Ứng dụng độc tố botulinum trong các trường hợp bí tiểu do bướu tiền liệt ở các bệnh nhân không giải quyết bằng phẫu thuật được: Nhận định qua 5 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

ỨNG DỤNG ĐỘC TỐ BOTULINUM TRONG CÁC TRƯỜNG HỢP
BÍ TIỂU DO BƯỚU TIỀN LIỆT Ở CÁC BỆNH NHÂN KHÔNG GIẢI QUYẾT
BẰNG PHẪU THUẬT ĐƯỢC: NHẬN ĐỊNH QUA 5 TRƯỜNG HỢP
Nguyễn Tuấn Vinh*

TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: thử nghiệm tác dụng của độc tố botulinum trên các bệnh nhân bí tiểu do bướu
tiền liệt tuyến nhưng thể trạng không cho phép can thiệp phẫu thuật
Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, thời gian thực hiện từ tháng 8/2007 đến nay.Có 5 bệnh nhân
tham gia vào lô nghiên cứu, tất cả đều có bệnh nặng, lớn tuổi Tiêm độc tố botulinum (botox) vào tiền liệt
tuyến qua hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng với liều 200đv. Không làm niệu dòng đồ vì tất cả bệnh
nhân bí tiểu, đo áp lực bọng đái bình thường.
Kết quả: tuổi trung bình 86, 2, nhỏ nhất là 78t, lớn nhất là 93t. Sau khi tiêm 1 tuần 4/5 bệnh nhân có thể tự
tiểu được, trường hợp thất bại được đo áp lực đồ bọng đái cho thấy là bọng đái thần kinh không co bóp.
Kết luận: độc tố botulinum có thể ứng dụng trong điều trị bướu tiền liệt tuyến ở những bệnh nhân già
yếu có nhiều bệnh phối hợp. Phương pháp này dễ thực hiện, nhẹ nhàng giúp cải thiện chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân

ABSTRACT
APPLICATION OF BOTULINUM TOXIN TO TREAT URINARY RETENTION
IN PATIENTS HAVING CONTRAINDICATION TO SURGICAL TREATMENT:
EVALUATE TOWARDS 5 CASES
Nguyen Tuan Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 301 - 305
Purpose: evaluate the efficacy of botulinum toxin towards the urinary retention in patients with bad
conditions that surgical treatment is not allowed.
Materials and method: a prospective study is performed from 8/2007 until now including 5 patients;
all has a bad condition. Injection of botulinum toxin into the prostate at the dose of 200 ui under transrectal

ultrasound guide. The uroflowmetry is not performed because of urinary retention.
Results: average age 86.2, the range from 78yo to 93yo. The urinary catheter is moved out 1 or 2 weeks
after the procedure, 4/5 patients can void. the case of failure is then performed a cystomannometry which
showed a neurologic disorder with atonic detrusor.
Conclusion: Botulinum toxin injection into the prostate is a very easy and safe procedure, it can be
done in elderly patients with bad condition in order to improve their quality of life
hợp; khi đó nếu có thể được thì chúng tôi đốt
MỞ ĐẦU
bằng Laser hay bằng sóng vô tuyến, nếu ngay cả
Bướu tiền liệt tuyến ngày nay có thể điều trị
những phương pháp này cũng là quá nặng với
dễ dàng bằng cắt đốt nội soi và cho tới hiện nay
bệnh nhân thì chúng tôi cho mở bọng đái ra da,
phương pháp này được xem là hữu hiệu nhất
khi đó chất lượng cuộc sống bệnh nhân sẽ giảm
nhưng không phải với bất cứ bệnh nhân nào
và chăm sóc cũng khó khăn hơn.. Ngày nay với
cũng đều có chỉ định cắt đốt nội soi, nhất là đối
tiến bộ trong lãnh vực điều trị chúng tôi đã thử
với những người cao tuổi có nhiều bệnh lý phối
áp dụng một phương pháp mới: tiêm độc tố
* Bệnh viện Bình Dân, TP. HCM.

Chuyên
Đề HN KH KT BV Bình Dân
300


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

botulinum vào tiền liệt tuyến để giải quyết bí
tiểu cho bệnh nhân già yếu không thể can thiệp
phẫu thuật được.

Sau tiêm độc tố botulinum 4 bệnh nhân có
thể tự tiểu được tuy nhiên đo niệu dòng đồ có
Qmax<=10ml/giây.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

-BN 4: bí tiểu nhiều lần sau rút thông, đo áp
lực đồ bọng đái cho thấy đây là một trường hợp
bọng đái thần kinh, liêt hoàn toàn cơ detrusor
(không co bóp sau khi bơm vào hơn 600ml
nước).

