TẤT CẢ CÁC MẪU BIÊN BẢN NGHIỆM THU CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG

MỤC LỤC
Các biểu mẫu kèm theo quyết định số 05 /QĐ-BQL10, ngày 30 / 9 /2015 của Giám đốc Ban
Quản lý Đầu tư và Xây dựng Thủy lợi 10

STT
Mẫu số 01
Mẫu số 02
Mẫu số 03
Mẫu số 04
Mẫu số 05
Mẫu số 06
Mẫu số 07
Mẫu số 08
Mẫu số 09
Mẫu số 10
Mẫu số 11
Mẫu số 12
Mẫu số 13
Mẫu số 14
Mẫu số 15
Mẫu số 16
Mẫu số 17
Mẫu số 18
Mẫu số 19
Mẫu số 20
Mẫu số 21
Mẫu số 22
Mẫu số 23
Mẫu số 24
Mẫu số 25
Mẫu số 26

Mẫu số 27
Mẫu số 28
Mẫu số 29
Mẫu số 30
Mẫu số 31

Tên biểu mẫu
Biên bản bàn giao tim, mốc, mặt bằng xây dựng công trình
Biên bản kiểm tra điều kiện khởi công công trình xây dựng
Biên bản họp thống nhất trước khi triển khai thi công
Nhật ký thi công
Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trước
khi sử dụng
Biên bản nghiệm thu công việc xây dựng
Phụ lục biên bản nghiệm thu công tác gia công lắp đặt cốt thép
Phụ lục biên bản nghiệm thu công tác gia công lắp đặt ván khuôn
Phụ lục biên bản nghiệm thu vật liệu trước khi đổ bê tông
Phụ lục biên bản nghiệm thu khớp nối, chi tiết chôn sẵn và vệ sinh
khoảnh đổ
Phiếu công tác thi công bê tông
Biên bản lấy mẫu hiện trường
Biên bản kiểm tra chất lượng mặt ngoài hạng mục bê tông sau khi
tháo dỡ ván khuôn
Phụ lục biên bản nghiệm công tác thi công hố móng
Biên bản nghiệm thu công tác đóng (rung, ép ) cọc sử lý nền
Biên bản theo dõi đóng cọc thí nghiệm
Biên bản theo dõi đóng kiểm tra lại cọc thí nghiệm
Biên bản theo dõi đóng cọc đại trà
Biên bản theo dõi rung hạ cọc thí nghiệm
Biên bản theo dõi rung kiểm tra lại cọc thí nghiệm

Biên bản theo dõi rung hạ cọc đại trà
Biên bản theo dõi ép cọc thí nghiệm
Biên bản theo dõi ép cọc đại trà
Biên bản theo dõi khoan phụt cọc xi măng đất
Biên bản kiểm tra cọc xi măng đất sau khi khoan phụt vữa xi
măng
Biên bản nghiệm thu công tác đóng cừ tràm sử lý, gia cố
Biên bản nghiệm thu công tác thi công tầng lọc
Biên bản nghiệm thu công tác thi công rọ đá, thảm đá
Biên bản nghiệm thu công tác thi công xây đá, lát đá
Sổ đo đạc nghiệm thu đào, nạo vét kênh mương
Sổ đo đạc nghiệm thu đường giao thông (hoặc đê bao, bờ kênh, bờ


Mẫu số 32
Mẫu số 33
Mẫu số 34
Mẫu số 35
Mẫu số 36
Mẫu số 37
Mẫu số 38
Mẫu số 39
Mẫu số 40

Mẫu số 41
Mẫu số 42
Mẫu số 43
Mẫu số 44
Mẫu số 45
Mẫu số 46

Mẫu số 47
Mẫu số 48
Mẫu số 49
Mẫu số 50
Mẫu số 51

bể lắng
Sổ đo đạc nghiệm thu đắp nền dân cư
Biên bản nghiệm thu công việc thi công cọc khoan nhồi
Phụ lục biên bản kiểm tra dung dịch khoan
Phụ lục biên bản kiểm tra công tác khoan tạo lỗ
Phụ lục biên bản nghiệm thu công tác gia công lắp đặt cốt thép
Phiếu công tác thi công bê tông cọc khoan nhồi
Báo cáo tổng hợp thi công bê tông cọc khoan nhồi
Biên bản nghiệm thu công việc thi công bê tông nhựa
Biên bản nghiệm thu hoàn thành bộ phận công trình xây dựng giai
đoạn thi công xây dựng
Biên bản nghiệm thu hoàn thành các hạng mục xây lắp từ cao
trình … trở xuống và lắp đặt cơ khí cửa cống để thông nước qua
cống ( hoặc tích nước vào cống)
Biên bản nghiệm thu lắp đặt tĩnh thiết bị.
Biên bản nghiệm thu thiết bị chạy thử không tải
Biên bản nghiệm thu thiết bị chạy thử có tải
Biên bản kiển tra hiện trường xây dựng công trình
Biên bản nghiệm thu hoàn thành công trình ( hạng mục công
trình) để đưa vào sử dụng
Biên bản bàn giao công trình hoàn thành đưa vào sử dụng
Biên bản bàn giao trả lại mặt bằng xây dựng công trình
Biên bản kiểm tra hiện trạng công trình trước khi hết thời hạn bảo
hành

Biên bản nghiệm thu và xác nhận hết thời hạn bảo hành công trình
Biên bản nghiệm thu khối lượng hoàn thành.


Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN BÀN GIAO
TIM, MỐC, MẶT BẰNG XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH
Công trình:
Hạng mục công trình:
Địa điểm xây dựng:
I. Thời gian bàn giao: Ngày
tháng
năm 20…
II. Thành phần bàn giao:
1. Bên giao: Đại diện Ban Quản lý Dự án…………………………………………
- Ông:
Chức vụ:
- Ông:
Chức vụ:
2. Bên nhận: …………(Ghi tên bên tiếp nhận)………………
- Ông:
Chức vụ:
- Ông:
Chức vụ:
III. Nội dung bàn giao:
Căn cứ bản vẽ thiết kế mặt bằng công trình, phạm vi đền bù giải phóng mặt bằng
đã được phê duyệt.
Sau khi kiểm tra hiện trường, đối chiếu với đồ án thiết kế, các bên cùng nhau giao,

nhận tim mốc, ranh giới phạm vi mặt bằng công trình như sau :
1. Mốc tim, tuyến công trình:
- Tên các mốc:
(Thống kê tên các mốc)
- Số lượng mốc theo hồ sơ thiết kế:
- Số lượng mốc thực tế ngoài hiện trường:
- Vật liệu làm mốc: (Ghi rõ bằng bê tông hay vật liệu gì?)
- Chất lượng mốc: (Ghi rõ chất lượng mốc có đảm bảo chắc chắn trong quá
trình sử dụng hay không)
2. Mốc cao độ, mốc củng cố (nếu có):
- Tên các mốc:
(Thống kê tên các mốc)
- Số lượng mốc theo hồ sơ thiết kế:
- Số lượng mốc thực tế ngoài hiện trường:
- Vật liệu làm mốc: (Ghi rõ bằng bê tông hay vật liệu gì?)
- Chất lượng mốc: (Ghi rõ chất lượng mốc có đảm bảo chắc chắn trong quá
trình sử dụng hay không)
3. Mốc ranh giới phạm vi mặt bằng công trình:


