Khai niem doc hoc y phap ( 2012 )

CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC TRONG
GIÁM ĐỊNH Y PHÁP
1/ Khái niệm chung :
Định nghĩa : Ngộ độc là tình trạng rối loạn về sức
khoẻ do tác động của một hoá chất.
Cách tác động : phá huỷ, phong bế, tác động hoá
lý, tác động vật lý….
Hoàn cảnh xảy ra : Phần lớn là ngộ độc cấp, diễn
biến trong thời gian ngắn hoặc bất ngờ , không có
tài liệu , bệnh sử rõ ràng…


Mục đích GĐYP :
– Làm rõ nguyên nhân là do bệnh lý, thương tích hay
độc chất
– Nắm được những dấu hiệu của ngộ độc để có thể
tránh được những sai sót
– Nắm được những nguyên tắc cơ bản trong GĐYP
các vụ việc có liên quan đến độc chất :
Quy trình khám nghiệm
 Lấy mẫu bệnh phẩm
 Đóng gói và gửi mẫu
 Cung cấp thông tin cho KNV…



– 2/ Khái niệm về độc tính : Chỉ mang tính
khái niệm vì :
– Không phải chất độc nào cũng có hại(nọc
rắn, độc tố vi trùng uốn ván, bạch hầu, thức
ăn, thuốc độc bảng A,B hoặc một số thuốc

bổ, vitamin…
– Độc tính của một chất phụ thuộc vào nhiều
yếu tố như :


2.1/ Liều lượng : mang tính quyết định với nhiều
chất.
Liều độc
: Liều tối thiểu gây độc
Liều gây chết : Liều tối thiểu gây tử vong
Liều tác dụng : Có hiệu quả chữa bệnh
2.2/ Nồng độ : Có ý nghĩa , có thể đóng vai trò
quyết định, ví dụ : Rượu-cồn, axit đậm đặc,
Co, HCN…



2.3/ Đường vào : Là yếu tố làm cho chất độc vào
cơ thể nhanh hay chậm.(C0, HCN, chất gây
nghiện….)
2.4/ Trạng thái vật lý của chất độc.
2.5/ Độ hoà tan.
2.6/ Thời gian, bảo quản.
2.7 Đặc điểm riêng của cơ thể.
2.8 Thải trừ :


3./ Sự hấp thu và chuyển hoá của chất độc
– Sau khi được hấp thu vào cơ thể (tại chỗ hoặc toàn
thân) chất độc gây những tác hại đến cơ thể, đồng

thời các chất độc cũng bị tan rã và thải trừ.
– Nắm được đặc điểm đường vào và chuyển hoá của
chất độc trong cơ thể sẽ giúp thu giữ mẫu bệnh
phẩm và có định hướng đúng, là cơ sở cho kiểm
nghiệm độc chất được nhanh chóng, chính xác.


3.1 Đường vào :
Đường tiêu hoá.
Hay gặp trong các vụ tự tử và tai nạn. Chất độc bị
tác động của dịch dạ dày, ruột làm tăng hoặc giảm
độc tính.
Hấp thu chủ yếu ở niêm mạc dạ dày và ruột non
Phản ứng nôn, co thắt niêm mạc dạ dày làm chậm
quá trìng hấp thu .


Đường hô hấp : ít gặp hơn
Trong công nghiệp: clo, axetylen, HCN, chì.
Do tai nạn: CO, khí đốt, cháy nổ .
Tự tử bằng ga, khí đốt vv...
Da :
Ngộ độc các chất có gốc phốt pho, benzen
trong dung dịch thuốc trừ sâu.
Các chất gây viêm loét tại chỗ.
Các đường khác :
Qua niêm mạc mũi, miệng, niêm mạc mắt,
đường máu, thường gặp trong ngộ độc chất
gây nghiện.

4. Phân phối các chất độc trong cơ thể.
Trong máu và thể dịch:
– Hoà tan.
– liên kết với Protein.
– Liên kết với hồng cầu.
Tác dụng : làm các chất độc mất hoạt tính và không di
chuyển ra khỏi lòng mạch.

