CÁC KỸ NĂNG THI LÂM SÀNG Y KHOA TỐT NGHIỆP

MỤC LỤC
CÁC KỸ NĂNG THI LÂM SÀNG TỐT NGHIỆP NĂM HỌC 2018-2019

NỘI DUNG
1. ĐO NHIỆT ĐỘ
1. Dụng cụ
- Nhiệt kế: thủy ngân, điện tử.
- Nhiệt kế thủy ngân: kết quẩ chính xác, nhưng chậm và dễ vỡ.
- Nhiệt kế điện tử (đo ở nách): Kết quả nhanh, ít bể, th ường đ ược
chọn ở trẻ em.
- Bảng theo dôi chức nâng sống.
- Đồng hồ.
- Viết xanh.
- Khăn sạch: 1 cái.
- Chất bôi trơn, gòn sạch.
- Bồn hạt đậu có lót gạc và đựng dung dịch sát khuẩn.
- Bồn hạt đậu.
2. Các bước tiến hành
- Báo và giải thích cho thân nhân, bệnh nhân.
- Mang khẩu trang.
- Chuẩn bị dụng cụ và mang đến bệnh nhân, chọn vị trí đo:
+ Nách: Thường được chọn ở trẻ em do dễ thực hiện, ít tai biến.
+ Hậu môn: Trong trường hợp cần kết quả nhiệt độ chính xác.
Không áp dụng cho trẻ bị tiêu cháy, táo bón, tổn thương h ậu môn.
- Cách thực hiện:
Nhiệt kế thủy ngân: vẩy nhiệt kế cho mức thủy ngânn xuống <35°C.
+ Phương pháp lấy nhiệt độ nách:
1


o Lau khô hố nách bằng khăn sạch.

o Đặt đầu thủy ngân của nhiệt kế (bầu thủy ngân dài và mánh)
vào hố nách, giữ cánh tay áp sát vào thân của trẻ.
o Đợi 10 phút lấy nhiệt kế ra, để ngang mắt, đọc kết quả.
+ Phương pháp lấy nhiệt độ hậu môn:
o Cho bệnh nhân nằm nghiêng hoặc ngửa, bộc lộ hâu môn.
o Bôi trơn đầu nhiệt kế (phần có bầu thủy ngân tròn và ngắn).
o Một tay bộc lộ vùng hậu môn trẻ, tay còn lại nhẹ nhàng đặt đầu
thủy ngán của nhiệt kế vào hậu môn sâu 2-3 cm.
kết quả.

o Giữ nhiệt kế trong 3-5 phút, sau đó lấy ra, lau sạch bàng gòn, đ ọc

Nhiệt kế điện tử
+ Lau khô hố nách.
+ Ấn nút khởi động nhiệt kế.
+ Đặt đầu nhiệt kế vào hố nách, giữ cánh tay sát vào thân c ủa tr ẻ.
Sau khi nghe 10 hồi "bip" liên tục, lấy nhiệt kế ra, đọc kết quả.
+ Lau sạch và bảo quản nhiệt kế.
+ Ghi kết quẩ vào hồ sơ và kẻ đường biểu diễn vào phiếu theo dõi
chức nâng sống (nhiệt độ màu xanh).

2. ĐẾM MẠCH
1. Dụng cụ
- Đồng hồ có kim giây.
- Bảng theo dõi chức năng sống.
- Viết đỏ.
2. Các bước tiến hành
- Báo và giải thích cho thân nhân, bệnh nhân.
- Bệnh nhân nằm nghỉ 15 phút trước khi đếm m ạch (tr ừ tr ường h ợp
cấp cứu).

- Chuẩn bị dụng cụ và mang đến giường bệnh nhân.
- Cách thực hiện:
+ Ấn nhẹ 3 đầu ngón tay (trỏ, giữa, áp út) lên động mạch quay ở vùng
cổ tay của bệnh nhân.
2


+ Đếm mạch trong 1 phút, ghi nhận tần số, nhịp: đều hay không đều,
độ nẩy mạnh hay yếu.
+ Để đánh giá mạch hụt: vừa bắt mạch quay vừa nghe tim. Nếu nghe
tiếng tim mà không bắt được mạch là có mạch hụt.
+ Ghi kết quả vào hồ sơ và kẻ đường biểu diễn vào phiếu theo dõi
chức năng sống (mạch màu đỏ).

3. ĐẾM NHỊP THỞ
1. Dụng cụ
- Đồng hồ có kim giây.
- Bảng theo dõi chức năng sống.
2. Các bước tiến hành
- Báo và giải thích cho thần nhân, bệnh nhân.
- Chuẩn bị dụng cụ và mang đến giường bệnh nhân.
- Cách thực hiện:

ngực.

+ Đặt đồng hồ cạnh ngực, bụng bệnh nhân.
+ Đếm nhịp thở trong 1 phút. Đánh giá nhịp thở, kiểu th ở, rút lõm

+ Quan sát cử động lồng ngực, đánh giá sự cân đối lồng ngực, ở tr ẻ <
7 tuổi thường thở bụng, trẻ lớn hơn thở ngực, nếu thở ngực bụng ngh ịch

chiều là bát thường trừ trẻ sơ sinh non tháng.
+ Ghi kết quả vào phiếu theo dõi chức năng sống.

4. ĐO HUYẾT ÁP TAY
1. Dụng cụ
- Ống nghe.
- Máy đo huyết áp có túi hơi cỡ thích h ợp: chi ều dài túi h ơi thích h ợp
cho trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ: 4-6 cm, trẻ lớn: 8-9 cm, chiều rộng túi h ơi băng 2/3
chiều dài cánh tay bệnh nhân.
- Phiếu theo dõi chức năng sống.
2. Các bước tiến hành
- Báo và giải thích cho thân nhân.
cứu).