Chúng tôi thực hiện phương pháp tiến cứu
bắt đầu từ tháng 8/2007 đến nay
Đối tượng nghiên cứu: các bệnh nhân già
yếu không thể can thiệp phẫu thuật hay đang
mắc bệnh nào đó không cho phép thực hiện
phẫu thuật t rong giai đoạn hiện nay, khi đó
phương pháp này xem như để điều trị tạm thời
để chờ đợi làm phẫu thuật triệt để sau.
Đối tượng loại trừ: còn đi tiểu được
Có thể can thiệp phẫu thuật triệt để hơn như
cắt đốt nội soi, đốt bằng Laser…
Các bệnh nhân này sẽ được khám siêu âm

trực tràng và sinh thiết tiền liệt tuyến trước khi
tiêm Botox với liều 100 đơn vị cho mỗi thùy, lưu
thông tiểu cho về nhà và một tuần sau thử rút
thông.
Một tháng sau đo niệu dòng đồ và thử sinh
thiết lại tiền liệt tuyến.

KẾT QUẢ
Chúng tôi thực hiện được trên 5 bệnh nhân
với bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 78 tuổi và lớn
nhất là 93 tuổi, trung bình là 86, 2 tuổi.
Các trường hợp chỉ định tiêm độc tố
botulinum:
-BN1: 93 tuổi, tai biến mạch máu não với liệt
nữ người trái, cao huyết áp, bí tiểu liên tục từ
nhiều tháng.
-BN 2: 91 tuổi, K gan, hở van 2 lá, báng bụng,
bí tiểu không đáp ứng điều trị nội.
-BN3: Bí tiểu liên tục, có bướu bọng đái và
bướu tiền liệt tuyến, mới cắt đốt bướu bọng đái
nhưng chưa cắt đốt bướu tiền liệt tuyến vì sợ
gieo rắc tế bào ung thư.

BỆNH ÁN MINH HỌA
Bệnh nhân nam Hồ văn Đoan 93 tuổi.
Địa chỉ: 351/14c Lê đại Hành P11 Q1.
LDNV: bí tiểu.
Bệnh sử: Bệnh nhân già yếu, khoảng 5 năm
tiểu khó tiểu gấp được chẩn đoán phì đại tiền liệt
tuyến chỉ được điều trị nội, cách nhập viện 6 tháng

bệnh nhân bí tiểu nhiều lần được xử trí đặt sonde
tiểu lưu và điều trị nội khoa. Đợt này bệnh nhân bí
tiểu liên tục đã thử rút thông tiểu 3 lần, mỗi lần
cách nhau 1 tuần nhưng vẫ không tiểu được.
Người nhà không muốn can thiệp ngoại khoa vì
bệnh nhân quá yếu. Chuyển đến Medic.
Tiền sử: TBMMN 1,5 năm yếu ½ người trái.
Cao huyết áp 10 năm.
Khám: bệnh nhân không đo được niệu dòng
đo vì bí tiểu đang đặt sonde tiểu. AVA symptom
score # 29.
Thủ thuật:
Vô cảm: fentanyl 50mcg tiêm tĩnh mạch +
lidocain 2% 10ML tê tại chổ.
Kỹ thuật: qua hướng dẫn siêu âm đầu dò
trực tràng bơm vào tiền liệt tuyến mỗi thùy
100UI clostrinium botulinum (botox) đặt sonde
foley 18fr lưu 1 tuần.
Theo dõi: nghỉ ngơi tại Medic 1 giờ sau xuất
viện về nhà

-BN4: 87 tuổi, lao phổi tái phát nhiều lần, khí
phế thủng nặng, suy tim.
-BN5: 82 tuổi, xuất huyết não, tắc nghẽn
thông khí mạn tính nặng (COPD), thiếu máu cơ
tim, bí tiểu liên tục.

Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân

301

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

Bệnh nhân già yếu không thể cắt đốt nội soi được
(hình chụp với sự đồng ý của bệnh nhân)

BÀN LUẬN
Tính chất của độc tố Botulinum
Tiêm vào tiền liệt tuyến dưới hướng dẫn của siêu âm
qua ngả trực tràng

Là protein tổng hợp bởi vi khuẩn dòng
clostridium, đây là một trong những loại độc tố
mạnh nhất được tìm thấy trong thiên nhiên, độc
tố này ngăn chận sự phóng thích acetyl cholin
làm cơ không co được. Hiện nay người ta chiết
xuất được 7 nhóm huyết thanh của độc tố
botulinum và đặt tên từ A đến G. Hiện có độc tố
nhóm A (botox, dysport) và nhóm B (Myobloc,
neurobloc) là được úng dụng trong lâm sàng.
Các tính chất của các loại độc tố botulinum được
ghi nhận là rất khác nhau dù là cùng nhóm
huyết thanh nên trong trường hợp đầu tiên
chúng tôi quyết định sử dụng Botox là sản phẩm
đã được nghiên cứu từ lâu như bàng quang thần
kinh, vẹo cổ, lé và cũng như điều trị bí tiểu do
bướu tiền liệt tuyến. Hơn nữa nếu so sánh giữa

botox và Dysport thì phân tử lượng của Botox
lớn hơn của Dysport nên khả năng khuếch tán ít
hơn nên ít bị tác dụng phụ hơn.

