Luận án tiến sĩ y học ứng dụng phẫu tích cuống glisson theo kỹ thuật takasaki trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐỨC THUẬN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU TÍCH
CUỐNG GLISSON THEO KỸ THUẬT TAKASAKI
TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TẾ BÀO GAN
Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa
Mã số: 62720125

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Hồng Bắc
2. PGS.TS. Đỗ Đình Cơng

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa
từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận án

Nguyễn Đức Thuận

MỤC LỤC
Trang

Trang bìa
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Các yếu tố nguy cơ ung thư tế bào gan ...................................................... 3
1.2. Chẩn đoán bệnh UTTBG hiện nay............................................................. 3
1.3. Chẩn đoán giai đoạn UTTBG .................................................................... 6
1.4. Vấn đề cắt gan điều trị UTTBG ................................................................. 7
1.5. Điều trị UTTBG bằng phẫu thuật ............................................................ 10
1.6. Kết quả của cắt gan điều trị ung thư tế bào gan ....................................... 29
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 41
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 65
3.1. Đặc điểm dân số mẫu ............................................................................... 65
3.2. Đặc điểm ung thư tế bào gan.................................................................... 69


3.3. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 71

3.4. Phân tích liên quan kỹ thuật mổ đối với các nhóm .................................. 77
3.5. Kết quả sớm sau mổ ................................................................................. 81
3.6. Thời gian sống cịn tồn bộ và sống cịn khơng bệnh .............................. 84
3.7. Phân tích các yếu tố nguy cơ tái phát sau phẫu thuật .............................. 88
3.8. Phân tích vai trị cắt gan theo giải phẫu đối với UTTBG giai đoạn sớm
theo BCLC (BCLC A) .................................................................................... 91
3.9. Phân tích vai trị cắt gan theo giải phẫu đối với UTTBG giai đoạn trung
gian theo BCLC (BCLC B) ............................................................................. 94
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 97
4.1. Đặc điểm dân số mẫu ............................................................................... 97
4.2. Đặc điểm UTTBG .................................................................................... 99
4.3. Kết quả trong mổ .................................................................................... 101
4.4. Biến chứng và tử vong ........................................................................... 105
4.5. Hồi phục sau mổ và thời gian nằm viện................................................. 107
4.6. Liên quan giữa kiểm soát máu vào gan và kết quả trong mổ ................ 108
4.7. Vấn đề mở rộng chỉ định cắt gan trong điều trị UTTBG ....................... 113
4.8. Liên quan một số loại hình cắt gan đặc biệt với kỹ thuật mổ ................ 115
4.9. Kết quả sống còn .................................................................................... 118
4.10. Các yếu tố liên quan tái phát và sống còn ............................................ 120
KẾT LUẬN .................................................................................................. 128
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 129
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC
1: Bệnh án nghiên cứu
2: Tường trình phẫu thuật
3: Bảng theo dõi sau mổ cắt gan
4: Bảng theo dõi tái khám cho bệnh nhân cắt gan điều trị ung thư tế bào

gan
5: Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia
nghiên cứu
Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AASLD

: American Association for the Study of Liver Diseases

AFP

: Alpha-feto-protein

AJCC

: American Joint Committee on Cancer

ALT

: Alanine Amino Transferase

APASL

: Asian Pacific Association for the Study of the Liver

BCLC

: Barcelona Clinic Liver Cancer

BN

: Bệnh nhân

BSA

: Body surface area

BV ĐHYD : Bệnh viện Ðại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
CCLĐT

: Chụp cắt lớp điện tốn

CHT

: Cộng hưởng từ

CLIP

: Cancer of the Liver Italian Program

CP

: Thang điểm Child-Pugh

EASL

: European Association for the Study of the Liver

EROCT

: European Organisation for Research and Treatment of Cancer

FLR

: Future liver remnant

FNH

Focal Nodula Hyperplasia

GĐ

: Giai đoạn

HPT

: Hạ phân thùy

ICG15

: Indocyanine green

IHPBA

: International Hepato-Pancreato Biliary Association

LCSGJ

: Liver Cancer Study Group of Japan

OR

: Odds ratio

PS

: Performance status

RFA

: Radiofrequency ablation

SNV

: Số nhập viện

TACE

: Trans Arterial Chemo Embolization

TH

: Trường hợp

TLV

: Total liver volume

TMC

: Tĩnh mạch cửa

UTTBG

: Ung thư tế bào gan


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

American Association for the Study of

Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ

Liver Diseases (AASLD)
American Joint Committee on Cancer

Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ

(AJCC)
Asian Pacific Association for the Study

Hiệp hội Nghiên cứu Gan Châu Á Thái

of the Liver (APASL)