- Cho bệnh nhân nghỉ ít nhát 15 phút trước khi đo (tr ừ tr ường h ợp c ấp

3


- Chuẩn bị dụng cụ và chọn cỡ túi hơi thích hợp.
- Cách thực hiện:
+ Cho bệnh nhân nầm ngửa hoặc ngồi thẳng, cánh tay đặt ngang m ặt
phầng tim.
+ Bộc lộ vùng cánh tay bệnh nhi đến nách.
+ Đặt phần giữa túi hơi ngay phía trên động mạch cánh tay, b ờ d ưới
cách khuỷu tay 3-5 cm.
+ Quấn túi hơi ôm sát cánh tay.
+ Đặt đồng hồ huyết áp ngang mặt phảng tim bệnh nhân.
+ Đặt ống nghe ở nơi mạch khuỷu nảy mạnh nhất (thường là ngay
trên nếp khuỷu, mặt trong cánh tay) và đeo ông nghe vào hai tai.

+ Khóa chặt van của bóng cao su.
+ Bơm túi hơi cho đến khi tai không nghe tiếng m ạch đập, b ơm thêm
20-30 mmHg.
+ Mở van bóng cao su từ từ, lắng nghe tiếng mạch đập đầu tiên đồng
thời quan sát kim đồng hồ huyết áp kế để ghi nhận trị số huy ết áp t ối đa.
+ Tiếp tục xả hơi từ từ (2-3 mmHg/s) cho đến khi mất tiếng mạch
đập để ghi nhận trị số huyết áp tối thiểu.
- Ghi kết quả vào phiếu theo dõi.

5. ĐO CHIỀU CAO
1. Dụng cụ
- Thước đo chiều cao tính bằng cm.
- Thước đo nằm: Trẻ < 3 tuổi.
- Thước đo đứng: Trẻ > 3 tuổi.
2. Các bước tiến hành
- Báo và giải thích thân nhân, bệnh nhân.
- Cởi bỏ giày, nón trẻ.
- Chuẩn bị thước đo thích hợp.
- Tư thế bệnh nhân: nằm (trẻ < 3 tuổi), đứng (trẻ > 3 tuổi).
- Cách thực hiện:
+ Trẻ nhỏ: đo chiều dài, cần 2 người đo.
o Đặt trẻ nằm ngửa trên bàn đo và thân nhân phụ giữ đầu trẻ.
o Đỉnh đầu tiếp xúc với điểm tựa phần trên của th ước đo. Hai
chân khép sát vào nhau, hai cánh tay khép sát thân trẻ, trục dọc c ơ th ể vuông
4


góc với mặt phẳng đo, vai và mông tiếp xúc với mặt phăng n ằm c ủa th ước
đo.
o Điều dưỡng: tay (T) giữ chân, tay (P) di chuy ển ph ần d ưới c ủa

thước đo tiếp xúc sát gót chân của bé.
+ Trẻ lớn: đo chiều cao.
o Trẻ đứng thẳng giữa-bàn đế của thước đo. Hai chân khép sát, hai
gót chân chạm vào nhau, hai cánh tay khép sát thân trẻ sao cho đầu, l ưng,
mông của trẻ tiếp xúc với mặt thẳng đứng của thước đo.
o Giữ trẻ luôn ở tư thế đứng hoàn toàn.
nhân.

o Di chuyển dụng cụ trên thước đo tiếp xúc với đỉnh đầu bệnh
o Đọc kết quả (cm).
- Ghi vào biểu đồ tăng trưởng.

6. CÂN NẶNG
1. Dụng cụ
- Có hai loại cân: cân điện tử, cân đồng hồ, hiển thị gram (sơ sinh), kg
(trẻ lớn).
Cân nằm (sơ sinh, nhũ nhi, < 2 tuổi). và cân đứng (trẻ em).
- Khăn lót nhẹ và mỏng, dung dịch sát trùng khi cân nàm.
2. Các bước tiến hành
- Báo và giái thích thân nhân, bệnh nhân.
- Chuẩn bị loại cân thích hợp và cởi bớt quần áo, giày, dép, m ặc qu ần
áo mỏng để loại bỏ các yếu tố làm ảnh hưởng đến kết quả cân.
+ Cân đồng hồ cần chính cân về mức 0 trước khi cân trẻ.
+ Đối với cân điện tử: ấn nút "Start" màn hình hiển thị 0: 000
- Tư thế bệnh nhân:
+ Nằm: trẻ sơ sinh, nhũ nhi.
+ Đứng: trẻ lớn.
- Cân trẻ:
cân.

+ Cân nằm:Lau sạch cân và đặt khăn trải lên cân , đặt trẻ nằm giữa
+ Cân đứng: cho trẻ đứng thẩng ở giữa mặt bàn cân.
5


- Đọc kết quả. Ngay khi cân ổn định, đọc và ghi kết quả với đơn vị là kg
và 1 số lẻ sau dấu phẩy.
- Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay và ghi vào hồ sơ hoặc biểu đ ồ tăng tr ưởng.
- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng tré bằng cách so cân n ặng trẻ v ới
bảng cân nặng chuẩn.

7. KHÁM DẤU HIỆU CỔ CỨNG VÀ KERNIG
- Cổ cứng
+ Cho trẻ nằm ngửa 2 chân duỗi thẳng
+ Thầy thuốc đặt 1 bàn tay vào vùng chẩm của bệnh nhi, 1 tay vào
vùng ngực của bệnh nhi,gập đầu bệnh nhi về phía tr ước ng ực.
+ Bình thường: cằm đưa được sát vào ngực. Dấu hiệu cổ c ứng (+) khi
cằm bệnh nhi không đưa sát vào ngực được, do tăng tr ương l ực c ơ các c ơ ở
gáy nên gấp cổ hạn chế và gây đau.
- Đối với trẻ nhỏ: dấu hiệu này ít có giá trị vì trẻ bình th ường tr ương
lực cơ cũng tăng. Thay vào đó, nhấc bổng trẻ lên cao, bình th ường tr ẻ co và
đạp hai chân còn trẻ viêm màng não thì cứ co chân mãi.
- Kernig:
+ Đặt người bệnh nằm ngửa 2 chân duỗi thẳng.
+ Thầy thuốc đặt 1 tay lên gối, 1 tay đỡ dưới 2 gót chân bệnh nhi và
từ từ nâng cẳng chân lên vuông góc với thân người bệnh cho đến khi b ệnh
nhi đau hoặc không nâng lên được nữa. Ghi nhận góc tạo ra b ởi 1 cạnh là
chân bệnh nhi và 1 cạnh là mặt phẳng giường bệnh nhi đang nằm.
+ Bình thường Kernig (-) =900

