BỆNH án MINH họa LAO MÀNG não

BỆNH ÁN MINH HỌA

TỔ 23- Y09D


I. HÀNH CHÍNH
• Họ tên: TRẦN ANH P.
• Giới tính: Nữ, tuổi : 12,5 th, SN :7/8/2012
• Địa chỉ: tỉnh Bình Phước
• Thời gian nhập viện:17g 30’, 19/08/2013
• Giường 15, phòng 14, khoa lao nhi, BV lao Phạm
Ngọc Thạch.


III. LÝ DO NHẬP VIỆN:
Yếu nửa người (P)


IV. BỆNH SỬ
• Mẹ bé khai:
- Cách nhập viện 3 ngày, mẹ bé thấy bé hay sốt nhẹ về chiều
(37.5-38◦ C). Bé bị ói 1 lần có lẫn nhớt trắng, lượng khoảng 100ml,
(không liên quan bữa ăn), sau ói mẹ thấy bé lừ đừ, ít chơi hơn ngày
thường.
- Cách nhập viện 1 ngày, bé lừ đừ nhiều hơn, yếu 1/2 người (P), nên
người nhà đưa vào khám tại BV Nhi Đồng 2, tại đây bé co giật toàn
thân 1 lần, giật méo miệng về bên phải và gồng cứng ½ người bên (P).
Bé được chụp XQ phổi, điều trị 1 liều claforan và chuyển bệnh viện
Phạm Ngọc Thạch với chẩn đoán : lao màng não/lao phổi.
- Quá trình bệnh: bé không quấy khóc, bé ăn uống, tiêu tiểu bình
thường, sụt 1,6kg / 2.5 tháng

• Thời điểm nhập viện:

- yếu ½ người (P), lơ mơ, được nuôi ăn qua sonde dạ dày.
- mạch (110 lần/phút), thở (30 lần/phút), spO2 98%
- CN= 8.4kg, CC= 82cm, chỉ số Karnofsky 60%
- phổi trong
• Diễn tiến bệnh: vào ngày thứ 3 sau nhập viện bé hết sốt,
được rút sonde dạ dày, bé tỉnh táo, không quấy khóc, bú
được, tiêu tiểu bình thường.


V. TIỀN CĂN
1. Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lao
2. Bản thân:
• Sản khoa: con 2/2, sanh thường, thiếu tháng ( # 8 tháng), CNLS: #2kg. mẹ
chưa ghi nhận các bệnh lý khác trong lúc mang thai, trong quá trình mang
thai mẹ khám thai và chích ngừa đầy đủ. Sau sanh bé khóc to.
• Dinh dưỡng: bú mẹ hoàn toàn đến tháng thứ 6  hiện tại bú sữa + cháo , 5
bữa/ ngày
• Chủng ngừa: bé chưa được chủng ngừa, không có sẹo BCG.
• Tâm thần vận động: bé đang tập đi , biết đứng chựng, biết phát âm từ 2 tiếng
trở lên như bà ơi, mẹ ơi…


VI. KHÁM: 9G00, 12/9/2013
1.

Tổng quát:

•

Bé tỉnh

•

Môi hồng

•

chi ấm, mạch rõ

•

mắt không trũng

•

dấu véo da mất rất nhanh

•

hạch ngoại biên không sờ chạm

•

thóp trước # 1- 2 cm2

• Sinh hiệu:
•

mạch đều rõ, tim đều: 120lần/phút , thở: 30 l/p, nhiệt độ: 37°C

•

cân nặng: (8.4) kg, chiều dài: 82 cm

•

CN/T: 8.4/10# 84%

•

CC/T: 82/75 # 109%

•

CN/CC: 8.4/11.5 # 73%

•

Suy dinh dưỡng cấp mức độ nhẹ


2. CƠ QUAN:
a. Đầu – mặt –cổ :
• cân xứng, không dị tật.
• kết mạc mắt không vàng.

• mắt không trũng
• Mũi – họng : sạch, không đỏ
• Tai sạch, không chảy nước vàng


b. Ngực :
• cân đối, di động đều theo nhịp thở
• không co lõm ngực
• phổi không ran
• Tim: đều,T1 T2 rõ, không âm thổi, harzer (-)


c. Bụng :
• mềm
• gan, lách không sờ chạm.

d. Tứ chi:cân đối, không biến dạng, không dị tật.
e. Cơ quan sinh dục: không phát hiện bất thường


e. Thần kinh:
• co cứng gáy (-)
•

yếu liệt ½ người (P)

•

méo miệng

•

tai (P) nghe yếu hơn


VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bé gái, 12 tháng tuổi, nhập viện vì yếu ½ người (P), bệnh 4 ngày.
*TTCN:
• Sốt nhẹ về chiều
• Ọc sữa lẫn nhớt trắng
• co giật
• yếu ½ người (P)

*TCTT:
─ yếu ½ người (P)
─ Co cứng gáy (-)
─
Bú được

*TC: chưa chích ngừa lao


VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:
• Co giật
• Yếu nửa người (P) + Triệu chứng dây thần kinh VII
• Hội chứng nhiễm lao chung
• Hội chứng màng não


VII. CHẨN ĐOÁN

1.chẩn đoán sơ bộ: lao màng não

2.chẩn đoán phân biệt :
• viêm màng não mủ
• Viêm màng não siêu vi


IX. BIỆN LUẬN
Trẻ 12 tháng tuổi, có co giật kèm sốt 38 ◦ C, ói => nghĩ nhiều có
nhiễm trùng hệ TK trung ương, thường gặp nhất là viêm màng não.
Sau đó bệnh nhi nhanh chóng biểu hiện dấu hiệu các thần kinh :
yếu nửa người P, co gồng cứng tay phải, chân phải, liệt mặt bên
phải => ủng hộ chẩn đoán viêm màng não , loại trừ co giật do sốt.
•Các nguyên nhân viêm màng não :
• Viêm màng não do giang mai : lây từ mẹ, thường xuất hiện 2 năm sau
nhiễm, thường không sốt => loại trừ
• Viêm màng não do nấm : thường gặp trên cơ địa suy giảm miễn dịch, trẻ
khỏe mạnh từ lúc sinh ra => không nghĩ.


