Luận án tiến sĩ y học rối loạn phospho máu và hội chứng nuôi ăn lại

i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ THU HẬU

RỐI LOẠN PHOSPHO MÁU
VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2019


ii

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ THU HẬU

RỐI LOẠN PHOSPHO MÁU
VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠI
Chuyên ngành: NHI KHOA

Mã số: 62720135

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. NGUYỄN ĐỖ NGUYÊN
2. PGS.TS. NGUYỄN ANH TUẤN

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2019


iii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu
trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào
khác.

Tác giả

Nguyễn Thị Thu Hậu


iv

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan

Bảng từ viết tắt tiếng Việt
Bảng đối chiếu các chữ viết tắt Anh - Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ..........................................................................................................1
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................................. 4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................... 5
1.1 Vai trò, hấp thu và chuyển hóa phospho trong cơ thể ........................................ 5
1.2 Rối loạn phospho máu ........................................................................................ 6
1.3 Hội chứng Nuôi ăn lại ........................................................................................ 13
1.4 Dinh dưỡng cho bệnh nhân hồi sức ................................................................... 35
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 40
2.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................ 40
2.2 Đối tượng nghiên cứu......................................................................................... 40
2.3 Cỡ mẫu ............................................................................................................... 40
2.4 Phương pháp chọn mẫu ..................................................................................... 43
2.5 Kiểm soát sai lệch chọn lựa........................................................................................44

2.6 Thu thập số liệu .................................................................................................. 45
2.7 Phân tích dữ liệu ................................................................................................. 55
2.8. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ......................................................................... 56
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................57
3.1 Mô tả đặc điểm của mẫu nghiên cứu ................................................................. 57


v

3.2 Nguy cơ hạ phospho máu ................................................................................... 59
3.3 Nguy cơ mắc HCNAL trong 1 tuần điều trị đầu tại khoa Hồi sức nhi .............. 66

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ..................................................................................... 75
4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ........................................................................... 75
4.2 Nguy cơ hạ phospho máu ................................................................................... 80
4.3 Nguy cơ mắc HCNAL........................................................................................ 92
4.4 Hạn chế của đề tài và các điểm mới trong nghiên cứu ......................................92
KẾT LUẬN .............................................................................................................106
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................ 107
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ ......................................................

TÀI LIỆU THAM KHẢO .....................................................................................

PHỤ LỤC ..................................................................................................................
Phụ lục 1. Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 2. Giấy chấp thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3. Công thức tính năng lượng cơ bản và hệ số hiệu chỉnh
Phụ lục 4. Chỉ định đo năng lượng tiêu hao gián tiếp
Phụ lục 5. Thư phê duyệt của Hội đồng Khoa học/ Y đức của bệnh viện
Phụ lục 6. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu


vi

BẢNG CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
DÙNG TRONG LUẬN ÁN
Chữ viết tắt

Nguyên gôc

BN

Bệnh nhân

BS

Bác sĩ

BV

Bệnh viện

CC

Chiều cao

Ca

Canxi

CN

Cân nặng

E

Năng lượng

E0, E3, E7

Cung cấp năng lượng ở ngày 0, 3, 7

Glu

Glucose

HCNAL

hội chứng Nuôi ăn lại

Ins

Insulin

K

Kali

KTC

Khoảng tin cậy

KTV

Khoảng tứ vị

Mg

Magne

N0,N3, N7

Ngày vào khoa (ngày 0), ngày 3, ngày 7

Na

Natri

NC

Nghiên cứu

PO4

Phosphat, phospho

RL

rối loạn

P0, P3, P7

Cung cấp protein ở ngày 0, 3, 7

SDD

Suy dinh dưỡng

Thành phố HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

tm

tĩnh mạch

TV

Trung vị


vii

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT ANH - VIỆT

AAP

American Academy of Pediatrics
Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa kì

ABW

Actual Body Weight
cân nặng hiện tại

ASPEN

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
Hiệp hội dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và dinh dưỡng qua đường
tiêu hóa châu Mĩ

ATP

Adenosin triphosphat
hoạt chất ATP

BE

Base Excess
Dự trữ kiềm dư

BMR

Basal Metabolic Rate
Chuyển hóa cơ bản

CGC

Glucagon
Hóc môn glucagon

CPK

Creatine Phosphokinase
men Creatine Phosphokinase

2,3 DPG

2,3 diphosphoglycerate
hoạt chất 2,3 diphosphoglycerate

CDC

Centers for Disease Control
Trung tâm Kiểm soát bệnh Hoa Kỳ

DRI

Dietary Reference Intake
Nhu cầu khuyến nghị tham chiếu

EE

Energy expenditure
Năng lượng tiêu hao, nhu cầu năng lượng

EER

Estimated Energy Requirement


viii

Nhu cầu năng lượng ước tính (có bao gồm hệ số vận động)
ESPEN

European Society of Parenteral and Enteral Nutrition
Hiệp hội dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và đường tiêu hóa châu Âu

