NHỮNG LƯU Ý TRONG DÙNG THUỐC XỬ TRÍ SUY TIM CẤP

NHỮNG LƯU Ý TRONG DÙNG
THUỐC XỬ TRÍ SUY TIM CẤP

BS NGUYỄN THANH HIỀN


ĐỊNH NGHĨA SUY TIM CẤP

Suy tim cấp- AHF là Hc lâm sàng mà triệu chứng và dấu
hiệu ST (mất bù) mới khởi phát hay xấu dần đòi hỏi phải
điều trị khẩn trương hay cấp cứu và nhập viện

- Khởi phát lần
đầu (de novo)
- Tái phát
thoáng qua

ST mạn mất bù cấp
(acute decompensation
of chronic HF)

Brauwld’ heart disease 2018.
Esc textbook of intensive and acute cardiovascular care. 2th 2015
ESC 2016


SINH LÝ BỆNH SUY TIM CẤP

Brauwld’ heart disease 2018.

LƯU
ĐỒ
CHẨN
ĐOÁN
Trong thực hành, cần xđ các NN hay gặp khác ở VN:

Nhiễm trùng

Bỏ trị

Dùng thuốc k đúng

…..

ESC 2016
Brauwld’ heart
disease 2018.


ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU: TYPE HUYẾT ĐỘNG

• Trong hầu hết các trường hợp, HA TTh/BN ADHF được duy trì (90 –
140 mmHg) hoặc tăng (>140 mmHg; suy tim cấp thể tăng huyết áp).
Còn lại khoảng 5 – 8% BN ADHF có HA thấp (<90 mmHg; suy tim
cấp thể tụt HA), thường có tiên lượng nặng đặc biệt khi có giảm
tưới máu.

ESC 2016
Brauwld’ heart
disease 2018.

Chỉ dẫn Điều Trị
Các giai đoạn ĐT



Điều trị cấp cứu
Điều trị trong bệnh viện




Đánh giá trước xuất viện
Điều trị sau xuất viện

Mục tiêu ĐT
Ngắn hạn (khoa cấp
Trung hạn (khoa phòng): Dài hạn và trước khi XV:
cứu/ICU/CCU):
• Ổn định BN, tối ưu
• Lập kế hoạch chiến
• Cải thiện tr/ch
hóa chiến lược ĐT
lược ĐT tiếp theo
• Khôi phục cung
• Khởi đầu phương
• Giáo dục và khởi
cấp Oxy
pháp ĐT thích hợp

đầu thay đổi lối
• Cải thiện tưới
(cứu mạng)
sống phù hợp
máu cơ quan
• Xem xét các
• ĐT dự phòng thứ
và huyết động
phương pháp điều
phát đầy đủ
• Giới hạn tổn
trị bằng dụng cụ
• Dự phòng tái nhập
thương
nâng cao nếu cần.
viện sớm
tim/thận
• Giảm thiểu số
• Cải thiện chất
• Giảm số ngày
ngày nằm viện
lượng cuộc sống
ĐT tại ICU
và sống còn
ESC 2016. Brauwld’ heart disease 2018.


Chỉ dẫn
Điều Trị
Suy tim sh tiến

triển chậm
ĐIỀU CHỈNH
THUỐC

ESC 2016


HỖ TRỢ HÔ HẤP
Khuyến cáo
- Theo dõi độ bão hòa oxy máu động mạch qua da (SpO2): bắt buộc
- Bệnh nhân phù phổi cấp hoặc tiền sử trước đây bị COPD: nên theo
dõi độ pH và PCO2 máu, có thể bao gồm cả lactate máu (máu tĩnh
mạch ).
- Bệnh nhân sốc tim: cũng nên theo dõi độ pH và PCO2 máu (máu động
mạch ).
- Điều trị oxy liệu pháp khi: SpO2 <90% hoặc PaO2 <60 mmHg
- Nên điều trị thông khí áp lực dương không xâm nhập sớm ở bệnh
nhân suy hô hấp (nhịp thở >25 lần/phút, SpO2< 90%).
- Thở máy không xâm nhập có nguy cơ tụt huyết áp nên thận trọng ở
bệnh nhân huyết áp thấp, nên theo dõi huyết áp đều đặn ở bệnh nhân
này
- Thở máy qua nội khí quản chỉ định ở bệnh nhân suy hô hấp có PaO2
<60 mmHg hoặc PaCO2> 50 mmHg, hoặc pH <7.35.
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

