Một số khái niệm và chiến thuật điều trị gãy xương lớn trong đa chấn thương

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013

MỘT SỐ KHÁI NIỆM VÀ CHIẾN THUẬT ĐIỀU TRỊ
GÃY XƯƠNG LỚN TRONG ĐA CHẤN THƯƠNG
Nguyễn Trường Giang*
TÓM TẮT
Cấp cứu và điều trị bệnh nhân (BN) đa chấn thương (ĐCT) đã có thay đổi rõ rệt trong nhiều năm
qua do sự tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật và hồi sức cấp cứu.
Trước những năm 1970, BN ĐCT chủ yếu điều trị không mổ, các phẫu thuật viên cho rằng, BN
quá nặng để có thể chịu được một cuộc phẫu thuật. Trong thập kỷ 1970, do sự phát triển nhanh
chóng của kỹ thuật mổ xẻ dẫn đến xu hướng phẫu thuật kết xương sớm, với quan điểm điều trị toàn
diện sớm. Nhưng sau đó, các phẫu thuật viên nhận ra rằng phẫu thuật kết xương sớm không mang
đến kết quả tốt đối với BN ĐCT.
Phẫu thuật kiểm soát tổn thương là một cách tiếp cận khá mới trong quy trình cấp cứu ĐCT.
Kiểm soát tổn thương xương là một kỹ thuật trong quy trình cấp cứu và điều trị ĐCT có gãy
xương lớn.
* Từ khóa: Đa chấn thương; Chiến thuật điều trị; Gãy xương lớn.

CONCEPT AND tACTICS OF TREATMENT OF BONE
FRACTURE IN POLYTRAUMA
SUMMARY
The management of polytrauma patient has changed considerably in recent years. This is in keeping
with the developments that have occurred in the fields of operation techniques and intensive care.
Prior the 1970s, patients with multiple injuries were treated non-operatively, as it was believed
that they were too ill to withstand surgery. In the 1970 decade, fracture fixation techniques were
developed rapidly leading to the advent of early fracture stabilisation surgery of polytrauma patients.
In the following decade, the surgical world came to recognise that early stabilisation of skeletal
injuries produced poor results in certain patients, known as early total care.
Damage control surgery has evolved as a new approach to minimize the impact of primary surgery.
Damage control orthopaedics should be regarded as a part of the resusciation and treatment process
of polytrauma patients, who have long bone injuries.

* Key words: Polytrauma; Tactics of treatment; Bone fracture.

LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN ĐIỀU TRỊ ĐCT
Theo Partel và Trilliat (1971), đa chấn
thương là những BN có nhiều (≥ 2) thương
tổn nặng ở nhiều (≥ 2) hệ thống cơ quan

khác nhau, trong đó, có ít nhất một thương
tổn đe dọa tính mạng (làm rối loạn các chức
năng sống quan trọng như: tuần hoàn,
hô hấp, thần kinh). Theo Trentz (2000),

* Bệnh viện 103
Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Trần Đình Chiến
PGS. TS. Phạm Đăng Ninh

155


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013

ĐCT là khi BN có nhiều tổn thương ở nhiều
hệ thống cơ quan với ISS ≥ 18 (bảng điểm
độ nặng tổn thương - Injury Severity Score),
dẫn đến rối loạn chức năng sống cũng như
cơ quan không bị tổn thương ban đầu.

hội chứng suy hô hấp cấp, tắc mạch mỡ,
tắc mạch phổi và viêm phổi ở BN ĐCT. Bên
cạnh đó thời gian nằm viện cũng giảm ở

nhóm kết xương sớm.

Trong nửa đầu thế kỷ 20, những BN
ĐCT chủ yếu điều trị không mổ, vì các phẫu
thuật viên cho rằng, BN quá nặng để có thể
chịu được một cuộc phẫu thuật. Do đó, phẫu
thuật kết xương là chống chỉ định, thay vào
đó là nhiều kỹ thuật như: kéo liên tục, bó
bột. Kèm theo đó là nhiều biến chứng xảy
ra như viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, nhồi
máu phổi, cứng khớp, loét điểm tỳ.