Lý do chọn lựa độc tố Botulinum

Niệu dòng đồ thực hiện sau 10 ngày

Chuyên
Đề HN KH KT BV Bình Dân
302

Đối với bệnh nhân già yếu thì cắt đốt nội soi
đôi khi vẫn là phẫu thuật nặng nề có thể gây tai
biến, biến chứng(6) nên chúng tôi lựa chọn phương
pháp nhẹ nhàng hơn gồm có tiêm cồn tuyệt đối
hay tiêm độc tố botulinum. Cồn tuyệt đối có lợi
điểm là rẻ tiền và dễ kiếm nhưng có thể gây đau và


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
thương tổn khó phục hồi(1) trong khi đó độc tố
botulinum đã được nghiên cứu là sau một thời
gian có thể phục hồi lại nên trong thử nghiệm đầu
tiên để có sự an toàn chúng tôi thực hiện với độc tố
botulinum dù có đắt tiền hơn(2).
Chỉ định để tiêm độc tố botulinum trong
điều trị bướu lành tiền liệt tuyến:
Tiêm độc tố botulinum không phải là
phương pháp điều trị dứt điểm triệu chứng bí

tiểu do bướu lành tiền liệt tuyến mà chỉ là điều
trị triệu chứng nhằm cải thiện chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân thông qua việc làm giảm co
thắt của các cơ vùng cổ bọng đái và theo nghiên
cứu có thể một phần làm giảm kích thước bướu
thông qua quá trình chết có lập trình(5) nên chỉ
định của chúng tôi là bệnh nhân già yếu không
thể thực hiện phẫu thuật được và không hy
vọng có thể điều trị dứt điểm bệnh lý bướu của
bệnh nhân. Vì thế vấn đề truy tầm ung thư tiền
liệt tuyến đối với các bệnh nhân này là không
đặt ra. Tuy nhiên theo nghiên cứu của một số tác
giả sau khi tiêm thuốc một thời gian thì PSA có
giảm nhưng chúng tôi hoàn toàn không có kinh
nghiệm về vấn đề này. Để hiểu biết hơn lý do tại
sao PSA có giảm và thời gian tác dụng lâu hơn 6
tháng chúng tôi có tiến hành sinh thiết tiền liệt
tuyến trước và sau tiêm độc tố botulinum thì
nhận thấy các tế bào tuyến dẹt đi nhiều nên có
thể phỏng đoán độc tố botulinum có khả năng
làm giảm các tế bào tuyến chứ không chỉ đơn
thuần tác động trên thần kinh, và do ảnh hưởng
trên tế bào tuyến tiền liệt nên làm giảm PSA.
Trong nhóm nghiên cứu này chúng tôi có
một bệnh nhân có tổng trạng tương đối nhưng
mắc đồng thời bướu tiền liệt tuyến và bướu
bàng quang nên không giải quyết bướu tiền liệt
tuyến đồng thời với bướu bàng quang vì sợ gieo
rắc tế bào bướu nên bệnh nhân chấp nhận cắt
đốt bướu bàng quang trước và bơm độc tố

botulinum để có thể tạm tiểu được và sẽ giải
quyết triệt để bướu tiền liệt tuyến sau. Ngoài ra
chúng tôi cũng có một bệnh nhân có K gan phối
hợp,đơn vị bạn ngại giải quyết phẫu thuật nên
chuyển thực hiện tiêm độc tố botulinum. Từ đó

Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân

Nghiên cứu Y học

chúng tôi nhận thấy tiêm độc tố botulinum là
phương pháp điều trị thích hợp cho các bệnh
nhân bị ung thư giai đoạn tiến xa và đồng thời bị
bí tiểu do bướu tiền liệt tuyến.

Đường tiêm độc tố botulinum
Có 2 đường dùng để tiêm thuốc là đường
qua tầng sinh môn; có thể thực hiện mù dưới sự
hướng dẫn của ngón tay hay dưới hướng dẫn
của siêu âm qua ngã trực tràng; còn đường thứ
hai là qua niệu đạo với máy soi niệu đạo bàng
quang. Đường tiêm thuốc qua tầng sinh môn
được thực hiện đầu tiên và tỏ ra có hiệu quả.
Tuy nhiên theo một số tác giả đường nào cũng
hiệu quả như nhau; lựa chọn đường tiêm thuốc
chủ yếu là theo kinh nghiệm của thầy thuốc
cũng như dựa vào trang thiết bị của cơ sở. Vấn
đề chủ yếu là tiêm được vào tiền liệt tuyến ở gần
cổ bàng quang và ở gần vùng cơ trơn niệu đạo.
Thường các nhà Niệu khoa thích tiêm thuốc ngã

xuyên niệu đạo còn nếu được thực hiện bởi một
bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thì chọn ngã qua tầng
sinh môn.

