bệnh án minh hoạ lao và HIV

Bệnh Án
Lao-HIV


I - Hành chính :

 Bệnh nhân : Khương Hoàng N Nam 32tuổi
 Nghề nghiệp : Thợ hàn
 Địa chỉ : 152/43 ĐBP Q.Bình Thạnh TPHCM
 NV lúc : 9g ngày 11/9/2013
 Tại: Giường 39 phòng số 6, khoa A5


II- Lí do nhập viện :

Khó thở + Mệt


III- BỆNH SỬ : Bệnh nhân khai
Cách nhập viện 1 tháng,bệnh nhân thấy khó thở,
mệt, sốt ớn lạnh về chiều, ho khan đôi lúc có đàm,
ăn uống kém, sụt cân (42->35kg), nên tự đi khám
tại tổ chống lao quận Bình Thạnh,với chẩn đoán
lao phổi được điều trị SHRE tấn công được 32 liều.
Cách nhập viện 2-3 ngày bệnh nhân vàng da,vàng
mắt,khó thở nên đến tái khám tổ chống Lao Bình
Thạnh và được chuyển BV PNT


Tình trạng lúc nhập viện:
- Tổng trạng: gầy,suy kiệt (BMI=13.4)

- BN tỉnh, tiếp xúc được
- Thở đều, ho khan
- Ăn ngủ kém, tiêu tiểu bình thường
- Vàng kết mạc mắt
- Mạch: 100 l/p
Ha: 100/60 mmHg
Nhịp thở: 22 l/p Nhiệt độ: 38


IV- TIỀN CĂN :
1. Bản thân :
 Nội khoa:
 Năm 2003, được chẩn đoán lao phổi- màng
phổi tại BV Phạm Ngọc Thạch và điều trị tại
trại cai nghiện với phác đồ phòng chống lao
chung 8 tháng, đã khỏi.
 Tháng 7 năm 2012, điều trị HIV với các thuốc
ARV:TENOFOVIR.300mg,8v,1v/ngày/lần;
LAMIVUDIN 150mg; EFAVIRENZ 600mg,
8v, tối uống 1v.


 Không tiền căn truyền máu
 Cai nghiện từ năm 2003
 Không tiền căn dị ứng
 Không rượu bia,thuốc lá
2. Gia đình :
 Chưa ghi nhận bất thường
 Trong gia đình chưa ai khám và điều trị
Lao

 Bệnh nhân chưa lập gia đình.


V- KHÁM :
 1.TỔNG QUÁT :

- BN tỉnh, tiếp xúc được
- Sinh hiệu :
Mạch: 90 l/ph NT: 20l/ph
HA: 100/60 mmHg NĐ: 37,5oC
- Da niêm nhợt, kết mạc mắt vàng
- Không phù, không mất nước, móng mất bóng
- Bầm vết chích
- Cân nặng: 35kg Chiều cao: 165cm BMI= 13.4 Thể trạng gầy, suy
kiệt.


2. Đầu mặt cổ :
-

Lưỡi dơ, nấm miệng
Khí quản không di lệch
Tuyến giáp không to
Bên P: Hạch Cơ ức đòn chũm 1*2cm,mật độ
chắc, di động, giới hạn rõ, ấn không đau


3. Lồng ngực :
Cân đối,di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ
hô hấp phụ, khoang liên sườn không dãn rộng

- Tim : T1, T2 đều, rõ, không âm thổi. Tần số 90l/ph.
- Phổi : Độ di động 2 lồng ngực đều
Rung thanh đều rõ hai phế trường
Gõ trong 2 bên phổi
Âm phế bào thô.
Không ran


4. Bụng
-Bụng mềm,không báng,di động đều theo nhịp thở
,không sẹo mổ cũ.
-Ấn đau hạ sườn (P),gan,lách không sờ chạm
5. Tiết niệu – sinh dục :
Chạm Thận (-)
Rung thận (-)
Bập bềnh thận(-)
6. Thần kinh – cơ xương khớp :
- Cổ mềm, không dấu TK định vị
- Cột sống không gù, vẹo, không điểm đau


VI- TÓM TẮT B.A :







BN nam 32 tuổi, nhập viện vì khó thở,mệt nhiều,bệnh

1 tháng
TCCN : - Sốt
- Ho khan không đàm
- Chán ăn, sụt cân 7kg/4 tuần
TCTT : - Nấm miệng
- Hạch cơ ức đòn chũm (P)
- Da niêm nhạt
- Kết mạc mắt vàng+ đau hạ sườn (P)
Tiền căn:Lao phổi-màng phổi(2003);đang điều trị
HIV


VII- Đặt vấn đề :

1.
2.
3.
4.