Bình Dương

Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)

Trung tâm UTTBG Barcelona

Cancer of the Liver Italian Program

Chương trình UTTBG của Ý

(CLIP)
Computed Tomography Scan (CT scan)

X quang cắt lớp điện toán

European Association for the Study of

Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu

the Liver (EASL)
European Organisation for Research

Tổ chức nghiên cứu và điều trị Ung thư

and Treatment of Cancer (EORTC)

Châu Âu

Glissonian pedicle transection method

Phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson ngã

for hepatic resection

sau trong cắt gan

Hepatocellular carcinoma (HCC)

Ung thư tế bào gan

International Hepato-Pancreato Biliary

Hiệp hội Gan-Mật-Tụy Quốc Tế

Association (IHPB)
Liver Cancer Study Group of Japan

Nhóm Nghiên cứu UTTBG Nhật Bản

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Hình ảnh cộng hưởng từ

Odds radio (OS)

Tỷ số chênh

Performance status (PS)

Chỉ số tổng trạng

Radiofrequency Ablation (RFA)

Hủy u bằng sóng vô tuyến


Stapler

Máy cắt đóng hay khâu nối

Microscopically margin-

Diện cắt sạch tế bào ung thư

negative resection (R0)
Trans Arterial Chemo Embolization

Bơm hóa chất và làm tắc động mạch ni

(TACE)

khối u

Transient Ascites

Báng bụng thống qua


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Giá trị của AFP trong chẩn đoán ung thư tế bào gan ...................... 3

Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn theo BCLC ........................................................ 6
Bảng 1.3. Phân loại chức năng gan theo Child-Pugh ..................................... 11
Bảng 1.4. Phân loại năng lực hoạt động bệnh nhân ........................................ 13
Bảng 2.1. Phân loại tình trạng sức khỏe của bệnh nhân ................................. 39
Bảng 2.2. Phân loại nguy cơ gây mê của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ .............. 40
Bảng 2.3. Phân loại biến chứng của Clavien-Dindo ....................................... 43
Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu.............................................. 65
Bảng 3.2. Phân bố giới trong nghiên cứu........................................................ 66
Bảng 3.3. Phân bố BMI trong nghiên cứu ...................................................... 66
Bảng 3.4. Tình trạng viêm gan trong nghiên cứu ........................................... 66
Bảng 3.5. Chức năng gan theo Child-Pugh ..................................................... 67
Bảng 3.6. Tình trạng dãn tĩnh mạch thực quản ............................................... 67
Bảng 3.7. Số lượng tiểu cầu trong nghiên cứu ................................................ 67
Bảng 3.8. Lượng bilirubin toàn phần trong nghiên cứu.................................. 68
Bảng 3.9. Lượng AFP trong nghiên cứu ......................................................... 68
Bảng 3.10. Phân độ ASA trong nghiên cứu .................................................... 69
Bảng 3.11. Số lượng u trong nghiên cứu ........................................................ 69
Bảng 3.12. Kích thước u trong nghiên cứu ..................................................... 70
Bảng 3.13. Tình trạng vỏ bao u trong nghiên cứu .......................................... 70
Bảng 3.14. Vị trí u gần rốn gan ....................................................................... 71
Bảng 3.15. Giai đoạn BCLC trong nghiên cứu ............................................... 71
Bảng 3.16. Các phương tiện cắt gan ............................................................... 71
Bảng 3.17. Tỷ lệ thành công của kỹ thuật....................................................... 72


Bảng 3.18. Số nhánh vào hạ phân thùy 4 ........................................................ 72
Bảng 3.19. Thời gian phẫu tích cuống Glisson để kiểm soát máu vào gan .... 73
Bảng 3.20. Tai biến trong khi phẫu tích cuống gan ........................................ 73
Bảng 3.21. Các loại cắt gan trong nghiên cứu ................................................ 74
Bảng 3.22. Phân tầng mức độ cắt gan khó ...................................................... 75