Thời gian để có hiệu quả
Theo các nghiên cứu trước để có hiệu quả
nên chờ đợi từ 5-7 ngày để có tác dụng. Ở các
bệnh nhân của chúng tôi sau thời gian 7 ngày
bệnh nhân được rút thông và tự tiểu được
nhưng vì còn tiểu gấp với lương nước tiểu ít nên
chưa kịp khảo sát niệu dòng đồ, chúng tôi có
hẹn bệnh nhân quay trở lại sau một tuần để
khảo sát niệu dòng đồ thấy tiểu thông Qmax
=<10ml/giây tuy dòng tiểu vẫn còn yếu hơn ở
người trẻ nhưng các bệnh nhân đều rất hài lòng.
Có một số trường hợp sau đặt thông tiểu một
thời gian bệnh nhân có thể tiểu được sau khi rút
thông nên có thể lầm với hiệu quả của thuốc
nhưng ở các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu
bị bí tiểu từ nhiều tuần đã được đặt thông tiểu
lưu và dùng nhiều thuốc vẫn không hiệu quả,
chỉ sau khi tiêm thuốc bệnh nhân mới tự tiểu
được nên chúng tôi cho là do hiệu quả của
thuốc.

303


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Lý do thất bại

Như đã đề cập trong phần kết quả trong loạt
nghiên cứu này chúng tôi có một trường hợp
thất bại do bọng đái không co bóp nên có thể
phải thực hiện đo áp lực đồ bọng đái như là xét
nghiệm tiền phẫu trước khi tiêm độc tố
botulinum nhưng việc này ít khả thi vì đa số
bệnh nhân đều quá già, nhiều bệnh phối hơp
nên ít nhiều đều có ảnh hưởng lên trương lực cơ
chóp bọng đái nên nếu thấy giảm trương lực
bọng đái cũng không thể cho là chống chỉ định
của thủ thuật tiêm độc tố botulinum.

KẾT LUẬN
Cho tới thời điểm hiện nay cắt đốt nội soi
tiền liệt tuyến là phương pháp điều trị chủ yếu
cho các bế tắc đường tiểu do bướu tiền liệt tuyến
nhưng vẫn không thể giải quyết được tất cả
những tình huống phức tạp như ở các bệnh
nhân quá già, có nhiều bệnh lý phối hợp; tiêm
độc tố botulinum có thể là một trong các biện
pháp hữu hiệu để giải quyết các tình huống này.
Tuy nhiên do chưa có nhiều kinh nghiệm nên để
xác định được hiệu quả của phương pháp này
chúng ta cần phải có những nghiên cứu lâu dài
với số lượng bệnh nhân lớn hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Chiang P-H, Chuang Y-C, Huang C-C, Chiang C-P: Pilot
study of transperineal injection of dehydrated ethanol in
the treatment of prostatic obstruction. Urology 2003,
61:797-801
Doggweiler R, Zermann DH, Ishigooka M, Schmidt RA:
Botox induced prostatic involution. Prostate 1998, 37:44-50
Kuo HC: Prostate Botulinum toxin A injection- an
alternative treatment for benign prostatic obstruction in
poor surgical candidates. Urology 2005, 65:670-674
MacKenzie I, Burnstock G, Dolly JO: The effects of
purified botulinum neurotoxin type A on cholinergic,
adrenergic
and
non-adrenergic,
atropine-resistant
autonomi neuromuscular transmission. Neuroscience 1982,
7:997-1006
Maria G, Brisinda G, Civello IM, Bentivoglio AR, Sganga
G, Albanese A: Relief by botulinum toxin of voiding
dysfunction due to benign prostatic hyperplasia: results of
a randomized, placebo-controlled study. Urology 2003,
62:259-265

Roos NP, Wennberg JE, Malenka DJ, Fisher ES, McPherson
K, Andersen TF, Cohen MM, Ramsey E: Mortality and
reoperation after open and transurethral resection of the

Chuyên
Đề HN KH KT BV Bình Dân
304

Nghiên cứu Y học

prostate for benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med
1989, 320:1120-1124


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân

Nghiên cứu Y học

305


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Chuyên
Đề HN KH KT BV Bình Dân
306

Nghiên cứu Y học