•

Viêm màng não mủ : Bệnh thường cấp tính.(1-7 ngày ). Sốt cao 39oC,
dấu màng não rõ, Thường có tử ban xuất huyết trên da. Không ghi nhân
đường vào nào trên bn (da, tai, họng, …) => Ít nghĩ tới

• Viêm não do siêu vi : bệnh cấp tính, xuất hiện sau cảm lạnh, ho, sổ mũi, sau
mắc sởi/tay chân miệng, xuất hiện theo mùa , là chẩn đoán loại trừ=> ít nghĩ
• Viêm màng não do lao : trẻ có hội chứng nhiễm lao chung : sốt về chiều, sụt
cân ( từ 9 kg còn 8.4 kg trong 1,5 tháng ), trẻ không tiếp xúc với nguồn lây

nhưng chưa được chích ngừa BCG nên khả năng nhiễm lao cao và nguy cơ
mắc lao thể nặng cao => nghĩ nhiều.

=> đề nghị CLS: CTM, DNT, IDR, XQ phổi thẳng, CT Scan não


X. CẬN LÂM SÀNG: 1. CTM( 19/8/2013)
WBC

9.12

4.6-10.2 K/uL

NEU

5.7 (62.4%)

2.0- 6.9 ( 37 - 60%)

EOS

0.014 ( 0.15 % )

0.01- 0.7 ( 2 - 7 %)

BASO

1.02 ( 0.093 % )

0.01- 0.2 ( 0 - 2 %)

LYM

2.34 ( 25.6 % )

0.6- 3.4 ( 10 - 50 %)

MONO

0.983 ( 10.8 % )

0.01- 0.9 ( 0 – 12 %)

RBC

4.43

4.04 – 6.13 M/uL

HEMOGLOBIN

7.04

12.2 – 16.5 g/dL

HCT

24.2

37.7 – 53.7 %

MCV

54.6

85 -95 f/L

MCH

15.9

26- 32 pg

PLT

398

150- 450 K/uL

=> thiếu máu HC nhỏ nhược sắc mức độ Trung bình


2. Sinh hóa:
• CRP 20.7g/L => tăng, chứng tỏ có hiện tượng
viêm
• AST 26 mEq/L
• ALT 2 mEq/L
• Glucose 7.0 mmol/l

3.DNT:
• Trắng trong
• TB 15/mm3
• Lym 100%
• Pro 2.28 g/l
• Glucose 6.7 mmol/l
• Clo 115 mmol/l
• BKTT : 0- AFB
• Cấy MGIT : ( - )
• Xpert : có VKL & không kháng RIF
• Tạp trùng : cấy không mọc, VK (-), BC 1+
=> công thức dịch não tủy cho thấy protein tăng cao (BT 0,2-0,45 g/l),bạch cầu lympho
tăng rất gợi ý lao màng não ( tuy nhiên cần coi lại đường,vì lao màng não glucose
thường giảm dưới 2,5 mmol/dl trong 80% trường hợp,BT 2,4-4,2 mmol/dl).
Dịch trong cũng gợi ý lao màng não chứ không phải dịch đục của viêm màng não mũ.
Xpert có vi khuẩn lao giúp chẩn đoán xác định lao màng não


XQ PHỔI
THẲNG
Kết quả xquang phổi
- Bờ trái rõ, đám mờ 1/3 dưới
phổi (P), làm nham nhở bờ tim
(P), không đồng nhất, bờ
không rõ, không gây co kéo
các cơ quan lân cận, không
gây phản ứng màng phổi
Kết luận
- Thâm nhiễm 1/3 dưới (P)
Cảm nghĩ:

- Viêm phổi.
 


CT-SCAN:
não thất IV, não
thất III, não thất
bên giãn nhẹ=>
não úng thủy nhẹ.


XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
lao màng não/ viêm phổi


XII. ĐIỀU TRỊ:
Nguyên tắc điều trị :
•Kháng lao phối hợp và sớm : đủ liều lượng, đủ thời gian, liên tục
•Corticoid : Dexamethasone
•Chống phù não
•Chăm sóc và chế độ dinh dưỡng hợp lý
•Cụ thể :

Phác đồ: 2 RHZE/ 4HR từ ngày 20/8/2013

• RH : 100/50 mg/ngày
• Z : 250 mg/ngày
• E: 200 mg/Ngày
• Các thuốc sử dụng cùng 1 lúc 1 lần vào buổi sáng trước khi ăn.

• _Dexamethason 4mg ½ ống x 2 (TM) trong 1 tuần đầu
• _ tập vật lý trị liệu
• _ đặt thông dạ dày nuôi ăn 3 ngày đầu


Theo dõi chức năng gan, thận, khám mắt, thị lực đề
phòng biễn chứng khi sử dụng kháng sinh và thuốc
kháng lao.


XIII. TIÊN LƯỢNG
Nặng, nguy cơ có di chứng tâm thần và vận động. cần
kiên trì điều trị kháng lao, tích cực tập vật lý trị liệu.