Bài giảng Siêu âm tim trong bệnh VNTMHK - TS.BS Phạm Thị Hồng Thi

Siêu âm tim TRONG
BỆNH VNTMHK

TS.BS.Phạm Thị Hồng Thi
Viện Tim mạch Viet nam


I- ĐẠi CƯƠNG:
– . Định

nghĩa
-VNTMNT: là tình trạng viêm nội mạc tim
gây tổn thương loét , sùi.

- Bệnh thường xảy ra trên nội tâm mạc đã
có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ
trước (cũng có khi xảy ra ở nội tâm mạc
bình thường nhưng hiếm hơn nhiều).


- VNTMNT gặp trong một số bệnh tim mắc
phải như: HoHL, HoC, HHoHL, HHoC,
HoBL…
- Gặp trong một số bệnh tim bẩm sinh như:
TLT,CODM, ĐMC 2 la van, sa VHL…
- Bệnh có thể gặp ở BN mang van NT .


II- Chẩn đoán xác định
- Dựa vào tiêu chuẩn của Duke gồm:
+ Hai tiêu chuẩn chính

 Cấy máu dương tính.
 Bằng chứng của tổn thương nội tâm mạc trên siêu âm
tim.
+ Năm tiêu chuẩn phụ
 Có bệnh tim từ trước hoặc có tiêm chích ma túy.
 Sốt >380C
 Biểu hiện ở mạch máu
 Hiện tượng miễn dịch
 Bằng chứng vi khuẩn


Chẩn đoán(+) VNTMNT khi có:
- Hai tiêu chuẩn chính
- Một tiêu chuẩn chính và ba tiêu
chuẩn phụ
- Năm tiêu chuẩn phụ


Chú ý:
- Hiện nay: việc lạm dụng KS nên khi
cấy máu thường âm tính.
- Vì vậy, SAT tỏ ra rất ưu việt trong
việc phát hiện: tổn thương sùi, loét nội
tâm mạc -> tiêu chuẩn chính quan trọng
để chẩn đoán (+)


III - Nguyên nhân
- Hay gặp: do vi trùng streptococcus, enterococcus,
staphylococcus...

- Có thể gặp do nấm: candida, aspegillus...
IV - Tiên lượng
- VNTMNT là bệnh nặng, có thể gây ra nhiều biến
chứng.
- Ngày nay, nhờ sự phát triển của Y học nên bệnh
được phát hiện kịp thời và có nhiều thuốc KS đặc hiệu
để điều trị -> tỷ lệ chữa khỏi bệnh cao và tỷ lệ tử vong
giảm nhiều.


V- Chẩn đoán xác định tổn thương
viêm nội tâm mạc tim
- Tổn

thương sùi nội mạc

Là khối đậm âm bất thường, được gắn
vào bề mặt nội mạc tim và chuyển
động độc lập so với các cấu trúc tim,
được nhìn rõ ở nhiều vị trí khác nhau


. - Bản chất của tổn thương sùi bao
gồm: tiểu cầu, fibrin và tổ chức nhiễm
trùng.
-Tổn thương sùi thường được gắn vào
các lá van nhĩ thất hoặc van nhân tạo về
phía mặt nhĩ, nhưng van động mạch chủ
về phía đường ra thất trái...

- Siêu âm TM:
+ Sùi biểu hiện dưới dạng một tổ chức rung lởm
chởm, đậm âm so với nội mạc tim và nếu dính vào
nội mạc van tim thì cũng không cản trở vận động
của van tim.
+ Phát hiện tổn thương sùi trên SA-TM chỉ vào
khoảng 14-75%, nhưng khi phát hiện được thì báo
trước tình trạng nặng và tiên lượng xấu.