- Số lượng mốc theo hồ sơ thiết kế:
- Số lượng mốc thực tế ngoài hiện trường:
- Vật liệu làm mốc: (Ghi rõ bằng bê tông hay vật liệu gì?)
- Chất lượng mốc: (Ghi rõ chất lượng mốc có đảm bảo chắc chắn trong quá
trình sử dụng hay không)
4. Sơ họa các mốc:
(Ghi rõ có sơ họa các mốc kèm theo hay không)
5. Phạm vi mặt bằng đã đền bù giải phóng xong:
- Ghi rõ những phạm vi đã đền bù giải phóng xong mặt bằng.
- Ghi rõ có đủ điều kiện để triển khai thi công hay không.

6. Phạm vi mặt bằng còn vướng mắc đền bù, giải phóng mặt bằng:
- Ghi rõ những phạm vi chưa đền bù giải phóng xong mặt bằng.
- Ghi rõ có ảnh hưởng đến thi công hay không, nếu có thì ảnh hưởng ở mức độ
nào?
IV. Kết luận: (Cần ghi những điểm sau đây).
- Trách nhiệm của nhà thầu trong việc bảo quản, sử dụng các tim, mốc, phạm vi
mặt bằng công trường, vv… đã được bàn giao trong quá trình thi công cũng như sau khi
công trình hoàn thành và bàn giao cho đơn vị Quản lý khai thác.
- Trách nhiệm của Ban quản lý Dự án….. đối với những tồn tại vướng mắc cần
phải giải quyết (nếu có).
- Biên bản được lập thành ….. bản có nội dung như nhau, bên giao giữ …. bản,
bên nhận giữ…… bản.
ĐẠI DIỆN BÊN GIAO
(Ký tên, ghi rõ họ tên)

ĐẠI DIỆN BÊN NHẬN
(Ký tên, ghi rõ họ tên)


Mẫu số 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BIÊN BẢN
KIỂM TRA ĐIỀU KIỆN
KHỞI CÔNG CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG
1/ Tên công trình:
2. Thành phần trực tiếp kiểm tra :
● Đại diện Ban quản lý Dự án (hoặc nhà thầu Tư vấn giám sát) . . . . . . . . . . . . . . .
- Ông:
Chức vụ : CBGS

● Đại diện Nhà thầu thi công: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Ông:
Chức vụ : CBKT
3. Thời gian kiểm tra:
Bắt đầu:
giờ ngày
tháng
năm 201…
Kết thúc:
giờ ngày
tháng
năm 201…
Tại công trình: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
4.Nội dung kiểm tra:
4.1/ Có mặt bằng xây dựng để bàn giao toàn bộ hoặc từng phần theo tiến độ xây
dựng:
4.2/ Có giấy phép xây dựng công trình:
4.3/ Có thiết kế bản vẽ thi công trình của hạng mục, công trình khởi công đã được
phê duyệt và được Chủ đầu tư kiểm tra, xác nhận trên bản vẽ:
4.4/ Có hợp đồng thi công xây dựng được ký giữa chủ đầu tư và nhà thầu được
lựa chọn:
4.5/ Được bố trí đủ vốn theo tiến độ xây dựng công trình:
4.6/ Có biện pháp bảo đảm an toàn, bảo vệ môi trường trong quá trình thi công
xây dựng:
5.Các ý kiến khác nếu có:
6. Kết luận:
(Cần ghi rõ công trình có đủ điều kiện khởi công xây dựng hay không).
CÁN BỘ GIÁM SÁT THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên)

KỸ THUẬT THI CÔNG TRỰC TIẾP
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:
Mục 3.2: Công trình thuộc dự án đầu tư xây dựng được thủ tướng chính phủ, bộ
trưởng, thủ trưởng cơ quan ngang bộ, chủ tịch UBND các cấp quyết định đầu tư
thì được miễn giấy phép xây dựng.


Mẫu số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BIÊN BẢN
HỌP THỐNG NHẤT
TRƯỚC KHI TRIỂN KHAI THI CÔNG
1. Tên công trình:
2. Tên gói thầu:
3. Thành phần họp:
● Đại diện Ban Quản lý Dự án . . . . . . . . . . . . . . .
- Ông:
Chức vụ : Trưởng ban quản lý dự án
- Ông:
Chức vụ : CBGS
● Đại diện Nhà thầu thi công: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Ông:
Chức vụ : Giám đốc
- Ông:
Chức vụ : CBKT
● Đại diện Nhà thầu tư vấn thiết kế:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Ông:

Chức vụ : Giám đốc
- Ông:
Chức vụ : CNTK
3. Thời gian họp:
Bắt đầu:
giờ ngày tháng
năm 201…
Kết thúc:
giờ ngày
tháng
năm 201…
Tại công trình (trụ sở ): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .
4. Nội dung họp thống nhất gồm:
4.1/ Sơ đồ tổ chức, danh sách các bộ phận, cá nhân của chủ đầu tư và các nhà thầu chịu
trách nhiệm quản lý chất lượng công trình theo quy định của hợp đồng xây dựng; quyền và nghĩa
vụ của các chủ thể này trong công tác quản lý chất lượng công trình: (Ghi chi tiết những nội
dung này).
4.2/ Mục tiêu và chính sách đảm bảo chất lượng: .................................
4.3/ Kế hoạch tổ chức thí nghiệm và kiểm định chất lượng; quan trắc, đo đạc các thông số
kỹ thuật của công trình theo yêu cầu thiết kế và chỉ dẫn kỹ thuật: ......................................
4.4/ Biện pháp kiểm tra, kiểm soát chất lượng vật tư, vật liệu, cấu kiện, sản phẩm xây
dựng, thiết bị công trình và thiết bị công nghệ được sử dụng, lắp đặt vào công trình: ..................
4.5/ Quy trình kiểm tra, giám sát thi công xây dựng, giám sát chế tạo và lắp đặt thiết bị;
xác định công việc xây dựng, giai đoạn thi công xây dựng hoặc bộ phận công trình xây dựng cần
nghiệm thu; các quy định về căn cứ nghiệm thu, thành phần tham gia nghiệm thu, biểu mẫu các
biên bản nghiệm thu: ......................................
4.6/ Biện pháp đảm bảo an toàn lao động, bảo vệ môi trường, phòng chống cháy, nổ trong
thi công xây dựng: : ......................................
4.7/ Quy trình lập và quản lý các hồ sơ, tài liệu có liên quan trong quá trình thi công xây
dựng; hình thức và nội dung nhật ký thi công xây dựng công trình; các biểu mẫu kiểm tra; quy

trình và hình thức báo cáo nội bộ, báo cáo chủ đầu tư; trình tự, thủ tục phát hành và xử lý các văn
bản thông báo ý kiến của các bên và quy trình giải quyết các vấn đề phát sinh trong quá trình thi
công xây dựng: ......................................
4.8/ Thỏa thuận về ngôn ngữ thể hiện tại các văn bản, tài liệu, hồ sơ có liên quan trong thi
công xây dựng. Khi chủ đầu tư hoặc nhà thầu là người nước ngoài thì ngôn ngữ được sử dụng
trong các văn bản, tài liệu, hồ sơ là tiếng Việt Nam và tiếng Anh: ..................................
4.9/ Các nội dung khác có liên quan theo quy định của hợp đồng thi công xây dựng:
4.10/. Về tư vấn thiết kế tham gia giám sát trong quá trình thực hiện: (quy định những
hạng mục, công việc yêu cầu tư vấn thiết kế phải có mặt tại công trình; vấn đề phối hợp trong
quá trình thực hiện ...).
5. Các ý kiến khác nếu có: ................................
Biên bản được các bên thống nhất thông qua, được lập thành 03 bản có nội dung như
nhau, mỗi đơn vị giữ 01 bản.

BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN
(Ký, đóng dấu)

NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ký, đóng dấu )

NHÀ THẦU TVTK
(Ký, đóng dấu )

(Ghi chú: Trong mục 4. Nội dung hai bên thống nhất gồm:Từ 4.1 đến mục 4.10
Hai bên Cần thống theo các nội dung này, để ghi vào biên bản)


Mẫu số 04

NHẬT KÝ THI CÔNG
I. Quy định chung về nhật ký thi công:
- Sổ nhật ký thi công phải được đóng thành tập có đánh số trang và đóng dấu giáp
lai trước khi đưa vào ghi chép hàng ngày.
- Cán bộ Giám sát và cán bộ kỹ thuật thi công của nhà thầu phải ký tên sau khi ghi
chép hàng ngày.
- Trang đầu bìa nhật ký phải ghi đầy đủ thông tim sau:
+ Nhật ký thi công
+ Tập nhật ký số: …
+ Tên Dự án
+ Tên công trình (hạng mục)
+ Tên gói thầu
+ Địa điểm xây dựng
+ Tên chủ Đầu tư
+ Tên nhà thầu tư vấn giám sát (nếu có)
+ Tên nhà thầu Tư vấn thiết kế
+ Tên nhà thầu thi công
+ Tên cán bộ giám sát thi công
+ Tên cán bộ giám sát tác giả
+ Tên cán bộ thi công trực tiếp (là người ghi sổ nhật ký)
+ Thời gian ghi: Từ ngày đến ngày
II. Nôi dung chính về nhật ký thi công:
Công trình: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ngày, tháng,
Phần ghi của
năm
Nội dung ghi chép
Cán bộ giám sát
1. Thời tiết: (Ghi mưa, nắng, nhiệt độ)
Hàng ngày Cán bộ giám sát

cần ghi ý kiến nhận xét về
2. Công việc 1: (Ghi tên công việc)
các công việc thực hiện của
- Vị trí thi công: (ghi rõ thi công ở vị trí
nhà thầu, hoặc các chỉ dẫn,
nào, từ cao trình nào đến cao trình nào,
yêu cầu nhà thầu cần thực
hoặc từ đâu đến đâu….)
- Số lượng máy thi công: (ghi gồm những hiện, vv…
loại máy nào, số lượng bao nhiêu)
- Nhân lực: (Ghi số lượng nhân công, cán
bộ kỹ thuật phụ trách công việc)
3. Công việc 2:
4. Công việc 3:
……………………..
(Các công việc 2, 3 ghi tương tự như công
việc 1)


Trang……
Mẫu số 05
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BIÊN BẢN
SỐ: . . . . . . . . . .
NGHIỆM THU VẬT LIỆU, THIẾT BỊ,
SẢN PHẨM CHẾ TẠO SẴN TRƯỚC KHI SỬ DỤNG

Công trình: ……………………………………………..
Hạng mục: ……………………………………………..

Địa điểm xây dựng …………………………………….
1. Đối tượng nghiệm thu: (ghi rõ tên vận liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn cần
nghiệm thu)

2. Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu :
● Đại diện Ban quản lý Dự án (hoặc nhà thầu Tư vấn giám sát) . . . . . . . . . . . . . . .
- Ông:
Chức vụ : CBGS
● Đại diện Nhà thầu thi công: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Ông:
Chức vụ : CBKT
3. Thời gian nghiệm thu :
Bắt đầu:
giờ ngày
tháng
năm 201…
Kết thúc:
giờ ngày
tháng
năm 201…
Tại công trình: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công và những thay đổi thiết kế được duyệt: (Ghi rõ tên các
bản vẽ thiết kế có liên quan đến đối tượng nghiệm thu)
- Tiêu chuẩn, qui phạm xây dựng được áp dụng: (Ghi rõ các tiêu chuẩn, qui phạm, tài
liệu chỉ dẫn kỹ thuật chuyên môn có liên quan đến tượng nghiệm thu)
- Hợp đồng xây dựng;
- Hồ sơ xuất xứ, chứng chỉ kỹ thuật xuất xưởng, kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm

chất lượng;
- Danh mục tính năng kỹ thuật của các đối tượng nghiệm thu;
- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát của chủ đầu tư và các văn bản khác có liên quan đến
đối tượng nghiệm thu.
- Văn bản ... của Chủ đầu tư cho phép sử dụng chủng loại vật liệu/thiết bị/sản phẩm đúc
sẵn (nếu có).