8. KHÁM THÓP TRƯỚC
- Vuốt nhẹ thóp từ sau ra trước, đánh giá bờ thóp (mềm/bình thường),
thóp phồng/phẳng/lõm.
- Dùng ngón trỏ tay phải đưa từ giữa thóp ra xung quanh, xác đ ịnh các
đỉnh hình thoi giới hạn thóp, xác định điểm giữa các c ạnh c ủa hình thoi này.
Đo đường nối trung điểm 2 cạnh đối diện của hình thoi, xác đ ịnh đ ường kính
thóp d (cm).
- Thóp trước hình thoi đường kính 2-4cm.
+ Thóp rộng (d>5cm): còi xương, suy giáp bẩm sinh, tạo x ương b ất
toàn, dãn não thất…
6


+ Thóp hẹp (d<1cm): chồng xương, tật đầu nhỏ bẩm sinh.

9. KHÁM TIM
1. Nhìn
- Toàn trạng (chú ý biểu hiện liên quan tim mạch); tím tái, khó th ở, phù
- Mỏm tim đập, tim đập đa động bất thường
- Ngón tay-chân khum-dùi trống, biến dạng lồng ngực...
2. Sờ
chi,...

- Bắt mạch: mạnh/yếu/nhanh/chậm/đều/không đều, nhiệt độ tứ
- Rung miu, mỏm tim đập, đo HA trẻ >3 tuổi.
- Sờ ấn: phù, dấu Harzer.
- Sờ gan và làm phản hồi gan tĩnh mạch cổ.
- Đo SpO2 giữa các chi.

3. Gõ

- Diện tim, mỏm tim
- Bụng báng, gan to
4. Nghe
- Tiếng T1, T2 (bình thường/bất thường, đều/không đều,
mạnh/nhẹ/yếu/mờ, T1 mạnh, T1 đanh, T2 mạnh, T2 tách đôi,...
- Đếm tần số tim, tiếng ngựa phi, clắc mở van 2 lá, click ph ụt.
- Tiếng thổi tâm thu hay trương, hai thì, liên tục,... ở các van tim, c ường
độ, hướng lan,...
Ghi nhận kết quả:…………………………………

10. KHÁM PHỔI
1. Nhìn
- Sự di động và cân đối của lồng ngực.
- Biến dạng cột sống.
- Nhịp thở, kiểu thở.
- Co kéo cơ hô hấp phụ, rút lõm ngực.
7


2. Sờ
- Tìm vùng đau trên ngực.
- Đánh giá sự giãn nở lồng ngực.
- Rung thanh.
3. Gõ
- Kỹ thuật gõ hình zíc zắc.
4. Nghe
- Kỹ thuật nghe các vị trí zíc zắc.
- Tiếng thở của bệnh nhi.
- Rì rào phế nang / ran phổi.
Ghi nhận kết quả:…

11. KHÁM GAN
1. Sờ gan
- Kỹ thuật: bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc dùng ngón II, III, IV, V c ủa
bàn tay trái đặt dưới hố thắt lưng nâng mạng sườn ph ải lên, ngón tay h ơi
cong ôm lấy vùng hạ sườn P phía trước, tay phải đặt ở ¼ bên phải, ngoài c ơ
thẳng bụng, dưới vùng đục của gan, ấn chẩn nhẹ nhàng trong lúc bệnh nhân
hít thở sâu.
- Mô tả kết quả:
+ Bình thường: sờ không chạm bờ dưới gan
+ Bất thường: sờ được bờ dưới gan trong trường hợp gan to. Cần mô
tả mật độ gan (mềm, chắc, cứng), bề mặt gan (nhẵn, gồ ghề, u cục), có nhân
hay không, bờ gan sắc hay tù và có đau hay không
2. Gõ gan
- Kỹ thuật:
+ Xác định bờ trên gan: từ khoang liên sườn II, gõ dọc xuống theo ba
đường (trung đòn, bờ phải xương ức và đường nách tr ước) đ ến khi gõ b ắt
đầu đục. Nối 3 điểm này lại, được bờ trên gan
+ Xác định bờ dưới gan: gõ bụng từ dưới lên đến khi tiếng gõ bắt đầu
đục. Ranh giới phía trên và dưới là giới hạn vùng đục của gan

8


- Mô tả kết quả: chiều cao gan thường được đo ở đường trung đòn,
bình thường khoảng 10-11 cm.

12. SỜ LÁCH
1. Tư thế
đầu.

- Bệnh nhân nằm ngửa, 2 chân co, 2 tay đặt lên ngực hoặc gi ơ lên phía
- BS ngồi bên phải bệnh nhân.
- Hướng đúng nguồn sáng
- Bộc lộ:Trên ngang núm vú, dưới ngang hai gai chậu trước trên.

