chẩn đoán và xử trí các bệnh lý đĩa thị, gai thị

PHÙ ĐĨA THỊ
KHÁI NIỆM
Phù đóa thò là danh từ chung mô tả đầu dây TK thò bò tổn hại do nguyên nhân tại chỗ
hoặc toàn thân.

PHÙ GAI THỊ :
Hình ảnh soi đáy mắt:
1- Phù 2 bên
2- Mờ lớp sợi TK quanh gai
3- Cương tụ gai
4- Không có mạch đập tónh mạch
5- Xuất huyết tia lửa
6- Xuất tiết
7- Chấm xuất tiết mềm ( hiện tương nhồi máu, phù nề ở sợi trục, TB hạch )
20% ngøi bình thường có tónh mạch đập ( pDNT thấp )
8- Mờ mạch máu ở bờ đóa thò
9- Nếp gấp võng mạc đồng tâm
10- Xoá mờ lõm trung tâm
Khi chẩn đoán phù gai thò :
- CT hoặc MRI
- Nếu không có u , không giãn não thất
- Phân tích dòch não tuỷ : áp lực , vi trùng học , thâm nhiễm ( bạch cầu ,
lymphocyte ), TB ung thư
Nếu phù kéo dài dẫn đến mất thò lực :
1- Điểm mù rộng
2- Giảm thò lực tạm thời 1 hoặc 2 bên
3- Thò trường thu hẹp từ từ
4- Sau cùng : mất thò lực

NGUYÊN NHÂN:
1-BỆNH MẮT :

1.1. Viêm màng bồ đào
1.2. Giảm nhãn áp
1.3. Tắc tónh mạch ( Tắc tónh mạch xoang hang )
2- KHỐI U ĐĨA THỊ :
2.1.
U mạch máu
2.2.
Glioma
2.3.
Di căn
3- TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ :
3.1. Khối thương tổn
3.2. Gỉa u não


4- VIÊM :
4.1. Viêm gai thò
4.2. Viêm gai thò võng mạc
4.3. Viêm tónh mạch gai thò
4.4. Khối viêm hậu nhãn cầu
5- CHUYỂN HOÁ :
5.1. RL giáp trạng
5.2. Tiểu đường ( tắc các vi mạch + viêm )
5.3. Bệnh lý võng mạc tăng sinh
6- BỆNH LÝ TOÀN THÂN :
6.1. Thiếu máu
6.2. Giảm oxy máu
6.3. Cao huyết áp ( co mạch )
***

GIẢ U NÃO :
4 tiêu chuẩn :
- Tăng áp lực nội sọ
- Não thất bình thường
- Dòch não tuỷ ( CSF ) bình thường
- Phù gai thò
Triệu chứng :
Đau đầu , giảm thò lực , song thò
Dấu chứng khác :
Liệt dây TK VI
Thay đổi thò trường : giai đoạn đầu điểm mù rộng ra , sau đó thò
trường thu hẹp .
Bệnh nhân :
Trẻ
Béo phì
Xét nghiệm thần kinh bình thường
Nguyên nhân :
- Tắc , giảm dẫn lưu nội sọ
Tắc xoang cứng
Suy hô hấp mạn
Khối u trung thất
- Rối loạn chuyển hoá nội tiết :
Nhiễm độc thai
Hội chứng Addison
Nhiễm aceton
- Sử dụng tác nhân ngoại sinh :
Kim loại nặng
Vitamin A

-

-

-

-

Steroid kéo dài
Bệnh toàn thân :
Nhiễm urê máu mạn
Viêm nội tâm mạc bán cấp
Hội chứng Guillain – Barré
Bệnh u bướu
Bệnh bạch cầu cấp
U tuỷ
Huyết học :
Thiếu máu
Ưa chảy máu
Tình trạng gia tăng đông
Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn
Khác :
SLE
Sarcoidose
Giang mai
Bệnh Paget
Bệnh Wipple

VIÊM GAI THỊ
( optic neuritis : ON )

ĐỊNH NGHĨA :
Viêm gai thò là viêm mất myeline TK thò
75% ON ở nữ phát triển Multiple Sclerosis
Nguyên nhân phản ứng tự miễn do mất myeline , giống như MS
Thâm nhiễm lymphocyte quanh mạch
Mất myeline nhiều chỗ
Hiện diện giải gonioclonal ở CSF ( điện di DNT )
Tổn thương thò trường trung tâm , cạnh trung tâm , ngang

DỊCH TỄ HỌC :
- nữ > nam
- 20 -45 tuổi
- 4-5 ca mới / 100.000


- Race : da trắng > da khác
- Giảm thò lực do ON là vónh viễn
- trẻ em: thường ở 2 mắt , ít dẫn đến MS
LÂM SÀNG :
3 hình thái lâm sàng : Viêm gai thò
Viêm gai thò võng mạc
Viêm thò thần kinh hậu nhãn cầu
- Giảm thò lực : trình tự khác nhau
1-2 ngày đầu giảm thò lực nhanh
sau 1 tuần : giảm thò lực chậm lại
2-3 tháng sau : hồi phục thò lực
- Tiền sử : nhiễm virus
vấn đề thần kinh ( tê , yếu chi , nói ngọng , liệt ½ người )
MS
Gia đình