Đầu những năm 1990, hàng loạt biến
chứng liên quan đến phẫu thuật kết xương
sớm đã được báo cáo. Một điều được thấy
rõ là điều trị toàn diện sớm không có kết
quả tốt ở tất cả BN, dẫn đến tỷ lệ biến
chứng cao ở một nhóm BN.

- Điều trị toàn diện sớm (early total care):
Đầu những năm 1970, do sự phát triển
nhanh chóng của gây mê, hồi sức, các kỹ
thuật cận lâm sàng và mổ xẻ, phẫu thuật
viên chủ trương phẫu thuật sớm điều trị
thực thụ tổn thương. BN ĐCT được phẫu
thuật kết xương sớm (trong 24 giờ đầu)
cùng với xử trí các tổn thương khác.
Theo Riska và CS, phẫu thuật kết xương
sớm tránh được biến chứng tắc mạch, loét
điểm tỳ, teo cơ cứng khớp, thậm chí giảm

tỷ lệ tử vong. Goris và CS nghiên cứu trên
58 trường hợp gãy xương đùi thấy, phẫu
thuật kết xương sớm giúp giảm tỷ lệ biến
chứng suy hô hấp tiến triển (ARDS), nhiễm
khuẩn huyết.
Bone và CS nghiên cứu tiến cứu 178 BN
gãy thân xương đùi được phẫu thuật kết
xương sớm (24 giờ đầu) và muộn (sau 48
giờ), loại trừ gãy xương đùi ở người già >
65 tuổi. Những BN phẫu thuật kết xương
muộn được cố định tạm thời bằng kéo liên
tục, tính điểm ISS khi vào viện, xét nghiệm
khí máu và chụp X quang phổi hàng ngày.
Kết quả cho thấy, kết xương sớm làm giảm
tỷ lệ biến chứng phổi nói chung cũng như

- BN "nguy kịch" (borderline patient):

Pape và CS nghiên cứu những BN ĐCT
có ISS ≥ 18, gãy thân xương đùi, được điều
trị bằng kết xương đinh nội tủy, kết quả cho
thấy, kết xương sớm ở BN không có chấn
thương ngực có tỷ lệ biến chứng phổi thấp.
Ngược lại, những BN chấn thương ngực
nặng có kết quả xấu vì liên quan đến biến
chứng hội chứng suy hô hấp cấp. Pape cho
rằng, có 3 yếu tố liên quan đến chức năng
hô hấp sau chấn thương: độ nặng chấn
thương (liên quan trực tiếp đến mức độ
sốc); có hay không chấn thương ngực và

phẫu thuật kết xương đùi. Từ đó, ông kết
luận rằng, BN có chấn thương ngực nặng là
nhóm BN có tình trạng "nguy kịch" (borderline)
và phẫu thuật kết xương sớm ở nhóm này
sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng về hô hấp.
Ở một số nghiên cứu khác, Pape và CS
đã đưa ra những "tiêu chuẩn" để xác định
nhóm BN "nguy kịch" không nên phẫu thuật
kết xương sớm.
BN "nguy kịch" (borderline patient): ĐCT
với ISS > 20 có chấn thương ngực nặng
(AIS > 2); ĐCT có chấn thương bụng hoặc
khung chậu (OIS > 2) và sốc; ĐCT với ISS
> 40; ĐCT có tổn thương đụng dập nhu mô
phổi 2 bên (X quang hoặc CT); áp lực động
mạch phổi lúc vào viện > 24 mmHg; áp lực
động mạch phổi tăng > 6 mmHg sau phẫu
thuật kết xương.