2. Sờ lách
- Sờ bằng cả lòng bàn tay, từ dưới lên trên, từ phải sang trái, ấn nh ư
trong khám bụng.
+ Sờ từ hạ sườn phải sang.
+ Sờ từ gai chậu trước trên bên phải, hướng qua rốn.
+ Sờ từ vùng hố chậu trái lên.
- Khi sờ thấy một khối, nếu không thì khi sờ đến điểm mà đ ường gi ữa
đòn trái cắt bờ sườn trái, yêu cầu bênh nhân hít vào sâu (n ếu đ ược) và đ ẩy
nhẹ bàn tay lên trên, lúc này có thể chạm vào cực tr ước của lách.
3. Mô tả lách to
- Bờ dưới: bờ tù/sắc, đo theo cm dưới bờ sườn, hoặc theo độ:
+ Độ I: 2cm dưới bờ sườn (mấp mé bờ sườn).
+ Độ II: 4cm dưới bờ sườn (quá bờ sườn trái).
+ Độ III: ngang rốn.
+ Độ IV: quá rốn đến mào chậu.
- Cực trước: bờ tù/sắc, kích thước theo cm (vượt quá đường nách
trước, đường giữa đòn phải)
- Bờ răng cưa (rốn lách).
- Bề mặt: nhẵn, gồ ghề.
- Mật độ: chắc/cứng/mềm.
- Đau/không đau.

9

13. KHÁM HẠCH CỔ
1. Tư thế
- Bệnh nhân nằm, BS ngồi bên phải.
- Bệnh nhân ngồi, BS đứng đối diện
- Bộc lộ đủ để quan sát.
- Bệnh nhân hướng đúng nguồn sáng
2. Nguyên tắc
- Khám đối xứng hai bên
3. Khám
- Quan sát
- Dùng hai tay sờ dọc theo hai bên cổ, theo đường đi của c ơ ức đòn
chũm.
4. Mô tả hạch to
- Kích thước
- Số lượng
- Bề mặt: nhẵn, gồ ghề.
- Mật độ: mềm, chắc, rắn
- Độ di động: dễ, kém, không
- Hạch có dính với nhau, với da hoặc tổ chức dưới da không?
- Biểu hiện viêm: sưng, nóng, đỏ, đau

14. KHÁM PHÙ
- Nhìn:
+ Phù mi mắt, phù mặt
+ Vùng mu bàn chân, quanh mắt cá chân, vùng cẳng chân phù nề, căng
mọng, mất nếp gấp
+ Bụng cao hơn ngực, bụng to bè, lộ quầng rốn
+ Có thể có tràn dịch màng tinh, môi lớn
- Sờ: tìm "dấu hiệu ấn lõm". Dùng ngón tay ấn nhẹ nhàng lên vùng mô

trên nền xương (mu chân, mắt cá, mặt trước xương chày ) giữ khoảng 5-7
giây, sẽ để lại dấu lõm khi bỏ ngón tay ra.
- Gõ: tìm dấu hiệu sóng vỗ nếu tràn dịch màng bụng lượng nhiều.
+ Gõ đục vùng thấp nếu tràn dịch màng bụng lượng ít, trung bình
+ Nghe Phổi thấy có giảm âm, rale ẩm
10


+ Cân nặng trẻ tăng cân và đánh giá mức độ phù.

15. KHÁM CHẠM THẬN, BẬP BỀNH THẬN
- Khi khám thận bên nào thì người khám đứng phía bên đó c ủa b ệnh
nhân và đặt tay như sau:
+ Một tay đặt ở hố thắt lưng, các đầu ngón tay đặt tại góc s ườn- th ắt
lưng, nâng thận lên cao.
+ Tay còn lại để ở vùng hạ sườn, song song bờ sườn.
+ Hay tay áp sát vào nhau.
o Dấu chạm thận: Bàn tay dưới cố định, bàn tay phía trên ấn xuống
nhẹ nhàng, dứt khoát. Nếu có cảm giác thận chạm xuống bàn tay d ưới là d ấu
chạm thận dương tính.
o Dấu bập bềnh thận: Thực hiện đồng thời với lúc làm dấu ch ạm
thận. Bàn tay trên ấn xuống, bàn tay dưới hất mạnh lên rồi đ ể yên. N ếu có
cảm giác có một khối tròn, chắc, bập bềnh giữa hai tay thì gọi là dấu bập
bềnh thận dương tính.

16. THỰC HIỆN DẤU DÂY THẮT
1. Các bước tiến hành
- Kiểm tra nốt xuất huyết trên tay người bệnh (n ếu có c ần ghi rõ đ ể
phân biệt với nốt xuất huyết mới xuất hiện sau khi tiến hành kỹ thuật).
- Đo huyết áp người bệnh.

- Duy trì áp lực bằng máy đo huyết áp ở trị số trung bình c ộng c ủa
huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu trong 10 phút.
- Tháo nhanh máy đo huyết áp, giơ cao tay người bệnh đ ể máu l ưu
thông bình thường.
2. Đọc kết quả
- Đặc điểm của nốt xuất huyết: thường có đường kính khoảng m ột vài
milimet, có thể to hơn nhưng không quá 1cm, màu đỏ, phẳng v ới m ặt da, ấn
phiến kính hoặc căng da không mất và biến mất trong khoảng từ 2- 5 ngày.
- Quan sát mặt trước cánh tay và cẳng tay phần dưới dây th ắt, đếm s ố
lượng nốt (chấm) xuất huyết trên 1cm2.
+ 5 - 9 nốt/1cm2: nghi ngờ/dương tính (+)
+ 10 - 19 nốt/1 cm2: dương tính (++)
+ ≥ 20 nốt/1 cm2: dương tính (+++)

11


17. KHÁM HỒNG BAN TAY CHÂN MIỆNG
1. Yêu cầu
- Nơi thăm khám phải đủ ánh sáng mặt trời
- Bộc lộ toàn thân bệnh nhi.
- Mô tả sang thương đủ 7 đặc điểm (dạng sang th ương, vị trí, màu s ắc,
số lượng, kích thước, hình dáng, đặc điểm riêng).
2. Mô tả đặc điểm tổn thương da niêm trong bệnh tay chân miệng
- Loét miệng: xuất hiện sau sốt 1-2 ngày, lúc đầu là ch ấm h ồng ban
trong vòng 24 giờ tiến triển thành mụn nước có d=2-4 mm, cuối cùng thành
loét trung tâm gây đau, chảy nước miếng, ăn uống kém, vết loét màu đ ỏ hay
phỏng nước ở niêm mạc phần sau khoang miệng, các nếp hầu h ọng, l ưỡi gà,
cột trước amidan, khẩu cái mềm, vòm họng, đôi khi ở cả niêm m ạc má và
lưỡi; các vết loét có thể kéo dài hàng tuần lễ.

