Bệnh án nhồi máu cơ tim cấp

CA LÂM SÀNG
KHOA NỘI TIM MẠCH


I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: VŨ VĂN HẠNH
2. Tuổi: 53
3. Địa chỉ: Phường Lĩnh Nam, Quận Hoàng Mai,
TP Hà Nội
4. Nghề nghiệp: Kinh doanh
5. Ngày giờ vào viện : 20 giờ ngày 23/12/2019


II. HỎI BỆNH
1. Lí do vào viện: Đau ngực trái giờ thứ 2
2. Bệnh sử:
Khoảng 2 giờ trước khi vào viện bệnh nhân xuất hiện đau ngực
trái, đau dữ dội như thắt bóp nghẹt, đau xuất hiện sau khi bệnh nhân
đi làm về, đau liên tục, đau không lan, kèm theo bệnh nhân vã mồ
hôi, cảm giác không thở được, hụt hơi, hoa mắt, chóng mặt, không
nôn, không sốt, không ho, đại tiểu tiện bình thường ở nhà chưa điều
trị được đưa vào bệnh viện TW QĐ 108 được chẩn đoán Nhồi máu
cơ tim cấp và được xử trí đặt stent mạch vành vành phải, chống kết
tập tiểu cầu, chống đông, giảm đau, kiểm soát mỡ máu.
Hiện tại ngày thứ 4 sau can thiệp bệnh nhân không còn đau ngực,
không khó thở, không nôn, không sốt, không ho, ăn ngủ được đại tiểu
tiện bình thường


II. HỎI BỆNH
3. Tiền sử:

• Đái tháo đường typ 2 phát hiện cách đây 8 tháng điều trị
thường xuyên
• Hút thuốc lá nhiều năm


III, KHÁM BỆNH
1. Toàn thân:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm mạc hồng
• Không phù không xuất huyết dưới da
• Tuyến giáp không to
• Hạch ngoại vi không sờ thấy
• Dấu hiệu sinh tồn
Mạch: 80l/p
HA: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 20L/p
Nhiệt độ: 36,5 độ


III, KHÁM BỆNH
2. Tuần hoàn:
• Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
• Mỏm tim đập KLS V đường giữa đòn trái
• T1, T2 rõ đều, không nghe thấy tiếng tim bất thường
• Mạch bắt rõ đều 2 bên 80ck/p
• 3. Hô hấp
Lông ngực cân đối di động theo nhịp thở
• RRPN rõ, phổi không ran
4. Tiêu hóa:
• Bụng cân đối di động theo nhịp thở

• Bụng mềm không chướng, không có điểm đau khu trú
• Gan lách không sờ thấy


III, KHÁM BỆNH
5. Tiết niệu
• Hố thận 2 bên không đầy
• Bập bềnh thận (-), chạm thận (-)
• Điểm đau niệu quản trên dưới không đau
6. Thần kinh:
• Không dấu hiệu thần kinh khu trú
• Hội chứng não, màng não (-)
7. Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện bệnh lí


IV. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu:
23/12
HC

5,4 T/L

HGB

156 g/l

HCT

0.476

BC

10.36 G/l

NEU

42.7%

LYM

42.4%

TC

355 G/l


IV. CẬN LÂM SÀNG

2. Hóa sinh máu:
Glucose( mmol/l)
Ure ( mmol/l)
Creatinin
Na /K / Cl
Ca TP
Troponin Hs
CK- MB
CK
NT pro- BNP

Cho TP/ Tri
HDL-C/ LDL-C
AST/ ALT

23/12
9.48
5.87
121
138/3.2/104
2.31
0.024
2.63
198

23/12 sau
11.77
75
138/4/ 104
6.47
300
61.70

6.16/ 2.85
0.95/ 4.28
22/54

24/12
5.31

4.68

37.25


IV. CẬN LÂM SÀNG
3. Điện tim: Trước can thiệp: ST chênh lên DII, DIII. aVF, chênh
xuống aVL, DI, V2, V3


IV. CẬN LÂM SÀNG

• Sau can thiệp


IV. CẬN LÂM SÀNG
• Siêu âm tim:
23/12: giảm vận động thành sau dưới. Chức năng
tâm thu thất trái giảm EF: 37%. Hở nhẹ van 2 lá
24/12: chức năng tâm thu thất trái bình thường.
Không tăng áp lực động mạch phổi


V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 53 tuổi tiền sử đái tháo đường typ 2 điều trị thường xuyên,
hút thuốc lá nhiều năm vào viện vì lý do đau ngực trái giờ thứ 2. Qua hỏi và
khám thấy:
Hội chứng vành cấp:
• Đau ngực trái, đau dữ dội như thắt bóp nghẹt, đau xuất hiện sau khi bệnh
nhân đi làm về, đau liên tục, đau không lan, vã mồ hôi, cảm giác không
thở được, hụt hơi
• ECG:ST chênh lên DII, DIII. aVF, chênh xuống aVL, DI, V2, V3

• Troponin Hs: 0.024 ng/ml làm lại sau 6.47 ng/ml
• CK-MB: 2.63 ng/ml làm lại 300 ng/ml
• Pro- BNP: 61.7 ng/ml
• Siêu âm tim:giảm vận động thành sau dưới. Chức năng tâm thu thất trái
giảm EF: 37%


V. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
• Nhồi máu cơ tim cấp ST chệnh lên thành sau
dưới giờ thứ 2 đã đặt stent động mạch vành
phải/ Đái tháo đường typ 2


VI. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
•
•
•
•

Chống đông
Chống kết tập tiểu cầu
Kiểm soát mỡ máu
Kiểm soát đường huyết