CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM TRONG VÀ SAU MỔ TIM, ĐH Y DƯỢC TP HCM

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN NHỊP TRONG VÀ
SAU KHI MỔ TIM


NHÒP NHANH KÒCH PHAÙT
TREÂN THAÁT


CÔ CHEÁ NHÒP NHANH KÒCH PHAÙT TREÂN
THAÁT

MAT, multifocal atrial tachycardia;
AJR, accelerated junctional rhythm;
PAT, paroxysmal atrial tachycardia;
RJT, reentrant junctional tachycardia.


CƠ CHẾ NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN
THẤT VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT


CƠ CHẾ NHỊP NHANH TRÊN THẤT VÀO LẠI NHĨ THẤT
THUẬN
AVRT- ORTHODROMIC

Bắt nguồn từ ngoại
Bắt nguồn từ ngoại
tâm thu nhó
tâm thu thất
NHỊP #300L/P CHẤM DỨT KHI CÓ BLOCK

THẤT
P LẪN VÀO QRS
CÓ THỂ BỊ DẪN TRUYỀN LE
QRS HẸP
HƯỚNG


NHỊP NHANH KỊCH PHÁT
TRÊN THẤT

Hoạt hóa nhó ngược
theo đường dẫn
truyền nhanh nên
sóng P’ đến sớm và

Hoạt hóa nhó ngược
theo đường dẫn
truyền chậm,nên
sóng P’ đến chậm


NHỊP #300L/P
NHỊP #300L/P
NHỊP #300L/P
P LẪN VÀO
P LẪN VÀO
P CÁCH XA QRS
QRS
QRS
QRS DÃN,RP>PR

QRS HẸP, RPNGƯNG: BLOCK AV NGƯNG: BLOCK AV NGƯNG: BLOCK AV
DTLỆCH HƯỚNG DTLỆCH HƯỚNG HAY TÁI PHÁT
KÈM RUNG NHĨ
CHẤM DỨT DỄ ĐỔI SANG QRS DÃN
WPW


NHỊP NHANH KỊCH PHÁT
THẤT
PHÂNTRÊN
BIỆT CÁC
THỂ NHỊP NHANH TRÊN THẤT C
QRS HẸP


PHÁC ĐỒ 1: CHẨN ĐOÁN CƠ CHẾ NHỊP NHANH
QRS HẸP (Dựa theo ECG)

Nhịp nhanh QRS hẹp < 120ms

Nhịp nhanh đều hay không
Không

Có
Không

Rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ đa ổ
với dẫn truyền nhĩ- thất thay đổi

Có thấy sóng P không
Có

Nhịp nhĩ có nhanh hơn nhịp thất không
Có

Không

Rung nhĩ, cuồng nhĩ,
nhịp nhanh nhĩ đa ổ

Phân tích đoạn RP

RP ngắn (RP < 1/2RR)

RP < 70ms

AVNRT

RP > 70ms

AVNRT
AVRT thuận
Nhịp nhanh
nhĩ

RP dài (RP > 1/2RR)

Nhịp nhanh nhĩ
Nhịp nhanh bộ nối

AVNRT không điển hình


PHÁC ĐỒ 2: CHẨN ĐOÁN CƠ CHẾ NHỊP NHANH QRS HẸP (Dựa theo test Adenosine)

Nhịp nhanh QRS hẹp (< 120ms) và đều

Chích Adenosine
nhanh

Không thay đổi

Chích không đủ liều/
chích không đúng cách
Nhịp nhanh thất có
nguồn gốc ở phần trên
của vách liên thất

Chích đủ liều ở
TM lớn

Chậm dần sau đó
nhịp nhanh lại

Ngưng đột ngột

Nhịp nhanh xoang
Nhịp nhanh nhĩ
Nhịp nhanh bộ nối

AVNRT
AVRT
Vòng vào lại tại
nút xoang
Nhịp nhanh nhĩ
do vòng vào lại

Không hiệu quả với
sốc điện
Dùng thuốc ức chế
dẫn truyền nhĩ thất

Có hiệu quả với
sốc điện
Dùng thuốc ức chế
dẫn truyền nhĩ thất

Nhịp nhanh nhĩ với
block nhĩ thất cao độ
thoáng qua

Cuồng nhĩ
Nhịp nhanh nhĩ do ổ
ngoại lại

Dùng thuốc ức chế dẫn
truyền nhĩ thất
Dùng sốc điện để
chuyển nhịp (nếu rối
loạn huyết động)

PHÁC ĐỒ 3: CHẨN ĐOÁN CƠ CHẾ NHỊP
NHANH QRS DÃN (Dựa theo ECG)

Nhịp nhanh QRS dãn > 120ms

Nhịp nhanh đều hay không
Không

Có
Tương quan nhĩ thất 1:1
Có hoặc
không rõ

Không

Dạng sóng của QRS ở các chuyển đạo trước ngực

Rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ
với dẫn truyền nhĩ- thất thay đổi và
Block nhánh hoặc
Dẫn truyền xuôi qua đường phụ

