Bài giảng Phương pháp gia tăng hiệu quả máy tái đồng bộ tim

PHƯƠNG PHÁP GIA TĂNG
HIỆU QUẢ MÁY TÁI ĐỒNG
BỘ TIM
BSCKII Nguyễn Tri Thức
Phó giám đốc Trung tâm Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy
Trưởng khoa Điều trị rối loạn nhịp bệnh viện Chợ Rẫy


ĐỊNH NGHĨA HỘI CHỨNG SUY TIM
Suy tim là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng

bởi các triệu chứng điển hình (vd: khó thở, phù mắt
cá, mệt) và có thể đi kèm các dấu hiệu (vd: tăng áp
lực tĩnh mạch cảnh, rale nổ ở phổi, phù phổi…) gây
ra bởi các bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng
tim, kết quả là làm giảm cung lượng tim và/hoặc
tăng áp lực trong buồng tim khi nghỉ hoặc khi gắng
sức”.
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure


MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ SUY TIM
Cải thiện khả
năng gắng
sức
Cải thiện
triệu chứng
và tình trạng
sức khỏe

Giảm nhập

viện liên
quan đến suy
tim

Giảm tử vong

Cải thiện chất
lượng sống


Điều trị suy tim dựa trên sinh lý bệnh


Các thuốc điều trị suy tim
Thuốc cải thiện biến cố
tim mạch, tử vong
• ƯCMC(CONSENSU
S, SOLVD, ATLAS,
SAVE, AIRE,
TRACE)(IA)
• ARB(Val-HEFT,
CHARM-Added)(IA)
• Thuốc ức chế
neprilysin+ TT
angiotensin:
ARNI(PARADIGMHF)(IB)
• Thuốc đối kháng
aldosterol(RALE,
EPHESUS)(IA)
• Hydralazin+ISDN(IA

)

Thuốc cải thiện triệu
chứng

• Digoxin(DIG: giảm
nhập viện)
• Lợi tiểu(IC)
• Nitrat
• Chống đông khi
bệnh nhân rung nhĩ
kèm YTNC (THA,
ĐTĐ, TS đột quỵ,
TIA, tuổi≥75)(IA)
• Acid omega 3

Thuốc không mang lại lợi
ích hoặc có hại

• Không mang lại lợi
ích:
- Dinh dưỡng trị liệu
- Liệu pháp hormone
- Statin: không mang
lại lợi ích (IIIA)
• Có hại:
- Các thuốc biết tác
dụng phụ(chẹn kênh
calci, NSAIDs,
Thiazolidinediones

- Vận mạch kéo dài.

Yancy, CW et all, circulation. 2003; 128:000-000


Cải thiện tử vong do mọi nguyên nhân khi điều
trị suy tim nội khoa
63%
56%

43%
53%

43%
12%
17%

•

Thirty Years of Evidence on the Efficacy of Drug Treatments for Chronic Heart Failure With
Reduced Ejection Fraction A Network Meta-Analysis. Circ Heart Fail.


Tại sao tỉ lệ tử vong bệnh nhân suy tim vẫn cao?
• Mặc cho tiến bộ trong điều trị nội khoa, tỉ lệ tử
vong do suy tim vẫn còn cao[3].
• Nghiên cứu chỉ ra: Bệnh nhân suy tim càng
nặng, tỉ lệ mất đồng bộ tim(QRS dãn rộng)
càng cao.[1][2][3]
• Tử vong ở bệnh nhân suy tim có tương qua

thuận với độ rộng QRS[4]
• Bệnh nhân suy tim có mất đồng bộ tim sẽ có
nguy cơ tử vong cao hơn. Rất nghiều nghiên
cứu cho thấy điều trị mất đồng bộ tim có thể
cải thiện tử vong do suy tim.[5]
1. MASOUDI, ET AL. JACC 2003;41:217-23
2. AARONSON, ET AL. CIRC 1997;95:2660-7
(3)BRAUNWALD’S HEART DISEASE: A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE, TENTH EDITION, 2015, P547
(4)GOTTIPATY, JACC 1999; 33(2): 145A
(5) ELLENBOGEN K.A (2011), CLINICAL CARDIAC PACING, DEFIBRILLATION, AND RESYNCHRONIZATION THERAPY. P. 279-297.