ESPGHAN European Society of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
Hiệp hội Tiêu hóa, Gan mật và Dinh dưỡng châu Âu
ERAS

Enhanced Recovery after Surgery
Chương trình giúp sớm phục hồi sau phẫu thuật

F75/F100

Formula 75 kcal/100ml, Formula 100 kcal/100ml
Công thức sữa dinh dưỡng năng lượng 75 kcal/100ml, công thức sữa
dinh dưỡng năng lượng 100 kcal/100ml

FGF23

Fibroblast Growth Factor 23
Yếu tố tăng trưởng của nguyên bào sợi FGF23

GH

Growth hormon
Hóc môn tăng trưởng

ICU

Intensive Care Unit
Đơn vị Hồi sức tích cực, khoa Hồi sức

IGF1

Insulin-like Growth Factor 1
Yếu tố tăng trưởng giống Insuline 1

IL-6

Interleukin 6
Yếu tố gây viêm Interleukin 6

IV

intravenous
dùng bằng đường tĩnh mạch

MF

Minimum Feeding by GI rout
Nuôi ăn tối thiểu qua đường tiêu hóa

MREE

Measured Resting Energy Expenditure
Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ qua đo đạc

MRI

Magnetic resonance imaging
Cộng hưởng từ

NICE

The National Institute for Health and Clinical Excellence

ix

Viện quốc gia thực hành lâm sàng và chăm sóc sức khỏe tốt của Anh
OR

Odds Ratio
Tỉ số chênh

PELOD

Paediatric logistic organ dysfunction score
Thang điểm hồi qui suy tạng ở trẻ em

PICU

Pediatric Intensive Care Unit
Đơn vị Hồi sức nhi khoa

PO

per os ( by mouth, orally)
dùng đường miệng (uống)

PELOD

Pediatric Logistic Organ Dysfunction
Chỉ số hồi quy suy chức năng tạng trong nhi khoa

PTH

Para thyroid hormone
Hormon tuyến cận giáp

RCT

Randomized Control Clinical Trial
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

RDA

Recommended Dietary Allowance
Nhu cầu dinh dưỡng được khuyến nghị

REE

Resting Energy Expenditure
Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ

RFS

Refeeding Syndrome
Hội chứng Nuôi ăn lại

SGA

Subjective Global Assessment of Nutrition Status
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng toàn diện cho cá thể

TEI

Total Energy Intake
Tổng năng lượng được đưa vào (ăn vào)

UNU

United Nation University
Đại học Liên hiệp quốc


x

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Nồng độ phospho máu ở trẻ em theo Worley 1998 ...................................... 6
Bảng 1.2 Nồng độ phospho máu ở trẻ em theo Nelson 2016 ...................................... 6
Bảng 1.3 Nguyên nhân gây hạ phospho máu ............................................................. 7
Bảng1.4 Hướng dẫn bù phospho trong nhi khoa và người lớn ................................... 9
Bảng 1.5 Liều truyền phospho tĩnh mạch ở người lớn .............................................. 10
Bảng 1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCNAL ở người lớn dựa trên RL điện giải ............. 15
Bảng 1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCNAL ở người lớn dựa trên RL phospho máu ...... 16
Bảng 1.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCNAL ở người lớn dựa trên lâm sàng .................. 17
Bảng 1.9 Biểu hiện lâm sàng do RL chuyển hóa trong HCNAL ................................. 24
Bảng 1.10 Chuyển hóa các chất khi đói và khi bị stress chuyển hóa ......................... 26
Bảng 1.11 Tiêu chuẩn NICE 2006 phân loại bệnh nhân có nguy cơ HCNAL ............ 28
Bảng 1.12 Bệnh nhân có nguy cơ bị HCNAL ............................................................. 29
Bảng 1.13 Hướng dẫn chăm sóc BN có nguy cơ HCNAL theo NICE ....................... 32
Bảng 1.14 Tốc độ truyền glucose trong giai đoạn phục hồi tăng trưởng ở trẻ em ..... 32
Bảng 1.15 Chiến lược hạn chế HCNAL khi nuôi tĩnh mạch ....................................... 34
Bảng 2.1 Ước lượng cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng ........................................... 46
Bảng 2.2 Định nghĩa biến số độc lập ........................................................................... 46
Bảng 2.3 Định nghĩa biến số kiểm soát ....................................................................... 49