Bảng 3.23. Cắt gan theo giải phẫu và cắt gan không theo giải phẫu .............. 75
Bảng 3.24. Thời gian mổ và lượng máu mất trong mổ ................................... 75
Bảng 3.25. Thời gian mổ và máu mất ung thư tế bào gan giai đoạn
BCLC B........................................................................................... 76
Bảng 3.26. Lượng máu truyền trong mổ ......................................................... 76
Bảng 3.27. Khoảng cách từ u đến diện cắt...................................................... 76
Bảng 3.28. Độ biệt hóa khối u......................................................................... 77
Bảng 3.29. Đặc điểm mơ bệnh học diện cắt gan ............................................. 77
Bảng 3.30. U gần cuống gan và thời gian phẫu tích cuống gan phải-trái ....... 77
Bảng 3.31. U gần cuống gan và thời gian phẫu tích cuống gan trước-sau ..... 78
Bảng 3.32. Liên quan mức độ cắt gan và thời gian mổ .................................. 78
Bảng 3.33. Liên quan mức độ cắt gan và máu mất ......................................... 79
Bảng 3.34. Liên quan giữa cắt gan khó với thời gian cắt nhu mô, thời gian
mổ, máu mất và truyền máu............................................................ 79
Bảng 3.35. Liên quan mức độ xơ gan đại thể và thời gian mổ ....................... 80
Bảng 3.36. Liên quan giữa cắt gan giải phẫu với thời gian cắt nhu mô, thời
gian mổ, máu mất và truyền máu .................................................... 80
Bảng 3.37. Sự hồi phục sau mổ....................................................................... 81
Bảng 3.38. Diễn tiến chức năng gan sau mổ 1 tuần ........................................ 81
Bảng 3.39. So sánh thay đổi chức năng gan sau mổ 1 tuần ............................ 82
Bảng 3.40. Biến chứng sau mổ ....................................................................... 82


Bảng 3.41. Tử vong sau mổ ............................................................................ 82
Bảng 3.42. Biến chứng ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC B ...................... 83
Bảng 3.43. Phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo.................................... 83
Bảng 3.44. Các yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tái phát phân tích đơn biến ............... 89
Bảng 3.45. Các yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tái phát phân tích đa biến ................. 89
Bảng 3.46. Yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ sống cịn tồn bộ sau phân tích đơn biến
......................................................................................................... 90

Bảng 3.47. Yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ sống cịn tồn bộ sau phân tích đa biến .. 90
Bảng 3.48. Đặc điểm của hai nhóm cắt gan theo giải phẫu và khơng theo
giải phẫu đối với ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC A ............... 91
Bảng 3.49. Tỷ lệ cắt gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu đối với ung
thư tế bào gan giai đoạn BCLC B ................................................... 94
Bảng 3.50. Đặc điểm của hai nhóm cắt gan theo giải phẫu và không theo giải
phẫu đối với UTTBG giai đoạn BCLC B................................... 94
Bảng 4.1. Lượng máu truyền, biến chứng và tử vong của một số nghiên cứu
trong và ngoài nước ...................................................................... 102
Bảng 4.2. Số ngày nằm viện, tỷ lệ biến chứng và tử vong của một số nghiên
cứu trong và ngồi nước. .............................................................. 107
Bảng 4.3. Kết quả sống cịn theo một số nghiên cứu trong và ngoài nước. . 120


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1. Chẩn đoán ung thư tế bào gan theo Hiệp hội Bệnh gan Hoa Kỳ... 5
Sơ đồ 1.2. Hướng dẫn điều trị ung thư tế bào gan của APASL năm 2010 .... 8
Sơ đồ 1.3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào gan của Bộ Y tế
Việt Nam. ........................................................................................ 9


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang

Biểu đồ 3.1. Thời gian sống cịn khơng bệnh của bệnh nhân ...................... 84
Biểu đồ 3.2. Thời gian sống cịn khơng bệnh của giai đoạn BCLC B .......... 85
Biểu đồ 3.3. Thời gian sống cịn tồn bộ của bệnh nhân ............................. 86
Biểu đồ 3.4. Thời gian sống cịn tồn bộ giai đoạn BCLC B ....................... 86
Biểu đồ 3.5. So sánh thời gian sống không bệnh giữa giai đoạn BCLC