Nhịp nhĩ so với nhịp thất
V>A

Block nhánh phải hoặc
nhánh trái điển hình

Nhịp nhanh trên thất +
block nhánh

Đồng dạng (concordant)
Nhịp bắt được (capture beat)
Nhịp hỗn hợp (fusion beat)
Các dạng khác

Nhịp nhanh trên thất

Nhịp nhanh thất

A >V

Nhịp nhanh nhĩ
Cuồng nhĩ


Nhịp nhanh QRS hẹp < 120ms

PHÁC ĐỒ 4: XỬ TRÍ NHỊP NHANH QRS HẸP
Lâm sàng ổn hay không
Không

Có

Suy tim
Tụt HA
Thiếu oxy não

Xác định cơ chế nhịp nhanh hay
không (phác đồ 1)
Không

Có
Điều trị theo từng
loại

Cắt cơn

Xem xét điều trị duy
trì

Cắt cơn

Kích thích phó giao cảm
Adenosine: 0.1mg/kg TM nhanh, có thể cho
3 lần với liều tăng gấp đôi, tối đa 12mg/ lần

Xác định cơ chế
(Phác đồ 2)

Điều trị theo từng
loại

Sốc điện đồng bộ, khởi đầu
thấp và tăng dần 0.5- 2J/kg

Không cắt
cơn

Không cắt cơn

LS ổn định

Dùng thuốc
< 1 tuổi: digoxin, amiodarone, sotalol
> 1 tuổi: verapamil, chẹn beta, amiodarone,
digoxin.
Không suy tim, chức năng thất tốt: verapamil,
chẹn beta, amiodarone
Suy tim, chức năng thất giảm hoặc bệnh tim:
amiodarone, digoxin

LS không ổn
định

Không cắt cơn

Cắt cơn


Nhịp nhanh QRS dãn > 120ms

XỬ TRÍ NHỊP NHANH QRS DÃN
Lâm sàng ổn hay không
Không

Có

Xác định cơ chế nhịp nhanh (phác đồ
3)

Nhịp nhanh trên thất + block
nhánh

Xử trí theo nhip nhanh
trên thất

Không rõ
nguồn gốc

Rung thất: CPR

Nhip nhanh thất

QRS đơn dạng

QRS đa dạng

QT bình thường

Chức năng thất bình
thường

Chọn lựa:
Lidocaine
Amiodarone
Sotalol

Suy tim, chức năng
thất giảm

Chọn lựa:
Lidocaine
Amiodarone
Sốc điện đồng bộ

Chức năng thất bình
thường

Chọn lựa:
Chẹn beta
Lidocaine
Sotalol
Amiodarone
Điều chỉnh các rối loạn
khác

QT kéo dài

Điển hình xoắn đỉnh:
Điều chỉnh điện giải
Chọn lựa thuốc:
Magnesium TTM
Isoproterenol TTM
Tạo nhịp tạm thời
Phenytoin
Lidocaine

Suy tim
Tụt HA
Thiếu oxy não

Sốc điện đồng bộ, khởi đầu liều
thấp và tăng dần 2- 4J/kg

Thất bại

Ra cơn

Dùng thuốc

Ngừa tái phát

Amiodarone
Sotalol


XỬ TRÍ LOẠN NHỊP TRONG LÚC PHẪU THUẬT (TRONG KHI CAI HOẶC NGỪNG BYPASS)

LOẠN NHỊP SAU NGỪNG BYPASS

Block xoang- nhĩ, block nhĩthất
Tạo nhịp AAI, VVI

Chuyển nhịp

Rung thất/ nhịp nhanh
thất

Sốc điện trong lồng ngực với bản
điện cực phù hợp.
Năng lượng thấp nhất có hiệu quả,
tránh tổn thương cơ tim: 2-10J

Rung nhĩ/ cuồng
nhĩ
Sốc điện đồng bộ
trong lồng ngực.
Năng lượng 2-5J

Thất bại

Kiểm tra:
Tưới máu mạch vành
Thân nhiệt
Nồng độ K+

Chuyển nhịp
Rung thất/ nhịp
nhanh thất tái phát

Tăng năng lượng sốc điện
Giảm thể tích thất bằng venting hoặc bằng tay
Lidocaine
Amiodarone

Thất bại

Esmolol

Amiodarone


Nhịp nhanh
xoang

Tìm nguyên nhân: giảm thể tích máu, giảm cung lượng tim, thiếu máu, sốt, đau, chẹn tim..
Điều trị nguyên nhân

AVNRT
ANRT

Adenosin

Ra cơn

Xem xét điều trị duy trì

Vòng vào lại
khác
Chức năng thất tốt, không
suy tim
Không ra cơn
Chức năng thất kém, suy
tim, < 1 tuổi

Nhịp nhanh
bộ nối

Ngưng các thuốc kích thích giao cảm (nếu được)

