Viêm tụy cấp trên bệnh nhân sỏi mật

�û Việt Nam(5,8). Nguyên nhân của viêm
tụy cấp rất đa dạng, nếu viêm tụy do rượu thường diễn
tiến đến viêm tụy mạn, thì viêm tụy do sỏi mật có thể
chữa khỏi hoàn toàn. Đây là điều khác nhau cơ bản về
tiên lượng giữa sỏi mật và rượu trong viêm tụy cấp.
Chúng tôi khảo sát mối liên quan giữa diễn tiến lâm
sàng của viêm tụy cấp và sỏi mật để góp phần dự báo
diễn tiến của viêm tụy cấp, để chọn lựa thái độ xử trí
thích hợp và góp phần phòng ngừa bệnh.

ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Chúng tôi hồi cứu tất cả bệnh nhân 17 tuổi trở
lên, được nhập viện vì viêm tụy cấp tại bệnh viện
Nhân Dân Gia Đònh trong 5 năm (6-1999 đến 62004). Ngoài ra chúng tôi cũng thu thập số liệu sỏi
mật trong cùng thời gian trên. Chẩn đoán sỏi mật
bằng xét nghiệm hình ảnh hay tìm thấy sỏi trong
mổ. Tiêu chuẩn loại trừ: uống nhiều rượu, có giun và
sỏi tụy, viêm tụy mãn hay rối loạn chuyển hóa chất
béo. Số liệu xử lý bằng phần mềm SPSS 10.0, khác
biệt có ý nghóa với p<0.05.

KẾT QUẢ

hợp (70%), bao gồm không rõ nguyên nhân
(26%), số ít còn lại là do rượu và do giun. Trong
nhóm sỏi mật gây VTC: sỏi TM: 96bn (58,2%), sỏi
ĐM chính đơn thuần: 58 bn (35,1%), sỏi kết hợp
(sỏi TM và ĐM chính): 11bn (6,7%). Sỏi kết hợp
được xếp vào nhóm sỏi đường mật chính. Như
vậy tỷ lệ viêm tụy cấp của những nhóm sỏi mật

như sau: sỏi TM: 96/508bn (18,9%), sỏi ĐM chính:
69/542 bn (12,7%). Sỏi mật có biến chứng viêm
tụy cấp là 165/1050bn (15,7%).
Lâm sàng

Đau bụng
Tất cả 550 trường hợp viêm tụy cấp đều có
đau bụng. 93,5% bệnh nhân thuộc nhóm không
sỏi mật có vò trí đau ở vùng trên rốn, trong khi đó
73,3% bệnh nhân thuộc nhóm sỏi mật đau ở vùng
dưới sườn (P) hay ¼ trên (P), khác biệt có ý nghóa
với (p = 0,000).
Dấu nhiễm trùng.
Có 2,1% trường hợp viêm tụy cấp thuộc nhóm
không sỏi có sốt, trong khi đó nhóm sỏi mật là 19,4%
có sốt, có sự khác biệt (p=0.000).
Dấu hiệu sốc.

Trong thời gian từ tháng 6-1999 đến tháng 62004, chúng tôi thu thập được 550 trường hợp viêm
tụy cấp, 508 bệnh nhân bò sỏi túi mật và 542 bệnh
nhân bò sỏi đường mật chính.

Biểu hiện sốc trong viêm tụy ở nhóm không sỏi
là (2,9%) và có sỏi (7,3%), khác biệt (p=0.017). Có 9
trường hợp sỏi túi mật có sốc/ 96 trường hợp chiếm
9,4%, có 3 trường hợp sỏi đường mật chính có sốc/ 69
trường hợp chiếm 4,3%.

Đặc điểm bệnh nhân

Dấu vàng da.

Tuổi trung bình là 46,36 ± 17,03 tuổi. Tuổi nhỏ
nhất 17 tuổi và lớn nhất là 90 tuổi.