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ....................................................... 58
Bảng 3.2 Tình trạng bệnh lí khi nhập khoa Hồi sức nhi .............................................. 59
Bảng 3.3 Tỉ lệ hạ phospho máu mới mắc tại các thời điểm khảo sát .......................... 59
Bảng 3.4 Liên quan giữa hạ phospho máu và một số yếu tố trước nhập Hồi sức ....... 60
Bảng 3.5 Liên quan giữa hạ phospho máu và các bệnh lí khi vào Hồi sức ................ 61
Bảng 3.6 Liên quan giữa hạ phospho máu và các biện pháp điều trị........................... 62
Bảng 3.7 Mối liên quan giữa hạ phospho máu và đường nuôi dưỡng ......................... 63
Bảng 3.8 Mối liên quan giữa hạ phospho máu và mức cung cấp năng lượng ............. 63
Bảng 3.9 Mối liên quan giữa hạ phospho máu và mức cung cấp protein .................... 65
Bảng 3.10 Các yếu tố liên quan đến hạ phosphor máu, phân tích đa biến .................. 65


xi

Bảng 3.11 Tỉ lệ bệnh nhân bị HCNAL trong 1 tuần điều trị ....................................... 66
Bảng 3.12 Liên quan giữa HCNAL và một số yếu tố trước nhập khoa Hồi sức ......... 67
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa HCNAL và bệnh lí khi nhập khoa Hồi sức ................. 68
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa HCNAL và các điều trị khi nhập khoa Hồi sức ......... 69
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa HCNAL và đường nuôi trước vào khoa Hồi sức ........ 70
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa HCNAL và đường nuôi trong khoa Hồi sức ............... 70
Bảng 3.17 Số ngày nuôi thiếu năng lượng trước nuôi ăn lại và HCNAL .................... 71
Bảng 3.18 Mối liên quan giữa HCNAL và đáp ứng nhu cầu năng lượng ................... 72
Bảng 3.19 Mối liên quan giữa HCNAL và mức cung cấp nhu cầu protein ................. 73
Bảng 3.20 Mối liên quan đến nguy cơ bị HCNAL, phân tích hồi quy đa biến............ 73
Bảng 4.1 Đường nuôi dưỡng trước khi nhập khoa Hồi sức BV Nhi đồng 2 .............. 79
Bảng 4.2 Tỉ lệ hạ phospho máu trong các nghiên cứu nhi khoa .................................. 81
Bảng 4.3 Tỉ lệ hạ phospho máu trong các nghiên cứu người lớn ................................ 83
Bảng 4.4 Tỉ lệ HCNAL ở người lớn dựa trên hạ phospho máu ................................... 92

xii

DANH MỤC CÁC HÌNH, ĐỒ THỊ
Sơ đồ 1.1 Cơ chế sinh lí bệnh trong nhịn đói kéo dài .................................................. 20
Sơ đồ 1.2 Cơ chế bệnh sinh của HCNAL ................................................................... 23
Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu mục tiêu hạ phospho máu ............................................. 50
Sơ đồ 2.2 Lưu đồ nghiên cứu mục tiêu HCNAL ......................................................... 57
Sơ đồ 3.1 Lưu đồ dân số nghiên cứu ............................................................................ 55


1


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dinh dưỡng lâm sàng và dinh dưỡng bệnh lý rất cần thiết nhưng cũng rất phức
tạp, cần tiến hành song song khi điều trị bệnh, để đảm bảo hiệu quả điều trị, giúp
bệnh nhi phòng ngừa các biến chứng và đạt tăng trưởng tốt. Dinh dưỡng hợp lý và
hiệu quả giúp giảm thiểu các biến chứng của bệnh, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm
số lượng các thuốc điều trị và do đó tiết kiệm rất nhiều chi phí. Dinh dưỡng sai lầm
có thể làm tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong ở bệnh nhi. Rối loạn dinh dưỡng rất phổ
biến ở nhóm bệnh nhân khoa Hồi sức nhi, và ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị
[5],[8],[46],[48],[51],[130],[158]. Nhu cầu dinh dưỡng và chuyển hóa ở bệnh nhân
nặng khác với người bình thường, thiếu hay thừa đều có thể gây ra những hậu quả
nặng nề. Nếu cung cấp dinh dưỡng thiếu, trẻ có nguy cơ nhiễm trùng cao do miễn
dịch kém, chậm lành vết thương, giảm chức năng ruột, kéo dài thời gian phải thông
khí hỗ trợ và thời gian nằm viện. Còn nếu cung cấp dư thừa, hiệu quả trong việc duy
trì khối cơ không tăng mà chỉ tăng tổng hợp mỡ quá mức, gây rối loạn chuyển hóa,
tăng nhiễm trùng, đồng thời làm tăng nguy cơ mắc phải của hội chứng Nuôi ăn lại

(HCNAL) [22],[61],[99],[132],[181],[200].
Một trong những biến chứng rất nguy hiểm khi nuôi ăn bệnh nhân, đặc biệt
bệnh nhân nặng nằm hồi sức là hội chứng Nuôi ăn lại, là hậu quả của việc cung cấp
chất dinh dưỡng quá nhiều và quá nhanh ở những bệnh nhân có thiếu hụt dinh dưỡng
nặng trước đó, gây ra những thay đổi lớn về chuyển hóa và biểu hiện lâm sàng trong
giai đoạn phục hồi dinh dưỡng quá tích cực, với cơ chế chính là hạ phospho máu, có
thể gây ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân nếu không được nhận ra, không có biện
pháp phòng ngừa và không được điều trị đúng [19],[29],[56],[196],[214].
HCNAL dù chỉ xảy ra ở 2-3% bệnh nhân nội trú, nhưng có tần suất khá cao ở
bệnh nhân nặng, từ 20-80%, tuy vậy vẫn chưa được các bác sĩ điều trị quan tâm đúng
mức. Bệnh nhân nặng có tỉ lệ hạ phospho máu cao và do nhiều nguyên nhân khác
nhau, trong đó nguyên nhân quan trọng là do HCNAL. Hạ phospho máu đã được
chứng minh làm kéo dài thời gian nằm viện, nằm hồi sức, kéo dài thời gian thở máy,
tăng tử vong... Với những bệnh nhân hạ phospho máu nặng, việc cung cấp phospho