Class Level

I

C

IIa

C

I

C

IIa

B

I

C


CÁC THUỐC DÙNG TRONG ST CẤP



Morphine



Lợi tiểu



Dãn mạch



Thuốc tăng sức co
bóp /vận mạch



Vasopressin (septic
shock, CPR, tụt

HA/PT)

Cardiac intensive care.2010: 217
Opie.LH: druds for the heart. 2012
ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care. 2th 2015


CÁC THUỐC DÙNG TRONG ST CẤP
Khuyến cáo

Class

Level

Lợi tiểu
- LT quai chích được chỉ định cho BN ST cấp quá tải dịch.
- Nên td tình trạng Ls, nước tiểu, ch/n thận, điện giải trong lúc dùng LTquai chích.

I

C

- Liều LT quai chích khởi đầu: 20 – 40 mg ở BN suy tim cấp cơn đầu, suy tim
mạn mất bù cấp mà chưa dùng LT uống trước đây.
- Liều LT quai chích ít nhất là bằng liều BN đang uống ( ở những BN đã dùng LT
uống thường xuyên ).

I

B

- 2 cách dùng LT quai chích: truyền liên tục và tiêm cách khoảng tùy theo LS.

I

B

IIb

C

- Nên dùng các thuốc dãn mạch TTM để làm giảm tr/ch suy tim ( suy tim cấp
huyết áp tâm thu >90 mmHg và không có hạ huyết áp triệu chứng),
- Phải td triệu chứng LS và huyết áp khi dùng thuốc dãn mạch

IIa

B

- Thuốc dãn mạch chích được điều trị khởi đầu ở BN suy tim cấp kèm tăng HA.

IIa

B

- Nên xem xét thêm LT thứ hai (thiazide hoặc spironolactone) khi đáp ứng kém
với LT quai hoặc phù kháng với thuốc LT quai.

Thuốc dãn mạch

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Yancy CW, et al. Circulation. 2017; doi: 10.1161/CIR.0000000000000509


CÁC THUỐC DÙNG TRONG ST CẤP
Lợi tiểu

 Liều lượng và cách dùng :

 Thay đổi tùy theo từng BN
 Thường dùng 20-40mg/TM cho người trước đây
không dùng thuốc lợi tiểu và chức năng thận bình
thường
Chú ý : điều trị lợi tiểu cẩn thận trong bệnh nhân suy tim cấp thứ
 Với BN đợt cấp suy tim mạn, thường có quá tải thể
phát do NMCT vì thể tích máu và thể tích toàn cơ thể bình
tích hay dùng lợi tiểu uống trước đó  cần dùng liều
thường. Điều trị lợi tiểu quá mức dẫn tới giảm huyết áp  làm

cao hơn?.
nặng thêm tình trạng thiếu máu.
 Với BN kháng trị với lợi tiểu tĩnh mạch  có thể
chuyển sang TTM với liều 5-20mg/giờ/ kết hợp với
Dobutamin hay Nitroprusside để tăng tưới máu thận
(tăng công tim) hay giảm sức kháng mạch thận (liều
thấp Dopamin).