Phân bố vàng da trong viêm tụy ở ba nhóm:
không sỏi, sỏi TM và sỏi ĐM chính, có sự khác biệt
(p=0.000). 19,5% bệnh nhân viêm tụy cấp không có
sỏi xuất hiện vàng da-mắt, trong khi đó tỷ lệ này là
42,7% thuộc nhóm sỏi TM và 68,1% thuộc nhóm sỏi
ĐM chính.

Nguyên nhân

Viêm tụy cấp trên bệnh nhân có sỏi túi mật:
96 trường hợp (17,5%), do sỏi đường mật chính
69 trường hợp (12,5%), không do sỏi: 385 trường

39


Đặc điểm cận lâm sàng

Lượng Bilirubin máu.
Phân bố lượng bilirubin máu trong viêm tụy ở
ba nhóm: không sỏi, sỏi TM và sỏi ĐM chính, có sự
khác biệt (p=0.000). 26% viêm tụy cấp không có
sỏi mật thuộc nhóm tăng bilirubin trong khi đó
63% nhóm có sỏi mật tăng bilirubin máu. Trong
nhóm sỏi mật gây VTC, tỉ lệ tăng nhiều bilirubine

máu là 7,3% của nhóm sỏi TM; 55,1% nhóm sỏi
ĐM chính. Tỉ lệ tăng vừa bilirubine máu là 47,9%
nhóm sỏi TM; 18,9% nhóm sỏi ĐM chính.
Thể lâm sàng và yếu tố Glasgow
Có sự khác biệt rõ rệt về xuất độ của thể xuất
huyết, hoại tử và áp xe tụy giữa nhóm không sỏi
(4,7%) và nhóm có sỏi mật (17,6%), với (p=0,000).
Phân bố tiêu chuẩn Glagow trong viêm tụy ở ba
nhóm: không sỏi, sỏi TM và sỏi ĐM chính, có sự khác
biệt (p=0.000). Có 97,9% trường hợp có 1-2 yếu tố
Glasgow là bệnh nhân bò viêm tụy cấp thuộc nhóm
không có sỏi mật, trong khi đó 9,1% thuộc nhóm có
sỏi mật có từ 3-4 yếu tố nặng theo Glasgow.
Điều trò
Thời gian điều trò trung bình 8,6 ngày
Điều trò bằng phẫu thuật và thủ thuật.

Tỷ lệ bệnh nhân không được mổ ở nhóm sỏi túi
mật (66,7%)và sỏi đường mật chính (23,2%) tương
đối cao vì bệnh nhân không đồng ý mổ hoặc đó là
những trường hợp sỏi mật tái phát – được lấy sỏi qua
ERCP (47,8%). Có sự khác biệt với (p=0,000).
Thời điểm can thiệp phẫu thuật, thủ thuật

Phân bố thời điểm can thiệp phẫu thuật trong
viêm tụy ở nhóm: sỏi TM và sỏi ĐM chính, có sự
khác biệt (p=0.000). Nhóm bệnh nhân có sỏi ĐM
chính được mổ cấp cứu nhiều hơn (24,6%) so với
nhóm có sỏi TM (7,3%). Bù lại số bệnh nhân có sỏi
TM được mổ chương trình (21,9%) cao hơn số

bệnh nhân có sỏi ĐM chính (4,3%).
Thời điểm can thiệp ERCP: 20,3% được làm từ
1-2 ngày sau nhập viện, 8,7% sau >2-3 ngày và
18,8% sau >4 ngày.

40

Tỷ lệ sỏi kẹt ở Oddi của nhóm sỏi ĐM chính là
17,2%, nhóm sỏi kết hợp là 45,5%.
Biến chứng và tử vong
Có 2,6% bệnh nhân viêm tụy cấp không sỏi
mật xuất hiện biến chứng và có tử vong trong khi
đó tỷ lệ này là 8,5% thuộc nhóm sỏi mật.