157


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013

AIS: Abbreviated Injury Scale; OIS: Organ
Injury Scale)
- Tác động thứ cấp (second hit):
Hai tác động ngoại lai gây rối loạn tại
chỗ và toàn thân, quyết định đến kết quả
điều trị BN chấn thương:

+ Tính chất và mức độ chấn thương
(first hit);
+ Tính chất của can thiệp phẫu thuật
(second hit).
Tác động thứ cấp do phẫu thuật có
nhiều nguyên nhân như: mất máu, đau đớn,
nhiễm khuẩn, thiếu oxy, tụt huyết áp. Hiện
nay, bằng nhiều xét nghiệm hiện đại đã
chứng minh tác động của phẫu thuật lên
phản ứng viêm hệ thống thông qua các yếu
tố như: cytokin, TNF-α, interleukine (nghiên
cứu của Pape, Roumen và CS). Các yếu tố
trên tăng lên có liên quan trực tiếp đến biến
chứng hội chứng suy hô hấp cấp hoặc rối
loạn chức năng đa tạng. Vì vậy, lựa chọn
thời điểm và loại phẫu thuật là hết sức quan
trọng, đặc biệt đối với BN chấn thương
nặng, ĐCT.
Đối với những BN chấn thương nặng,
thực hiện cuộc mổ kéo dài với nhiều nguy
cơ được xem như một tác động (thứ cấp)
tiêu cực sau chấn thương, dẫn đến nhiều
biến chứng. Để hạn chế tác động tiêu cực
của những cuộc mổ kéo dài, "phẫu thuật
kiểm soát tổn thương" được áp dụng trong
điều trị BN ĐCT.
- Phẫu thuật kiểm soát tổn thương (damage
control surgery):
Khái niệm "phẫu thuật kiểm soát tổn
thương" được Rotondo và Schwad (1993)

đưa ra để chỉ quy trình (cách thức) điều trị
BN chấn thương bụng nặng. Theo tác giả,

những BN tổn thương bụng trong tình trạng
nguy kịch, quan trọng nhất là nhanh chóng
mở bụng cầm máu (bằng kỹ thuật đơn giản,
nhanh), sau đó, đóng bụng tạm thời và hồi
sức BN, khi BN ổn định sẽ mở bụng lại xử
trí thực thụ các tổn thương.
Hiện nay, "phẫu thuật kiểm soát tổn
thương" được áp dụng để xử trí tổn thương
ở những cơ quan khác nhau (bụng, ngực,
chi thể, xương chậu) trong điều trị BN ĐCT.
Với những BN đang trong tình trạng nguy
kịch, cuộc mổ lớn, kéo dài sẽ dẫn đến rối
loạn nặng thêm chức năng cơ quan. Việc
ưu tiên hàng đầu trong giai đoạn này là cứu
sống tính mạng, do đó, chỉ tiến hành cuộc
mổ ngắn, can thiệp tối thiểu nhằm kiểm
soát những tổn thương là nguyên nhân gây
sốc hoặc rối loạn hô hấp.
Theo các tác giả, quy trình "phẫu thuật
kiểm soát tổn thương" gồm 3 bước: bước
1: tiến hành phẫu thuật trong thời gian
ngắn, can thiệp tối thiểu nhằm khống chế
chảy máu, đè ép và ô nhiễm; bước 2: tiếp
tục hồi sức tích cực nhằm giải quyết các rối
loạn về hô hấp, tuần hoàn, đông máu...;
bước 3: thường thực hiện từ 24 - 36 giờ
sau chấn thương, khi BN đã ổn định, tiến

hành mổ lại để xử trí tổn thương. Giai đoạn
hồi sức thường được thực hiện tại phòng
điều trị tích cực với mục tiêu đưa BN thoát
khỏi tình trạng "đe dọa tính mạng", BN phải
đạt được các chỉ tiêu sau: huyết động ổn
định mà không phải dùng các thuốc vận
mạch; chức năng hô hấp tốt, không còn tình
trạng thiếu oxy hoặc tăng CO2; nồng độ
lactae máu < 2 mmol/l; chức năng đông
máu bình thường; không có tình trạng hạ
nhiệt độ; số lượng nước tiểu > 1 ml/kg/giờ.