- Phát ban dạng phỏng nước (bóng nước trên nền hồng ban): ở lòng
bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, đùi; tồn tại trong th ời gian ng ắn (d ưới 7
ngày) sau đó để lại vết thâm. Đôi khi dạng dát sẩn không có m ụn n ước; kích
thước thay đổi từ 2-4 mm hình tròn hay bầu dục, nổi cộm hoặc ẩn d ưới da,
trên nền hồng ban, không đau, các tổn th ương da tự hết trong vòng 1 tu ần,
mụn nước khô sẽ để lại vết thâm nhạt trên da, không loét. Ban trong nhi ễm
CoA16 có dạng mụn nước lớn và nhiều hơn khi nhiễm EV71. Khi nhi ễm
EV71 có nhiều hồng ban dạng chấm hay dạng sẩn h ơn là bóng n ước – m ụn
nước.

18. ĐO ĐỘ BÃO HÒA OXY BẰNG OXIMETER
1. Dụng cụ:
- Máy đo độ bão hòa Oxy qua da (Pulse Oximetry).
- Sensor kích cỡ phù hợp.
2. Các bước tiến hành:
1. Chuẩn bị bệnh nhân và gia đình.
2. Chuẩn bị máy đo SaO2.
3. Chọn vị trí đo: tùy thuộc 2 yếu tố:
- Kích thước bệnh nhân: chọn ngón tay hoặc ngón chân, ở trẻ sơ sinh
non tháng có thể là cạnh bên bàn tay hoặc bàn chân.
12


- Tình trạng tưới máu mô: sensor phải cảm nhận được mạch đ ập của
các mạch máu trong mô. Nếu bệnh nhân có giảm tưới máu mô ngoại biên
nên chọn những vị trí còn tưới máu tốt, thường phải g ần tim nh ư ngón tay
cái, bàn tay hơn là ngón chân cái hoặc bàn chân.
4. Gắn sensor vào bệnh nhân:
- Nguyên tắc: quấn hoặc gắn sensor quanh vị trí chọn sao cho 2 mặt
của sensor ở hướng đối diện nhau.

- Cố định sensor: tùy thuộc loại sensor được dùng (quấn hoặc kẹp).
- Mở công tắc máy: đầu tiên máy sẽ tìm mạch, mạch đ ược bi ểu hiện
trên máy theo nhiều cách như: đèn nhấp nháy, cột nhấp nháy gồm nhiều
thanh ngang nhỏ, thường kèm âm thanh.
- Điều chỉnh lại vị trí sensor, nếu cần, cho đến khi mạch của bệnh nhân
trùng với nhịp tim trên monitor nhịp tim hoặc mạch quay.
- Che bề mặt sensor lại bằng vải cản quang, nếu đang chiếu đèn.
- Đọc kết quả SaO2 khi trị số ổn định.
- Đặt chế độ báo động:
Trẻ em: LOW: 90%, HIGH: 98%.
Trẻ sơ sinh: LOW: 89%, HIGH: 96%.
5. Ghi hồ sơ: ngày giờ đo SaO2, trị số SaO2 đo được.

19. LAU MÁT HẠ SỐT
1. Dụng cụ
- Nước ấm: Nhiệt độ của nước thấp hơn thân nhiệt bệnh nhân 2°C
(nước ám như tám em bé).
- Nhiệt kế rượu để kiểm tra nhiệt độ nước (nếu có).
- Thau.
- Khăn lau mát: 5 khăn nhỏ kích th ước 30 x 30 cm, thấm nước tốt.
- Nhiệt kế.
2. Các bước tiến hành
- Báo và giải thích thân nhân, bệnh nhắn.
- Tư thế: nằm ngửa trên giường, cởi bỏ quần áo bệnh nhân.
- Lấy nhiệt độ, tốt nhất ở hậu môn.
- Rửa tay.
13


- Chuẩn bị nước lau mát:

+ Cho ít nước lạnh vào trong thau. Sau đó cho n ước nóng vào theo t ỉ
lệ 1 nóng/2 lạnh.
+ Kiểm tra nhiệt độ của nước bằng nhiệt kế rượu (khoẩng 37°C)
hoặc nhúng khuỷu tay vào trong thau nước cẩm giác giống nh ư n ước tám em
bé.
- Lau mát:
+ Nhúng 5 khăn vào thau nước và vắt hơi ráo.
+ Đặt 2 khăn ở hõm nách, 2 khăn ở bẹn và 1 khán lau kh ắp ng ười.
+ Không đắp lên trán do ít tác dụng hạ sốt, lên ngực vì tăng nguy c ơ
viêm phổi.
+ Thay khăn mỗi 2-3 phút theo chiều kim đồng hồ.
+ Theo dõi nhiệt độ nước, cho thêm nước nóng khi nhiệt đô n ước
thấp hơn yêu cầu.
+ Theo dõi thân nhiệt mỗi 15-30 phút, ngưng lau mát khi nhi ệt đ ộ
<38,5°C.
- Lau khô và mặc quần áo móng cho trẻ.
- Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay, ghi hồ sơ.