Hình ảnh tổn thương sùi lá trước van hai lá
• trên siêu âm qua thành ngực- TM


-

Siêu âm 2D
+ Tổn thương sùi là khối đậm âm, bất thường, hình tròn
hoặc thuôn dài dính lủng lẳng trên nội mạc van tim
+ Di động độc lập với hoạt động của van tim.
+ Siêu âm 2D cho phép xác định vị trí sùi ở van, dây
chằng, cột cơ, nội mạc, buồng tim, nội mạc động mạch
và van nhân tạo.
+ Siêu âm giúp xác định số lượng sùi, kích thước tổn
thương sùi, mức độ di động của sùi.
+ Tất cả những đặc điểm trên cho phép đánh giá mức độ
và tiên lượng của bệnh

-Siêu âm 2D giúp theo dõi tiến triển
của bệnh:
+ Dựa vào tổ chức sùi: nhỏ đi (do đáp ứng điều
trị tốt), lớn hơn hoặc thêm tổn thương sùi( do
bệnh vẫn đang tiến triển)
+ Sùi không còn ở vị trí cũ (do bị đứt rời ra và di
chuyển đến vị trí khác gây biến chứng tắc mạch,
nhiễm trùng)
+ Sùi đã bị canxi hóa(bệnh đã kéo dài nhiều
tháng).


- Siêu

âm giúp phát hiện sùi cũ hay

mới dựa vào mức độ đậm âm của tổn thương:
• Sùi cũ đậm độ ECHO nhiều hơn thậm
chí có thể canxi hóa.
• Sùi mới đậm độ nhạt hơn nhưng cũng
phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm
người làm siêu âm.


- Siêu

âm 2D qua thành ngực chỉ phát

hiện được sùi có kích thước >2cm->
Phát hiện tổn thương sùi trên siêu âm

2D qua thành ngực chỉ cho độ nhạy
58%( Mugge A et al – 1989)


- Đối với VNT, siêu âm 2D qua TN phát

hiện sùi ở VNT thấp hơn sự tồn tại của
nó rất nhiều (44%) . Do những hình
ảnh giả (artifact) bởi cấu tạo của VNT


• Hình ảnh tổn tương sùi ở lá trước van hai lá trên
SAATQTN-2D, mặt cắt trục dọc


• Tổn tương sùi ở lá có động mạchvành phải của
•

VĐMC. Tổn thương sùi lật về phía ĐMC
SATQTN-2D, mặt cắt 5 buồng tim từ mỏm


- Siêu âm tim qua thực quản.
+ Cho phép quan sát được tổn thương sùi nhỏ,
nhìn thấy rõ cấu trúc của tim và van nhân tạo->
Có thể nhìn rõ các biến chứng của VNTMNT
như: đứt dây chằng, thủng van, áp xe...
+ Đánh giá tổn thương sùi rất chính xác với độ
nhạy 94% và độ đặc hiệu 100%

• Tổn thương sùi cả lá trước và lá sau VHL
• trên siêuSATQTQ-2D


Tổn thương loét gây:
- Đứt dây chằng, rách, thủng van tim, áp xe vòng van,
áp xe vách liên thất...
 Trên siêu âm TM: khó phát hiện tổn thương loét.
 Trên siêu âm 2D
- Trong trường hợp đứt dây chằng có thể thấy van di
động mạnh và sa vào nhĩ gây hở van rất nhiều, có thể
thấy mảnh dây chằng đứt. Hay gặp đứt dây chằng
VHL trên lâm sàng.


• Hình ảnh đứt dây chằng lá sau VHL
trên SATQTQ- 2D


- Trong

trường hợp áp xe: trên SA, áp xe là
một vùng giảm âm (loãng âm) ở phía vòng
van hoặc gần về phía cấu trúc cơ tim ở van
bị nhiễm khuẩn.

- Trong trường hợp thủng hoặc rách van
trên SA thấy có nhiều dòng hở ở một van
và van đóng không kín trong thì tâm thu

(đối với van nhĩ thất) và trong thì tâm
trương (đối với van sigma).


- Phát hiện thủng van trên SATQTQ cho độ nhạy
35% và độ đặc hiệu 61% ( Cormier-1993)..
- Phát hiện áp xe VNT trên SATQTN cho độ
nhạy 28,3% còn SATQTQ là 87%
- Ap xe trong tim: SATQTN cho độ nhạy 27%
còn SATQTQ cho độ nhạy 89% ( Cormier1993).


Chú ý:
siêu âm tim không phát hiện và
phân biệt được loại vi trùng gây
tổn thương sùi cũng như tổn
thương sùi hữu trùng hay vô
trùng.