Nghiên cứu ảnh hưởng của nồng độ đích propofol tại não lên an thần, áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não trong chấn thương sọ não nặng

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15

NGHIÊN CỨU ẢNH HƢỞNG CỦA NỒNG ĐỘ ĐÍCH PROPOFOL TẠI
NÃO LÊN AN THẦN, ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ ÁP LỰC TƢỚI MÁU NÃO
TRONG CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO NẶNG
Lê Bá Long*; Nguyễn Quốc Kính*
TÓM TẮT
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, cắt ngang trên 20 bệnh nhân (BN) chấn thương sọ
não (CTSN) nặng phải thở máy trong 2 ngày đầu điều trị, với tổng số lần quan sát 320 lần, ở 2 trạng
thái: khi thở máy và khi có can thiệp hút nội khí quản (NKQ). BN được an thần bằng TCI propofol với
nồng độ đích tại não (Ce) thích hợp, Ce khởi đầu 1 µg/ml, dò liều (mỗi lần tăng 0,2 µg/ml) đến khi
BN nằm yên thở theo máy. Tăng Ce propofol (mỗi lần 0,5 µg/ml) để BN không kích thích khi hút NKQ.
Kết quả: Ce propofol cần thiết để BN nằm yên thở theo máy và không kích thích khi hút NKQ
tương ứng 1,21 ± 0,19 và 2,18 ± 0,18 µg/ml. Ce propofol tối ưu để áp lực nội sọ (ALNS) giảm
nhiều nhất và áp lực tưới máu não (ALTMN) tăng nhiều nhất khi BN nằm yên thở theo máy
(1,2 µg/m)l. Ce propofol tối ưu để ALNS tăng ít nhất và ALTMN giảm ít nhất khi hút NKQ BN
không kích thích là 2,2 µg/ml. Mức độ an thần: SAS (2 - 3 điểm), GCSC (6 - 7 điểm), HS (11 - 12
điểm), CPOT (1 - 2 điểm) khi BN nằm yên thở theo máy; SAS (1 - 2 điểm), GCSC (5 - 6 điểm),
HS (12 - 13 điểm), CPOT (0 - 1 điểm) BN không kích thích khi hút NKQ.
* Từ khóa: Chấn thương sọ não nặng; Nồng độ đích propofol; Áp lực nội sọ; Áp lực tưới máu não.

the effects of propofol concentrations on target
level of sedation, intracranial pressure and
cerebral perfusion pressure in severe
traumatic brain injury
SUMMARY
The clinical trial study, prospective, cross-sectional stuy was carried out on 20 patients with
severe traumatic brain injury must have breathing machine in the first 2 days of treatment, with the
total number of observations of 320 times, in two states: when breathing machine and when
endotracheal suctioning intervention. Patients were sedated by TCI propofol with target concentration
in the brain appropriate, starting Ce 1 µg/ml, search dose (per increase 0.2 µg/ml) until the patients

lay quietly breathing machine. Increased Ce propofol (per increase 0.5 µg/ml) for patients not
stimulated when endotracheal suctioning.
Results: Ce propofol is necessary to patients lay quietly breathing machine and does not stimulate
when endotracheal suctioning , respectively 1.21 ± 0.19 and 2.18 ± 0.18 µg/ml. Ce propofol optimal
to reduce intracranial pressure most, and cerebral perfusion pressure increased the most, when
patients lay quietly breathing machine was 1.2 µg/ml. Ce propofol optimal to intracranial pressure
increased at least, and decreased cerebral perfusion pressure at least when tracheal suctioning,
* Bệnh viện Việt Đức
Người phản hồi: (Corresponding): Nguyễn Quốc Kinh ()
Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/1/2014
Ngày bài báo được đăng: 21/1/2014