Trong tổ chức :
– Liên kết với các Protein của tố chức.
– Tan trong các mô mỡ


Biến đổi và chuyển hoá
– Nơi biên đổi: chủ yếu ở gan.
– Chuyển hoá : biến chất độc thành chất hoà
tan trong nước để thải trừ qua nước tiểu.
– Hai kiểu biến đổi chủ yếu là :
Biến đổ cấu trúc hoá học
– Liên kết
–


Thải trừ.
–
–
–
–

Qua đường thận.
Qua đường tiêu hoá.
Đường thở.
Các đường phụ (da, tuyến sữa).


5/ đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của
ngộ độc cấp
– Triệu chứng ngộ độc rất phức tạp, triệu
chứng đặc hiệu hoặc không đặc hiệu.
– Triệu chứng đặc hiệu : dễ chẩn đoán.
– Không đặc hiệu : cơ thể phản ứng lại tạo nên
các hội chứng


Trong GĐYP, rất khó để chẩn đoán phân biệt
giữa hai hội chứng trên, ngay lúc đầu chỉ có thể
dựa vào :
– Hội chứng dạ dày - ruột : Hay gặp trong ngộ độc
asen, muối thuỷ ngân, mhiễm độc thức ăn, nấm độc
vv...
– Lâm sàng : đau bụng, nôn, buồn nôn, đi ngoài, hội
chứng thương hàn, lách to, ban xuất huyết…


Giám định Y pháp: viêm cấp niêm mạc dạ dày,
ruột, chảy máu hoại tử ở niêm mạc, có thể phù
phổi, suy tim hoặc suy thận cấp

Hội chứng nhiễm độc thận :
– Hay gặp trong nhiễm độc muối kim loại năng, hoá
chất trừ sâu, sâu ban miêu.
– Lâm sàng: vô niệu hoặc thiểu niệu, đái Albumin,
huyết cầu tố, ure huyết cao, rối loạn thăng bằng
kiềm toan
– GĐYP hình ảnh thoái hoá, hoại tử liên bào ống thân
có trụ hình và trụ hạt, hình ảnh viêm ống thận cấp.


Hội chứng nhiễm độc gan thận :
– Hay gặp trong nhiễm độc chì, muối thuỷ ngân,
cloroforc, nhiễm độc thức ăn, nấm độc...
– Lâm sàng : Xuất hiện lần lượt đủ các dấu hiệu của
hội chứng nhiễm độc gan thận như vàng da, urê
huyết cao, gan to hoặc teo nhỏ, hôn mê, lối loạn
đông máu, vô niệu, suy thận cấp...
– GĐYP : Hình ảnh thoái hoá, hoại tử mô gan, thận,
tình trạng suy đa tạng...


Hội chứng hô hấp :
– Hay gặp trong ngộ độc Clo, Oxyclorua
cacbon, các chất hơi cay...
– Triệu chứng : Ho, tức ngực, khó thở, tím tái...
– GĐYP : Tình trạng phù nề thanh quản, niêm
mạc khí phế quản, phù phổi cấp...


Ngoài các hội chứng trên, có thể còn gặp

các hội chứng khác như :
– Hội chứng viêm đa dây thần kinh
– Hội chứng mắt trong ngộ độc Clostridium
Botulism, rượu mêtylic...
– Hội chứng huyết dịch : Các bệnh về máu, rối loạn
thăng bằng kiềm toan, bệnh bạch cầu.
– Hội chứng viêm da : Da xạm đen, dày xừng, ban
đỏ, nổi mẩn...


CHẨN ĐOÁN Y PHÁP
– Khi nguyên nhân tử vong không rõ ràng, diễn biến vụ việc
nghèo nàn, cần loại trừ tổn thương do bạo lực hoặc những
tổn thương do bệnh lý.
– Nếu không rõ thì bắt buộc phải làm xét nghiệm độc chất và
các xét nghiệm khác để bổ xung cho chẩn đoán.
– Việc kết luận ngộ độc phải dựa trên tài liệu có trong hồ sơ vụ
việc, hồ sơ bệnh án và các xét nghiệm bổ xung...
– Khi lấy mẫu bệnh phẩm để làm xét nghiệm độc chất cần có
định hướng rõ ràng, nếu không thì phải yêu cầu làm xét
nghiệm độc chất chung và lấy đủ số lượng mẫu cần thiết.