A và B ........................................................................................... 87
Biểu đồ 3.6. So sánh thời gian sống toàn bộ giữa giai đoạn BCLC A và
BCLC B......................................................................................... 88
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống còn không bệnh giữa cắt gan theo giải phẫu và
không theo giải phẫu đối với ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC
A .................................................................................................... 92
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống còn tồn bộ giữa cắt gan theo giải phẫu và
khơng theo giải phẫu đối với ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC
A .................................................................................................... 93
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống còn không bệnh giữa cắt gan theo giải phẫu và
không theo giải phẫu ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC B ....... 95
Biểu đồ 3.10. Thời gian sống cịn tồn bộ giữa cắt gan theo giải phẫu và
không theo giải phẫu ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC B ....... 96


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Kiểm sốt cuống Glisson trong bao, động mạch gan và tĩnh mạch
cửa của nửa bên gan được thắt riêng biệt ..................................... 17
Hình 1.2. Kỹ thuật cắt gan giải phẫu theo Takasaki ..................................... 18
Hình 1.3. Phẫu tích để kiểm sốt ba cuống Glisson tại rốn gan ................... 21
Hình 1.4. Ranh giới phân thùy gan ............................................................... 21
Hình 1.5. Cắt phân thùy trước ....................................................................... 21
Hình 1.6. Đơn vị hình nón trong hạ phân thùy 5 .......................................... 22
Hình 1.7. Kỹ thuật treo gan trong cắt gan phải theo ngã trước..................... 22
Hình 1.8. Cắt gan phải theo ngã trước .......................................................... 23
Hình 1.9. Cắt gan hạ phân thùy 5 theo giải phẫu .......................................... 29
Hình 2.1. Đường mở bụng ............................................................................ 45
Hình 2.2. Kiểm soát cuống Glisson phải-trái và cuống Glisson phân thùy
trước-sau ....................................................................................... 46

Hình 2.3. Kiểm sốt các cuống Glisson để xác định ranh giới giải phẫu ..... 47
Hình 2.4. Khâu cột tồn bộ các nhánh nhỏ quanh cuống Glisson ................ 47
Hình 2.5. Kiểm soát tĩnh mạch gan phải và kiểm soát tĩnh mạch gan trái ... 48
Hình 2.6. Ranh giới giải phẫu gan phải-trái .................................................. 50
Hình 2.7. Cắt lần lượt cuống Glisson phân thùy trước-sau .......................... 50
Hình 2.8. Thủ thuật treo gan ......................................................................... 51
Hình 2.9. Cắt gan phải ngã trước kết hợp treo gan ....................................... 51
Hình 2.10. Kiểm sốt máu vào gan trái......................................................... 51
Hình 2.11. Tĩnh mạch gan giữa ở diện cắt gan ............................................. 51
Hình 2.12. Xác định diện cắt gan .................................................................. 52


Hình 2.13. Cắt tận gốc cuống Glisson phân thùy trước ................................ 52
Hình 2.14. Cắt nhu mơ theo ranh giới giải phẫu ........................................... 53
Hình 2.15. TM gan phải ở diện cắt ............................................................... 53
Hình 2.16. Cắt nhu mơ cắt hạ phân thùy 4,5,8.............................................. 54
Hình 2.17. Cắt cuống Glisson phân thùy trước tận gốc ................................ 54
Hình 2.18. U nằm giữa ranh giới hạ phân thùy 5,6....................................... 55
Hình 2.19. Cuống Glisson hạ phân thùy 5,6 sau cắt ..................................... 55
Hình 2.20. U nằm ranh giới hạ phân thùy 7,8 ............................................... 55
Hình 2.21. Cắt gan hạ phân thùy 7,8 ............................................................. 55
Hình 2.22. Cắt gan hạ phân thùy 5,6,7 .......................................................... 56
Hình 2.23. Cắt gan hạ phân thùy 6,7,8 .......................................................... 56
Hình 2.24. Ranh giới hạ phân thùy 5 ............................................................ 57
Hình 2.25. Kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 5 ............................................. 57
Hình 2.26. Xác định diện cắt hạ phân thùy 6 ................................................ 57
Hình 2.27. Cuống Glisson hạ phân thùy 6 .................................................... 57
Hình 2.28. Cắt gan hạ phân thùy 8 ................................................................ 58
Hình 2.29. Ranh giới giải phẫu hạ phân thùy 2,3 ......................................... 59
Hình 2.30. Thắt cuống Glisson gan trái ........................................................ 60

