Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch cảnh trong dưới siêu âm
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (390.81 KB, 6 trang )
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013
Nghiên cứu Y học
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA KỸ THUẬT
ĐẶT ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH CẢNH TRONG DƯỚI SIÊU ÂM
Nguyễn Thị Thanh*
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả và độ an toàn của kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung
tâm dưới hướng dẫn siêu âm tại BV Nhân Dân Gia Định từ tháng 02 năm 2012 đến tháng 06 năm 2013.
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu
Phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân có chỉ định đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm sẽ được thực
hiện thủ thuật dưới hướng dẫn siêu âm tại vị trí tĩnh mạch cảnh trong. Ghi nhận các biến số liên quan đến kỹ
thuật thực hiện, tỷ lệ thành công và tai biến của thủ thuật.
Kết quả: Có 58 bệnh nhân tham gia và nghiên cứu trong thời gian từ tháng 02/2012 đến tháng 06/2013.
Thời gian thực hiện thủ thuật trung bình là 10,76 phút. Số lần đâm kim trung bình là 1,31 lần. Tỷ lệ thành công
đạt mức cao là 96,6% và không có sự khác biệt về thành công giữa các nhóm người thực hiện có kinh nghiệm
khác nhau. Hai trường hợp thất bại (3,4%) do máu tụ sau khi chọc trúng động mạch. Tỷ lệ chọc trúng động
mạch cảnh là 5,2% trong khi tỷ lệ tràn khí màng phổi là 1,7%.
Kết luận: Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn siêu âm là thủ thuật dễ thực hiện, tỷ lệ
thành công cao và an toàn cho bệnh nhân.
Từ khóa: đường truyền tĩnh mạch trung tâm, tĩnh mạch cảnh trong, siêu âm
ABSTRACT
EVALUATION OF EFFICACY AND SAFETY
OF ULTRASOUND‐GUIDED INTERNAL JUGULAR VENOUS CATHETERIZATION
Nguyen Thi Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 231 ‐ 235
Objective: To evaluate the efficacy and the safety of ultrasound‐guided internal jugular venous
catheterization from 2012 February to 2013 June in Nhân Dân Gia Định Hospital.
Type of study:Cross‐sectional study, prospective.
Methods: Internal jugular catheterization is performed with ultrasound guidance for patients in surgical
intensive care unit with indication for central line insertion. We analyse the success rate, the difficulty of
technique (time for central line insertion and number of puncture), the frequency and nature of complications
(pneumothorax, arterial puncture).
Results: There are 58 patients with ultrasound‐guided internal jugular insertion in our study. The mean
duration of the procedure is 10.67 minutes. The average of the needle insertion number is 1.31. The success rate of
internal jugular catheterization with ultrasound‐guidance is about 96.6%. There are no significative difference
between the success rates of the different group of level of experience group of clinician. The failure of the
procedure in two cases are caused by the hematoma with artery puncture. The rate of arterial puncture is 5.2%
and pneumothorax is 1.7%.
Conclusion: The ultrasound‐guided internal jugular venous catheterization is an easy, safe procedure with
high success rate.
*
Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định,
Tác giả liên lạc: TS.BS.N lệ cao nhất trong mẫu
nghiên cứu là sốc nhiễm trùng. Tỷ lệ phẫu thuật
cấp cứu chiếm tỷ lệ cao nhất. Tỷ lệ có và không
có bệnh lý nội khoa kèm theo tương đương
nhau.
Cả 2 trường hợp thất bại đều rơi vào nhóm
bệnh nhân có số lượng tiểu cầu bình thường và
không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3
nhóm bệnh nhân (test 2 hai phía).
Bảng 3. Đặc điểm về đông cầm máu và tiểu cầu của
mẫu nghiên cứu.
Bảng 7. Tỷ lệ thành công theo kinh nghiệm bác sĩ
thực hiện thủ thuật
Biến số
INR
Tiểu cầu
Kết quả
Không rối loạn đông máu: 46 (79,3%)
Có rối loạn đông máu (INR > 1,5): 12 (20,7%)
Tiểu cầu bình thường: 37 (63,8%)
150000 > Tiểu cầu > 50000: 18 (31%)
Tiểu cầu < 50000: 3 (5,2%)
Bệnh nhân có rối loạn đông máu và giảm
tiểu cầu chiếm tỷ lệ cao trong mẫu nghiên cứu.
Thời gian thực hiện thủ thuật và số lần đâm
kim trung bình tương đối thấp.
Tỷ lệ thành công của thủ thuật đặt đường
* p > 0,5
Nhóm
≤ 20 lần đặt
> 20 lần đặt
Kết quả*
Thành công
Thất bại
47
2
9
0
* p > 0,5
Cả 2 trường hợp thất bại đều rơi vào nhóm
bác sĩ có kinh nghiệm < 20 lần đặt đường truyền
tĩnh mạch trung tâm, tuy nhiên, không có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh tỷ lệ
thành công theo kinh nghiệm trước đây của bác
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013
233
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013
Nghiên cứu Y học
sĩ thực hiện thủ thuật (test 2).