 Lọc thận nếu không hiệu quả.
Update on the management of cardiogenic shock. Henry J. Mann and Paul E. Nolan Jr. Current Opinion in Critical Care 2006, 12:431-436
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.
Yancy CW, et al. Circulation. 2017; doi: 10.1161/CIR.0000000000000509


CÁC THUỐC DÙNG TRONG ST CẤP
Lợi tiểu

AHA SCIENTIFIC STATEMENT: Evaluation and Management of Right-Sided Heart Failure. Circulation. 2018.


CÁC THUỐC DÙNG TRONG ST CẤP
Lợi tiểu: điều trị từng bước

Phối hợp truyền furosemide và dopamine ngưỡng thận. Đánh giá trong 6h dầu.
K hiệu quả
ngưng
Diuretic Treatment in Heart Failure. N Engl J Med 2017;377:1964-75


ĐẶC TÍNH DƯỢC LỰC HỌC CỦA LT QUAI TRONG SUY TIM

Diuretic Treatment in Heart Failure. N Engl J Med 2017;377:1964-75


CÁC THUỐC DÙNG TRONG ST CẤP

Lợi tiểu: điều trị theo mức độ và tình huống LS

Brauwld’ heart disease 2018.


CÁC THUỐC DÙNG TRONG ST CẤP
Thuốc vận mạch/ tăng sức co bóp cơ tim

Vasopressor and Inotropic Management Of Patients With Septic Shock. P&T® • July 2015 • Vol. 40 No. 7


THUỐC TĂNG CO BÓP VÀ VẬN MẠCH
Các thuốc Inotrop (+): dobutamine, dopamine, levosimendan, thuốc ức chế
phosphodiesterase III (PDE III)

BN suy tim HA<90 mmHg và/hoặc có triệu chứng của giảm tưới máu
mặc dù đã đủ dịch, bổ sung thuốc Inotrop (+) ngắn hạn để làm tăng cung
lượng tim, tăngHA, cải thiện tưới máu ngoại vi và duy trì chức năng cơ
quan quan trọng

IIb

C

BN tụt HA nghi do thuốc ức chế beta, nên dùng thuốc levosimendan
hoặc thuốc ức chế PDE III

IIb

C

Không nên dùng thuốc Inotrop trừ khi BN có tụt HA hoặc giảm tưới máu
có triệu chứng

III

A

I

B

IIb

C

Thuốc vận mạch
BN bị sốc tim mặc dù đã điều trị các thuốc Inotrop (+) khác nhau, nên
xem xét dùng các thuốc vận mạch (thường là Norepinephrine) để nâng
HAvà tưới máu đến các cơ quan sinh tồn
Nên phải theo dõi monitor ECG và huyết áp liên tục khi dùng các thuốc

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Mann.HJ , Nolan.PE: Update on management of cardiogenic shock. Current Opinion in Critical Care. 2006, 12: 431-436.

CÁC THUỐC DÙNG TRONG ST CẤP
Thuốc tăng sức co bóp/vận mạch


LỰA CHỌN THUỐC TRONG CẤP CỨU TM
Dựa vào áp lực đổ đày thất trái và CO

Cardiac intensive care.2010: 470-475


3 ĐIỀU CẦN NHỚ KHI DÙNG THUỐC TĂNG CO
BÓP VÀ VẬN MẠCH
• Một thuốc: có thể tác động lên nhiều thụ thể
• Phụ thuộc liều
• Tác dụng trực tiếp so với phản xạ (direct vs reflex
action): thuốc được dùng tác động tác động lên MAP
theo cả 2 cơ chế: tác động trực tiếp lên thụ thể
adrenergic và tác động phản xạ kích hoạt bởi đáp
ứng dược lực học:
– Norepinephrine kích thích thụ thể beta-1 đơn độc gây
nhịp nhanh
– MAP tăng do Norepinephrine gây co mạch qua thụ thể
alpha-adrenergic dẫn tới phản xạ giảm nhịp tim
– Tác động hỗn hợp này có thể làm nhịp tim ổn định or giảm
nhẹ khi dùng thuốc