- Văn bản khác có liên quan.
b. Về chất lượng vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn: (Đối chiếu với thiết kế, tiêu
chẩn, quy phạm kỹ thuật, tài liệu chỉ dẫn kỹ thật chuyên môn và yêu cầu kỹ thuật của công trình
xây dựng có liên quan đến đối tượng nghiệm thu)


Stt

Tên vật liệu thiết
bị, sản phẩm chế
tạo sẵn

Đơn
vị

Số
lượng

Chủng
loại

Các chỉ
tiêu theo

quy định

Kết quả thí
nghiệm
(kiểm tra)

Đánh
giá chất
lượng

(Cột đánh giá chất lượng ghi rõ chất lượng vật liệu thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn
có đạt hay không đạt theo yêu cầu của bản vẽ thiết kế và các tiêu chuẩn, qui phạm áp
dụng hay không).
c. Các ý kiến khác nếu có: ………………………………..
5. Kết luận: (ghi rõ theo các nội dung sau)
-Cần ghi rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu, đồng ý hay không đồng ý đưa
đối tượng nghiệm thu vào sử dụng cho công trình. Nếu không chấp nhận nghiệm thu
phải ghi rõ lý do.
-Ghi rõ tên và số lượng các đối tượng không chấp nhận nghiệm thu. Thời gian nhà thầu
xây lắp phải đưa các đối tượng không chấp nhận nghiệm thu ra khỏi công trường.
CÁN BỘ GIÁM SÁT THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên)

KỸ THUẬT THI CÔNG TRỰC TIẾP
(Ký, ghi rõ họ tên)


Mẫu số 06
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BIÊN BẢN
NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG
SỐ: . . . . . . . . . .
Công trình:
Hạng mục:
1. Đối tượng nghiệm thu: . . . . . . . . . . . . . .(Ghi rõ tên công được nghiệm thu)
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu :
● Đại diện Ban quản lý Dự án (hoặc nhà thầu Tư vấn giám sát) . . . . . . . . . . . .
- Ông:
Chức vụ : CBGS
● Đại diện Nhà thầu thi công: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Ghi tên nhà thầu)
- Ông:
Chức vụ : CBKT
3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu:
giờ ngày
tháng
năm 201…
Kết thúc:
giờ ngày
tháng
năm 201…
Tại công trình: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .
4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu :
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng.
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công và những thay đổi thiết kế được phê duyệt :
Bản vẽ số: (Ghi rõ tên, số các bản vẽ thiết kế)
- Tiêu chuẩn, qui phạm xây dựng được áp dụng:
(Ghi rõ các tiêu chuẩn, qui phạm áp dụng)

- Các kết quả kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu, thiết bị được đưa vào sử
dụng: (Xem thêm ở phần ghi chú)
- Nhật ký thi công, giám sát và các văn bản khác có liên quan.
b. Về chất lượng công việc xây dựng:
(Ghi rõ chất lượng công tác xây dựng có đạt hạy không đạt theo yêu cầu của bản
vẽ thiết kế và các tiêu chuẩn, qui phạm áp dụng hay không)
c. Các ý kiến khác nếu có:
5. Kết luận:
(Cần ghi rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu để cho triển khai các công việc tiếp theo.
Hoặc ghi rõ những sai sót (nếu có) cần phải sửa chữa, hoàn thiện trước khi triển khai các công việc tiếp
theo).

CÁN BỘ GIÁM SÁT THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên)

KỸ THUẬT THI CÔNG TRỰC TIẾP
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:
Liệt kê tất cả các kết quả thí nghiệm vật liệu đưa vào sử dụng cho hạng mục được nghiệm thu, số
phiếu thí nghiệm và do phòng thí nghiệm nào thực hiện; hoặc giấy chứng nhận xuất xưởng vv…


* Gia công lắp đặt cốt thép gồm các kết quả thí nghiệm: Kéo thép, mối hàn, mối nối vv…
* Bê tông hoặc BTCT gồm các kết quả thí nghiệm: Xi măng, cát, đá, nước, cấp phối, vv…
* Xây lát gồm các kết quả thí nghiệm: Rọ đá, thảm đá, đá hộc, vải lọc, vv…
* Thi công đắp đất, cát công trình gồm: Thí nghiệm tại hiện trường (để xác định chiều dày lớp
đắp, xác định số lượt đầm theo điều kiện thực tế, xác định độ ẩm tốt nhất của vật liệu đắp).

Mẫu số 07

PHỤ LỤC BIÊN BẢN NGHIỆM THU
CÔNG TÁC GIA CÔNG LẮP ĐẶT CỐT THÉP
(Kèm theo biên bản nghiệm thu công việc số ……, ngày tháng năm 201… )
Ngày
tháng
năm 201..
Công trình:
Hạng mục:
I. Khối lượng gia công, lắp đặt.

Số
hiệu
thép

Loại
thép

Theo thiết kế
Đườn
Số
Khoảng
g
thanh cách giữa
kính
các thanh

Loại
thép

Thực tế thi công

Đường Số
Khoảng
kính
than
cách
h
giữa
các
thanh

Khối
lượng
(kg)

II. Chất lượng gia công, lắp đặt:
1. Vị trí tim tuyến, cao độ:
(Đánh giá công tác lắp đặt có đúng theo bản vẽ thiết kế không)
2. Phương pháp nối thép, chất lượng mối nối:
(Ghi rõ nối hàn hay buộc, chất lượng mối nối có đúng theo tiêu chuẩn, qui phạm
không)
3. Chiều dày tầng bảo vệ:
(Ghi rõ có đảm bảo theo thiết kế và tiêu chuẩn, qui phạm không)
4. Biện pháp kê kích, chống đỡ:
(Ghi rõ chống đỡ giưa các lớp thép bằng gì ? Kê thép bằng đá dăm hay cục bê tông
đúc sẵn)
5. Vệ sinh, chà rỉ:
(Ghi rõ thép có bị rỉ sét, có dính dầu mỡ, bùn đất không, có vệ sinh sạch sẽ không)
6. Những thay đổi khác:
(Ghi những thay đổi so với thiết kế (nếu có)
7. Nhận xét đánh giá chung:

(Cần đánh giá xem công tác gia công lắp đặt cốt thép có đạt các yêu cầu của bản vẽ
thiết kế và các tiêu chuẩn, qui phạm không, có đảm bảo ổn định trong quá trình đổ bê
tông không)


CÁN BỘ GIÁM SÁT THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên)

KỸ THUẬT THI CÔNG TRỰC TIẾP
(Ký, ghi rõ họ tên)
Mẫu số 08

PHỤ LỤC BIÊN BẢN NGHIỆM THU
CÔNG TÁC GIA CÔNG LẮP ĐẶT VÁN KHUÔN
(Kèm theo biên bản nghiệm thu công việc số……, ngày tháng năm 201… )
Ngày
tháng
năm 201…
Công trình:
Hạng mục:
I. VÁN KHUÔN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Vị trí, tim tuyến, cao độ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Mặt phẳng, ván khuôn: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Độ kín nước: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Mức độ ổn định: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II. ĐÀ GIÁO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Chiều cao chống đỡ của đà giáo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Phương pháp chống đỡ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Vật liệu làm đà giáo (Cột, giằng, dầm. . . . ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Mức độ ổn định của hệ thống ván khuôn, đà giáo : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

III. CẦU CÔNG TÁC:
1. Kích thước cầu : (Dài x rộng x cao) m: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Bề rộng mặt
cầu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Ván lát mặt cầu : (Chất lượng, bề dày, độ
giằng) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Độ dốc cầu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
5. Vật liệu làm cầu (Cột, thanh giằng, dây
giằng): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Ổn định của
cầu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Lan can bảo hiểm (Chiều cao, cột, nẹp ngang, mức độ chắc chắn, an toàn) : . . . . .
VI.
KẾT
LUẬN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................................
..
(Ghi rõ công tác lắp dựng ván khuôn đà giáo, cầu công tác có đủ đảm bảo ổn định
và an toàn cho công tác đổ bê tông hay không)
CÁN BỘ GIÁM SÁT THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên)

KỸ THUẬT THI CÔNG TRỰC TIẾP
(Ký, ghi rõ họ tên)


Mẫu số 09
PHỤ LỤC BIÊN BẢN NGHIỆM THU
VẬT LIỆU TRƯỚC KHI ĐỔ BÊ TÔNG

(Kèm theo biên bản nghiệm thu công việc số……, ngày tháng
Ngày

tháng

năm 201… )
năm 201…

Công trình :
Hạng mục :
I . ĐÁ DĂM:
1. Khối lượng : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Chất lượng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II . CÁT:
1. Khối lượng : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Chất lượng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III . XI MĂNG:
1. Khối lượng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Mác ghi trên vỏ bao: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Mác khi thi công:: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Ngày tháng sản xuất: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Ngày tháng thi công: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Chất lượng xi măng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV. NƯỚC:
1. Khối lượng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Chất lượng:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV. PHỤ GIA (nếu có):
1. Khối lượng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Chất lượng:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CÁN BỘ GIÁM SÁT THI CÔNG

(Ký, ghi rõ họ tên)

KỸ THUẬT THI CÔNG TRỰC TIẾP
(Ký, ghi rõ họ tên)


Mẫu số 10
PHỤ LỤC BIÊN BẢN NGHIỆM THU
KHỚP NỐI, CHI TIẾT CHÔN SẴN VÀ VỆ SINH KHOẢNH ĐỔ
(Trước khi đổ bê tông)
(Kèm theo biên bản nghiệm thucông việc số……, ngày tháng năm 201… )
Ngày

tháng

năm 201…

Công trình:
Hạng mục:
I. KHỚP NỐI :
1. Vị trí, kích thước: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. So sánh với yêu cầu thiết kế: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Mức độ ổn định sau khi lắp đặt: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II. CHI TIẾT CHÔN SẴN :
1. Tên chi tiết: (Ghi tên các chi tiết chôn sẵn)
1.a: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.b: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.c: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Vị trí, mức độ ổn định, chất lượng lắp đặt: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III. XỬ LÝ KHE THI CÔNG :

1. Đánh sờm:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Vệ sinh: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV. VỆ SINH KHOẢNH ĐỔ :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………………………….
CÁN BỘ GIÁM SÁT THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên)

KỸ THUẬT THI CÔNG TRỰC TIẾP
(Ký, ghi rõ họ tên)


Mẫu số 11
PHIẾU CÔNG TÁC THI CÔNG BÊ TÔNG
Ngày

tháng

năm 201…

Công trình:
Hạng mục:
I. THÀNH PHẦN THAM GIA:
- Ông:
Chức vụ: CBGSA
- Ông:
Chức vụ:
- Ông:
Chức vụ: CBKTB
II. KẾT QUẢ THEO DÕI:
1. Thời gian đổ bê tông: Từ

giờ
phút, ngày
tháng
năm 201…
Đến giờ
phút, ngày
tháng
năm 201…
2. Nhiệt độ ngoài trời: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Cường độ bê tông yêu cầu R 28 :
daN/cm2
4. Loại máy trộn, dung tích thùng trộn dùng để đổ bê tông:
5. Tỉ lệ thành phần bê tông đã đổ:

Vật liệu

Trong 1 m3

Trong 1 cối trộn

Xi măng (kg)
Cát (kg)
Đá dăm (kg)
Nước (lít)
Phụ gia
5. Độ sụt của bê tông:
6. Số lượng và kiểu dụng cụ đầm:
7. Thể tích bê tông đã đổ: . . . . . . m3,
8. Những điểm khác với kỹ thuật đổ bê tông qui định: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Có □ hoặc không có □ ngưng đổ bê tông:

- Thời gian ngưng đổ bê tông:
- Lý do ngưng đổ bê tông: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Có □ hoặc không có □ lấy mẫu bê tông thí nghiệm:
Ký hiệu các mẫu bê tông: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III. KẾT LUẬN:


(Ghi rõ có đạt hay không đạt chất lượng theo yêu cầu của bản vẽ thiết kế và các
tiêu chuẩn, qui phạm áp dụng)
CÁN BỘ GIÁM SÁT THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên)

KỸ THUẬT THI CÔNG TRỰC TIẾP
(Ký, ghi rõ họ tên)
Mẫu số 12

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BIÊN BẢN LẤY MẪU HIỆN TRƯỜNG
(Kèm theo biên bản nghiệm thu công việc số ……, ngày tháng

năm 201… )

Công trình:
Hạng mục:
I. Thành phần tham gia :
● Đại diện đơn vị thí nghiệm: ………………..
- Ông:
Chức vụ : Thí nghiệm viên.
● Đại diện Ban quản lý Dự án (hoặc nhà thầu Tư vấn giám sát) . . . . . . . . . . . . .