199


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15

patients no stimulation was 2.2 µg/ml. The level of sedation: SAS (2 - 3 points), GCSC (6 - 7 points),
HS (11 - 12 points), CPOT (1 - 2 points) when patients lay quietly breathing machine; SAS (1 - 2
points), GCSC (5 - 6 points), HS (12 - 13 points), CPOT (0 - 1 points) patients not stimulated when
endotracheal suctioning.
Key words: Severe traumatic brain injury; Target level of sedation; Intracranial pressure; Cerebral
perfusion pressure.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não là nguyên nhân
chủ yếu dẫn đến tử vong và tàn phế do
chấn thương xảy ra ở tất cả các quốc gia
trên thế giới, đặc biệt ở lứa tuổi thành niên
và nam giới, gây hậu quả nặng nề về kinh tế

và xã hội. CTSN nặng gây tăng ALNS. Tăng
ALNS là nguyên nhân chính gây tử vong
sớm và để lại những di chứng nặng nề,
ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của
người bệnh sau chấn thương. Theo dõi và
kiểm soát tốt ALNS sẽ cải thiện đáng kể
tiên lượng của CTSN nặng. An thần trong
CTSN nặng được sử dụng với mục đích
chính là điều trị giảm ALNS, hạn chế tăng
ALNS khi can thiệp như hút NKQ, thay đổi
tư thế... Đối với CTSN nặng, thuốc an thần
dùng để giảm ALNS, nhanh hết tác dụng khi
ngừng để đánh giá tri giác và ít ảnh hưởng
đến huyết động. Nghiên cứu của chúng tôi
chọn propofol. Đã có các nghiên cứu về
nồng độ đích tại não (Ce) của propofol đối
với bệnh lý khác cho thấy có sự tương quan
nghịch và chặt với BIS [1, 7]. Vấn đề đặt ra là
Ce propofol có giúp gì trong việc đánh giá,
điều chỉnh mức độ an thần và giảm ALNS
trong CTSN nặng hay không?. Vì vậy, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu:
Đánh giá ảnh hưởng của nồng độ đích
propofol tại não lên mức độ an thần, ALNS
và áp lực tưới máu não khi thở máy và khi
có can thiệp hút NKQ trong CTSN nặng.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.

BN CTSN nặng (Glassgow ≤ 8 điểm),
tuổi từ 16 - 60, thở máy chỉ huy trong 2 ngày
đầu điều trị và không chống chỉ định với
propofol. Loại trừ những BN mê sâu, Glasgow
3 điểm, đa chấn thương, bệnh lý thần kinh
phối hợp, nghiện ma túy.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến
cứu, cắt ngang trên 20 BN, với tổng số lần
quan sát 320 lần.
* Phương pháp tiến hành:
Tất cả BN chọn vào nghiên cứu đều
được thở máy và điều trị theo phác đồ để
đạt đích điều trị. BN đều được giảm đau
bằng fentanyl 50 µg tiêm tĩnh mạch, duy trì
1 µg/kg/giờ bằng bơm tiêm điện riêng. An
thần bằng TCI propofol theo phác đồ nghiên
cứu trong 2 ngày đầu. Khởi đầu truyền tĩnh
mạch TCI propofol với liều Ce 1 µg/ml, nếu
BN vẫn chưa thở theo máy, tăng Ce lên 0,2
µg/ml cứ mỗi 2 phút/lần đến khi BN thở
theo máy. Duy trì TCI propofol với liều đã
dò được. Khi hút NKQ: tăng Ce propofol lên
thêm 0,5 µg/ml cho đến khi BN hết kích
thích trên lâm sàng (với các test kích thích)
mới tiến hành thủ thuật. Sau khi hút NKQ,
giảm liều propofol về Ce trước khi can thiệp.
* Thu thập số liệu: theo dõi các thông số
ALNS, ALTMN, mạch, huyết áp, PVC, mức
độ an thần theo: SAS (với 7 mức độ theo

200


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15

an thần, kích động) [9], GCSC (với 4 tiêu
chí: mắt, đáp ứng với động tác chăm sóc,
ho, thở) [3], HS (với 3 tiêu chí: tình trạng
chung, dung nạp máy thở, đáp ứng khi hút
NKQ) [6], CPOT (với 4 tiêu chí: nét mặt, cử
động cơ thể, căng cơ, dung nạp máy thở)
[4]. Các thời điểm lấy số liệu khi không hút
NKQ mỗi lần cách nhau 3 giờ, khi hút NKQ
mỗi lần cách nhau 3 giờ. Xử lý số liệu bằng
phần mềm SPSS 16.0.