Use of vasopressors and inotropes. Uptodate 2018

NGUYÊN TẮC THỰC HÀNH: 7 điểm
• Bù dịch:
– Đủ dịch là bắt buộc trước khi cho vận mạch và thuốc tăng co bóp
(vd, BN shock NT thường phải bù trước ít nhất 2L dịch)
– PCWP: 18-24 mmHg cho shock tim và 12-14 mmHg cho shock NT
or giảm thể tích

• Lựa chọn ban đầu và tăng liều:
– Dựa vào NN gây shock (dobutamin cho shock tim k tụt HA,
epinephrine cho shock phản vệ…)
– Tăng chậm dần liều để đạt hq ĐT
– Khi thuốc đầu tiên k hq, thêm thuốc thứ 2.
– Nếu vẫn k hq (shock NT kháng trị,…), có thể thêm thuốc thứ 3

• Đường dùng:
– TM trung tâm
– TM ngoại biên lớn chỉ nên tạm thời
Use of vasopressors and inotropes. Uptodate 2018


NGUYÊN TẮC THỰC HÀNH: 7 điểm
• Tachyphylaxis (miễn dịch với nhịp nhanh):
– Đáp ứng với thuốc có thể giảm theo thời gian do nhịp nhanh. Cần điều
chỉnh liều thuốc phù hợp

• Hiệu quả huyết động của thuốc:
– MAP phụ thuộc SVR và CO. Cần giữ 2 chỉ số này cho phù hợp, đặc
biệt trong shock tim (SVR 700 to 1000 dynes x sec/cm3, , CI #
4L/minute per m2 )

• Tái đánh giá thường xuyên:
– BN nặng thường có diễn biễn huyết động phức tạp và cần thiết phải
thường xuyên điều chỉnh chế độ thước vận mạch/và tăng co bóp.
– Việc điều chỉ k chỉ đơn giản là tăng liều các thuốc này
– Phải đánh giá tình trạng người bệnh và toàn bộ chiến lược ĐT hiện tại

Use of vasopressors and inotropes. Uptodate 2018


NGUYÊN TẮC THỰC HÀNH: 7 điểm
• Thuốc dùng đường dưới da:
– BN nặng hay dùng thuốc dưới da kết hợp (insuline,
heparine..)
– Các thuốc vận mạch có thể làm giảm hấp thu các thuốc
này (dopamine >10 mcg/kg per minute,
norepinephrine >0.25 mcg/kg per minute)
– Cần lưu ý:
• Tăng liều thuốc dùng dưới da
• Chuyển sang dùng đường TM

Use of vasopressors and inotropes. Uptodate 2018


Phối hợp điều trị thuốc
• Phối hợp thuốc trong điều trị suy tim cấp thường có kết quả

hơn là điều trị đơn độc một thuốc
• Đôi khi chúng ta cần chỉ định kết hợp tác dụng tăng sức co
bóp cơ tim và co mạch với nhau tương tự khi dùng dopamine

liều cao.
• Các trường hợp suy tim mạn thường khiếm khuyết tốc độ

hình thành AMP vòng, sự kết hợp như vậy cho thấy rất hữu
ích như khi kết hợp dopamine với một thuốc ức chế PDE
như milrinone or dobutamin và dopamin liều TB
Use of vasopressors and inotropes. Uptodate 2017


Phối hợp điều trị thuốc
 Thuốc inotropes TM qua adrenergic hỗn hợp:

dobutamin liều cao
 Nếu chỉ cần tăng sức co bóp cơ tim thì nên chọn
thuốc dobutamin tuy nhiên nó có thể gây hạ trung
bình huyết áp tâm trương do tác dụng lên Bêta 2
ngoại biên

 Nếu cần tăng sức co bóp và dãn mạch ngoại biên
thì nên dùng dobutamin kết hợp thuốc dãn mạch

như dopamin liều thấp hoặc milrinone
Use of vasopressors and inotropes. Uptodate 2017