– Kết quả xét nghiệm độc chất phải phù hợp
với diễn biến lâm sàng và kết quả khám
nghiệm…
– Nếu không phù hợp thì cần phải cân nhắc thật
kỹ trước khi đưa ra kết luận về nguyên nhân
chết của nạn nhân.
– Cân lưu ý tới quá trình hấp thu, thải trừ của

chất độc để có thể thu giữ mẫu bệnh phẩm
đúng nhất.


NGỘ ĐỘC THỨC ĂN

Khá phổ biến trên thế giới kể cả Nhật Bản gần
đây (Mỹ: heo tăng trọng; Anh: có bò điên;
Hongkong: cúm gà; Việt Nam : cá nóc, nấm độc,
...).
Ngộ độc thức ăn mang tính chất nhiều người
trong tập thể hoặc gia đình trong một bữa ăn mức độ nặng nhẹ tùy tính chất độc của thức ăn,
cơ địa và số lượng thức ăn đưa vào cơ thể.


Ngộ độc thức ăn có thể do:
+ Bản chất thực phẩm sẵn có như: nấm độc,
vỏ sắn,...
+ Do phân hủy thức ăn ôi, thiu, nhiễm khuẩn.
+ Bảo quản thức ăn không tốt.
+ Thức ăn chưa nấu chín (tiết canh gặp ở lợn
gạo - giun sán, sán), đồ hộp có vi trùng
yếm khí Botulison.


Phân loại ngộ độc:
1. Ngộ độc thức ăn nguyên chất:
Thường là thức ăn thực vật phổ biến là:
+Nấm độc: Những nấm ở rừng có hình thức giống nấm rơm
,rạ v.v...khi ăn ngộ độc hoặc chết người.

+Mật ong: Nói chung bổ, nhưng do oxy lấy nhị hoặc cây độc
(bạch đàn) nếu ăn nhầm khi đói dễ say và ngộ độc (chất độc
này vẫn chưa xác định được).
+Sắn: Vỏ sắn chứa nhiều axit xyanhydric, gây độc rất mạnh
giống như mầm khoai tây (trong kháng chiến chống Pháp).


2. Ngộ độc thức ăn thứ phát:
– Do bảo quản không tốt, một số axit amin như tryptophan
thyroxin phân hủy thành thyramin, histidin gây nổi mề đay,
nhức đầu, HA giảm.
– Những thực phẩm chua (khế, dọc, sấu v.v...) nấu bằng nồi,
chảo đồng, để nguội trong thời gian dài tạo nên muối đồng
(CuSO4) gây ngộ độc.
– Những thực phẩm đóng hộp, ống dẫn nước tạo thành muối
chì -> độc.
– Rau xanh bị phun Wolfatox, 666, DDT v.v...
– Ngày nay xuất hiện thuốc kích thích tăng trưởng và các thuốc
trừ sâu mới rất khó xác định.


3. Ngộ độc thức ăn do nhiễm khuẩn:
– Nhóm này rất nguy hiểm, vì vừa gây rối loạn
tiêu hóa trầm trọng lại gây nhiễm độc - nhiễm
trùng cấp -> đe dọa cuộc sống.
– Tuy vậy khi xác định nguyên nhân thì điều trị
có kết quả.
– Có nhiều loại vi trùng, hay gặp là Sulmonella,
staphylocoscus và entorococus v.v... người ta
chia 2 thể lâm sàng:



Thể tiêu hóa : Gặp sau ăn 2-3 giờ biểu hiện:
đau bụng, nôn, ỉa chảy cấp mệt mỏi, nổi mẩn ở
da , sau vài ngày khỏi.
Thể nặng: gây nhiễm trùng huyết -> tử vong.
+ Phổ biến do Salmonella, staphylocoscus hoặc
entorococus... vì dụng cụ nấu ăn nhiễm bẩn, thịt cá
nấu chưa kỹ (độc tố tụ cầu 1000 trong 30 phút chưa
bị phá hủy).
Chẩn đoán xác định: Lấy thức ăn, phân, chất nôn để
xét nghiệm.