158


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013

CHIẾN THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG
LỚN TRONG ĐCT
Gãy xương chi thể đều có liên quan đến
chảy máu và tổn thương phần mềm, là
nguyên nhân dẫn đến phản ứng viêm tại
chỗ và tăng yếu tố viêm toàn thân. Nhiều
nghiên cứu chứng minh mức tăng cytokine
liên quan với mức độ tổn thương phần
mềm và gãy xương. Cytokine luôn tăng
trong mọi thời điểm sau chấn thương,
chứng tỏ nó được giải phóng từ tổn thương
tại chỗ. Hậu quả của phản ứng viêm hệ
thống là phù nề tổ chức, giảm tưới máu,

cuối cùng là rối loạn chức năng đa tạng. Do
đó, cố định tốt và sớm các ổ gãy xương,
đặc biệt là xương lớn có ý nghĩa rất quan
trọng, ảnh hưởng đến chất lượng hồi sức,
tỷ lệ biến chứng và kết quả điều trị.
Tác động của phẫu thuật lên hệ thống
miễn dịch và hậu quả của nó ở BN ĐCT đã
được chứng minh, đặc biệt là những phẫu
thuật lớn xử trí tổn thương gãy xương đùi,
xương cẳng chân hoặc gãy khung chậu.
Tác động của chấn thương ban đầu và cuộc
phẫu thuật kết hợp ảnh hưởng đến chức
năng các cơ quan, dẫn đến biến chứng.
Tác động thứ cấp do phẫu thuật cần được
hạn chế tối đa ở nhóm BN có tiên lượng
xấu, đặc biệt những BN có chấn thương ngực,
sọ não, sốc nặng. Như vậy, không nên
phẫu thuật kết xương sớm đối với BN ĐCT.
Từ những lý do trên, trong cấp cứu ĐCT
cần có phương pháp cố định tạm thời xương
gãy cố định tốt, nhanh và có thể thực hiện
tại phòng hồi sức với mục đích nhanh chóng
cố định vững chắc, hạn chế chảy máu và
tổn thương thứ phát, giảm đau, giúp hồi
sức BN. Hiện nay, nhiều tác giả gọi kỹ thuật

đó là "kiểm soát tổn thương gãy xương"
(damage control orthopaedics).
- Kiểm soát tổn thương gãy xương:
Có 3 giai đoạn trong quy trình kiểm soát

tổn thương xương: một là cố định tạm thời
xương gãy và cầm máu; giai đoạn thứ hai
liên quan đến hồi sức tích cực đến khi BN
ổn định, đánh giá bằng mức độ tưới máu
mô, tình trạng huyết động, xét nghiệm khí
máu, lactat máu, dữ trữ kiềm, số lượng
nước tiểu; giai đoạn ba là phẫu thuật cố
định thực thụ xương gãy khi giai đoạn hai
đã hoàn tất.
+ Đối với gãy xương đùi hoặc xương
cẳng chân, cố định ngoài là phương pháp
đạt được những yêu cầu trên và đang được
nhiều phẫu thuật viên sử dụng như kỹ thuật
kiểm soát tổn thương. Kỹ thuật có thể thực
hiện tại phòng mổ hoặc ngay tại giường hồi
sức với dụng cụ và phương tiện đơn giản.
+ Chảy máu sau phúc mạc do gãy khung
chậu: gãy khung chậu không vững, đặc biệt
gãy cả xương cùng cụt có thể dẫn đến mất
máu trầm trọng, lên đến 4.000 - 5.000 ml.
BN cần được nén ép kín diện gãy xương
chậu ngay tại phòng cấp cứu bằng băng đai
ép hai bên và sau đó cố định ngoài khung
chậu. Ở các nước phát triển, sau các biện
pháp trên không kết quả, có thể chỉ định
phẫu thuật "bao bọc" khung chậu cầm máu.
Can thiệp gây tắc mạch chọn lọc với những
BN chảy máu từ động mạch, tỷ lệ thành
công thấp, khoảng < 2%. Hơn nữa, can
thiệp mạch cũng có nhiều bất lợi, cần có

trang bị kỹ thuật, nhiều thời gian và phải
vận chuyển BN. Do đó, khống chế tổn
thương cho BN sốc nặng do gãy chậu bao
gồm nắn ép kín bằng đai hoặc cố định
ngoài khung chậu.