BN thở theo máy với Ce propofol ban đầu
(1 mg/ml), 65% phải Ce propofol để thở
theo máy. Kết quả này cao hơn nghiên cứu
của McMurray (0,98 µg/ml đối với BN có
tổn thương não) [8] và cao hơn của Nguyễn
Thanh Bảo có mức Ce để BN nằm yên thở
theo máy còn ý thức là 1,15 ± 0,26 µg/ml [2].
ALNS

ALTMN

90
80

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

70

Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng
nghiên cứu.
n = 20

%

Giới (nam/nữ)

16/4

80/20

Tuổi (năm)

29,9 ± 12,6

X ± SD (min-max)

(16 - 60)

Điểm Glasgow

6,15 ± 0,70

X

17,3 ± 2,9 13,2 ± 1,9

Bảng 2: Ce propofol cần thiết để BN nằm
yên thở theo máy.

X

SỐ LẦN QUAN SÁT
(n = 320)

SỐ B N
(n = 20)

n (%)

Cộng dồn
n (%)

n (%)

1

7
(35,0)

7
(35,0)

108

(33,8)

108
(33,8)

1,2

6
(30,0)

13
(65,0)

98
(30,6)

206
(64,4)

1,4

6
(30,0)

19
(95,0)

98
(30,6)

304
(95,0)

1,6

1
(5,0)

20
(100)

16
(5,0)

320
(100)

± SD

30

16,4 ± 3,7 15,4 ± 1,8

20

BN nam nhiều hơn nữ. Độ tuổi trung
bình của nhóm nghiên cứu tương đối trẻ
(29,9 ± 12,6 tuổi), điểm Glasgow trung bình
6,15 ± 0,7.

Tổng

40

(4 - 8)

± SD (min-max)

C e
(µg/ml)

72,2 ± 4,2 74,3 ± 3,9 72,3 ± 5,1 72,7 ± 3,9

50

mmHg

ĐẶC ĐIỂM

60

Cộng dồn
n (%)

20 (100)

320 (100)
1,21 ± 0,19

Ce propofol cần thiết để BN nằm yên thở

theo máy trung bình 1,21 ± 0,19 µg/ml. 35%

10

Ce (µg/ml)

0

1,0

1,2

1,4

1,6

Biểu đồ 1: Thay đổi ALNS, ALTMN tại Ce
propofol cần thiết để BN nằm yên thở
theo máy.
Thay đổi tối ưu nhất tương ứng với Ce
1,2 µg/ml, khi đó ALNS giảm nhiều nhất và
ALTMN tăng nhiều nhất. Đối với những BN
CTSN nặng có tăng ALNS, an thần sâu sẽ
làm giảm và hạn chế tăng đột ngột quá mức
của ALNS. Như vậy, an thần rất cần thiết
trong điều trị CTSN. Nhưng an thần với
mức nào, với liều lượng bao nhiêu là đủ?.
Khi an thần quá mức sẽ làm huyết áp trung
bình giảm nhiều, dẫn đến giảm ALTMN nhiều.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khi an

thần BN ở mức Ce propofol 1,2 µg/ml, mức
ALNS giảm nhiều nhất và mức ALTMN tăng
nhiều nhất: đây chính là Ce tối ưu.