Hạ thân nhiệt (340C)
Amiodarone

Nhịp nhanh
nhĩ do ổ ngoại
lai, nhịp nhĩ
đa ổ

Chức năng thất tốt, không
suy tim

Chẹn beta, ức chế canxi,
Amiodarone

Chức năng thất kém, suy
tim, < 1 tuổi

Amiodarone. Digoxin,


Chỉ đònh đặt máy tạo nhòp vónh viễn ở trẻ em
theo AHA/ACC 1998
Loại

1.Block nhó thất độ 2, độ 3 có triệu chứng

I

do nhòp chậm, suy tim hoặc giảm cung lượng
tim. (Mức độ chứng cớ C)

2.Rối loạn chức năng nút xoang có triệu
chứng liên quan đến nhòp chậm không thích
hợp so với tuổi. (Mức độ chứng cớ B)

3.Block nhó thất độ 2, độ 3 sau phẫu thuật
không phục hồi sau 7 ngày phẫu thuật tim.
(Mức độ chứng cớ B, C)

4.Block nhó thất độ 3 bẩm sinh có nhòp
thoát với QRS dãn rộng hoặc rối loạn chức
năng thất. (Mức độ chứng cớ C)

5.Block nhó thất bẩm sinh ở trẻ nhũ nhi với
tần số thất < 50-55 lần/phút hoặc ở trẻ


Chỉ đònh đặt máy tạo nhòp vónh viễn ở trẻ em
theo AHA/ACC 1998
Loại

1.Hội chứng nhòp nhanh- nhòp chậm cần dùng

IIa

kéo dài các thuốc chống loạn nhòp ngoài
digitalis. (Mức độ chứng cớ C)

2.Block nhó thất độ 3 ở trẻ trên 1 tuổi có nhòp
tim trung bình < 50 lần/phút hoặc có những

khoảng ngừng thất dài hơn 2-3 lần chu kỳ của
nhòp cơ bản. (Mức độ chứng cớ B)

3.Hội chứng QT kéo dài với dẫn truyền nhóthất 2:1 hoặc block nhó thất độ 3. (Mức độ chứng
cớ B)

4. Nhòp chậm xoang không triệu chứng ở trẻ bò
bệnh tim bẩm sinh phức tạp với nhòp tim lúc nghỉ


Chỉ đònh đặt máy tạo nhòp vónh viễn ở trẻ em
theo AHA/ACC 1998
Loại

1.Block nhó thất độ 3 thoáng qua lúc hậu phẫu

IIb

nhưng vẫn còn block 2 nhánh kéo dài. (Mức độ
chứng cớ C)
2.Block nhó thất độ 3 không triệu chứng ở trẻ sơ
sinh, trẻ em và thanh thiếu niên với nhòp tim
chấp nhận được, QRS hẹp và chức năng thất bình
thường. (Mức độ chứng cớ B)
3.Nhòp chậm xoang không triệu chứng ở thanh
thiếu niên có bệnh tim bẩm sinh với nhòp tim lúc
nghỉ < 35 lần/phút hoặc có khoảng ngừng tim >
3 giây. (Mức độ chứng cớ C)

Chỉ đònh đặt máy tạo nhòp vónh viễn ở trẻ em
theo AHA/ACC 1998
Loại

1.Block nhó thất hậu phẫu thoáng qua với dẫn

III

truyền nhó-thất phục hồi trong vòng 7 ngày. (Mức
độ chứng cớ B)

2.Block 2 nhánh hậu phẫu không triệu chứng có
hoặc không kèm với block nhó thất độ 1. (Mức
độ chứng cớ C)

3.Block nhó thất độ 2 type 1 không triệu chứng.
(Mức độ chứng cớ C)

4.Nhòp chậm xoang không triệu chứng ở thanh
thiếu niên với khoảng RR dài nhất < 3giây và
nhòp tim tối thiểu > 40lần/phút. (MĐCC C)


KIỂU ĐẶT MÁY
VVI, AAI:
Tránh hiện tượng R/T, an toàn khi BN có
nhòp nội tại
Không đáp ứng nhòp: không thay đổi
tần số khi hoạt động của cơ thể thay
đổi

VVI: mất tương quan nhó thất
AAI: nguy hiểm nếu BN bò block AV sau
đó.
Khi nhòp nhanh: không có tác dụng.


DISORDER OF RHYTHM
ECG Sau Pacemaker

Spike tại thất.
Spike dẫn tốt.
Máy có nhận cảm với đáp ứng thất


CHĂM SÓC HẬU PHẪU
Phát hiện những bất thường ở BN có
máy tạo nhòp
1. Hoạt động máy
Kích thích: ở đâu? Có hiệu quả
không?
Nhận cảm: ở đâu? Có hiệu quả
không?
c chế tốt không?
Có đáp ứng với tần số không?
2. Biến chứng
Nhiễm trùng,


Chụp x quang kiểm tra đầu điện cực
Tăng ngưỡng kích thích

Giaỷm ngửụừng nhaọn caỷm


Chụp x quang kiểm tra đầu điện cực
Tăng ngưỡng kích thích
Tăng ngưỡng nhận cảm.