Hình 2.31. Diện cắt gan hạ phân thùy 4 ........................................................ 60
Hình 2.32. Kiểm sốt cuống gan thùy đi................................................... 61
Hình 2.33. Diện cắt thùy đuôi ....................................................................... 61


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ có mật độ cao nhiễm virus viêm gan
B và C. Do đó, tình trạng viêm gan mạn, xơ gan và ung thư tế bào gan
(UTTBG) rất phổ biến. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2008
[22], UTTBG là loại bệnh ác tính có tần suất mới mắc cao nhất và là nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong trong các loại ung thư ở Việt Nam.
Trong điều kiện phát triển của y học hiện đại, có nhiều phương pháp
điều trị UTTBG, từ các phương pháp điều trị triệt căn như hủy u bằng sóng
cao tần, ghép gan, cắt gan, đến các phương pháp điều trị giảm nhẹ như làm
tắc mạch ni khối u bằng hóa chất, liệu pháp nhắm trúng đích. Trong đó, cắt
gan là phương pháp điều trị triệt để được áp dụng rất phổ biến.
Không giống như những loại phẫu thuật khác, chỉ định cắt gan cần cân
nhắc dựa trên giai đoạn của UTTBG bao gồm chức năng gan, tình trạng khối u
và thể trạng của người bệnh. Chọn lựa bệnh nhân kỹ lưỡng sẽ hạn chế tai biến
biến chứng và tử vong, mang lại tiên lượng sống cịn tối ưu cho người bệnh.
UTTBG có tỷ lệ tái phát sau mổ khá cao. Tìm hiểu về cơ chế di căn, tái
phát của UTTBG để có chiến lược, phẫu thuật điều trị hợp lý nhằm hạn chế
tái phát cho người bệnh [80].
Trong thời gian gần đây, có một số đổi mới trong vấn đề chọn lựa bệnh
nhân (BN), cải tiến kỹ thuật mổ giúp hạn chế tai biến biến chứng, giảm bớt
tình trạng tái phát, mang lại tiên lượng sống tối ưu nhất cho bệnh nhân
UTTBG. Trong đó, kiểm sốt cuống gan chọn lọc và cắt gan theo giải phẫu
được xem là kỹ thuật tiêu chuẩn trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan [98].

Có nhiều kỹ thuật kiểm soát máu vào gan và cắt gan theo giải phẫu như
phẫu tích trong bao Glisson để thắt riêng động mạch gan và tĩnh mạch cửa
của nửa bên gan (kỹ thuật Lortat Jacob) [47], kẹp nửa bên cuống gan mà


2

không cần mở bao Glisson [56], mở nhu mô gan từ ngã trước để tìm thắt các
cuống Glisson (kỹ thuật cắt gan của Tơn Thất Tùng hay cịn gọi là phẫu
tích cuống Glisson ngã trước), phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật
Takasaki [98]…
Phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki được mô tả đầu tiên
bởi Takasaki 1986 [83] tại Nhật Bản và Lanois 1992 ở Tây Âu. Đây là kỹ
thuật đơn giản, an toàn giúp nhận định rõ ràng ranh giới các phân thùy gan để
cắt gan hoàn toàn theo cấu trúc giải phẫu. Với nhiều ưu điểm so với các kỹ
thuật mổ khác, hiện nay phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki được
áp dụng rộng rãi trong cắt gan.
Tuy nhiên, hiệu quả của kiểm soát chọn lọc cuống gan và cắt gan theo
giải phẫu đối với kết quả sống còn sau cắt gan còn nhiều bàn cãi chưa thống
nhất [77], [99].
Các nghiên cứu tại Việt Nam trước đây đa phần là kỹ thuật cắt gan theo
Lortat Jacob [47] hoặc Tơn Thất Tùng [7].
Chính vì vậy chúng tơi thực hiện nghiên cứu "Ứng dụng phẫu tích
cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư tế bào
gan" nhằm đánh giá kết quả của kỹ thuật cắt gan này trong điều trị ung thư tế
bào gan với các mục tiêu cụ thể như sau:
1. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật thông qua:
- Tỷ lệ thành công của kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson ngã sau.
- Tỷ lệ tai biến, biến chứng của phẫu thuật và tử vong trong và sau
mổ.

2. Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật thông qua:
- Xác định thời gian sống cịn khơng bệnh và thời gian sống cịn tồn
bộ trong thời gian nghiên cứu.
- Phân tích các yếu tố liên quan đối với tái phát và sống còn sau mổ.