Tỷ lệ tai biến trong thủ thuật không cao,
trong đó tỷ lệ tràn khí màng phổi là 1 trường
hợp (1,7%) và chọc trúng động mạch là 3 trường
hợp (5,2%). Tất cả các trường hợp tai biến đều
được xử trí kịp thời, không gây ảnh hưởng cho
bệnh nhân.
trong thủ thuật, có nhiều điểm tương đồng với
chúng tôi khi lần đầu tiên huấn luyện và ứng
dụng siêu âm trong đặt đường truyền tĩnh mạch
cảnh trong tại khoa GMHS.
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 51,6% bệnh
nhân có bệnh lý nội khoa kèm theo. Ngoài ra, tỷ
lệ bệnh nhân lớn hơn 65 tuổi chiếm 41,8%, tương
đương với kết quả của Theodoro D và cộng sự,
46,1%(6). Tỷ lệ bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng
chiếm tỷ lệ cao nhất, 50%. Đường truyền tĩnh
mạch trung tâm rất cần thiết trong sốc nhiễm
trùng vì giúp ích trong đo áp lực tĩnh mạch
trung tâm và đo độ bão hòa Oxy máu tĩnh mạch.
Walkey AJ và cộng sự kết luận việc đặt đường
truyền tĩnh mạch trung tâm sớm cho bệnh nhân
sốc nhiễm trùng đã tăng 3 lần tính từ năm 1998
và làm giảm tỷ lệ tử vong do áp dụng điều trị
theo mục tiêu(7).
Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn đông máu
(20,7%) và giảm tiểu cầu (36,2%) có thể so sánh
với công trình của Theodoro D (rối loạn đông
máu 15,22%) và Mey U (33,47%)(6,8). Siêu âm cho
phép nhìn rõ cấu trúc mạch máu và việc sử
dụng siêu âm để đặt đường truyền tĩnh mạch
trung tâm cho các bệnh nhân rối loạn đông cầm
máu đang trở nên phổ biến. Các bệnh nhân này
cũng không cần điều chỉnh rối loạn đông cầm
máu trước thủ thuật(9). Nghiên cứu của chúng tôi
cũng cho thấy tỷ lệ thành công không khác biệt
giữa các nhóm bệnh nhân có và không có rối
loạn đông máu hay giảm tiểu cầu.
Khi so sánh thời gian thực hiện thủ thuật của
nghiên cứu này với các tác giả khác, chúng tôi
nhận thấy kết quả của Napolitano M(10) và
Verghese ST(11) ngắn hơn trong khi kết quả của
Dodge KL dài hơn(12).
Về mặt phương pháp nghiên cứu, Dodge KL
thực hiện nghiên cứu trên các bác sĩ nội trú lần
đầu tiên được huấn luyện và sử dụng siêu âm
234
Biểu 1. So sánh thời gian thực hiện thủ thuật với các
nghiên cứu khác(10,11,12)
Khi so sánh số lần đâm kim với các nghiên
cứu khác, kết quả của chúng tôi lớn hơn so với
Mey U (1,2 lần)(8) và Tercan F (1,01 lần)(13).
Khác biệt này có thể giải thích do cỡ mẫu của
chúng tôi không đủ độ lớn như các tác giả trên
(Mey U: 493 trường hợp, Tercan F: 119 trường
hợp). Tuy nhiên, khi so sánh với nghiên cứu có
tính tương đồng về việc huấn luyện và ứng
dụng siêu âm lần đầu tiên của Dodge KL(12),
kết quả của chúng tôi thấp hơn so với tác giả
này (2,6 lần). Điều này cho thấy thủ thuật đặt
đường truyền tĩnh mạch cảnh trong dưới
hướng dẫn siêu âm có thời gian thực hiện thủ
thuật ngắn và số lần đâm kim thấp.
Biểu 2. So sánh tỷ lệ thành công của thủ thuật với
các nghiên cứu khác(3,6,8,10,12,13).
Tỷ lệ thành công trong nghiên cứu của
chúng tôi ở mức cao và có sự tương đồng với
một số kết quả từ nghiên cứu ngoài nước, mặc
dù cỡ mẫu của chúng tôi không lớn. Tác giả
Dodge KL kết luận siêu âm cải thiện tỷ lệ thành
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013
công trong thủ thuật(12). Việc siêu âm cho phép
khảo sát và phân biệt rõ cấu trúc mạch máu
vùng cổ là một yếu tố giúp nghiên cứu ứng
dụng siêu âm lần đầu tiên trong đặt đường
truyền tĩnh mạch cành trong của chúng tôi đạt
tỷ lệ thành công cao. Tỷ lệ thất bại 3,4% đều do
khối máu tụ khi chọc trúng động mạch, phù hợp
với kết quả ghi nhận của Mey U (0,2% trường
hợp ngưng thủ thuật vì khối máu tụ)(8) và
Cavanna L (0,6% thất bại do chọc trúng động
mạch)(3). Ngoài ra, tỷ lệ thành công trong nghiên
cứu này không phụ thuộc vào kinh nghiệm (số
lần đặt) của bác sĩ thực hiện. Điều này chứng tỏ
đây là thủ thuật dễ thực hiện và có tỷ lệ thành
công cao.