BÀN LUẬN
Nguyên nhân.
Theo nghiên cứu của chúng tôi xuất độ viêm
tụy cấp trên bệnh nhân có sỏi túi mật (17,5%) và
trên bệnh nhân có sỏi đường mật chính (12,5%)
gần tương đương như nhau, có thể lý giải bởi sự gia
tăng xuất độ sỏi túi mật trong quần thể sinh sống
tại thành phố Hồ Chí Minh(2). phù hợp với xuất độ
viêm tụy cấp ở các tỉnh phía Bắc(14,15). Trong khi đó
số liệu viêm tụy cấp thường do giun (ở miền trung
vào những năm 1995): 54,13%(3).
Cũng trong thời gian nghiên cứu, xuất độ sỏi
túi mật có biến chứng viêm tụy cấp phải nhập viện
là 18,9% và sỏi đường mật có biến chứng viêm tụy
cấp là 12,7%, (p=0,082). Số liệu của chúng tôi cao
hơn của Đỗ Kim Sơn(7), theo tác giả này: 1,8% sỏi

đường mật chính có viêm tụy cấp, 3,9% sỏi túi mật
có viêm tụy cấp.
Cặn bùn túi mật chứa những nhiều tinh thể
đóng vai trò khá quan trọng trong bệnh sinh của
viêm tụy cấp(22). Trong số liệu của chúng tôi, 6%
trường hợp viêm tụy cấp có sỏi bùn trong túi mật.
Bệnh cảnh lâm sàng và cận lâm sàng.
Những triệu chứng sau đây thường gặp trong nhóm
VTC do sỏi mật: 73,3% đau ở vùng hạ sườn (P) hay 1/4
trên (P). 30,4% bệnh nhân có sỏi đường mật chính bò
sốt ≥ 39°C (p =0.000). 7,3%, bò sốc (p <0.017). 42,7%
thuộc nhóm sỏi túi mật, 68,1% thuộc nhóm sỏi đường
mật chính có triệu chứng vàng da (p <0.001). Phù hợp
với nhận xét sỏi mật là một yếu tố làm năng thêm tình
trạng viêm tụy(11,14,16,17,19). Chúng ta cần chú ý hơn đối với
viêm tụy cấp thuộc nhóm sỏi túi mật vì xuất độ sốc khi
vào viện của nhóm này là 9,4% cao hơn gấp 2 lần nhóm
có sỏi đường mật chính 4,3%.


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Thể lâm sàng và yếu tố tiên lượng
Glasgow

cho tình trạng viêm tụy ổn đònh để phẫu thuật triệt
để cho bệnh nhân.

Chúng tôi sử dụng thang điểm của Glasgow để
phân loại mức độ nặng trong viêm tụy cấp vì tính
chất chất đơn giản cũng như không cần phải chờ
24g, hơn nữa thang điểm Glasgow có thể chính xác
hơn thang điểm của Ranson trong viêm tụy cấp do
sỏi mật(12). Trong nhóm viêm tụy cấp thể nặng do sỏi
mật: số trường hợp có 3-4 yếu tố chiếm 30% khác với
nhóm không sỏi. Điều này cho thấy thang điểm
Glasgow giúp ích được phần nào đó trong phân độ
mức độ nặng của vviêm tụy cấp do sỏi mật.

Biến chứng và tử vong.

Khi so sánh giữa hai nhóm, có 4,7% bệnh nhân
không sỏi có biểu hiện là thể xuất huyết hay hoại
tử, 17,6% bệnh nhân sỏi mật có biểu hiện là thể
xuất huyết hay hoại tử, p<0,001. Tương tự với
nhận xét trong mổ của Huỳnh Thanh Long về tổn
thương tụy của 2 bệnh nhân sỏi đường mật
chính(4). Nhận xét này của chúng tôi phù hợp với
các tác giả khác: sỏi mật là yếu tố làm nặng thêm
tình trạng viêm tụy cấp(12,15,18,21).
Điều trò phẫu thuật và thủ thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số trường hợp
can thiệp đối với sỏi túi mật còn thấp 33,4%, bao gồm
cắt túi mật 16,7% và mở túi mật lấy sỏi 16,7%. Theo
hướng dẫn của hiệp hội tiêu hoá và phẫu thuật tiêu
hoá Anh quốc, những trường hợp viêm tụy cấp nhẹ
do sỏi mật nên được cắt túi mật ngay trong lần nằm
viện điều trò viêm tụy cấp hay chậm nhất là 2 tuần