- Đau quanh , hậu nhãn cầu ; tăng khi vận động , ấn nhẹ
- Thu hẹp thò trường
m điểm trung tâm , cạnh trung tâm
Mất thò trường chiều ngang
- Mất phản xạ đồng tử hùng vào ( Marcus Gunn pupil )
- Triệu chứng :
Uhthoff ( giảm thò lực khi nhiệt độ cơ thể tăng do dẫn
truyền thần kinh bò chậm lại / mất myeline )
Pulfrich
- Giảm cảm giác ánh sáng
- Rối loạn sắc giác ( đơn giản : thấy sự khác biệt màu đỏ của nắp lọ
Mydriacyl
ở 2 mắt )
TK thò gồm 3 bó : Màu sắc -> Rối loạn sắc giác
Đồng tử -> Rối loạn phản xạ quang động
nh sáng -> Giảm thò lực
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT :
1- Tắc động mạch võng mạc
2- Glaucoma góc đóng cấp
3- U màng não bao thò thần kinh
4- AION ( bệnh lý TK htò thiếu máu trước )
5- CON ( carcinoma optic neuropathy )
6- Sarcoidose
7- Syphilis
8- Thyroidophthalmopathy
CẬN LÂM SÀNG:
- VS
- Chức năng tuyến giáp

-

Kháng thể kháng nhân
Mitochondrial DNA Mutation studies ( đột biến nhiễm sắc thể của ty lạp
thể )
- ACE ( Angiotensine Connecting Enzyme )
- CSF
- MRI
- VEP ( visual evoked potential )
NGUYÊN NHÂN :
- Không rõ
- MS
- Virus
- Hội chứng sau nhiễm virus
- Viêm nội nhãn
- Viêm kế cận : viêm xoang sàng ( chụp Hirtz )
- Bệnh toàn thân
ĐIỀU TRỊ :
Prednisolone uống : 1mg/kg/ngày * 14 ngày
Tiêm tónh mạch Methy Prednisolone : 1000mg/ngày PIV * 3 ngày
Sau đó uống Prednisolone : 1mg/kg/ngày * 11 ngày
Thêm ( sách gk không đề cập ):
Vitamine nhóm B liều cao
Kháng sinh phổ rộng ( tuỳ nguyên nhân )

BỆNH LÝ THẦN KINH THỊ THIẾU MÁU
*** Bệnh lý động mạch :
- Viêm động mạch :
Viêm động mạch tế bào khổng lồ : hay gặp nhất
Collagenose ( SLE , MS , viêm khớp , viêm động mạch chủ Takayashu )

Herpes Zoster
- NAOIN: (Bệnh lý thần kinh thò thiếu máu không do viêm )
Xơ cứng động mạch
Tiểu đường
Cao huyết áp ác tính
Bệnh lý thuyên tăc ( tắc động mạch mi ngắn sau do rung nhó , tiêm
thuốc , gãy xương dài , tế bào ung thư )
Co thắt mạch sau xạ trò
*** Giảm áp lực / giảm khối lượng :
Mất máu nhiều ( Băng huyết sau sinh , vỡ tónh mạch thực quản )
Suy tim , hạ huyết áp , thiếu máu
*** Sau phẫu thuật cataract ( chưa rõ nguyên nhân )


VIÊM ĐỘNG MẠCH TẾ BÀO KHỔNG LỒ
( tổn thng lớp chun giãn của động mạch có kích thước trung bình )
Tuổi : > 50
Khởi phát cơn đau đầu mới ; giảm thò lực trầm trọng , đột ngột
Bất thường động mạch thái dương : ngoằn nghèo , cứng , giảmmạch đập
VS tăng
Hình ảnh sinh thiết bất thường động mạch viêm mạch hoại tử , thâm nhiễm tế
bào đơn nhân , viêm u hạt .
Điều trò corticoid liều cao :
Methylprednisolone 250mg/mỗi 6h * 3 ngày
Duy trì ( 3-6 tháng -> 12 tháng , đến khi thò lực ổn đònh , VS về bình
thường )
Prednisone 1mg/kg/24h

NGUYÊN NHÂN PHÙ ĐĨA THỊ KHÁC
-

-

-

Bệnh lý hốc mắt :
Nang thần kinh thò
Khối u hốc mắt
Bệnh lý thần kinh thò do giáp trạng
Bệnh nội nhãn : VMBĐ , tắc tónh mạch
Bệnh lý gai thò đái tháo đường
Viêm tónh mạch gai thò
Bệnh lý thần kinh di truyền Leber :
Nam giới , 20-30 tuổi
Giảm thò lực nhanh 1 mắt
m điểm cạnh trung tâm
Gai thò bạc màu phía thái dương hoặc trung tâm
Di truyền theo giới tính người mẹ
Không điều trò
U màng não bướm hốc mắt :
Nữ , trẻ và trung niên
Chèn ép mạn thần kinh thò
Tam chứng lâm sàng :
Giảm thò lực
Phù đóa thò
Mạch nối mi thò ( quai máu bất thường/FO )
Cũng gặp như :
Glioma thần kinh thò
Phù gai thò mạn
U sọ hầu

-

-

Xác đònh chẩn đoán : Giải phẫu bệnh ( nhưng rất khó sinh thiết và phẫu
thuật )
Phù đóa thò kèm sao hoàng điểm :
Viêm gai thò
Bệnh mạch máu : CHA IV , Tiểu đường gđ IV
Phù gai thò ( TALNS )
Nhiễm trùng trung gian :
Toxoplasmosis
Toxocariasis
Histoplasmosis
Spirochetose
Viêm võng mạc sao vô căn Leber :
Tam chứng : Mất thò lực
Phù đóa thò
Sao hoàng điểm
Trẻ em , người trẻ
Tiền sử : nhiễm virus 50%
Bệnh tự giới hạn
Phù đóa thò mất sau 3 tháng
Sao hoàng điểm mất sau 1 năm
Tiên lượng : tốt

GIẢ PHÙ GAI
1234567-

Lâm sàng soi đáy mắt :
Không cương tụ
Gai thò nhỏ , động mạch không bò che
Lõm sinh lý không có
Drusen ở đóa thò
Không xuất huyết , xuất tiết
Bờ gai bất thường mất sắc tố
Điểm mù lớn