159


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013

Pape và CS nghiên cứu những BN ĐCT
với ISS ≥ 18 (từ 1981 - 2000) thấy rằng,
những BN kết xương thực thụ sớm có tỷ lệ
biến chứng suy đa tạng cao hơn so với
nhóm BN thực hiện quy trình phẫu thuật
kiểm soát tổn thương. Bên cạnh đó, biến
chứng hội chứng suy hô hấp cấp cao hơn ở
những BN phẫu thuật sớm kết xương bằng
đinh nội tủy so với kết xương cố định ngoài.
Scalea và CS nghiên cứu những BN
ĐCT có gãy thân xương đùi cho thấy, nhóm
BN được cố định tạm thời bằng cố định
ngoài, sau đó, phẫu thuật kết xương đinh
nội tủy khi BN ổn định có kết quả tốt hơn,
lượng máu mất ít hơn và thời gian mổ ngắn
hơn. Tác giả cho rằng, cố định tạm thời
bằng cố định ngoài, sau đó phẫu thuật kết
xương đinh nội tủy khi BN ổn định là
phương pháp an toàn có nhiều ưu thế.

Cố định ngoài tạm thời có nguy cơ
nhiễm khuẩn chân đinh, nguy cơ nhiễm
khuẩn lan rộng từ chân đinh, Hildebrand
cho rằng, có trường hợp nhiễm khuẩn nông
nhưng chưa thấy biến chứng nặng về
nhiễm khuẩn. Bhandari và CS lại thấy, phẫu
thuật kết xương thực thụ sau cố định ngoài
trong thời gian trước 14 ngày sẽ giảm nguy
cơ biến chứng nhiễm khuẩn.
- Thời điểm phẫu thuật kết xương thì hai:
Khi BN đã ổn định, tiến hành phẫu thuật
xử trí thực thụ tổn thương xương. Có thể là
phẫu thuật thay cố định ngoài bằng phương
tiện kết xương khác hoặc chỉnh sửa lại cố
định ngoài nếu không có chỉ định thay đổi.
Một vấn đề lớn đặt ra là thời điểm phẫu
thuật kết xương thực thụ (kết xương thì
hai). Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, ngày
thứ 2 - 4 (thời kỳ tăng viêm hệ thống) không
thích hợp cho can thiệp phẫu thuật. Trong
giai đoạn này, các yếu tố trung gian hóa

học tăng và sản phẩm viêm khác làm tăng
phù nề tổ chức, giảm tưới máu cơ quan,
tăng nguy cơ rối loạn chức năng đa tạng.
Pape và CS chỉ ra kết xương thực thụ
ngày thứ 2 - 4 sau chấn thương làm tăng
phản ứng viêm toàn thân so với kết xương
ở ngày thứ 6 - 8. Nghiên cứu cho thấy,
phẫu thuật trong khoảng ngày 2 - 4 làm

