TIẾP CẬN TRẺ CÓ RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ BẨM SINH, BV NHI ĐỒNG 1

TIẾP CẬN TRẺ CÓ RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ BẨM SINH


Bệnh rối loạn chuyển hoá bẩm sinh là bệnh di truyền gây nhiều rối loạn đặc hiệu, mà cần được chẩn đoán sớm và xử trí cấp cứu đúng để
tránh gây tử vong hoặc tổn thương thần kinh. Bệnh có biểu hiện ở bất cứ tuổi nào, thường trẻ bú mẹ hoặc trẻ nhũ nhi.



Cơ chế bệnh sinh: do thiếu hụt trong chuyển hoá Carbohydrat, hoặc Protein hoặc Lipid hoặc thiếu hụt trong các con đường chuyển hoá khác
(lysosom, Mitochondrial) gây rối loạn chuyển hoá trung gian; làm cho các chất dinh dưỡng được cung cấp không được chuyển hoá thành sản
phẩm cuối cùng. Hậu quả là thiếu hụt các sản phẩm cuối cùng cần thiết cho cơ thể, thiếu hụt năng lượng và ứ đọng các chất chuyển hoá gây
độc cho cơ thể.



TCLS:
 Giai đoạn sơ sinh: bú kém hoặc bỏ bú, xuất hiện các triệu chứng sau bú. Nôn tái phát. Thở nhanh, thở Kussmaul hoặc ngưng thở.
Vàng da, gan to. Li bì. Co giật. Giảm trương lực cơ hoặc co thắt. Không tăng cân. Xuất huyết. Cơ thể có mùi lạ, mùi hôi, mùi bắp cải,
Maple syrup.
Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng (-). Tiền sử sản khoa: bình thường. Tiền sử gia đình (+): có trẻ chết sớm / trẻ cùng triệu chứng. Bố mẹ
cùng huyết thống. Mẹ bị sẩy thai.
 Giai đoạn ngoài sơ sinh:
-

Cấp (mất bù cấp tính do có yếu tố thúc đẩy): nôn tái phát; bỏ bú, nhịp tim nhanh, khó thở / ngưng thở, li bì / kích thích, giảm /
tăng / rối loạn trương lực cơ, co giật.

-

Mãn: Li bì, yếu, mệt mõi, Bh thần kinh, Bh trên da, bệnh thận, các vấn đề về mắt, dị dạng mặt., cơn cấp tính của tình trạng mất bù
mạn tính.



Dễ chẩn đoán nhầm lẫn với: NTH nặng. Bệnh lý thần kinh trung ương. Bệnh ly tim mạch, hô hấp, tiêu hóa gan mật.



Hướng tiếp cận trẻ nghi có rối loạn chuyển hoá bẩm sinh (xem lưu đồ bên dưới).



Điều trị lâu dài:
-

Giảm các chất trước chỗ tắc: sữa bệnh ly, ăn kiêng.

-

Tăng thải chất chuyển hoá độc: thẩm phân phúc mạc, lọc máu.

-

Liệu pháp bổ sung enzym thiếu, bổ sung Carnitine,
Bổ sung Vitamin trong một số trường hợp: Multiple carboxylase deficiency (Biotin); Glutaric acidemia type 2 (Riboflabin- Vit B2).


-

Cung cấp các chất chuyển hoá thiếu. Thuốc đặc hiệu: Glutaric acidemia type 1 (GABA analogue).

Bệnh não cấp nghĩ do chuyển hóa.
Bệnh cảnh LS của NTH nặng nhưng XN về NT (-)
Vàng da & rối loạn CN gan nặng.
Mùi bất thường.
Hình dạng bất thường.
Hạ đường huyết.

TOAN CHUYỂN HOÁ MÁUKÈM
TĂNG ANION GAP
TCLS: Nôn tái phát, thở nhanh, co giật,
giảm trương lực cơ
XN về NT (-)

Lactate 

Bất thường
acid hữu cơ

Pyruvate ;

Pyruvate /

tỉ lệ Lactate/Pyruvate 

tỉ lệ Lactate/Pyruvate 

Hạ đường
huyết (+)

Hạ đường
huyết (-)

XN: - Đường huyết.
- Khí máu, ion đồ, tính anion gap.
- Ammoniac máu; Lactate máu
- Ceton niệu
- XN tầm soát NTH, bệnh gan

Lactate 

Acid hữu cơ 

BỆNH ACID
MÁU HỮU CƠ

KHIẾM KHUYẾT RESPIRATORY CHAIN
THIẾU PYRUVATE CARBOXYLASE

THIẾU PYRUVATE DEHYDROGENASE
THIẾU PYRUVATE CARBOXYLASE

GSD TYPE I,
THIẾU FRUCTOSE 1,6-DP;
THIẾU PEP CARBOXYKINASE

XỬ TRÍ CẤP CỨU NGAY
Truyền dung dịch đường – điện giải.
Không được truyền dd AA, Lipid.
Ngưng ăn qua tiêu hoá.