HIV đang điều trị
Hội chứng nhiễm lao chung
Thiếu máu mạn
Hội chứng hủy hoại tế bào gan


VIII. Chẩn đoán
* Sơ bộ : Lao phổi tái phát-thiếu máu-viêm
gan/AIDS

* Phân biệt :

Viêm phổi do tác nhân không điển hình thiếu máu-viêm gan/AIDS


 Bệnh nhân này có các triệu chứng sau:
- Sụt hơn 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 4 tuần (cụ
thể là từ 42kg còn 35kg trong vòng 1tháng
- Sốt kéo dài hơn 1 tháng không lí giải được nguyên nhân.
- Có xuất hiện nấm ở miệng
Theo tiêu chuẩn WHO, bệnh nhân này đang mắc HIV ở
giai đoạn 4, tức đã chuyển sang giai đoạn AIDS
Đề nghị CLS: Công thức máu, đếm T CD4 để xác định giai
đoạn và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp


Biện luận:
- Ở bệnh nhân này có Hội chứng nhiễm lao
chung:
 Sốt kéo dài , tăng về chiều, tối.
 Ho khan
 Sụt cân nhanh hơn 10% trọng lượng cơ thể
trong 1 tháng
 Ăn uống kém
 Bệnh nhân có tiền căn Lao trước đó
Nghĩ nhiều Lao phổi


Ngoài ra, trên Bệnh nhân này có kèm
theo ho đàm trắng kéo dài kèm theo sốt,
trên cơ địa HIV đã chuyển sang giai
đoạn AIDS nên nghĩ có thể có Lao bội

nhiễm vi khuẩn khác và không loại trừ
viêm phổi do Pneumocystis jiroveci.
Đề nghị CLS: X quang ngực thẳng, Soi
đàm TT tìm AFB, cấy đàm; VS, TST


Thiếu máu:
 Bn có các biểu hiện lâm sàng:
 Da niêm nhợt
 Móng mất bóng

bệnh nhân có tình trạng thiếu máu mãn nghĩ do:
1. Cơ địa nhiễm HIV đã chuyển sang giai đoạn
AIDS và tình trạng chán ăn, mệt mỏi kéo dài
suốt thời gian bệnh.
2. Có thể do tác dụng phụ của thuốc chống lao đã
điều trị(SRHE) như izoniazid(giảm HC,TC,BC
ái toan) hay rifampicin (gây tan HC,giảm TC)


Vàng kết mạc mắt
 Bn vàng kết mạc mắt,đau hạ sườn (P),ăn
uống kém,sụt cân nghĩ nhiều viêm gan do
2 nguyên nhân sau:
 Bệnh nhân có khả năng viêm gan do dùng
thuốc kháng lao.
 Bệnh nhân có tiền căn tiêm chích ma túy
và nằm trong vùng dịch tễ nên đề nghị
tầm soát viêm gan siêu vi B,C

VIII- KẾT QUẢ CLS :
1. CTM : (11-09-2013 VÀ 1309-2013)

WBC(K/µ 7,26
l)

8,77

RBC(M/µl 3,34
)

4,05

Neu(%)

79,8

87,8

HGB(g/dl) 6,9

8,84

Lym(%)

4,09

5,9

HCT(%)

28,2

Eos(%)

0,343

0,257

21,8
MCV(fl)
65,3
MCH(pg) 20,7
MCHC(g/ 31,6

Baso(%) 1,66

1,89

Mono(% 14,1
)

4,16

Neu

5,79

7,7

Lym

0,297

0,518

Mono

1,02

0,365

Eos

0,025

0,023

69,8
21,8
31,3

dl)

PLT(K/µl)

122

98,9

có thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc.HGB bn < 7 g% nên Bn
được truyền 1 đơn vị HC lắng 450ml(12/9/13)  tình trạng
thiếu máu được cải thiện
BC Lympho giảm mạnh phù hợp với bệnh cảnh suy giảm miễn
dịch của bn
Neu, Mono tăng thể hiện tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh
nhân  phù hợp bệnh cảnh lâm sàng
Tiểu cầu giảm nghĩ nhiều do tác dung phụ của thuốc kháng lao


AST

261

9-48 u/L

ALT

77

5-45 u/L

Bili TT

213,7

5-19 umol/L

Bili direct

104,4

0-5,1 umol/L

Na+

120

135-145 mmol/L

K+

3,6

3,5-5,1 mmol/L

Ca++

1,7

2,2-2,5 mmol/L

Cl-

94

95-110 mmol/L

Glucose

5,6

3,6-6,3 mmol/L

Cre

66

55-110 mmol/L

HBsAg

+

BK đàm TT

4/100
AFB(+)


•Chỉ số ALT, AST, Bili tăng cao biểu hiện thình
trạng tổn thương tế bào gan phù hợp với lâm
sàng.HbsAg(+) nên nghĩ nhiều viêm gan do siêu
vi B,nhưng vẫn không loại trừ được viêm gan do
thuốc.Đề nghị làm thêm xn IgM_anti HBc để
xác định
•Xét nghiệm BK đàm AFB(+):đề nghị cấy và
làm KSĐ

Chẩn đoán xác định

Lao phổi tái phát-thiếu máu-viêm gan siêu vi B/AIDS