3

Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Các yếu tố nguy cơ ung thƣ tế bào gan
Ung thư tế bào gan là bệnh ác tính nguyên phát hay gặp nhất ở gan,
chiếm tỷ lệ khoảng 80%. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế Giới
(Globocan 2012), tại Việt Nam, UTTBG có xuất độ cao nhất và là nguyên
nhân tử vong do ung thư đứng đầu ở nam giới. Ở nữ giới, UTTBG xếp vị trí
thường gặp thứ 3 nhưng là nguyên nhân gây tử vong thứ 2 sau ung thư phổi.
Khoảng 80-90% UTTBG xuất hiện trên nền gan viêm mạn tính xơ hóa do
siêu vi. Các yếu tố nguy cơ khác ít gặp hơn như xơ gan do rượu, viêm gan do
độc chất, viêm gan tự miễn…
Tại Việt Nam, hầu hết các BN nhập viện trong giai đoạn trễ, khi khối
UTTBG đã phát triển khá to nên tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cao dẫn đến tỷ lệ
sống còn rất thấp. Chỉ có 20-40% bệnh nhân UTTBG lúc chẩn đốn có thể mổ
được. Tầm soát, chẩn đoán sớm UTTBG và lựa chọn phương pháp điều trị
thích hợp góp phần cải thiện tiên lượng bệnh.
1.2. Chẩn đoán bệnh UTTBG hiện nay
1.2.1. Vai trò của các chất chỉ điểm ung thƣ trong máu
Anpha Feto Protein (AFP): theo APASL (2010), với khối u nhỏ hơn
5cm, độ nhạy, độ đặc hiệu và tỷ số khả dĩ dương của AFP như sau:
Bảng 1.1. Giá trị AFP trong chẩn đoán UTTBG.
Giá trị AFP (ng/ml)

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

Tỷ số khả dĩ dương

20

49% - 71%

49% - 86%

1,28 - 4,03%

200

04% - 31%

76% - 100%

1,13 - 54,25%

“Nguồn: Bruix 2011” [19]
Do đó, hiện nay Các Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan trên thế giới của
Nhật, Mỹ, châu Âu và Châu Á cùng khuyến cáo nên xem giá trị AFP


4

200ng/ml, là ngưỡng gợi ý cao chẩn đoán UTTBG. Các khuyến cáo cũng

nhấn mạnh, AFP cao có vai trị gợi ý chẩn đốn và tiên lượng bệnh xấu nhưng
khơng mang ý nghĩa chẩn đoán xác định UTTBG [19],[93].
Chẩn đoán UTTBG hiện nay chủ yếu dựa vào chẩn đốn hình ảnh và
sinh thiết [71].
1.2.2. Vai trị của chẩn đốn hình ảnh
Siêu âm
Trong nhiều phác đồ hướng dẫn của nghiên cứu về UTTBG trên thế
giới [19],[93],[36] siêu âm là phương tiện cận lâm sàng có vai trị quan trọng
nhất trong việc tầm soát phát hiện ung thư. Siêu âm là phương tiện chẩn đốn
ít xâm hại, phổ biến, ít tốn kém, dễ dàng thực hiện cho mọi BN. Siêu âm chẩn
đoán UTTBG có độ nhạy thay đổi từ 65-80%, độ đặc hiệu hơn 90% [19],[71].
Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh hiện đại (CCLĐT hay CHT)
Trên phim CCLĐT hay CHT, UTTBG điển hình thể hiện hình ảnh tăng
bắt thuốc cản quang hay cản từ trong thì động mạch và thải thuốc trong thì
tĩnh mạch hay thì muộn.
Theo khuyến cáo của Các Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan trên thế giới,
khi hình ảnh khối u gan trên hình CCLĐT có cản quang hoặc CHT biểu hiện
tính chất điển hình của UTTBG thì có thể chẩn đốn xác định UTTBG mà
khơng cần sinh thiết [19],[93].
1.2.3. Vai trò của sinh thiết gan
Sinh thiết gan để xác định bản chất giải phẫu bệnh khối u là tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán bệnh ung thư. Tuy nhiên đối với UTTBG, khả năng sinh
thiết còn phụ thuộc vào vị trí, kích thước khối u, đặc biệt trong những tình
huống chẩn đốn sớm, sinh thiết gan cho các khối u nhỏ hơn 2cm, không phải
lúc nào cũng thực hiện được.