Điều chỉnh các rối loạn kiềm toan, tình trạng
hạ đường huyết.

NGHI
RỐI LOẠN
CHUYỂN HOÁ
BẨM SINH

TĂNG AMMONIAC MÁU Ở TRẺ SS
TCLS: thay đổi tri giác, nôn tái phát.
XN về bệnh gan, NTH nặng (-)

TCLS xh sau
24 giờ tuổi
Toan máu có
tăng anion gap

Toan máu (-)

TCLS xh trong
24 giờ tuổi
Đủ tháng

KHIẾM KHUYẾT
CHU TRÌNH UREA
(NH3  > 1000 μmol/l)

Thử amino
acid / huyết
tương

Non tháng

Tăng Ammoniac
máu tạm thời ở
trẻ non tháng

BỆNH CHUYỂN
HOÁ
(vd Bệnh acid
máu hữu cơ,
thiếu PC)


Run chi lành tính trong
Cơn ngưng thở / Trào ngược
CO GIẬT SƠ SINH
khi ngủ:
DDTQ
thể kín đáo (50%), co
run chi đối xứng
trẻ non tháng,
giật (30%), giật cơ(15%),
khởi phát từ kích thích
nhòp tim chậm (+)
co cứng (5%)
bên ngoài ±
nhìn sững, rung giật nhãn
chấm dứt với kềm giữ
cầu (-)

LS: tuổi khởi phát, ngạt,
CLS: dextrostix, ion đồ,
nhẹ Siêu
chi. âm não, CTM,
sanh khó, nhiễm trùng
CRP. Tiếp theo: chức năng thận, KMĐM, cấy
trước sanh và sốt lúc sanh
máu, CDTS, EEG, huyết thanh chẩn đoán
ở mẹ, dùng thuốc trong
nhiễm trùng bẩm sinh (mẹ, con), tầm soát
thai kỳ và chu sinh ở mẹ
bệnh chuyển hóa, CT-scaning, MRI, điều trò
thử Pyridoxine (khi không đáp ứng cắt cơn
(+)
thường quy)
Điều trò hạ ĐH /
Cắt cơn co giật:
Hạ ĐH / Hạ Ca
hạ Ca
Thông đường thở, O2
máu
Phenobarbital: 20mg/kg TTM/20(-)
Co giật: khử cực kòch phát của
30’, nếu
thường xuyên: > 3
nhóm TBTK  thay đổi trạng thái TK
còn co giật: thêm 5 mg/kg với
cơn/giờ
hay
(+)

thoáng qua, +/- ảnh hưởng đến
tổng liều 40mg/kg (chọn lựa
kéo dài > 3 phút)
chức năng vận động, cảm giác, TK
thứ 2: Diazepam: 0,3 mg/kg
thực vật, +/- thay đổi mức độ tri
(TMC), lặp(+)
lại khi cần)
(-)
giác.
Tiên lượng xấu: ngạt nặng, nhiễm
Pyridoxine 50-100 mg
Duy trì : Phenobarbital:
trùng TKTW, dò dạng não, trẻ non
TMC
6mg/kg/ngày, chia 2 lần
tháng, co giật kháng trò, thể co
(uống)
cứng toàn thể hay giật cơ, EEG
Ngạ
t?

Sanh
khó,
sanh
non
XHN

HIE

SGA,
LGA
Hạ
ĐH,
Ca, Na

NT ở
mẹ
VMN

Khác:
Đa HC
Vàng da
nhân
Thiếu
Pyridoxine
Dò dạng não

YTNC
nhiễm
trùng
NT TKTW

điện thê thấp kéo dài hay burst –
có bất
XHN và theo
Hạsuppression,
Hạ dõi LS
Khác:
ĐH,thường TK kéo dài.

ĐH,
Vàng da
Ca, Na
Ca, Na
nhân
Dò dạng não
Hydrocephalu
s

Kháng
Điều chỉnh
Kháng
Điều
Điều trò
sinh
chế độ ăn
sinh
chỉnh
hỗ trợ
VLTL,
Hỗ
Điều trò hỗ
VLTL
Hội chẩn chuyên khoa Nội thần kinh khi chẩn đoán trợ
không được nguyên nhân hay cần dùng Phenobarbital
trợ

Điều trò
hỗ trợ

Điều
chỉnh

kéo dài > 1 tuần để kiểm soát co giật