- Ông:
Chức vụ : CBGS
● Đại diện Nhà thầu thi công: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Ông:
Chức vụ : CBKT
II. Thời gian lấy mẫu :
Bắt đầu:
giờ ngày
tháng
năm 201…
Kết thúc:
giờ ngày
tháng
năm 201…
Tại công trình: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .
III. Nội dung lấy mẫu:
1. Mục đích lấy mẫu: (Ghi rõ lấy mẫu hiện trường để làm gì?)
2. Tên mẫu: ………………………..
3. Phương pháp lấy mẫu:
4. Số lượng (khối lượng mẫu):
- Mẫu thí nghiệm:
- Mẫu bảo lưu (số lượng mẫu và nơi bảo lưu mẫu):
5. Tiêu chuẩn, qui phạm áp dụng: (Ghi rõ tiêu chuẩn, qui phạm áp dụng?)
6. Đánh giá: (Đánh giá công tác lấy mẫu có tuân thủ đúng các qui định hay không?)
CÁN BỘ GIÁM SÁT THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên)

KỸ THUẬT THI CÔNG TRỰC TIẾP
(Ký, ghi rõ họ tên)

THÍ NGHIỆM VIÊN
(Ký, ghi rõ họ tên)


Mẫu số 13
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BIÊN BẢN KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG MẶT NGOÀI
HẠNG MỤC BÊ TÔNG SAU KHI THÁO DỠ VÁN KHUÔN
Ngày

tháng

năm 20…

Công trình:
Hạng mục:
Công việc:
1. Thành phần kiểm tra:
● Đại diện Ban quản lý Dự án:.
- Ông:
Chức vụ : CBGSA
● Đại diện nhà thầu thi công: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Ông:
Chức vụ : CBKT
2. Thời gian kiểm tra :
Bắt đầu:
giờ ngày
tháng
năm 201…

Kết thúc:
giờ ngày
tháng
năm 201…
Tại công trình: ………………..
3. Kết quả kiểm tra:
● Nứt nẻ: (Ghi rõ vị trí vết nứt, chiều rộng chiều dài của vết nứt, nếu có)
● Rỗ mặt: (Ghi rõ vị trí bị rỗ mặt, kích thước, nếu có)
● Các hư hỏng khác (nếu có):
● Kích thước, cao độ: (cần ghi rõ kích thước, cao độ của bề mặt của khối bê tông
kiểm tra)
4. Kết luận:
(ghi rõ mặt ngoài khối bê tông có đạt hay không đạt yêu cầu về chất lượng, thẩm
mỹ hoặc các yêu cầu phải sửa chữa (nếu có) ).
CÁN BỘ GIÁM SÁT THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên)

KỸ THUẬT THI CÔNG TRỰC TIẾP
(Ký, ghi rõ họ tên)


Mẫu số 14
PHỤ LỤC BIÊN BẢN NGHIỆM THU
CÔNG TÁC THI CÔNG HỐ MÓNG
(Kèm theo biên bản nghiệm thu công việc số……, ngày tháng

năm 201… )

1. Kết quả kiểm tra hiện trường:
• Sổ đo đạc nghiệm thu: Có sổ đo đạc, sơ họa kèm theo.

• Tổng hợp chung:
Theo thiết kế
Thực tế thi công
S
Tên bộ phận
Cao Hệ số Kích thước:
Cao
Hệ
Kích thước:
T
Hố móng
độ
mái
Dài x rộng
độ
số
Dài x rộng
T
đáy
(m)
đáy
mái
(m)
Ví dụ:
1 Bản đáy thân cống
-3.00
2,5
18 x 15
-3.05
2,4

18,5 x 14,8
2 Sân tiêu năng
3 Chân khay phía đồng
4 Chân khay phía sông
2. Đánh giá về địa chất: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Ghi mô tả địa chất sau khi mở móng và đánh giá xem có đúng với tài liệu khảo sát
địa chất hay không)
3. Công tác tiêu thoát nước hố móng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Cần ghi rõ có làm hệ thống tiêu thoát nước và đánh giá xem có đảm bảo cho công
tác thi công các công việc tiếp theo hay không)
4. Nhận xét chung: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Ghi nhận xét chung về công tác mở móng có đảm bảo an toàn cho quá trình thi công
các công việc tiếp theo hay không)
CÁN BỘ GIÁM SÁT THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên)

KỸ THUẬT THI CÔNG TRỰC TIẾP
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:
- Sổ đo đạc nghiệm thu: Phần hố móng do có sự khác biệt lớn ở từng vị trí, từng mặt cắt
ngang nên không đặt vấn đề mẫu sổ đo chung. Tuy nhiên khi nghiệm thu Cán bộ kỹ thuật A-B
phải có sổ đo đạc cụ thể về kích thước, cao độ và có sơ họa mặt bằng, các mặt cắt ngang, vv…
- Số liệu trong bảng là ví dụ minh họa để hướng dẫn cách ghi chép. Yêu cầu phải ghi đầy
đủ các bộ phận của hố móng như bản đáy, chân khay, vv...


Mẫu số 15
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BIÊN BẢN NGHIỆM THU
CÔNG TÁC ĐÓNG (RUNG, ÉP) CỌC XỬ LÝ NỀN
(Kèm theo biên bản nghiệm thu hoàn thành bộ phận công trình xây dựng
số……, ngày tháng năm 20… )
Ngày
tháng
năm 20…
Công trình: ………………………………………………………………..
Hạng mục: ………………………………………………………………..
I. Đối tượng nghiệm thu: . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Ghi rõ tên công được nghiệm thu)
II. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
● Đại diện Ban quản lý Dự án (hoặc nhà thầu Tư vấn giám sát) . . . . . . . . . . . . . .
- Ông:
Chức vụ : CBGS
● Đại diện Nhà thầu Tư vấn Thiết kế: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Ông:
Chức vụ : GSTG
● Đại diện Nhà thầu thi công: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Ghi tên nhà thầu)
- Ông:
Chức vụ : CBKT
III. Thời gian nghiệm thu :
Bắt đầu:
giờ ngày
tháng
năm 201…
Kết thúc:
giờ ngày
tháng
năm 201…
Tại công trình: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .

IV. Nội dung nghiệm thu:
- Loại búa (đóng hoặc rung) (hoặc loại máy ép cọc): …………………………
- Kết quả đóng (hoặc rung, ép) cọc:
Số
TT

Tên
cọc

Cao độ
Cao độ
Độ nghiêng
Loại Ngày,
mũi cọc
đầu cọc
của cọc
cọc tháng Thiết Thi Thiết Thi Thiết Thi
đóng
kế
công
kế công kế
công
(rung,
ép)

Sai
lệch vị
trí so
với
thiết

kế

Ghi
chú

1
2
3
4
5
6
...
V. Nhận xét chung về công tác đóng (hoặc rung, ép) cọc: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Cần ghi nhận xét chung về vị trí các cọc, cao trình mũi cọc, cao trình đầu cọc, độ nghiêng của
cọc, vv… so với bản vẽ thiết kế)


CÁN BỘ GIÁM
SÁT THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên)

CÁN BỘ GIÁM SÁT
TÁC GIẢ
(Ký, ghi rõ họ tên)

KỸ THUẬT THI
CÔNG TRỰC TIẾP
(Ký, ghi rõ họ tên)
Mẫu số 16

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BIÊN BẢN THEO DÕI ĐÓNG CỌC THÍ NGHIỆM
Công trình: ……………………………………………………………………
Hạng mục: …………………………………………………………………….
I. Thành phần trực tiếp theo dõi :
● Đại diện Ban quản lý Dự án (hoặc nhà thầu Tư vấn giám sát).
- Ông:
Chức vụ : CBGS
● Đại diện Nhà thầu Tư vấn Thiết kế: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Ông:
Chức vụ : GSTG
● Đại diện Nhà thầu thi công: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Ông:
Chức vụ : CBKT
II. Thời gian theo dõi:
Bắt đầu:
giờ ngày
tháng
năm 201…
Kết thúc:
giờ ngày
tháng
năm 201…
Tại công trình: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
III. Nội dung theo dõi:
1. Hệ thống máy đóng cọc: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Loại búa: . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Trọng lượng phần đập của búa: . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Loại và trọng lượng của mũ cọc: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Cọc thí nghiệm số: ……thuộc hạng mục: (mố, trụ, bản đáy, vv…)…
6. Lý lịch cọc:
- Đoạn mũi: Số hiệu:…………., chiều dài: L = ……m, ngày đúc: ……………..
- Đoạn giữa: Số hiệu:…………., chiều dài: L = ……m, ngày đúc: ……………..
- Đoạn trên: Số hiệu:…………., chiều dài: L = ……m, ngày đúc: ……………..
7. Loại mối nối của các đoạn cọc: ……………………
8. Cao độ của mặt đất tại vị trí cạnh cọc: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Cao độ mũi cọc theo thiết kế: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Độ xiên của cọc: …………………………………………………
11. Độ chối tính toán theo đề cương: ……………………………………
12. Cao độ đầu cọc khi bắt đầu kiểm tra độ chối theo đề cương: …………
13. Cao độ đầu cọc khi bắt đầu kiểm tra độ chối theo thực tế: …………
14. Cao độ đầu cọc sau khi kiểm tra độ chối: …………………………
15. Cao độ mũi cọc sau khi kiểm tra độ chối: ……………………………
Kết quả theo dõi đóng cọc thí nghiệm:

Thứ
tự
1

Lần đo
Dựng cọc
vào đúng

Chiều cao
búa rơi
(cm)

Số nhát đập

trong lần đo

Độ sâu hạ
cọc
trong lần đo
(cm)

Độ chối trung
bình của 01
nhát đập
(mm)

Ghi chú


2

vị trí đóng
Đặt
búa
lên
đầu
cọc (chưa
đóng)

3
4
5
…
Kiểm tra

độ chối
Thực hiện đo kiểm tra độ chối bằng 03 loạt búa, mỗi loạt gồm 10 nhát búa không tiếp
dầu để tính độ chối trung bình
4. Kết luận: Độ chối sau cùng của cọc thí nghiệm là e = …. (So sánh với độ chối
tính toán trong đề cương đóng cọc thí nghiệm)
5. Kiến nghị: ……………………………………………………………………
CÁN BỘ GIÁM
SÁT THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên)

CÁN BỘ GIÁM SÁT
TÁC GIẢ
(Ký, ghi rõ họ tên)

KỸ THUẬT THI
CÔNG TRỰC TIẾP
(Ký, ghi rõ họ tên)

Hướng dẫn ghi phần kiến nghị như sau:
• Trường hợp 1: Độ chối sau cùng nhỏ hơn độ chối tính toán trong đề cương.
Cọc thí nghiệm đạt yêu cầu. Kiến nghị Tư vấn thiết kế và Chủ đầu tư xem xét quyết định
chiều dài và tổ hợp cọc chính thức cho hạng mục …....... thuộc công trình…………
(BQLDA gửi Báo cáo kèm theo phiếu theo dõi kết quả đóng cọc thí nghiệm về Chủ đầu tư
(Ban 10). Đồng thời gửi văn bản (kèm theo phiếu theo dõi đóng cọc thí nghiệm) yêu cầu Tư vấn
thiết kế có văn bản quyết định chiều dài cọc chính thức và gửi về Ban 10 để P.QLTC, P.TĐ báo
cáo, trình Giám đốc quyết định chiều dài cọc).
• Trường hợp 2: Độ chối sau cùng lớn hơn độ chối tính toán trong đề cương.
Cọc thí nghiệm không đạt yêu cầu. Đề nghị đơn vị thi công dừng lại chờ…… ngày sau
đó đóng kiểm tra lại độ chối của cọc thí nghiệm (số ngày dừng chờ theo qui định ghi trong đề
cương đóng cọc thí nghiệm).