5

Ngày nay, do sự phát triển của các phương tiện chẩn đốn hình ảnh

hiện đại, sinh thiết gan chỉ được chỉ định khi sang thương ở gan khơng có các
tính chất hình ảnh điển hình và kích thước lớn hơn 1 cm [19].
1.2.4. Phác đồ chẩn đoán UTTBG
Mặc dù chẩn đoán UTTBG dựa theo nguyên tắc chung như trên nhưng
hiện nay có rất nhiều phác đồ hướng dẫn chẩn đốn bệnh này trên thế giới.
Hai phác đồ được sử dụng nhiều nhất hiện nay là của Hiệp hội nghiên cứu
bệnh gan Hoa Kỳ (2010) và gần đây hơn là của Châu Âu (2012) [19].
U GAN
< 1 cm

> 1 cm

Siêu âm lại
sau 3 tháng

CCLĐT động học đa lớp cắt 4 thì /
CHT động học có chất tương phản

U phát
triển/thay đổi
thuộc tính

Khảo sát tùy
thuộc kích
thước

Ổn
định

Bắt thuốc thì động

mạch VÀ thải thuốc thì
tĩnh mạch hay thì muộn

Có

HCC

Phương tiện chẩn đốn hình
ảnh khác
(Cắt lớp điện tốn hoặc CHT)

Bắt thuốc thì động mạch
VÀ thải thuốc thì tĩnh
mạch hay thì muộn

Có

Khơng

Sinh thiết

Khơng

Sơ đồ 1.1. Chẩn đốn UTTBG theo Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ.
“Nguồn: Bruix 2011” [19]


6

Các phác đồ hướng dẫn trên cùng dựa trên nguyên tắc chung để chẩn

đốn UTTBG nhưng có những biến đổi để phù hợp hơn với tình hình dịch tễ,
đặc điểm BN và điều kiện y tế tại mỗi địa phương.
1.3. Chẩn đoán giai đoạn UTTBG
Chẩn đoán GĐ cần căn cứ vào nhiều yếu tố: tình trạng khối u, chức
năng gan và thể trạng của BN.
Thế giới có rất nhiều bảng phân loại đánh giá giai đoạn UTTBG. Tuy
nhiên bảng phân loại UTTBG của Hội UTTBG Tây Ban Nha (BCLC) có
khuynh hướng được sử dụng phổ biến nhất. Đây là bảng phân loại giai đoạn
UTTBG mang nhiều ưu điểm, được các nước Âu Mỹ sử dụng và ngày càng
được áp dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia trên thế giới.
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn BCLC.
Giai đoạn BCLC

PS

Đặc điểm u

Chức năng gan
Áp lực TMC bình thường

A1

0

Đơn độc ≤ 5cm

A2

0

Đơn độc ≤ 5cm

A3

0

Đơn độc ≤ 5cm

A4

0

Số u ≤ 3 và u < 3cm

Child-Pugh A-B

B: Trung gian

0

Số u > 3 hay u ≥ 3cm

Child-Pugh A-B

C: Tiến triển

1-2

Xâm lấn mạch máu
hoặc di căn ngoài gan

Child-Pugh A-B

D: Cuối

3-4

U bất kỳ số lượng và
kích thước.

Child-Pugh C

A: Sớm

“Nguồn: Llovet” [50]

Bilirubin máu bình thường
Tăng áp lực TMC
Bilirubin máu bình thường
Áp lực TMC bình thường
Tăng bilirubin máu


7

1.4. Vấn đề cắt gan điều trị UTTBG
 Chọn lựa phương pháp điều trị UTTBG
Chọn lựa chiến lược, chỉ định điều trị cho bệnh nhân UTTBG tùy thuộc
vào tình trạng khối u, chức năng gan, tình trạng thể chất của BN. Không chỉ
vậy, điều kiện trang thiết bị của cơ sở điều trị, khả năng- kinh nghiệm của bác