2

qua đường miệng không hiệu quả, đòi hỏi phải truyền qua đường tĩnh mạch, nhưng ở
Việt nam hầu như chưa có chế phẩm bù phospho tĩnh mạch.
Cho tới nay, trên thế giới cũng chưa có một nghiên cứu phân tích nào về
HCNAL ở trẻ em, đồng thời số nghiên cứu về hạ phospho máu ở bệnh nhi nặng cũng
chưa nhiều, đa số là báo cáo ca bệnh và nghiên cứu mô tả, chỉ có ít nghiên cứu khảo
sát yếu tố nguy cơ [8],[16],[153],[160],[175],[184],[187]. Cho đến năm 2004, chỉ có
tổng cộng 8 báo cáo về hạ phospho máu trong nhi khoa, mà đa số cũng là báo cáo ca
bệnh [16],[152]. Các khái niệm và tiêu chuẩn chẩn đoán về HCNAL ngay cả ở người
lớn cũng còn nhiều khác biệt, trong khi ở nhi khoa thì hoàn toàn chưa có tiêu chuẩn
chẩn đoán HCNAL [70],[175]. Tại Việt nam, chỉ có 1 nghiên cứu về hạ phospho
máu tại bệnh viện nhi đồng 2 năm 2012, và 4 nghiên cứu về tỉ lệ hạ phospho máu ở
bệnh nhân người lớn tại bệnh viện Nhân dân Gia định và bệnh viện Thống nhất

[2],[3],[7],[8],[14].Vì vậy, nghiên cứu để tìm ra tỉ lệ hạ phospho máu, tỉ lệ HCNAL ở
bệnh nhi nặng và các yếu tố liên quan là rất cần thiết, giúp cảnh báo các bác sĩ điều
trị về nguy cơ xảy ra, chuẩn bị sẵn các phương tiện, thuốc men, biện pháp hỗ trợ để
ứng phó khi xảy ra, cũng như chú ý phòng ngừa hạ phospho máu và HCNAL khi hỗ
trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng.
Nhi đồng 2 là một bệnh viện chuyên khoa nhi, một trong những bệnh viện nhi
tuyến cuối với đầy đủ các chuyên khoa nội, ngoại nhi. Khoa Hồi sức của bệnh viện
điều trị nhiều bệnh nhân nặng, cả nội-ngoại nhi, khá đặc trưng cho các mặt bệnh
nặng trong nhi khoa. Công tác dinh dưỡng lâm sàng tại bệnh viện cũng như tại khoa
Hồi sức được quan tâm khá tốt, các bác sĩ điều trị được huấn luyện dinh dưỡng lâm
sàng cơ bản khi về bệnh viện, đồng thời khoa Dinh dưỡng với 6 bác sĩ nhi khoa, 3 kĩ
sư, 4 kĩ thuật viên, 10 cấp dưỡng được đào tạo về dinh dưỡng lâm sàng sẵn sàng
tham gia hội chẩn, khám tư vấn dinh dưỡng, thực hiện thực đơn bệnh lí khi có yêu
cầu từ khoa phòng điều trị. Việc hỗ trợ dinh dưỡng được tiến hành thường xuyên. Đó
là lí do chúng tôi thực hiện nghiên cứu này tại khoa Hồi sức bệnh viện Nhi đồng 2.


3

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Ở những bệnh nhi nặng có trợ giúp dinh dưỡng ở khoa Hồi sức nhi:
1. Nguy cơ bị hạ phospho máu, và bị hội chứng nuôi ăn lại là bao nhiêu trong
một tuần đầu?
2. Nuôi ăn lại không đúng và các can thiệp điều trị có tăng nguy cơ bị hạ
phospho máu và bị hội chứng nuôi ăn lại hay không, trong một tuần đầu sau
khi nhập khoa Hồi sức nhi?


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1.

Xác định nguy cơ hạ phospho máu trong 1 tuần điều trị đầu ở bệnh nhân khoa
Hồi sức nhi.

2.

Xác định nguy cơ hội chứng Nuôi ăn lại trong 1 tuần điều trị đầu ở bệnh nhân
khoa Hồi sức nhi.


