Bài giảng Trầm cảm và đái tháo đường

Trầm cảm và đái tháo đường


Mục tiêu học tập
• Thảo luận về tần suất bệnh và tác động của đái
tháo đường và trầm cảm
• Liệt kê các chiến lược sàng lọc trầm cảm
• Xem xét các phương pháp điều trị cho BN đái tháo
đường có trầm cảm


Tỷ lệ trầm cảm ở BN đái tháo
đường
Phân tích gộp 42 nghiên cứu với 21.351 BN
Tỷ lệ trầm cảm chưa điều chỉnh trong các nghiên cứu có đối chứng (%)
Study Subsets

Người không bị ĐTĐ

Người bệnh ĐTĐ

Tất cả các nghiên cứu

11.4%

20.5%

Type 1

8.6%

21.7%

Type 2

6.4%

16.5%

Nam

9.3%

15.0%

Nữ

16.3%

24.3%

Trong cộng đồng

12.7%

19.0%

Tại phòng khám

15.1%

26.7%

Chẩn đoán dựa vào phỏng vấn

5.0%

9.0%

Tự báo cáo

14.4%

26.1%

Anderson RJ, et al. Diabetes Care 2001;24:1069-78.


Đái tháo đường và trầm cảm
• BN ĐTĐ bị trầm cảm sẽ:
– Tự chăm sóc kém hơn (ví dụ thực hiện chế độ ăn,
chế độ luyện tập và kiểm tra đường huyết)
– Kém tuân thủ thuốc, nhiều sai sót hơn trong việc
dùng các thuốc uống hạ đường huyết, hạ huyết áp
và mỡ máu
– Xu hướng dễ lười vận động, béo phì và hút thuốc lá

Ciechanowski PS, et al. Arch Intern Med 2000;160:3278-85.
Lin EHB, et al. Diabetes Care 2004; 27:2154-60.

BN đái tháo đường bị trầm cảm có nguy
cơ tử vong cao hơn (n=4184)

18%

13%

Lin EHB, et al. Ann Fam Med 2009;7:414-21.

18%


Trầm cảm và bệnh bệnh phối hợp
• Trầm cảm là bệnh lý mạn tính phổ biến hàng thứ 2
ở các BN ngoại trú điều trị bởi các bác sỹ chăm sóc
sức khỏe ban đầu
• Phần lớn các trường hợp không được phát hiện
• Trầm cảm có liên quan đến giảm khả năng lao
động, suy giảm nhận thức và tăng tỷ lệ tử vong
• Điều trị sẽ cải thiện khí sắc, các chức năng, chất
lượng cuộc sống và kết quả điều trị đái tháo đường

Anderson RJ, et al. Diabetes Care 2001;24:1069-78.


So sánh về số lần trung bình khám chữa bệnh giữa những
BN đái tháo đường có và không có trầm cảm ở Mỹ, 1996

Loại khám chữa
bệnh

Có trầm cảm

Không trầm cảm

p*

n

Mean
utilization

n

Mean
utilization

Đi khám bệnh

85

12

708

7

0.0001

Đi cấp cứu

29

1

144

1

0.1624

Số ngày điều trị nội
trú

23

1

147

1

0.8983

Số thuốc được kê
đơn

85

43

717

21

<0.0001

* p-value for mean log 10-transformed utilization adjusted for age, gender, race/ethnicity,
health insurance, and comorbidity.

Egede LE, Ellis C. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:302-12.


So sánh về chi phí trung bình khám chữa bệnh giữa những
BN đái tháo đường có và không có trầm cảm ở Mỹ, 1996

Loại chi phí

Depressed

Non-Depressed

p-value*

n

Chi phí trung bìnha ($)

n

Chi phí trung bìnha ($)

Chi phí cho việc đi lại

85

920

708

666

0.1235

Chi phí tại khoa cấp cứu

26

350

130

383

0.8524

Chi phí điều trị nội trú

23

10,082

147

7648

0.1802

Chi phí điều trị thuốc kê
đơn

85

1392

717

666

<0.0001

Các loại chi phí y tế
khác

35

188

239

211

0.7883

Tổng chi phí

85

247,492,008

732

55,406,559

<0.001

A Expenditures

are adjusted for inflation with the Consumer Price Index to reflect August 2001 dollars.
for mean log 10-transformed expenditures adjusted for age, gender, race/ethnicity,
health insurance, and comorbidity.
* p-value

Egede LE, Ellis C. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:302-12.