20. HÚT ĐÀM NỘI KHÍ QUẢN
1. Dụng cụ
- Ống hút đàm kích cỡ phù hợp
Cỡ ống NKQ

Cỡ ống hút đàm

Ống 3.0 – 3.5

6F

Ống 4.0 – 4.5

8F

Ống 5.0 – 60

10F

Ống 6.5 – 7.0

12F

- Chén chun vô trùng.
- Găng vô trùng.
- Ống tiêm 3ml (nếu cần).
- Dụng cụ sạch.
- Mâm sạch.
14


- Bóng giúp thở có túi dự trữ.
- Ống nghe.
- Dụng cụ khác
+ Máy hút đàm hoặc hệ thống hút trung tâm.
+ Máy đo Sp02.
+ Bồn hạt đậu.
+ Dung dịch sát trùng.
+ Dung dịch NaCI 0,9%.
+ Dung dịch sát trùng tay nhanh.
2. Các bước tiến hành
- Hút đàm qua NKQ cần hai điều dưỡng: một điều d ưỡng hút đàm và

một điều dưỡng phụ bóp bóng.
- Báo và giải thích bệnh nhân, thân nhân.
- Đặt trẻ nằm ngứa, đầu cao 30° - 45°.
- Đo và theo dõi SpO2; trước và trong khi hút.
- Nghe phế âm phổi.
- Mang khẩu trang. Rửa tay thường qui.
- Chuẩn bị dụng cụ và mang đến giường bệnh nhân:
+ Ống hút đàm cỡ thích hợp.
+ Rót NaCl 0,9% vào chén chun.
+ Điều chỉnh áp lực của máy hút đàm:
o Sơ sinh: - 60 mmHg (- 45mmHg → - 65mmHg)
o Trẻ lớn: - 100 mmHg (- 85 mmHg → -110mmHg)
- Gắn ống hút đàm vào dây nối máy hút (vẫn giữ ống hút trong bao, tay
không chạm vào phần ống hút).
- Bóp bóng giúp thở: tách bệnh nhần ra khỏi máy (n ếu bệnh nhân dang
thở máy), bóp bóng với FiO2 100% để tăng thông khí đạt SpO2 100% ngăn
ngừa thiếu oxy trong khi hút.
- Sát trùng tay nhanh. Mang găng tay vô trùng.
- Hút đàm qua NKQ:

15


+ Uớc lượng chiều dài ống hút đưa vào: chiều dài ống hút đàm đ ưa
vào không vượt quá đầu ống NKQ 1 cm. Tránh đưa vào quá sâu gây t ổn
thương niêm mạc.
+ Tay (T) cầm đoạn ba chia ống hút, tay (P) cầm ống hút. Đ ưa ống
hút vào ống NKQ đến mức ước lượng. Khi đưa ống vào làm m ất s ức hút đ ể
phòng ngừa thiếu oxy cho bệnh nhân.
+ Khi ống vào dúng vị trí, dùng ngón cái bịt kín ba chia ống hút, v ừa

xoay ống và hút ngát quãng vừa rút ống ra.
+ Thời gian hút băng một nhịp thở điều dưỡng, tránh hút quá lâu gây
thiếu oxy. Trong lúc hút, nếu bệnh nhần tím tái hoặc SpO 2< 90%: ngưng hút
đàm, bóp bóng Fi02 100% ngay.
+ Nếu đàm đặc dùng ống tiêm 3ml chứa NaCl 0,9% bơm vào NKQ đ ể
làm loãng đàm.
o Trẻ nhỏ: 1 ml.
o Trẻ lớn: 2 ml.
+ Nếu có nhiều đàm đặc ở đầu ống hút phải thay ông hút mới.
- Sau mỗi lần hút bóp bóng với Fi0 2 100% 5 nhịp để cung cấp oxy cho
bệnh nhân.
- Lặp lại cho đến khi hết đàm trong NKQ.
- Sau hút đàm qua nội khí quản, nghe ran phổi l ại đ ể đánh giá hi ệu qu ả
hút đàm, và đo Sp02. Nếu còn ran ứ đọng: Xoay trở vỗ lưng để dẫn lưu tư th ế,
tông xuất đàm nhớt và lặp lại động tác hút đàm.
- Nếu có ứ đọng đàm ở mũi miệng: Hút đàm mũi miệng.
- Bóp bóng hoặc cho bệnh nhân thở máy lại.
- Hút một ít NaCl 0,9% để tráng dây nối máy hút.
- Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay, ghi hồ sơ.

21. ĐẶT NỘI KHÍQUẢN
1. Dụngcụ:
- Đènsoithanhquản:
lưỡiđènthẳng:Miller0,1,2chosơsinh,trẻnhỏ.
lưỡicong:MacIntosh2,3chotrẻlớn,ngườilớn.
- Ốngnộikhíquản:
16


Cỡống:khoảngbằngđầungónútcủ a trẻhayđ ườngkínhtrong(ID)

. Cần chọn 3 ống (1 đúng cỡ, 1 nhỏ hơn 1 số và 1 l ớn h ơn 1 s ố).
Sơsinh:ID=2,5-3,5
<1tuổi:ID=3,5-4,5
≥ 1tuổi:ID=4+tuổi/4
Cóbóngchèn:trẻ>7tuổi(tránhthoátkhíkhithởmáyhaybảovệ
đườngthởtránhhítsặctrongkhirửadạdàyởBNhônmê).
- Nòngnộikhíquản,kềmMagill.
- Bónggiúpthởcótúidựtrử,maskgiúpthở,nguồnoxy.
Sơsinh thiếu tháng:250 ml
Sơ sinh đù tháng, nhũ nhi:450 ml
Trẻ nhỏ: 650 ml
Trẻ lớn: 1500 ml
- Nguồnhútáplựcâmvàdụngcụhútđàmhầuhọngvớiốnghútlớn.
- Gelbôitrơntantrongnước,băngkeo,ốngtiêm5mlđểbơmbóng chèn.
2. Các bước tiến hành
1.Chuẩnbịbệnhnhânvàgiađình.
2.Mangkhẩutrang,rửatay.
3.Chuẩnbịdụngcụ.
- Bóng+maskgiúpthởgắnvàonguồnoxy.
- Dụngcụhútđàm.
- Đènsoithanhquản,bậtthửđènsángtốt.
Ốngnộikhíquảntheokíchcởbệnhnhân,kiểmtrabóngchènnếu
có.Làmtrơnđầuốngbằnggel.Luồnnòngtrongvàoốngnếuđặt quađườngmiệng.
- Nếucóđặtốngthôngdạdàytrước,dẫnlưudịchdạdày.
4.Cốđịnhbệnhnhân.
5.Dùngthuốcanthần/dãncơnếucóylệnh.
6.Thôngkhíbệnhnhânvớibóng+maskgiúpthở.
7.BStiếnhànhthủthuật:
- Taytráicầmcánđèn,tayphảimởmiệngbệnhnhân.
17