5

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 VAI TRÕ, HẤP THU VÀ CHUYỂN HÓA PHOSPHO TRONG CƠ THỂ:
Phospho chính là chất khoáng nội bào chủ yếu nhất, tham gia vào mọi hoạt
động trong nội bào cũng như đảm bảo sự toàn vẹn của cấu trúc màng tế bào. Phospho
là bộ máy của tế bào vì nó tham gia cấu trúc của màng, acid nucleic cũng như
nucleoprotein. Rất nhiều enzyme rất quan trọng cho cơ thể và chất dẫn truyền thứ
cấp được hoạt hóa nhờ liên kết với phospho như adenosin triphosphat (ATP), 2,3
diphosphoglycerate ( 2,3 DPG) và creatine phosphokinase (CPK). Phospho rất cần để
tạo nên ATP, dạng dự trữ năng lượng của cơ thể, tạo ra trong quá trình phân hủy
glucose và các đại chất dinh dưỡng. Đây là nguồn cung cấp năng lượng cho các tế
bào, do đó nếu thiếu có thể làm tế bào bị rối loạn chức năng hoặc chết. 2,3 DPG điều
hòa ái lực của heamoglobin với oxy và do đó điều hòa việc cung cấp oxy cho các mô
của cơ thể. Phospho cũng đóng vai trò quan trọng trong hệ đệm acid-base ở thận
[25],[75],[126],[191],[201].Trẻ sơ sinh thiếu phospho sẽ chậm tăng trưởng thể chất

[25]. Trong cơ thể, 80% lượng phospho nằm trong xương, 20% nằm trong cơ và mô
mềm, và khi cơ thể thiếu được hệ thống hormone phó giáp (PTH) điều chỉnh, đưa
vào trong máu, cũng như tăng hấp thu phospho ở thận, giảm thải phospho qua nước
tiểu để giữ nồng độ phospho máu trong giới hạn bình thường [19],[25],[75 ]. Chỉ có
0,1% tổng lượng phospho nằm trong dịch ngoại bào, và được đo bằng nồng độ
phospho máu.
Phospho được hấp thu thụ động ở vùng hỗng tràng, dưới tác động của vitamin
D và một số hormon điều hòa khác. Phospho được lọc ở cầu thận và 85-90% được tái
hấp thu lại ở ống lượn gần và ống lượn xa của thận. Chuyển hóa phospho chịu ảnh
hưởng bởi độ lọc cầu thận, canxi máu và hormon cận giáp. Một lượng nhỏ phospho
được thải qua phân [25],[128]. Nhu cầu phospho của trẻ: 100mg/ngày (0-6 tháng),
175 mg/ngày ( 7-12 tháng), 460 mg/ngày (1-3 tuổi), 500 mg/ngày (4-8 tuổi) và 1250


6

mg/ngày ( > 9 tuổi). Nguồn cung cấp phospho chính cho cơ thể là từ đạm trong sữa,
thịt cá, ngũ cốc và các loại đậu...
1.2 RỐI LOẠN PHOSPHO MÁU
1.2.1 Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán hạ phospho máu:
Phospho máu ở người lớn dao động trong khoảng 25-45 mg/l (0,81-1,45 mmol/l).
Ở trẻ em, phospho máu thay đổi theo lứa tuổi. Căn cứ theo phân loại các mức độ
giảm phospho máu của bệnh viện Nhi Stanford 2007- 2009, giảm phospho máu nặng
khi phospho máu <15mg/l, giảm vừa trong khoảng 15-22 mg/l và giảm nhẹ nếu trong
khoảng 23mg/l đến dưới trị số dưới của giá trị bình thường.
Một số cách phân loại nồng độ của phospho trong máu ở trẻ em như sau:
Bảng 1.1 Nồng độ phospho máu ở trẻ em theo Worley 1998
Tuổi
Phospho máu bình thƣờng (mg/l)
Sơ sinh

42-90

2-12 tháng

38-62

13 tháng -5 tuổi

35-68

> 5 tuổi

28-45 (giống người trưởng thành)
"Nguồn: Worley, 1998 " [210]

Theo Nelson 2016, phân loại phospho máu trẻ em có sai biệt nhỏ so với Worley.
Bảng 1.2 Nồng độ phospho máu ở trẻ em theo Nelson 2016
Tuổi

Nồng độ bình thƣờng (mg/l)

0–5 ngày tuổi

48–82

6 ngày – <2 tháng tuổi

40-70

2 tháng tuổi–2 tuổi

38–65

3–11 tuổi

37–56

12–15 tuổi

29–54

16–19 tuổi

27–47
"Nguồn: Nelson , 2016" [24]


7

Có thể rút ra: giảm phospho máu ở sơ sinh nếu phospho < 40 mg/l , 1-10 tuổi:
nếu phospho <35 mg/l, > 10 tuổi: nếu phospho <28 mg/l. Trong các nghiên cứu về hạ
phospho máu ở trẻ em trước đây, các tác giả thường chọn mức hạ phospho máu là
<40 mg/l với sơ sinh, < 38mg/l cho trẻ 1 tháng - 2 tuổi và < 35mg/l cho trẻ > 2 tuổi
[104 ],[153],[184].
1.2.2 Nguyên nhân gây hạ phospho máu
Bảng 1.3 Nguyên nhân gây hạ phospho máu
Nhóm nguyên nhân gây hạ phospho máu
1. Giảm cung cấp hoặc giảm hấp thu phospho:
- Thiếu vitamin D