Đái tháo đường typ 2 làm tăng
nguy cơ bị trầm cảm
PHQ-9 Score

ĐTĐ typ 2
(n=3530)

Nguy cơ cao
(n=5051)

Nguy cơ thấp
(n=5335)

Tóm tắt điểm,
trung bình (SD)

5.43 (5.72)

5.28 (5.58)

3.86 (4.88)a

% bị trầm cảm tối
thiểu

57.2

58.4

69.8a

% bị trầm cảm nhẹ

23.3

23.5

18.9

% bị trầm cảm vừa
– nặng

19.6

18.1

11.3a

a p<0.01,

T2D versus low risk
PHQ = Patient Health Questionnaire; T2D = type 2 diabetes; SD = standard deviation

Grandy S, et al. Int J Clin Pract 2008;62:562-8.


Hậu quả của đái tháo đường và trầm cảm ở
người lớn tuổi: Số liệu từ nghiên cứu
Prospect

0.8
0.6

All depressed

0.4

No diabetes; usual care
No diabetes; intensive care
Diabetes; usual care
Diabetes, intensive care

0.2

Survival Probability

1.0

584 BN lớn tuổi được chia ngẫu nhiên vào các nhóm điều
trị trầm cảm tích cực hoặc thông thường

0

10

Bogner HR, et al. Diabetes Care 2007;30:3005-10.

20

30

40

50

Thời gian (tháng)

60

70


BN lớn tuổi và trầm cảm
• Người lớn tuổi có nguy cơ cao bị trầm cảm
• Sàng lọc trầm cảm ở lần khám đầu
• Bất cứ khi nào có sự suy giảm tình trạng lâm sàng
không giải thích được

• Trầm cảm mới xuất hiện hoặc tái phát
= chuyển điều trị chuyên khoa

ADA. Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. Second Edition. 2009.


Mối liên quan giữa trầm cảm và hành
vi tự chăm sóc bệnh đái tháo đường
Trầm cảm
điển hình
(%)

Không bi
trầm cảm
điển hình (%)

Odds

Ratio

95% CI

Ăn lành mạnh một lần/tuần
hoặc ít hơn

17.2

8.8

2.1

1.59-2.72

Ăn 5 suất hoa quả và rau một
lần/tuần hoặc ít hơn

32.4

21.1

1.8

1.43-2.17

Ăn thức ăn nhiều mỡ 6 lần mỗi
tuần

15.5

11.9

1.3

1.01-1.73

Hoạt động thể lực (30 phút)
một lần/tuần hoặc ít hơn

44.1

27.3

1.9

1.53-2.27

Tập thể dục theo chế độ riêng
một lần/tuần hoặc ít hơn

62.1

45.8

1.7

1.43-2.12

Có hút thuốc lá

16.1

7.7

1.9

1.42-2.51

Các hoạt động tự chăm sóc
(trong 7 ngày qua)

Egede LE, Ellis C. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:302-12.


Tác động của trầm cảm lên tỷ lệ tử
vong do mọi nguyên nhân ở BN ĐTĐ
5

Hazard Ratios

4

(2.04-3.08)
(1.55-2.27)

3
2

(1.03-1.40)

2.5

1

1.88
1

1.2

0
No Diabetes, No
No Diabetes,
Diabetes, No
Diabetes,
Depression
Depression
Depression
Depression
People with or without diabetes/depression
Egede LE, Ellis C. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:302-12.


Mối liên quan giữa trầm cảm nặng với triệu
chứng ĐTĐ đã điều chỉnh cho biến chứng và
nồng độ hemoglobin glycat hóa
Triệu chứng ĐTĐ

Trầm cảm
điển hình
(%)

Không bi trầm
cảm điển hình Odds Ratio
(%)

95% CI

Chân tay lạnh

49.4

32.4

1.93

1.57-2.38

Tê bì chân tay

51.3

32.6

1.98

1.61-2.43

Đau chân tay

46.0

25.2

2.23

1.81-2.75

Đái nhiều

54.5

33.7

2.24

1.82-2.75

Đói nhiều

44.7

20.3

2.66

2.16-3.28

Khát bất thường

46.2

16.9

3.30

2.67-4.08

Run rẩy

39.2

14.0

3.33

2.66-4.17

Nhìn mờ

38.2

14.2

3.42

2.74-4.27

Cảm giác ngất

10.9

2.7

4.00

2.74-5.86

Buồn ngủ ban ngày

84.4

52.3

4.96

3.79-6.48

Egede LE, Ellis C. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:302-12.