Mất đồng bộ tim và điều trị tái đồng bộ tim là
gì?
• Mất đồng bộ tim: được định nghĩa là sự giãn rộng của
phức bộ QRS nhiều hơn 120 mili giây trên điện tâm đồ
bề mặt
• Điều trị tái đồng bộ tim được định nghĩa là kích thích
thất trái hoặc kích thích đồng thời cả thất phải và thất
trái sau nhịp nhĩ BN hoặc sau tạo nhịp nhĩ hoặc trong
rung nhĩ

Ellenbogen K.A (2011), Clinical cardiac pacing, defibrillation, and resynchronization therapy. p. 279297.


HIỆU QUẢ CRT TRÊN SINH LÝ BỆNH SUY
TIM

Francisco, 20 Years of Cardiac Resynchronization Therapy, JACC Volume 64, Issue 10, 9 September 2014, Pages 1047-1058

NGHIÊN CỨU VỀ MTĐBT

Các nghiên cứu về MTĐBT từ năm 1999 đến 2010.


HIỆU QUẢ CỦA MTĐBT
Hiệu quả trên chức năng
• Cải thiện phân độ suy tim NYHA: 60% bệnh nhân cải thiện ít nhất 1 độ NYHA (RR,
1.60 [CI, 1.34 to 1.92])[2]
• Cải thiện chất lượng sống: Cải thiện từ 18 đến 24 [1]
• Đi bộ 6 phút: tăng 17.50 m [CI, 7.05 to 27.94 m] [2]
Hiệu quả trên diễn tiến suy tim
• Phân suất tống máu thất trái: cải thiện 3-11%[1]
• Thể tích thất trái cuối tâm trương: cải thiện 3-7ml/m2 da[1]
• Đường kính thất trái cuối tâm trương: cải thiện 3-6mm/m2 da[1]
Hậu quả suy tim
• Giảm nguy cơ nhập viện do suy tim: 31% (RR, 0.69 [CI, 0.58 to 0.82] [2]
• Tử vong do mọi nguyên nhân giảm 19% (RR, 0.81 [95% CI, 0.72 to 0.90]) [2]
• Tử vong do suy tim 36% (RR, 0.64 [CI, 0.49 to 0.83]) [2]
[1]Ellenbogen K.A (2011), Clinical cardiac pacing, defibrillation, and resynchronization therapy. 5ed, Elservier, p.
279-297
[2]Nawaf S. Al-Majed (2011)Meta-analysis from 25 trial: Cardiac Resynchronization Therapy for Patients With Less
Symptomatic Heart Failure


Tỉ lệ không đáp ứng với điều trị tái đồng bộ tim

=> Tính trung bình, khoảng 30% bệnh nhân sẽ không đáp ứng

máy CRT
[1]William W. Brabham. The role of AV and VV optimization for CRT. Elsevier, Journal of Arrhythmia 29 (2013) 153–161


Nguyên nhân không đáp ứng với CRT

Khoảng
AV
không tối
ưu

Rối
loạn
nhịp

Thiếu
máu

Vị trí
dây
thất
trấi
chưa
tối
ưu

Tỉ lệ
tạo
nhịp 2
buồng

thất
<90%

Điều
trị nội
khoa
chưa
tối ưu

Vẫn
còn
mất
đồng
vận

QRS
cơ bản
hẹp

Mô chun
giãn
(compliance
tissue)

Rối loạn
chức
năng thất
phải
nguyên
phát

Mullens W (2009), Insights From a Cardiac Resynchronization Optimization Clinic as Part of a Heart Failure
Disease Management Program.Am Coll Cardiol,53(9), pp.765-773.


GIẢI PHÁP TĂNG HIỆU QUẢ MTĐBT
1. Chọn lựa bệnh nhân đúng chỉ
định
2. Điều trị nội khoa tối ưu

3. Chọn lựa vị trí tạo nhịp thất
trái bằng siêu âm trước khi tiến
hành đặt máy
4. Đo khoảng thời gian Q-LV
khi tiến hành đặt máy

5. Chọn lựa nhánh tĩnh mạch
khi tiến hành đặt máy
6. Đảm bảo ngưỡng tạo nhịp
thất trái <1,8V - tối ưu nhất là
<1,3V

7. Tối ưu hóa khoảng dẫn truyền
nhĩ thất
8. Kiểm soát tỉ lệ tạo nhịp hai
buồng thất
9. Kiểm soát rối loạn nhịp tim
10. Tạo nhịp nhiều vị trí
11. Tạo nhịp thất trái đa điểm
12. Tạo nhịp nội mạc thất trái

13 Tạo nhịp nội mạc thất trái với
điện cực thất trái không dây
14. Theo dõi bệnh nhân từ xa


1. Chọn lựa bệnh nhân đúng chỉ định

Bệnh nhân ECG dạng block nhánh trái hoàn toàn mới đáp ứng tốt với MTĐBT
Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I, et al. MADIT-CRT. Circulation. 2011;123(10):1061–1072