Đưalưỡiđènsoithanhquảnvàomiệngbệnhnhân:bắtđầu1/3bên
(P),sauđóđivào1/3giữa,đẩyđáylưỡisang(T),đưađầulưỡiđèn:
lưỡicong:đưavàorảnhgiữađáylưỡivàthanhthiệt.
lưỡithẳng:đặtdướithanhthiệt.
Nângcánđèntheohướnglêntrênvàratrướctheogóc450sẽthấy
2dâythanhâm.Nếukhôngthấy2dâythanhâm,nhờngườiphụấn
nhẹvùngsụnnhẫn.
Tayphảiđưaốngnộikhíquảnquathanhmôn2-3cm,đếnngang
mứcthanhmôntrênốngnộikhíquảnhaychiềudàiốngtớingangmiệng=ID
x
3,rútnòngnộikhíquản.
8.Gắnvớibónggiúpthở,kiểmtravịtríđầuốngnộikhíquản:
- Nhìnlồngngựcnhôđềukhibópbóng.
- Nghephếâmđều2bên.
9.Cốđịnhốngnộikhíquản.Ghicỡ
giờđặtlênbăngkeo.

ống,chiềudàingangmiệngvàngày

10.Nếuốngnộikhíquảncóbóngchèn,phảiđưabóngchènquakhỏidây
thanhâm,bơmkhívàobóngchènvớiáplực<20mmHg.
11.Dọndẹpdụngcụ,rửatay.
12.CóthểkiểmtravịtríđầuốngbằngchụpXquangngựctạigiường:
đầuốngnộikhíquảnnằmngangmứcđườngnối2đầuxươngđòn.
13.Ghi vào hồ sơ bệnh án:
- Ngàygiờ.
- Cỡ ống,chiềudàiốngđếnngangmiệng.
- BSthựchiện.

- Tìnhtrạngbệnhnhân.
- Tưthếbệnhnhân.

22. ĐẶT ỐNG THÔNG DẠ DÀY
1. Dụng cụ:
- Ống thông dạ dày kích thước phù hợp. N ếu đặt ống thông đ ể r ửa d ạ
dày hay dẫn lưu nên chọn ống thông tương đối lớn h ơn.
- Ống tiêm nhựa 20 ml, găng sạch.

18


- Bồn hạt đậu, gạc, cây đè lưỡi, băng keo, ống nghe, que gòn, vi ết
acetone, ly nước chín.
Tuổi

Cỡ ống (F)

Sơ sinh non tháng

5-6

Sơ sinh đủ tháng

6-8

Trẻ nhỏ

8

Trẻ lớn

8-10

2. Các bước tiến hành:
1. Chuẩn bị bệnh nhân và gia đình.
2. Mang khẩu trang, rửa tay
3. Chuẩn bị dụng cụ.
4. Mang găng.
5. Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 300, nhờ người giữ hoặc cố định bệnh nhân.
6. Săn sóc mũi.
7. Đo chiều dài ống thông sẽ đặt vào bệnh nhân: mũi – trái tai – mũi ức ho ặc
từ chóp mũi – rốn, đánh dấu chiều dài trên ống thông bằng viết acetone ho ặc
dán băng keo.
8. Làm trơn đầu ống bằng cách nhúng đầu ống thông vào ly n ước chín.
9. Tay cầm ống thông nhẹ nhàng đưa vào mũi (hoặc miệng) bệnh nhân, n ếu
không vào được thì dùng mũi bên kia.
- Trẻ nhỏ có thể gập đầu nhẹ để dễ đưa ống thông vào thực quản.
- Từ từ đưa sâu vào đến mức đánh dấu.
- Trẻ lớn, tỉnh, có thể bảo bệnh nhân nuốt phối hợp với đưa ống thông
vào. Dùng cây đè lưỡi quan sát xem ống thông có cuộn trong miệng không.
- Nếu cảm giác vướng thì ngưng lại, sau đó xoay nhẹ ống và đặt l ại.
- Nếu không thể đưa sâu hơn đến mức đã đánh dấu: không cố gắng
đưa sâu hơn nữa, cố định ống thông và chụp X quang dạ dày ki ểm tra d ị t ật
teo thực quản bẩm sinh.
10. Quan sát trẻ trong lúc đưa ống thông vào, nếu trẻ đột ng ột khó th ở, tím
tái nên rút ngay ống thông ra vì có thể ống thông lạc vào đường th ở.
11. Kiểm tra ống thông đã vào đúng vị trí:
19

- Dùng ống tiêm gắn vào ống thông, rút ngược ra thấy có dịch
- Sử dụng ống nghe: nghe ở vùng thượng vị tiếng động khi dùng ống
tiêm bơm hơi vào ống thông dạ dày.
12. Cố định ống thông: dùng băng keo cố định ống thông vào mũi hay môi
trên, sau đó có thể dán ống thông sát vào một bên má.
13. Ghi ngày đặt ống thông trên băng keo.
14. Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay.