tăng IL-6 là yếu tố liên quan đến biến
chứng suy đa tạng. Do đó, những BN có
tăng IL-6 ban đầu nên trì hoãn kết xương
đến ngày thứ 4 trở đi sau chấn thương.
Theo Ogura và CS, BN ĐCT có ISS
trung bình 31,1; chỉ số bạch cầu đa nhân
(một trong các yếu tố biểu hiện tình trạng
viêm hệ thống) tăng lên đáng kể từ ngày
thứ 2 - 13 sau chấn thương, tăng cao nhất
là từ ngày thứ 2 - 5 và trở về bình thường
từ ngày 14 - 21. Nghiên cứu cũng cho thấy
nồng độ IL-6 vẫn cao kể từ ngày thứ 5.
Hiện nay, các tác giả đều thống nhất cho
rằng, đáp ứng toàn thân sau chấn thương
trải qua 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn tăng viêm hệ thống;
+ Giai đoạn "cửa sổ";
+ Giai đoạn suy giảm miễn dịch;
+ Giai đoạn hồi phục.
Giai đoạn tăng viêm hệ thống từ ngày
thứ 2 - 4 sau chấn thương, thường dễ có
những biến chứng, do đó, không nên can
thiệp phẫu thuật vào giai đoạn này, ngoại
trừ những can thiệp phẫu thuật ngắn như:
cắt lọc tổ chức hoại tử, cắt lọc vết thương,
dẫn lưu vết thương, với mục đích làm giảm
nguy cơ nhiễm độc, giảm yếu tố gây viêm
toàn thân, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn,
nhiễm khuẩn huyết hoặc suy đa tạng.
Giai đoạn tiếp theo là giai đoạn cửa sổ,

từ ngày thứ 5 - 10 sau chấn thương, là giai

160


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013

đoạn chuyển tiếp từ viêm hệ thống và suy
giảm miễn dịch. Do đó, giai đoạn này thích
hợp nhất để can thiệp những phẫu thuật
điều trị thực thụ như: phẫu thuật kết xương,
phẫu thuật cột sống, phẫu thuật hàm mặt,
phẫu thuật che phủ các vết thương (vạt).
Trong giai đoạn suy giảm miễn dịch,
từ tuần thứ 2 sau chấn thương, không nên
can thiệp phẫu thuật vì tỷ lệ biến chứng
cao như: nhiễm khuẩn huyết, suy đa tạng.
Chỉ sau tuần thứ 3, ở giai đoạn hồi phục
mới nên tiến hành phẫu thuật chỉnh hình
nếu cần.
KẾT LUẬN
Cấp cứu và điều trị BN ĐCT đã có
những thay đổi rõ rệt trong nhiều năm qua
do sự tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật và hồi
sức cấp cứu. Phẫu thuật kiểm soát tổn
thương trong quy trình cấp cứu ĐCT, đặc
biệt với những BN nặng là một cách tiếp
cận khá mới đối với điều kiện tại Việt Nam.
Mặc dù, đã khẳng định được sự ưu việt của
quy trình, nhưng vẫn còn nhiều vấn đề đặt

ra như: chỉ định, kỹ thuật và thời điểm phẫu
thuật cần được nghiên cứu và bàn luận trên
thực tế lâm sàng.

2. Bose D, Tejwani N.C. Evolving trends in
the care of polytrauma patients. J Care Injured.
2006, 37, pp.20-28.
3. Giannoudis P.V. Aspects of current
management. Surgical priorities in damage
control in polytrauma. J Bone Joint Surg. 2003,
85, pp.478-483.
4. Hildebrand F, Giannoudis P.V, Krettek C,
Pape H-C. Damage control: extremities. J Care
Injured. 2004, 35, pp.678-689.
5. Pape H-C, Giannoudis P.V, Krettek C.
The timing of fracture treatment in polytrauma
patients: relevance of damage control orthopedic
surgery. Am J Surg. 2002, 183, pp.622-629.
6. Pape H-C, Hildebrand F, Pertschy S, et al.
Changes in the management of femoral shaft
fracture in polytrauma patients: from early total
care to damage control orthopedic surgery.
J Trauma. 2002, 53 (3), pp.452-462.
7. Stahel P.F, Heyde C.E, Ertel W. Current
concepts of polytrauma management. Eur J
Trauma. 2005, 31, pp.200-211.

Ngày nhận bài: 1/10/2012
Ngày giao phản biện: 30/10/2012
Ngày giao bản thảo in: 28/12/2012

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bone L.B, Johnso K.D, Weigelt J, et al.
Early versus delayed stabilization of fractures. A
prospective randomized study. J Bone Joint
Surg (Am). 1989, 71, pp.336-340.

161


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013

162