2. Chọn lựa vị trí tạo nhịp thất trái bằng
siêu âm khi tiến hành đặt máy


2. Chọn lựa vị trí tạo nhịp thất trái bằng

siêu âm khi tiến hành đặt máy

• Siêu âm tim speckletracking là siêu âm cho
phép đánh giá đặc tính
và mức độ biến dạng của
tim. Các đỉnh thể hiện
thời điểm các thành cơ
tim co bóp. Đỉnh co bóp
trễ nhất là ở thành bên
(mũi tên đỏ). Vùng cơ
tim có mức độ biến dạng
dưới 10% là vùng sẹo
(mũi tên xanh lá)

2. Chọn lựa vị trí tạo nhịp thất trái bằng
siêu âm khi tiến hành đặt máy

Nghiên cứu STARTER: Hiệu quả MTĐBT cao nhất ở nhóm không có
bệnh tim thiếu máu cuc bộ và ở nhóm bệnh tim thiếu máu cục bộ mà
điện cực thất trái được đặt vào vị trí cách xa vùng sẹo
Saba S, Marek J, Schwartzman D, et al. STARTER Trial. Circ Heart Fail. 2013;6(3): 427–434.


2. Chọn lựa vị trí tạo nhịp thất trái bằng
siêu âm khi tiến hành đặt máy
• Đối với bệnh nhân suy tim không do BTTMCB: tạo
nhịp thất trái ở vùng cơ tim khử cực trễ nhất cho hiệu
quả cao nhất.[1]
• Đối với bệnh nhân suy tim do BTTMCB: tạo nhịp thất
trái ở vùng cơ tim khử cực trễ nhất và tránh xa vùng
sẹo cơ tim nhất sẽ cho hiệu quả cao nhất.[2,3]

1.

Ansalone G (2002). Doppler myocardial imaging to evaluate the effectiveness of pacing sites in patients receiving biventricular pacing. J Am
Coll Cardiol. 2002; 39(3): 489-499.

2.

Khan FZ (2012). Targeted left ventricular lead placement to guide cardiac resynchronization therapy: the TARGET study: a randomized,
controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2012;59(17): 1509-1518.

3.

Saba S, Marek J, Schwartzman D, et al. STARTER Trial. Circ Heart Fail. 2013;6(3): 427–434.


3. ĐO KHOẢNG THỜI GIAN Q-LV KHI TIẾN
HÀNH ĐẶT MÁY
• Q-LV là khoảng thời gian từ lúc xuất hiện QRS trên
điện tâm đồ bề mặt đến lúc bắt đầu xuất hiện điện tâm
đồ thất trái được ghi nhận bởi điện cực thất trái.

• Q-LV càng lớn thì tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng với MTĐBT
càng cao.

Gold MR, Birgersdotter-Green U, Singh JP, et al (2011). The relationship between ventricular electrical delay and left ventricular
remodelling with cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2011;32(20):2516-2524.


3. HIỆU QUẢ KHI ĐO KHOẢNG THỜI GIAN Q-LV

• Kết quả từ nghiên cứu SMART-AV: nếu QLV càng lớn thì tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng với
MTĐBT càng cao.
Gold MR, Birgersdotter-Green U, Singh JP, et al (2011). The relationship between ventricular electrical delay and left ventricular
remodelling with cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2011;32(20):2516-2524.


4. CHỌN NHÁNH TĨNH MẠCH KHI TIẾN
HÀNH ĐẶT MÁY

• Hình ảnh giải phẫu hệ thống TM vành khi chụp có cản quang ở

mặt phẳng nghiêng phải (RAO) và nghiêng trái (LAO)
Fakhar Zaman Khan et al. Europace 2009;11:1491-1495


4. CHỌN NHÁNH TĨNH MẠCH KHI TIẾN HÀNH
ĐẶT MÁY

• Không có sự khác biệt khi sử dụng nhánh tĩnh mạch ở
thành trước, thành bên hay thành sau thất trái (dựa
trên mặt chiếu LAO)
Jagmeet P. Singh et al. Circulation. 2011;123:1159-1166


4. CHỌN NHÁNH TĨNH MẠCH KHI TIẾN HÀNH Đ
MÁY

• Nguy cơ tử vong cao do suy tim cao hơn
khi điện cực tạo nhịp thất trái được đặt
gần mỏm tim(dựa trên mặt chiếu LAO)
Jagmeet P. Singh et al. Circulation. 2011;123:1159-1166