- Nuôi tĩnh mạch không có phospho
- Nhịn đói
- Suy dinh dưỡng
- Dùng thuốc bắt giữ phospho
- Dùng antacid kéo dài
- Hội chứng kém hấp thu
- Nghiện rượu mạn
2. Tái phân bố phospho trong cơ thể:
- Kiềm chuyển hóa
- Nhiễm trùng huyết
- Phẫu thuật
- Truyền glucose tĩnh mạch
- Phỏng nhiệt nặng
- Toan chuyển hóa nhiễm ceton trong tiểu đường
- Nuôi ăn lại sau nhịn đói (HCNAL)
3. Tăng mất qua ống thận:
- Suy thận
- Dùng steroid
- Dùng lợi tiểu
- Hạ phospho máu do ung thư
"Nguồn : Menesez, 2009" [153]


8

Hạ phospho trong cơ thể có thể do 4 nhóm nguyên nhân: rối loạn tái phân bố
phospho từ dịch ngoại bào vào trong tế bào, giảm hấp thu phospho ở ruột, tăng thải
phospho ở thận, lọc thận[213] [128],[152]. Bệnh nhân suy dinh dưỡng protein năng
lượng thường có thiếu hụt phospho trong chế độ ăn và thiếu phospho dự trữ trong cơ
thể cho dù phospho máu vẫn trong giới hạn bình thường [191]. Một số tình trạng

bệnh lý và thuốc có thể gây giảm phospho máu: cường cận giáp, còi xương kháng
vitamin D, tiểu đường nhiễm ketoacid không được kiểm soát tốt, kiềm hô hấp, phỏng
nặng, ngộ độc salicylate, dùng sucrafate, sử dụng lợi tiểu (chủ yếu là furosemide),
nhiễm trùng huyết, truyền glucose, HCNAL, nghiện rượu, tác dụng của các hormon
(insulin, glucagon, cortisol, catecholamine)… [41],[81],[185],[191],[213].
Phản ứng viêm nặng, do nhiễm trùng hay không nhiễm trùng, cấp tính hoặc
kéo dài sẽ làm tăng nguy cơ hạ phospho máu. Các nghiên cứu cho thấy tình trạng
viêm nặng gây tăng tiết các cytokin viêm TNF-α và IL-6 và là yếu tố nguy cơ hạ
phospho máu nặng [41],[152],[184]
1.2.3 Phòng ngừa và điều trị hạ phospho máu:
Hạ phospho máu có thể xảy ra cấp hay mạn tính. Hạ phospho máu mạn tính
liên quan nhiều đến mất phospho qua thận bẩm sinh hay mắc phải, gây còi xương,
chậm tăng trưởng ở trẻ nhỏ và nhuyễn xương ở người lớn. Hạ phospho máu mạn
được điều trị bằng phospho uống và kèm với vitamin D thể hoạt động. Hạ phospho
máu cấp tính thường gặp ở bệnh nhân nội trú hơn. Hạ phospho máu nhẹ hoặc trung
bình thường được bù bằng đường uống hoặc cung cấp thêm phospho trong chế độ ăn,
nhưng hạ phospho máu nặng hoặc kèm biến chứng, thiếu hụt nặng, ở bệnh nhân bị
suy mòn (cachexia)… cần phải truyền đường tĩnh mạch mới có hiệu quả
[66],[84],[122]. Một số hướng dẫn liều truyền phospho tĩnh mạch tùy theo phospho
máu, tình trạng suy thận, kali máu như sau [36],[53],[57],[175]:


9

Bảng1.4 Hƣớng dẫn bù phospho trong nhi khoa và ngƣời lớn
Tên tổ chức
AAP 2016
đƣa ra hƣớng
(nhi khoa)
dẫn

Mức độ nhẹ 0,3-0,6
hoặc
trung mmol/kg/ngày *
bình
đường uống (PO)
Mức độ nặng,
kèm
biến
chứng: đường
tĩnh mạch (IV)

0,08-0,24 mmol
/kg/ngày *
Truyền trong 612h, đo lại
phospho máu sau
2-4h kết thúc

Duy trì

0,3-0,6 mmol
/kg/ngày (PO)

Liều tối đa

- Liều đơn: 15
mmol/kg (IV)
- Hàng ngày: 1,5
mmol/kg (IV)
*: Giảm liều 50%
nếu suy thận

Lưu ý

Chế phẩm bù
phospho được
khuyến cáo

Metropole Paediatric
Group 2009 (nhi khoa)
Không đề cập

NICE 2009
(ngƣời lớn)
0,3-0,6 mmol/
kg/ ngày (PO)
hoặc 9 mmol
(IV/12h)
18 mmol
(IV/12h)