Con đường kết nối trầm cảm với
kết quả điều trị đái tháo đường
Các triệu chứng trầm cảm nặng
• Mệt/thiếu năng lượng
• Giảm cảm giác thèm ăn
• Giảm chú ý/thích thú
• Giảm động lực
• Thay đổi giấc ngủ
• Cảm giác vô dụng/ tội lỗi
Quan niệm riêng về ĐTĐ

• Sự tự tin
• Nhận biết các rào cản
• Cách thức đối đầu
• Lan truyền sự tự tin
• Kiểm soát từng phần

Hoạt động thể
lực
Các hành vi
tự chăm sóc
Liên lạc thầy
thuốc/ BN

HRQL = chất lượng sống liên quan đến sức khoẻ

Adapted from Piette JD, et al. Am J Manag Care 2004;10(2 Pt 2):152-62.

Kết quả về thể chất
• Kiểm soát ĐH
• Huyết áp
• Cholesterol
• Các biến chứng
Sử dụng dịch vụ y tế
• Chăm sóc ngoại trú
• Chăm sóc nội trú
• Khám chữa bệnh cấp
cứu


Chẩn đoán trầm cảm

Chẩn đoán trầm cảm nặng cần có ≥ 5/9 triệu chứng sau, bao gồm khí sắc trầm cảm hoặc mất sự
thích thú, trong giai đoạn 2 tuần giống nhau, gây đau buồn đáng kể trên lâm sàng hoặc suy giảm
các chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng trong những lĩnh vực quan trọng khác

Triệu chứng

Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt trầm cảm nặng theo DSM-IV

Khí sắc trầm cảm

Khí sắc trầm cảm gần như cả ngày, hầu hết các ngày

Mất sự thích thú

Giảm rõ rệt hứng thú hoặc sự vui vẻ trong hầu hết các hoạt động

Thay đổi cân nặng

Tăng hoặc giảm cân nhiều ngoài ý muốn

Rối loạn giấc ngủ

Mất ngủ hoặc ngủ nhiều ở hầu hết các ngày

Vấn đề về vận động thần
kinh

Vận động quá đà hoặc chậm ở hầu hết các ngày

Thiếu nặng lượng

Mệt mỏi hoặc cảm giác không có nặng lượng ở hầu hết các ngày

Cảm giác tội lỗi nặng

Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi nặng ở hầu hết các ngày

Kém tập trung

Giảm khả năng suy nghĩ hoặc tập trung ở hầu hết các ngày

Ý tưởng tự sát

Liên tục nghĩ về cái chết hoặc tự tử

Depression Management Toolkit. 2009. Available:


Chẩn đoán phân loại trầm cảm
Phân loại

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Thời gian

Trầm cảm không điển
hình

2 - 4 triệu chứng trầm cảm, bao gồm khí sắc trầm
cảm hoặc mất sự thích thú†

>2 tuần

Trầm cảm thường
xuyên

3 hoặc 4 triệu chứng rối loạn tính khí, bao gồm khí
sắc trầm cảm‡

>2 năm

Trầm cảm điển hình

>5 triệu chứng trầm cảm, bao gồm khí sắc trầm cảm
hoặc mất sự thích thú

>2 tuần

Nhẹ

Một vài (nếu có) triệu chứng vượt quá mức cần thiết
để chẩn đoán; suy giảm tối thiểu chức năng

Vừa

Có nhiều triệu chứng trầm cảm hơn hoặc triệu chứng
nặng hơn; suy giảm vừa chức năng

Nặng

Các triệu chứng trầm cảm nặng và lan tỏa; suy giảm
rõ chức năng

* Criteria from Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Ed., which includes diagnostic criteria for major
depression and dysthymia, but only research criteria for minor depression.
† Depressive symptoms include: depressed mood; anhedonia; weight change; sleep disturbance; psychomotor problems;
lack of energy; excessive guilt; poor concentration; suicidal ideation.
‡ Dysthymic symptoms include: depressed mood; poor appetite or overeating; sleep disturbance; lack of energy;
low self-esteem; poor concentration; and hopelessness.
Adrogué HJ, Madias NE. NEJM 2000;342(21):1581-89.


Sàng lọc trầm cảm
• Trầm cảm đóng góp độc lập vào việc gây tăng
đường huyết và các biến chứng của đái tháo
đường
• Sử dụng bộ công cụ sàng lọc đơn giản và nhanh
chóng: Thang điểm Beck hoặc thang điểm Zung

ADA. Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. Second Edition. 2009.