(Trong trường hợp này khi đóng kiểm tra lại độ chối các bên tham gia thí nghiệm phải
lập phiếu theo dõi đóng kiểm tra lại độ chối của cọc thí nghiệm như mẫu số 21).
• Trường hợp 3: Cọc chưa đạt độ sâu thiết kế nhưng độ chối thực tế đã nhỏ hơn độ chối
tính toán trong đề cương.
Trường hợp này các bên cần kiểm tra xác định nguyên nhân (có thể mũi cọc gặp chướng
ngại, hoặc địa chất nền có thay đổi,…) để tìm cách khắc phục.
(BQLDA gửi văn bản yêu cầu Tư vấn thiết kế xử lý)


Mẫu số 17
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BIÊN BẢN THEO DÕI ĐÓNG KIỂM TRA LẠI
CỌC THÍ NGHIỆM
Công trình: ……………………………………………………………………
Hạng mục: …………………………………………………………………….
I. Thành phần trực tiếp theo dõi :
● Đại diện Ban quản lý Dự án (hoặc nhà thầu Tư vấn giám sát)
- Ông:
Chức vụ : CBGS
● Đại diện Nhà thầu Tư vấn Thiết kế: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Ông:
Chức vụ : GSTG
● Đại diện Nhà thầu thi công: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Ông:
Chức vụ : CBKT
II. Thời gian theo dõi:
Bắt đầu:
giờ ngày
tháng

năm 201…
Kết thúc:
giờ ngày
tháng
năm 201…
Tại công trình: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
II. Nội dung theo dõi:
1. Hệ thống máy đóng cọc: . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Loại búa: . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Trọng lượng phần đập của búa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Loại và trọng lượng của mũ cọc: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Cọc thí nghiệm số: …………thuộc hạng mục: (mố, trụ, bản đáy, vv…)…
6. Lý lịch cọc:
- Đoạn mũi: Số hiệu:…………., chiều dài: L = ……m, ngày đúc: ……………..
- Đoạn giữa: Số hiệu:…………., chiều dài: L = ……m, ngày đúc: ……………..
- Đoạn trên: Số hiệu:…………., chiều dài: L = ……m, ngày đúc: ……………..
7. Cao độ của mặt đất tại vị trí cạnh cọc: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Cao độ mũi cọc theo thiết kế: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Độ xiên của cọc: ………………………………………
10. Độ chối tính toán trong đề cương: ………………………………………
11. Cao độ mũi cọc trước khi kiểm tra lại độ chối: …………………………
12. Cao độ đầu cọc sau khi kiểm tra lại độ chối: …………………
13. Cao độ mũi cọc sau khi kiểm tra lại độ chối: ……………


14. Ngày đóng và kiểm tra độ chối lần đầu: Ngày……tháng ……năm …

Kết quả kiểm tra lại độ chối:

Lần đo

Chiều cao
búa rơi
(cm)

Độ sâu hạ cọc
Số nhát đập trong lần đo
trong lần đo
(cm)

Độ chối trung
bình của 01
nhát đập (mm)

Ghi chú

Thực hiện đo kiểm tra độ chối bằng 03 loạt búa, mỗi loạt gồm 10 nhát búa không tiếp
dầu để tính độ chối trung bình
IV. Kết luận: Độ chối kiểm tra lại của cọc thí nghiệm là e = …. (So sánh với độ
chối tính toán trong đề cương đóng cọc thí nghiệm)
V. Kiến nghị: ……………………………………………………………………
CÁN BỘ GIÁM
SÁT THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên)

CÁN BỘ GIÁM SÁT
TÁC GIẢ
(Ký, ghi rõ họ tên)

KỸ THUẬT THI

CÔNG TRỰC TIẾP
(Ký, ghi rõ họ tên)

Hướng dẫn ghi phần kiến nghị như sau:
• Trường hợp 1: Độ chối kiểm tra lại nhỏ hơn độ chối tính toán trong đề cương.
Cọc thí nghiệm đạt yêu cầu. Kiến nghị Tư vấn thiết kế và Chủ đầu tư xem xét
quyết định chiều dài và tổ hợp cọc chính thức cho hạng mục …… thuộc công trình…….
(BQLDA gửi Báo cáo kèm theo phiếu theo dõi kết quả đóng cọc thí nghiệm về Chủ
đầu tư (Ban 10). Đồng thời gửi băn bản (kèm theo phiếu theo dõi đóng kiểm tra lại độ
chối) yêu cầu Tư vấn thiết kế có văn bản quyết định chiều dài cọc chính thức gửi về Ban
10 để P.QLTC, P.TĐ báo cáo, trình Giám đốc quyết định chiều dài cọc).
• Trường hợp 2: Độ chối kiểm tra lại lớn hơn độ chối tính toán trong đề cương.
Cọc thí nghiệm không đạt yêu cầu. Đề nghị Chủ nhiệm thiết kế xử lý.
(BQLDA gửi báo cáo (kèm theo phiếu theo dõi đóng kiểm tra lại độ chối) và yêu cầu
Chủ nhiệm thiết kế có văn bản xử lý).


Mẫu số 18
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BIÊN BẢN
THEO DÕI CÔNG TÁC ĐÓNG CỌC ĐẠI TRÀ
Công trình: …………………………………………………………………….
Hạng mục: …………………………………………………………………….
I. Thành phần trực tiếp theo dõi :
● Đại diện Ban quản lý Dự án (hoặc nhà thầu Tư vấn giám sát).
- Ông:
Chức vụ : CBGS
● Đại diện Nhà thầu Tư vấn Thiết kế: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Ông:

Chức vụ : GSTG
● Đại diện Nhà thầu thi công: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Ông:
Chức vụ : CBKT
II. Thời gian theo dõi:
Bắt đầu:
giờ ngày
tháng
năm 201…
Kết thúc:
giờ ngày
tháng
năm 201…
Tại công trình: . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
III. Nội dung theo dõi:
1. Hệ thống máy đóng cọc: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Loại búa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Trọng lượng phần đập của búa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Loại và trọng lượng của mũ cọc: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Cọc số: (ghi số cọc, kèm theo sơ đồ mặt bằng bố trí cọc)........................
6. Lý lịch cọc:
- Đoạn mũi: Số hiệu:……. Chiều dài: L = …….m, ngày đúc: ………..
- Đoạn giữa: Số hiệu:……. Chiều dài: L = …….m, ngày đúc: ………..
- Đoạn trên: Số hiệu:……. Chiều dài: L = …….m, ngày đúc: ……..
7. Loại mối nối của các đoạn cọc: ………………
8. Cọc số (ghi theo vị trí của sơ đồ bố trí cọc): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Cao độ của mặt đất tại vị trí cọc: . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Cao độ mũi cọc theo thiết kế: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Độ nghiêng thực tế của cọc sau khi đóng:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Cao độ của mũi cọc sau khi đóng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13. Cao độ của đầu cọc sau khi đóng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kết quả theo dõi đóng cọc

Độ sâu hạ

Độ chối của