sau đó để tránh viêm tụy tái phát(9,20).
Đối với nhóm bệnh nhân sỏi đường mật chính
của chúng tôi được can thiệp triệt để hơn 76,8%,
trong đó mổ (29%) hay nội soi mật tụy để lấy sỏi
(47,8%). Theo Huỳnh Thanh Long chỉ có 9,9% trường
hợp sỏi mật có đáp ứng với điều trò nội khoa(4).
Chúng tôi chỉ đònh nội soi mật tụy ngược dòng
hay chỉ đònh mổ sớm trong 72g đầu sau nhập viện để
giải quyết tình trạng viêm đường mật hay sỏi kẹt ở
bóng Vater mà không làm nặng thêm diễn tiến của
viêm tụy cấp(12). Tuy nhiên, chúng tôi vẫn ưu tiên
chọn lựa phẫu thuật theo chương trình, tức là chờ đợi

Tỷ lệ biến chứng ghi nhận của chúng tôi thấp:
0,5% thuộc nhóm không sỏi, 3% thuộc nhóm có sỏi
tương tự với nhóm có sỏi của Tôn Thất Bách là
3,4%(1). Tỷ lệ tử vong là 2,1% nhóm không sỏi và
1,4%–8,4% thuộc nhóm có sỏi tương tự như các báo
cáo khác(1,6,8,12,13,20). Ở đây chúng tôi nhận thấy cần
nghiên cứu thêm về thái độ điều trò của nhóm sỏi túi
mật vì xuất độ tử vong của nhóm sỏi túi mật (8,4%)
cao hơn hẳn của nhóm sỏi đường mật chính (1,4%).
15 trường hợp sỏi kẹt ở bóng Vater của chúng tôi đều
thuộc nhóm sỏi đường mật chính đơn thuần, như vậy
không thể cho rằng sỏi kẹt ở Vater làm nặng thêm
tình trạng viêm tụy cấp(10,16,19).

KẾT LUẬN
Tỷ lệ viêm tụy cấp trên bệnh nhân có sỏi mật
của chúng tôi là 30%. Tỷ lệ viêm tụy cấp trên bệnh

sỏi mật ở thể phù nề khoảng 82,4%, xuất huyết
9,7%, hoại tử 7,3%, áp xe tụy 0,6%. 53,3% viêm tụy
cấp do sỏi mật có triệu chứng vàng da. 76,8% bệnh
nhân sỏi đường mật chính của chúng tôi được can
thiệp triệt để hơn trong đó được mổ (29%) hay nội
soi mật tụy để lấy sỏi (47,8%). 3,4% thuộc nhóm có
sỏi có biến chứng. 1,4%–8,4% thuộc nhóm sỏi mật
bò tử vong. Chọn lựa phương pháp điều trò và thời
điểm thích hợp giúp cải thiện đáng kể tiên lượng
của viêm tụy cấp do sỏi mật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

2
3

4

5

Tôn Thất Bách và CS. Báo cáo khoa học tại bệnh viện
Việt Đức. “Một số nhận xét về kết quả điều trò viêm
tụy cấp hoại tử không phải nguyên nhân cơ học tại
khoa cấp cứu Bệnh Viện Việt Đức” Website. Việt Đức
University Hospital. 16/10/2002.
Nguyễn Đình Hối. “Bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam”
Y học TP.HCM. 1997 tập 1, số 3: 105-116.
Vũ Thò Tuyết Lê và CS. “Nhận xét về yếu tố dòch
tễ,nguyên nhân và yếu tố bệnh nặng viêm tụy cấp