1. bù ngay Potassium
phosphat 1ml IV/12h
2. truyền phospho
(monobasic/dibasic K
phosphat): 0,10,36mmol/kg/ngày
- pha với saline 0,9%, half
saline hoặc Glucose 5%
nếu tăng Na
0,1-0,36 mmol/kg/ngày
0,2 mmol/kg/

(IV)
ngày (IV) hoặc
0,4 mmol/kg/
ngày (PO)
1,5 mmol/kg/ngày

- Ngưng truyền khi P
>0,32 mmol/L hoặc giảm
Canxi máu, chuyển sang
phosphat uống
- Không pha chung dung
dịch có canxi, lắc kỹ dịch
pha
- Theo dõi lượng nước
tiểu
- IV: Monobasic Dibasic
Potassium Phosphat
- PO: Phosphat Sandoz

Thận trọng khi
có suy thận, hạ
canxi máu (làm
nặng hơn) hay
tăng canxi máu
(gây canxi hóa
trung thất)


10

Trong nuôi tĩnh mạch toàn phần ở trẻ non tháng, dùng phospho hữu cơ như
glycero- và glucose phosphat cùng với gluconat canxi được chứng tỏ an toàn. Ở bệnh
nhân người lớn bị hạ phospho máu nặng do HCNAL, truyền liều cao phospho
50mmol/24h giúp đưa phospho máu về mức bình thường ở 37% tổng số bệnh nhân
và 73% còn lại đưa phopho máu lên trên mức hạ gây nguy hiểm tính mạng (< 0,5
mmol/l) [57],[194]
Bảng 1.5 Liều truyền phospho tĩnh mạch ở ngƣời lớn
Phospho máu (mg/l)
Liều lƣợng phospho truyền (mmol/kg)
23-30
0,16
16-22
0,32
<16
0,64
Lưu ý:
- Liều này dùng cho bệnh nhân không suy thận.
- Phải theo dõi canxi trong máu
- Dùng muối kali nếu kali máu < 4 mEq/l
- Dùng muối natri nếu kali máu >4 mEq/l hoặc có suy thận
- Có thể tăng lượng phospho trong dịch truyền, dịch nuôi nếu cần
"Nguồn: NICE, 2009" [53]
1.2.4 Nghiên cứu hạ phospho máu ở bệnh nhân nội trú và bệnh nhân nặng:
Tại Mỹ, năm 1990, nghiên cứu trên 10 197 bệnh nhân người lớn nằm viện cho
thấy giảm phospho máu nặng xảy ra ở 0,43% số bệnh nhân và suy dinh dưỡng là yếu
tố nguy cơ cao nhất [35].Tỉ lệ hạ phospho máu ở bệnh nhân nội trú nói chung khoảng
1-5% tùy nghiên cứu, nhưng tỉ lệ này rất cao ở những bệnh nhân nặng, ở khoa Hồi
sức có thể tới 60-80% nếu có nhiễm trùng huyết. Đối tượng sơ sinh non tháng nằm
Hồi sức sơ sinh cũng có tỉ lệ hạ phospho máu lên đến 91% trong 3 ngày đầu
[41],[58].

Một tổng quan lâm sàng về giảm phospho máu ở bệnh nhân nặng từ 19902004 cho thấy có tổng cộng 27 nghiên cứu được báo cáo, chỉ có 8 báo cáo trên bệnh
nhi, trong đó có 1 thử nghiệm lâm sàng và một nghiên cứu hồi cứu, còn lại đều là
báo cáo case bệnh. Tần suất giảm phospho máu là trên 50%. Những yếu tố liên quan


11

nhiều nhất là suy dinh dưỡng, nhiễm trùng huyết, dùng lợi tiểu và dùng steroid [151].
Sau đó, nghiên cứu tại bệnh viện Đại học Sao Paulo, Sao Paulo, Brazil (tháng
3/2009) báo cáo có 61% bệnh nhi nằm hồi sức có hạ phospho máu trong vòng 10
ngày theo dõi, các yếu tố liên quan là có bệnh lý hô hấp, có sử dụng dopamine và suy
dinh dưỡng [149]. Nguyễn Thị Thu Hậu và cộng sự năm 2010 cũng ghi nhận lứa tuổi
sơ sinh, tiền căn non tháng, suy dinh dưỡng, tổn thương hệ hô hấp, tổn thương ở
đường tiêu hóa, bệnh lí nội thần kinh, nhiễm trùng huyết và sử dụng vận mạch là
những yếu tố liên quan đến hạ phospho máu ở bệnh nhân khoa Hồi sức nhi của bệnh
viện Nhi đồng 2. Tần suất hạ phospho máu khi vào khoa 69,5%, ngày 3 44,9%, ngày
7 48,1% và ngày 14 là 37,3% [8]. Hạ phospho máu ở trẻ em nằm khoa Hồi sức nhi
liên quan đến kéo dài thời gian nằm điều trị tại khoa [8],[184 ]. Các nghiên cứu về hạ
phospho máu ở nhi khoa còn rất ít, đặc biệt là ở Việt nam, mới chỉ có 1 nghiên cứu
về hạ phospho máu trong nhi khoa tại Việt nam.
Ở Việt nam, các nghiên cứu về hạ phospho máu ở người lớn cũng không nhiều.
Cho tới nay có tổng cộng 4 nghiên cứu về hạ phospho máu ở bệnh nhân người lớn tại
Việt nam. Năm 2013, Nguyễn Văn Ân và cộng sự báo cáo theo dõi 147 bệnh nhân
nội khoa điều trị tại khoa ICU của bệnh viện Nhân dân Gia định và ghi nhận tỉ lệ hạ
phospho máu trong 3 ngày đầu là 31,97% với 61,7% là hạ phospho máu mức độ vừa,
hạ phospho máu nặng là 10% bệnh nhân thở máy ở ngày 3(1 bệnh nhân) [3]. Bệnh
nhân thở máy bị hạ phospho máu bị yếu cơ hô hấp so với nhóm thở máy không hạ
phospho [2] . Năm 2015, Bùi Tấn Dũng báo cáo tỉ lệ hạ phospho máu ở bệnh nhân
thở máy tại bệnh viện Thống nhất là 65,17% và có 5,48% là hạ phospho máu nặng.
Hoàng Văn Quang năm 2014 ghi nhận hạ phospho máu sớm trong vòng 6 giờ liên