sĩ cũng quyết định rất nhiều vào phương hướng điều trị cho bệnh viện. Hiện
nay trên thế giới có nhiều phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG. Tất cả các
phác đồ đều theo nguyên tắc chung, tuy nhiên cũng có những sự biến đổi khác
nhau để phù hợp với tình hình thực tiễn.
1.4.1. Phác đồ điều trị của Hội UTTBG Barcelona (BCLC)
Đây là bảng phân loại giai đoạn bệnh UTTBG, cũng là phác đồ hướng
dẫn điều trị UTTBG được nhiều nước ở Châu Âu [93] và Mỹ [19] áp dụng.
Các phương pháp điều trị được khuyến cáo như sau:
- Đối với bệnh nhân GĐ rất sớm (0): hướng điều trị có thể phẫu thuật
hay hủy khối u bằng sóng vơ tuyến
- Đối với GĐ sớm (A): hướng điều trị có thể cắt gan, ghép gan hay
RFA.
- Đối với GĐ trung gian (B): hướng điều trị cho bệnh nhân GĐ này là
TACE, với tỷ lệ sống cịn 3 năm có thể đạt đến 50%.
- Đối với GĐ tiến triển (C): phương pháp điều trị chủ yếu là nâng đỡ
thể trạng.


8

1.4.2. Phác đồ điều trị của Hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình
Dƣơng (APASL)
UTTBG nếu chưa di căn ngoài gan, chưa huyết khối tĩnh mạch cửa,
phẫu thuật là phương pháp điều trị được chọn lựa nếu cịn có thể cắt bỏ trọn
phần gan mang khối u. Với các khối u nhỏ hơn 3 cm, RFA hay các phương
pháp hủy khối u tại chỗ là phương pháp có thể chọn lựa thay thế.
Trong những TH không thể cắt gan được, tùy vào kích thước, số lượng
khối u, chức năng gan, các phương pháp điều trị khác như hủy khối u tại chỗ,
ghép gan hay TACE được chỉ định trong từng trường hợp cụ thể.
UNG THƢ TẾ BÀO GAN

Di căn ngồi gan
Thun tắc TMC nhánh chính

Khối u khu trú tại gan
TMC nhánh chính cịn ngun vẹn
Có thể cắt gan

Child A / B
Sorafenib hay
Liệu pháp tồn thân

Có

Khơng

Cắt gan/
RFA (u < 3 cm)

Khối u đơn độc ≤ 5 cm
≤ 3 u ≤ 3 cm
Chưa xâm lấn tĩnh mạch

Child A

Hủy u tại chỗ

Child B

Child C

Khối u > 5 cm
>3u
Xâm lấn tĩnh mạch gan hay TMC

Child C

Child A / B

Ghép gan

TACE

Sơ đồ 1.2. Hướng dẫn điều trị UTTBG.
“Nguồn: Bruix 2011” [19]

Child C

Điều trị nâng đỡ


9

1.4.3. Phác đồ chẩn đốn và điều trị carcinơm tế bào gan của Bộ Y tế Việt
Nam (2012)
Khối u gan

Hình ảnh CT scan / MRI điển hình

Hình ảnh CT scan/MRI khơng
điển hình hoặc AFP khơng tăng

Theo dõi
mỗi
2 tháng

Sinh thiết khối u gan

(-)

AFP tăng nhưng < 400 ng/ml
Có nhiễm HBV hay HCV

AFP ≥ 400 ng/ml

Sinh
thiết lại

(+)

(-)

UNG THƢ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT

Bất kể kích thước
PST 0-1

Child A,B

Cắt gan

Khối u bất kể kích thước
Huyết khối TMC
N1,M1

Khối u khơng cắt được
Khơng có di căn
Khơng có TALTMC

Khối u cắt được
Khơng có di căn
Khơng có TALTMC

≤ 3 u, ≤ 3 cm
1 u ≤ 5 cm

≤ 3 u, ≤ 3cm
1 u ≤ 5 cm

Child B
Dễ tiếp cận
Có bệnh lý đi kèm*

Child C

RFA
(đốt sóng
cao tần)

Xem xét
khả năng

ghép gan

(+)

Nhiều u rải rác
trong gan
PST 0-2
Child A/B

Child B

TACE
(Nút mạch
hoá chất)

PST 1-2
Child A/B

PST > 2
Child C

Sorafenib

GĐ cuối

* Bệnh lý đi kèm có nguy cơ cao khi phẫu thuật

Điều trị
triệu chứng

Sơ đồ 1.3. Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị carcinơm tế bào gan của Bộ Y tế Việt Nam.
"Nguồn: Bộ Y Tế Việt Nam, 2012” [1]