202


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15

Bảng 3: Mức độ an thần khi BN nằm yên thở theo máy.
(µg/ml)

C e

SAS (điểm)
n (%)
GCSC (điểm)
n (%)
HS (điểm)
n (%)
CPOT (điểm)
n (%)

1

1,2

1,4

1,6

2

100 (31,2)

60 (18,80)

90 (28,1)

14 (4,4)

264 (82,5)

3

12 (3,8)

36 (11,2)

6 (1,9)

2 (0,6)

56 (17,5)

6

60 (18,8)

70 (21,8)

74 (23,1)

16 (5,0)

220 (68,8)

7

52 (16,2)

26 (8,1)

22 (6,9)

0

100 (31,2)

11

56 (17,5)

18 (5,6)

4 (1,3)

0

78 (24,4)

12

56 (17,5)

78 (24,4)

92 (28,7)

16 (5,0)

242 (75,6)

1

70 (21,9)

76 (23,7)

78 (24,4)

16 (5,0)

240 (75,0)

2

42 (13,1)

20 (6,3)

18 (5,6)

0

80 (25,0)

Tæn g

Khi duy trì Ce hợp lý, BN nằm yên thở theo máy, trên lâm sàng mức độ an thần đánh
giá theo bảng điểm đạt ở mức: SAS (2 - 3 điểm), GCSC (6 - 7 điểm), HS (11 - 12 điểm),
CPOT (1 - 2 điểm). Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu đưa ra đánh giá về tiêu chí này,
nên chúng tôi chưa đưa ra bàn luận thỏa đáng. Tuy nhiên, các mức độ này cũng giống với
khuyến cáo của Hiệp hội Chăm sóc Y tế Quốc tế cho BN thở máy điều khiển ở các đơn vị
chăm sóc đặc biệt [5, 10].
Bảng 4: Ce cần thiết của propofol để BN không kích thích khi can thiệp.
C e

S è

S è

(µg/ml)
n (%)

Cộng dồn n (%)

n (%)

Cộng dồn n (%)

2

8 (40,0)

8 (40,0)

126 (39,4)

126 (39,4)

2,2

7 (35,0)

15 (75,0)

114 (35,6)

240 (75,0)

2,4

4 (20,0)

19 (95,0)

64 (20,0)

304 (95,0)

2,6

1 (5,0)

20 (100)

16 (5,0)

320 (100)

Tổng

X ± SD

20 (100)

320 (100)
2,18 ± 0,18

Ce propofol tại não cần thiết để BN không kích thích khi can thiệp trung bình 2,18 ± 0,18
µg/ml, thấp nhất 1,9 µg/ml, cao nhất 2,6 µg/ml.

203


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15

12

10

7,8 ± 1,6

mmHg

8

7,2 ± 1,5

7,0 ± 1,3

7,1 ± 1,4

6
5,2 ± 1,5

5,0 ± 1,2

4,7 ± 1,4

4

5,1 ± 0,9

2

0
2,0

2,2

2,4

2,6

Ce (µg/ml)
∆ALNS

∆ALTMN

Biểu đồ 2: Liên quan giữa thay đổi ALNS, ALTMN với Ce propofol khi can thiệp hút NKQ.
Trước mỗi lần tiến hành can thiệp hút
NKQ cho BN, chúng tôi sẽ tăng liều an thần
propofol lên nồng độ đích tại não thích hợp
mà BN không kích thích. Điều này rất có ý
nghĩa trong điều trị CTSN nặng. Thực tế lâm
sàng cho thấy nếu BN kích thích khi can thiệp
hút NKQ hay bất kể một thủ thuật nào đó,

ALNS tăng lên rất cao, nhanh và giảm về gần
giá trị trước khi can thiệp rất khó khăn. Để BN
nằm yên không kích thích, Ce propofol cần
thiết là 2,18 ± 0,18 µg/ml. Tại mức Ce
propofol 2,2 µg/ml, có sự thay đổi tối ưu nhất,
có ý nghĩa nhất cho BN CTSN nặng: ALNS
tăng ít nhất và ALTMN giảm ít nhất [5, 10].

