DON YEU CAU TRA TIEN BAO HIEM
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (32.13 KB, 1 trang )
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM
Kính gởi: CÔNG TY BẢO MINH KHÁNH HOÀ
Họ tên người yêu cầu: Phạm Thò Dung là phụ huynh của người được bảo
hiểm.
Đề nghò Bảo Minh Khánh Hoà trả tiền bảo hiểm cho Võ Xuân Ái.
Chỗ ở hiện tại: Lớp DL 3/7 - 06B trường trung học kỉ thuật và nghiệp vụ
Khánh Hoà.
Đã bò tai nạn ( Hoặc nằm viện) lúc : 19 giờ 30 phút, ngày 1 tháng 4 năm
2008.
Nơi xảy ra tai nạn (Hoặc đòa điểm nằm viện): Khu kí túc xã trường
THKTvà Nghiệp vụ Khánh Hoà.
Nguyên nhân: Ngã té từ tầng 1 xuống đất.
Hậu quả: Bò gãy xương 01 chân, 01 chân bò nức xương, xương cột sống bò
xụn phải mổ.
Tôi cam đoan những điều ghi trên là sự thật. Nếu có gì không đúng,
tôi xin chòu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật và Bảo Minh có quyền
từ chối bồi thường vụ việc trên.
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN Ninh Vân, ngày 1 tháng 5 năm 2008
( Đơn vò, trường học) NGƯỜI YÊU CẦU BẢO HIỂM