quan đến tử vong ở bệnh nhân suy thận cấp được lọc máu liên tục (với OR 17,28)
[2],[3],[7],[14].
Mặc dù vậy, không nhiều bệnh nhân được quan tâm theo dõi, chẩn đoán và
điều trị tình trạng này. Hạ phospho máu nhẹ và trung bình thường không triệu chứng
hoặc chỉ có những triệu chứng không đặc hiệu như bệnh nhân mệt mỏi hoặc tăng
kích thích. Các biểu hiện chính gồm toan chuyển hóa, giảm nồng độ 2,3-DPG và


12

ATP trong máu, tán huyết, rối loạn chức năng bạch cầu và tiểu cầu, suy hô hấp cấp,
rối loạn nhịp tim, co giật và yếu liệt cơ.
1.2.5 Tăng phospho máu
Được định nghĩa là phospho máu tăng hơn trị số bình thường theo lứa tuổi,
được chia ra mức độ nặng và trung bình. Tăng phospho máu cũng theo lứa tuổi,
phospho máu > 70 mg/l nếu ở sơ sinh và trẻ < 2 tháng tuổi, > 65mg/l nếu trẻ 2 tháng
- 3 tuổi, > 55mg/l nếu trẻ 3-16 tuổi và > 47 mg/l nếu trẻ >16 tuổi. Tăng phospho máu
nặng nếu phospho máu > 150% trị số bình thường theo tuổi [24].
Nồng độ phospho máu ở người bình thường ít khi cao, do tác động điều hòa
của vitamin D, hormon tuyến cận giáp PTH và yếu tố tăng trưởng của nguyên bào
sợi FGF23 tiết ra bởi tế bào xương. Các yếu tố làm tăng phopsho máu như thức ăn,
giới tính, mùa, tuổi, di truyền... sẽ ảnh hưởng đến tiết PTH và FGF23, do đó giảm
tổng hợp và sử dụng vitamin D, giảm hấp thu phospho tại đường tiêu hóa và tăng thải
tại thận giúp duy trì phospho máu ổn định [88],[114],[119]. Trautvetter và cộng sự
tiến hành 1 nghiên cứu RCT trong 10 tuần trên 26 người trưởng thành khỏe mạnh
năm 2016, kết quả cho thấy cung cấp phospho hàm lượng cao trong thức ăn 1000mg/
ngày, dù với tỉ lệ phospho/canxi là 2/1, 1/1, hay không có canxi đều không làm tăng
phospho máu trước ăn, nồng độ FGF23 trong máu tăng sau khi ăn nhiều phospho và
trở về bình thường sau 8 tuần. Nhóm cung cấp canxi thấp hoặc không có canxi bị
tăng PTH máu, do đó có thể ảnh hưởng đến khoáng xương [195]. Tăng phospho máu

cấp tính thường do suy chức năng thận, suy tuyến cận giáp, ly giải u, ly giải cơ vân,
ngộ độc vitamin D, sử dụng quá nhiều thuốc nhuận tràng chứa phospho, nhiễm toan
chuyển hóa do acid lactic hoặc nhiễm ceton. Đa số tăng phospho máu liên quan đến
suy giảm chức năng thận cấp hoặc mạn tính.
Trên người có chức năng thận bình thường, sử dụng thức ăn có chất bảo quản
thực phẩm chứa phospho lâu dài, làm tăng PTH mạn tính và ảnh hưởng đến canxi
trong xương. Tăng phospho máu mạn tính gây ảnh hưởng chức năng xương, tim
mạch và tăng nguy cơ tử vong xảy ra ở người suy thận mạn, cứ tăng phospho máu