Bảng 5: Mức độ an thần khi hút NKQ (BN không kích thích).
(µg/ml)

C e

2

2,2

2,4

2,6

Tæn g

SAS (điểm)

1

74 (23,1)

66 (20,6)

60 (18,8)

16 (5,0)

216 (67,5)

n (%)

2

54 (16,9)

46 (14,4)

4 (1,2)

0

104 (32,5)

GCSC (điểm)

5

90 (28,1)

54 (16,9)

51 (15,9)

14 (4,4)

209 (65,3)

n (%)

6

38 (11,9)

58 (18,1)

13 (4,1)

2 (0,6)

111 (34,7)

HS (điểm)

12

47 (14,7)

24 (7,5)

19 (5,9)

1 (0,3)

91 (28,4)

n (%)

13

81 (25,3)

88 (27,5)

45 (14,1)

15 (4,7)

229 (71,6)

CPOT (điểm)

0

45 (14,1)

48 (15,0)

8 (2,5)

3 (0,9)

104 (32,5)

(%)

1

83 (25,9)

64 (20,0)

56 (17,5)

13 (4,1)

216 (67,5)

Tăng Ce với liều hợp lý (ngay trước khi hút NKQ) để BN không kích thích khi hút NKQ,
trên lâm sàng mức độ an thần đánh giá theo bảng điểm đạt mức: SAS (1 - 2 điểm), GCSC
(5 - 6 điểm), HS (12 - 13 điểm), CPOT (0 - 1 điểm).

204


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hoàng Văn Bách. Nghiên cứu điều chỉnh
độ mê theo điện não số hóa bằng nồng độ đích
tại não hoặc nồng độ phế nang tối thiểu của
thuốc mê. Luận án Tiến sỹ Y học. 2012.
2. Nguyễn Thanh Bảo. Đánh giá hiệu quả của
an thần bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích
để rút NKQ sau mổ tim hở. Luận văn Thạc sỹ Y
học. 2009.
3. Aziziz A.MSc, Tadrisi S.D.MSc et al.
Validity and reliability of Glasgow Coma Scanle
modified by Palma & Cook (GCSC) in adult
patients hospitalized in intensive care unit. Iranian
Journal of Critical Care Nursing. 2009, Vol 2,
Issue 2, pp.75-79.
4. Céline Gélinas, RN, PhD et al. Validation of

the critical-care pain observation tool in adult
patients. Am J Crit Care. 2006, Vol 15, No 4,
pp.420-427.
5. Clinical practice guidelines for the sustained
use of sedatives and analgesics in the critically ill
adult. Society of Critical Care Medicine. Crit Care
Med. 2002, Vol 30, No 1.

6. Harris E, O'DonnellC, Macmillan RR, et al.
Use of propofol infusion for sedation of patients
undergoing haemofiltration-assessment of the
effect of haemofiltration on the level of sedation
on blood propofol concentration. J Drug. 1991,
Dev, 4 (suppl 3), pp.37-39.
7. Irwin, M, Hui, T, Milne, S, & Kenny. G. Propofol
effective concentration 50 and its relationship to
bispectral index. Anaesthesia. 2002, 57 (3),
pp.242-248.
8. McMurray T J, J. R. Johnston, K. R. Milligan, I.
S. Grant, S. J. Mackenzie. Propofol sedation
using diprifusor target-controlled infusion in adult
intensive care unit patients. Anaesthesia. 2004,
59, pp.636-641.
9. Riker R, Fraser GL. Monitoring sedation,
agitation, analgesia, and delirium in critically ill
adult patients. Crit Care Clin. 2001, 17, pp.1-21.
10. S. Rinaldi et al. Sedation monitoring in
ICU. Current Anaesthesia & Critical Care. 2006,
07/31, article in press.

200