Tỷ lệ biến chứng gặp trong nghiên cứu này
là 7,2% (1,7% tràn khí màng phổi và 5,2% chọc
trúng động mạch cảnh, trong đó gây khối máu
tụ khiến ngưng thủ thuật là 3,4%). Kết quả này
cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp khi so sánh với số
liệu của Karakitsos D ghi nhận kết quả thủ thuật
đặt đường truyền mù với mốc giải phẫu bề mặt
(2,4% tràn khí màng phổi, 10,6% chọc trúng
động mạch và 8,4% gây khối máu tụ)(6). Với
hướng dẫn siêu âm, tác giả Kuminsky RE phân
tích nhiều nghiên cứu và cho kết quả tương đối
phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi (1 – 1,5%
tràn khí màng phổi và 6% chọc trúng động
mạch)(5,14). Việc ứng dụng siêu âm cho phép nhìn
rõ các cấu trúc giải phẫu tuy nhiên do hướng
tiếp cận là trục ngang nên chỉ thấy đầu kim trên
mặt phẳng siêu âm, vì thế phân biệt đầu kim và
mặt cắt mũi kim rất khó khăn nên khó loại bỏ
biến chứng một cách hoàn toàn.
KẾT LUẬN
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về thủ
thuật đặt đường truyền tĩnh mạch cảnh trong
dưới hướng dẫn siêu âm cho thấy đây là kỹ
thuật không khó với thời gian thực hiện ngắn và
số lần đâm kim thấp, tỷ lệ thành công cao và tỷ
lệ biến chứng thấp. Ứng dụng siêu âm có thể
giúp thủ thuật thành công và an toàn hơn cho
các bệnh nhân có chỉ định đặt đường truyền tĩnh
mạch cảnh trong.
Nghiên cứu Y học
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Balls A, LoVecchio F, Kroeger A et al (2010). “Ultrasound
guidance for central venous catheter placement results from the
Central Line Emergency Access Registry Database”, Am J Emerg
Med, 28, pp.561‐567.
Cavanna L, Civardi G, Vallisa D et al (2010). “Ultrasound‐
guided central venous catheterization in cancer patients
improves the success rate of cannulation and reduces
mechanical complications: A prospective observational study of
1978 consecutive catheterizations”, World Journal of Surgical
Oncology, 8:91.
Dodge KL, Lynch CA, Moore CL and Biroscak BJ (2012). “Use
of ultrasound guidance improves central venous catheter
insertion success rates among junior residents”, J Ultrasound
Med, 31, pp.1519‐1526.
Kumar A and Chuan A (2009). “Ultrasound guided vascular
access: efficacy and safety”, Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 23,
pp.299‐311.
Kuminsky RE (2007). “Complications of central venous
catheterization”, J Am Coll Surg, 204(4), pp.681‐696.
Mey U, Glasmacher A, Hahn C et al (2003). “Evaluation of an
ultrasound‐guided technique for central venous access via the
internal jugular vein in 493 patients”, Support Care Cancer, 11,
pp.148‐155.
Milling TJ, Rose J, Briggs WM et al (2005). “Randomized,
controlled clinical trial of point‐of‐care limited ultrasonography
assistance of central venous cannulation: the Third Sonography
Outcomes Assessment Program (SOAP‐3) Trial”, Crit Care Med,
33(8), pp.1764‐1769.
Napolitano M, Malato A, Raffaele F et al (2013).
“Ultrasonography‐guided central venous catheterization in
haematological patients with severe thrombocytopenia”, Blood
Transfus, 23, pp.1‐5.
Ortega R, Song M, Hansen CJ and Barash P (2010).
“Ultrasound‐guided internal jugular vein cannulation”, NEJM
362, e57.
Tercan F, Ozkan U and Oguzkurt L (2008). “US‐guided
placement of central vein catheters in patients with disorders of
hemostasis”, Eur J Radiology, 65, pp.253‐ 256.
Theodoro D, Bausano B, Lewis L et al (2010). “A descriptive
comparison of ultrasound guided central venous cannulation of
the internal jugular vein to landmark‐based subclavian vein
cannulation”, Academic Emergency Medicine, 17, pp.416‐422.
Verghese ST, McGill WA, Patel RJ et al (2000). “Comparison of
three techniques for internal jugular vain cannulation in
infants”, Paediatr Anaesth, 10, pp.505‐511.
Vigna PD, Monfardini L, Bonomo G et al (2009). “Coagulation
disorders in patients with cancers: Nontunneled central venous
catheter placement with US guidance – A single‐institution
retrospective analysis”, Radiology, 253(1), pp.249‐252.
Walkey AJ, Wiener RS and Lindenauer PK (2013). “Utilization
Patterns and Outcomes Associated With Central Venous
Catheter in Septic Shock: A Population‐Based Study”, Crit Care
Med, 41(6), pp.1450‐1457.
Ngày nhận bài báo: 15/8/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/8/2013
Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013
235
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013
236
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013