điều trò tại Bệnh Viện trung ng Huế” Nội khoa.
1995. số 2: 24-27.
Huỳnh Thanh Long. “ Nhận đònh về các yếu tố tiên
lượng của Ranson trong viêm tụy cấp” Luận văn thạc
só y học. 2001. ĐHYD. tpHCM.
Lê Ngọc Quỳnh và CS. “Nhận xét về 204 bệnh nhân
viêm tụy cấp điều trò tại khoa ngoại Bệnh Viện Saint

41


6

7

8

9

10

11

12

13

14

42

Paul trong 3 năm (1991-1993)”. Ngoại khoa. 1995. số
9: 177-182.
Nguyễn Tiến Quyết và CS. “Nhận xét về chẩn đoán và
kết quả điều trò viêm tụy cấp từ (1991-1993) tại Bệnh
Viện Việt Đức” Ngoại khoa. 1995. số 9: 168-177.
Đỗ Kim Sơn và CS. “Nghiên cứu và điều trò phẫu thuật
bệnh lý sỏi mật tại Bệnh Viện Việt Đức”. Ngoại
khoa.2000. số 2: 18-23.
Nguyễn Cường Thònh và CS. “Điều trò ngoại khoa cấp
cứu viêm tụy cấp”. Thông tin Y Dược.2000. Số chuyên
đề. tr 29-32.
Ammori B.J et al. The Biochemical Detection of
Biliary Etiology of Acute Pancreatitis on Admission: A
Revisit in the Modern Era of Biliary Imaging.
Pancreas. 2003.vol 26(2): 32-35
Arendt. T et al. Gallstones, the choledochoduodenal
junction and initiation of acute pancreatitis. Med
Hypothe. 2000. vol 54(2): 570-573
Atilla S et al. Outcome and Quality of Life of Patient
with Acute Pancreatitis Requiring Intensive Care. J
Surg Res. 2000. vol 91(18): 89-94
Enns et al. Rewiew article: the treatment of acute
biliary pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther. 1999.
(13): 1379-1389
Gandolfi L et a. The role of ultrasoud in biliary and
pancreatic diseases. Eur J Ultrasound. 2003. (16): 141159
Generoso U et al. The Incidence of Main Pancreatic
Duct Disruption in Severe Biliary Pancreatitis. Am J
Surg. 1998. vol 176: 49-52

15

16

17

18

19

20
21

22

Jean LF et al. Choledocholithiasis: a prospective study
of spontaneous common bile duct stone migration.
Gastrointest Endosc. 2000. vol 51(2): 254-262
Juan MA et al. Ampullary Obstruction Monitoring in
Acute Gallstone Pancreatitis: A Safe, Accurate, and
Reliable Method to Detect Pancreatic Ductal
Obstruction. Am J Gastroenterol. 2000. vol 95(1): 122127
Lucio G et al. An Update on Recurrent Acute
Pancreatitis: Data From Five European Countries. Am
J Gastroenterol. 2002. vol 97(8): 1959-1962
Matthew E C et al. Prediction of Bile Duct Stone and
Complications in Gallstone Pancreatitis Using Early
Laboratory Trends. Am J Gastroenterol. 2001. vol
96(12): 3305-3311

Nitsche R. et al. Role of ERCP and endoscopic
sphinctertomy in acute pancreatitis. Baillieres Clin
Gastroenterol. 1999. vol 13(2): 331-343
Pazzi. P et al. Biliary sludge: the sluggish gallbladder.
Dig Liver Dis. 2003. vol 35: s39- s45
Robert
SB
et
al.
Effect
of
Intraoperative
Cholangiography During Cholecystectomy on Outcome
After Gallstone Pancreatitis. J Gastrointest Surg.
2002. vol 6(4): 575-581
Borzellino G et al. Traitement endoscopique,
percutane′ et coelioscopique des pancre′atites aigue″s
biliaires. Ann Chir. 2002. vol 127: 461-466