Lộ trình chăm sóc trầm cảm
Bước I:
Phát hiện &
Chẩn đoán

Thầy thuốc lâm sàng nghi ngờ một BN bị trầm cảm
– Cảm giác chung
– Dụng cụ sàng lọc trầm cảm

Tiếp đó sẽ có đánh giá chính thức để khẳng định chẩn đoán

Bước II:
Giáo dục
bệnh nhân

Sau khi đã có chẩn đoán xác định
– Giáo dục và khuyến khích BN tham gia điều trị
– Xác định điều tri phù hợp cho BN

Bước III:
Điều trị

Thầy thuốc và BN lựa chọn tiếp cận quản lý điều trị trầm cảm:
– Theo dõi sát, với tư vấn hỗ trợ
– Thuốc chống trầm cảm
– Chuyển chuyên khoa sức khỏe tâm thần để tư vấn tâm lý

Bước IV:
Theo dõi

Theo dõi quá trình điều trị và sự cải thiện các triệu chứng
Thay đổi điều trị nếu thấy phù hợp

Depression Management Toolkit. 2009. Available: />

Các giai đoạn điều trị trầm cảm
Điều trị sẽ cải thiện 50-60% các cơn trầm cảm
Lui bệnh

M Trạng thái
ứ bình thường
c
đ
ộ
n
ặ
n
g

Triệu chứng

Phục hồi

Tái phát

Tái phát

Tái phát
Đáp ứng

Hội chứng

Các giai đoạn điều trị

Cấp
6-12 tuần
Thời gian

Kupfer DJ. J Clin Psychiatry 1991;52(suppl):28-34.

Liên tục
4-9 tháng

Duy trì
(1 năm hoặc hơn)


Các thuốc chống trầm cảm thế hệ thứ
2 để điều trị các rối loạn trầm cảm
• Theo American College of Physicians:
– Không có sự khác biệt về hiệu quả giữa các thuốc
chống trầm cảm thế hệ thứ 2 (SSRIs, SSNRIs, SNRIs)
– Mirtazapine khởi phát tác dụng nhanh hơn các SSRIs
khác
– Venlafaxine có thể gây buồn nôn và nôn nhiều hơn
– Điều trị Mirtazapine và paroxetine hay đi kèm tăng cân
hơn

– Paroxetine gây rối loạn chức năng tình dục cao nhất
Qaseem A, et al. Ann Intern Med 2008;149:725-33
Gartlehner G, et al. Ann Intern Med 2008;149:734-50.


Khởi trị và theo dõi điều trị chống
trầm cảm
• Đánh giá đáp ứng và tác dụng ngoại ý mỗi 1-2
tuần sau khi bắt đầu điều trị thuốc chống trầm
cảm:
• Theo dõi đáp ứng

• Theo dõi sự kích động, lo âu, thay đổi hành vi và ý
định tự sát

Qaseem A, et al. Ann Intern Med 2008;149:725-33.


Điều trị cho những BN không đáp ứng
• 38% BN không đạt được sự đáp ứng đầy đủ với
điều trị (50% Bn có giảm triệu chứng trầm cảm)
• 54% BN không đạt được lui bệnh
(biến mất các triệu chứng)
• Khuyến cáo: thay đổi điều trị nếu không có đáp
ứng đầy đủ sau 6-8 tuần

Qaseem A, et al. Ann Intern Med 2008;149:725-33
Gartlehner G, et al. Ann Intern Med 2008;149:734-50.


Thử nghiệm điều trị thay thế theo trình tự để làm
giảm trầm cảm (Sequenced Treatment
Alternatives to Relieve Depression - STAR*D)

• Kết quả chính: lui bệnh
• 4000 BN trầm cảm là người trưởng thành (tuổi 1875)
• Được tiến hành tại các phòng khám sức khỏe ban
đầu cũng như tại các khoa tâm thần
• Mục tiêu: đánh giá các chiến lược điều trị trầm cảm
kháng trị (Treatment-Resistant Depression -TRD)

Rush A, et al. Control Clin Trials 2004;25:119-42.

Tầm quan trọng của số liệu từ STAR*D
• Xấp xỉ 25% BN đạt lui bệnh sau điều trị secondline
• Một SSRI không được dung nạp/không có hiệu
quả ≠ không dung nạp/không hiệu quả của một
SSRI khác

• Chuyển sang một thuốc khác (cùng nhóm hoặc
khác nhóm), tăng liều thuốc đang dùng, và/hoặc
tăng thuốc với CBT, tất cả đều là những cách
hợp lý để cải thiện đáp ứng với điều trị của BN
CBT = Cognitive Behavioural Therapy