉ lệ giảm và hết động kinh
trong nhóm bệnh của chúng tôi cao hơn. Điều
này chứng tỏ rằng can thiệp phẫu thuật AVM
vẫn là phương pháp điều trị tốt nhất cho
những bệnh nhân AVM có động kinh.
Bảng 6. So sánh kết quả Engel Seizue Outcome Scale
(số bệnh nhân)
Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4 Chết Tổng
cộng
(1)

Brian

NK
Chung

Biểu đồ 2. So sánh GOS xuất viện

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh

73
66%
31

91,2

11
10%
0
0%

1
0,9%
1
2,9%

22
20%
2
5,8%

3
110
3% 100%
0
34
0% 100%

Nhận xét kết quả phẫu thuật AVM vùng chức
năng
Trong 62 AVM, chúng tôi ghi nhận 19

43

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

(30,6%) bệnh nhân tổn thương ở vùng vận động.
Những trường hợp này có kết quả phẫu thuật
có di chứng nhiều hơn cả, 1/19 bệnh nhân tử
vong, 2/19 di chứng nặng, 5/19 di chứng nhẹ, có
11/19 bệnh nhân không có di chứng. Sự khác
biệt (2=3.79; p<0,05) này cho thấy khi quyết
định phẫu thuật AVM ở các vùng chức năng,
đặc biệt tại các vùng vận động, phẫu thuật viên
cân nhắc trong khi giải thích cho người bệnh
cũng như khi phẫu thuật cần hết sức cẩn thận,
tránh di chứng nặng cho bệnh nhân, để bệnh
nhân có thể hòa nhập với xã hội sau khi phẫu
thuật.

Biến chứng xuất huyết hậu phẫu
Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi có 3
trường hợp máu tụ lại sau mổ, chiếm 4,8%. Có 2
trường hợp máu tụ trong não do gặp khó khăn
khi cầm máu tĩnh mạch ở sâu, đáy của AVM,
gần thành não thất. Nhiều tác giả trên thế giới
cũng đã khuyến cáo vấn đề này. Dr. Thoralf
Sundt đã sáng chế ra kẹp (Sundt clip) để kẹp
những tĩnh mạch sâu loại này, rất tiếc hiện nay
chúng tôi chưa có loại clip này để sử dụng.
Trường hợp máu tụ còn lại do AVM dạng lan

tỏa, chúng tôi lấy không hết. 2/3 trường hợp này
mổ lại và cầm máu kip thời, bệnh nhân sống
nhưng di chứng nặng nề. Trường hợp còn lại tử
vong ngay thứ 3 sau mổ. Tỉ lệ tử vong của lô
nghiên cứu này là 1,6% (1 bệnh nhân).

Theo dõi bệnh nhân lâu dài:
Thời gian theo dõi bệnh nhân của chúng tôi
từ 10 tháng cho đến 49 tháng, trung bình là 26
tháng. Chúng tôi đánh giá bệnh nhân dựa vào
thang điểm Karnofski. Đối với những bệnh
nhân động kinh chúng tôi sử dụng Engel Seizue
Outcome Scale để đánh giá. Tỷ lệ bệnh nhân có
Karnofski 80-100 là 91,3%. 2 bệnh nhân còn
động kinh nay đã giảm liều thuốc Dihydan 2
viên/ngày (sáng + chiều). Những bệnh nhân còn
lại đều có khả năng tái nhập cộng đồng.

rệt như động kinh, chúng tôi thấy rằng áp dụng
phẫu thuật điều trị AVM vẫn là phương pháp
điều trị triệt để và an toàn.
Sự ứng dụng hệ thống định vị phẫu thuật
trong phẫu thuật AVM cho phép phẫu thuật
viên (PTV) đánh giá toàn bộ vị trí giải phẫu, mối
liên quan của AVM với nhu mô não xung
quanh, đặc biệt các vùng sâu và chức năng của
não trên hình ảnh tái tạo ba chiều. Đây là một
lợi thế rất lớn cho phẫu thuật viên.
Việc cài đặt sử dụng hệ thống này trên thực
tế đơn giản, dễ sử dụng, mất ít thời gian thực

hiện (trung bình 11 phút cho mỗi bệnh nhân)
nhưng mang lại độ chính xác cao, sai lệch giữa
máy và thực tế trung bình là 2,11mm.
Đặc biệt, những trường hợp AVM ở sâu
trong nhu mô não kèm theo có túi phình động
mạch. Việc xác định vị trí túi phình động mạch
sẽ giúp phẫu thuật viên không làm vỡ túi phình
trước khi cắt bỏ nó.
Phẫu thuật AVM luôn là một thách thức
của phẫu thuật viên, việc áp dụng hệ thống
ĐVPTBC giúp PTV rất nhiều trước và trong
phẫu thuật, mang lại kết quả tốt cho những
bệnh nhân AVM.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

KẾT LUẬN
Với tỉ lệ thành công của phẫu thuật cao, biến
chứng ít, triệu chứng lâm sàng giảm hoặc hết rõ

44

7.

Brian LH. (2002). Results of Multimodality Treatment for 141
Patients with Brain Arteriovenous Malformations and Seizures:
Factors Associated with Seizure Incidence and Seizure Outcomes.
Neurosurgery, Volume 51(2):303-311.
Brown RJ, Weibers D, Forbes G (1988). The natural history of
unruptured intracranial arteriovenous malformations. Journal of
Neurosurgery, 68(3): 352 – 357.
Fults D, David LJr (1984). Natural history of Arteriovenous
malformations of the brain: A clinical Study. Neurosurgery, 15(5):
658-662.
Gao E, Young WL, Pile-Spellman J (1997). Cerebral
Arteriovenous Malformation feeding artery aneurysms: A
theoretical model of intravascular pressure changes after
treatment. Neurosurgery, 41(6): 1345-1358.
Lawton MT, Du Rose; Tran MN, Achrol AS, McCulloch CE,
Johnston SC, Quinnine NJ, Young WL (2005). Effect of presenting
Hemorrhage on outcome after Microsurgical Resection of Brain
Arteriovenous Malformations. Neurosurgery, 56(3): 485-493.
Nguyễn Kim Chung (2007). Ứng dụng hệ thống định vị
(Navigation systems) trong điều trị túi phình động mạch
(aneurysm) và dị dạng mạch máu não (AVM) nằm sâu trong nhu
mô não. Tạp chí Y học thực hành, 1, 562, 85 – 88.
Nguyễn Phong, Nguyễn Minh Anh, Đỗ Hồng Hải, Nguyễn
Thanh Đoan Thư, (2011). Vi phẫu thuật dị dạng mạch máu não:

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

8.

kinh nghiệm trên 174 trường hợp. Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y
Tế, 432-441.
Rhoton AL (2003). Cranial Anatomy and Surgical Approaches.
Lippincott Williams and Wilkins.

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh

9.

Nghiên cứu Y học

Russell SM, Woo HH, Joseffer SS, Jafar JJ. (2002). Role
of Frameless Stereotaxy in the Surgical treatment of cerebral
arteriovenous malformations: technique and outcomes in a
controlled study of 44 consecutive patients. Neurosurgery, 51, 5:
1108 – 1117.

45