23. THỞ NCPAP QUA HỆ THỐNG VAN BENVENIST
1. Dụng cụ

- Lưu lượng kế oxy và lưu lượng kế khí nén, bộ phận trộn khí.
- Bình làm ẩm và hệ thông dây dẫn, nhiệt kế, bly n ước.
- Giấythấm.
- Nước cất vô trùng.
- Van Benveniste.
- Cannula cỡ thích hợp (S: sơ sinh, M: trẻ nhỏ, L: trẻ lớn).
- Dây cố định:
+ Trẻ nhỏ: Cố định qua nón.
+ Trẻ lớn: mặt nạ đặt sau đầu.
- Áp kế cột nước để đo áp lực NCPAP.
- Biểu đồ môi liên hệ giữa lưu lượng với áp lực và FiO 2.
- Máy đo độ bão hòa oxy.
2. Các bước tiến hành

- Báo và giải thích bệnh nhân,thân nhân.
- Cho bệnh nhân nằm đầu cao giúp bệnh nhân bớt khó th ở và tránh
nôn ói hít sặc.
- Lấy mạch, đếm nhịp thở, kiểu thở, tím tái, đo spO2.

- Mang khẩu trang, rửa tay.
- Chuẩn bị dụng cụ:
+ Chọn cannula cỡ thích hợp: S: sơ sinh, M: trẻ nhỏ, L: trẻ lớn.
+ Bình làm ẩm: đặt giấy thâm + đổ nước cất đến mức quy đ ịnh.
- Lắp hệ thống NCPAP:
20


+ Đặt bình làm ẩm lên bộ phận làm ấm.
+ Gắn dây nối từ lưu lượng kế đến bình làm ẩm.
+ Lắp dây dẫn từ bình làm ẩm, bẩy nước, nhiệt kế, van Benveniste.
+ Cắm điện. Bật nút« ON » bình làm ẩm.
+ Điều chỉnh nút xoay giữ nhiệt độ khí cung cấp cho bệnh nhân từ 33
± 1°C (quan sát dây dần có hơi nước giống sương mù).
- Điều chính oxy và air để đat dược FiO2 và áp lực theo y lệnh (theo
biểu đồ).
- Kiểm tra áp lực: bàng áp kế cột nước và điều ch ỉnh lưu l ượng khí đ ể
đạt được áp lực theo y lệnh trước khi cho bệnh nhân th ở.
- Gắn cannula vào van Benveniste sau đó gắn vào bệnh nhân và cố
định.Trẻ nhỏ cố định qua nón; trẻ lớn khẩu trang đặt sau đầu.
- Lấy sinh hiệu, đo SpO2sau 15 phút. Ghi hồ sơ (đáp ứng của bệnh
nhân, các thông số Fi02và áp lực).

24. PHUN KHÍ DUNG
1. Dụng cụ

- Nguồn khí nén:
+ Máy nén khí.
+ Hoặc nguồn oxy: trung tâm hoặc binh với lưu lượng kế oxy.
- Bộ phun sương:

+ Bình đựng thuốc.
+ Mặt nạ phù hợp lứa tuổi (cỡ nhỏ, trung, lớn).
+ Dây nối.
- Thuốc theo y lệnh:
+ Salbutamol, Terbutaline.
+ Hoặc Epinephrine.
+ Hoặc Budesonide.
+ Dung dịch NaCI 0,9% để pha thuốc nếu thể tích thuốc < 2,5ml.
- Dụng cụ theo dõi: máy đo độ bâo hòa oxy (nếu có).
2. Các bước tiến hành

- Báo và giái thích thân nhân, bệnh nhân.
21


- Lấy dấu hiệu sinh tồn, mắc máy đo độ bão hòa oxy nếu có chí đ ịnh.
- Mang khẩu trang, rửa tay.
- Chuẩn bị thuốc:
+ Thực hiện 3 kiểm tra, 5 đối chiếu.
+ Dùng ống tiêm 3ml rút thuốc theo y lệnh, cho thuốc vào bình d ựng
thuốc, pha thêm NaCI 0,9% nếu chưa đủ thể tích thuốc 2,5-3ml, đ ậy n ắp kín
lại.
- Tư thế: ngồi (trẻ lớn) hoặc mẹ bế (trẻ nhỏ).
- Kỹ thuật:
+ Nối bộ phun sương vào máy nén khí hoặc nguồn oxy (không qua
bình làmẩm).
+ Điều chỉnh lưu lượng oxy sao cho hạt khí dung dạng sương mù
(thường 6 - 8 lít/phút).
miệng.

+ Áp mặt nạ vào mũi miệng bệnh nhân. Khuyên trẻ hít thở bằng
+ Thời gian phun trung bình 10-15 phút cho đến khi hết thuốc.

+ Quan sát tình trạng bệnh nhân trong và sau khi phun thuốc: nh ịp
thở, kiểu thở, tím tái, SpO2. Nếu SpO2< 90%: cho bệnh nhân thở oxy. Nếu cần
có thể vỗ lưng giúp bệnh nhân ho khạc đàm hoặc hút đàm nh ớt sau phun.
- Dọn dẹp dụng cụ và ghi hồ sơ.

25. CHIẾU ĐÈN ĐIỀU TRỊ VÀNG DA
1. Dụng cụ
- Đèn chiếu điều trị vàng da ánh sáng xanh hay ánh sáng tr ắng, 6-8
bóng, còn hạn dùng (<2000 giờ).
- Chọn đèn chiếu 2 mặt khi vàng da nặng tăng đến vùng 4 theo Kramer,
bilirubin máu tăng cao.
- Băng che mắt cản quang.
- Máy đo cường độ ánh sáng chiếu đèn vàng da.
2. Các bước tiến hành
- Báo và giải thích cho thân nhân.
- Kiểm tra thời gian sử dụng đèn (dưới 2000 giờ) và/hoặc cường độ
ánh sáng đèn chiếu vàng da còn đạt yêu cầu hay không.
22


- Mang khẩu trang, rửa tay.
- Bộc lộ da bệnh nhân đến mức tối đa.
- Đặt trẻ nằm ở vùng trung tâm của ánh sáng đèn.
- Băng che mắt cho bệnh nhân.
- Điều chỉnh khoảng cách thích hợp từ bóng đèn chiếu đến bệnh nhân
(khoảng 30-40 cm).
- Bật công tắc đèn chiếu vàng da.

- Thu dọn dụng cụ và ghi hồ sơ.
----- HẾT -----

23