Khảo sát nồng độ vitamin d 25(oh)d và một số chỉ số hóa sinh máu khác ở bệnh nhân mắc bệnh vảy nến

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

LÊ THỊ HUYỀN TRANG

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ VITAMIN D [25(OH)D]
VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÓA SINH MÁU KHÁC
Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH VẢY NẾN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

LÊ THỊ HUYỀN TRANG

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ VITAMIN D [25(OH)D]
VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÓA SINH MÁU KHÁC
Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH VẢY NẾN
Chuyên ngành : Hóa sinh y học

Mã số

: 60720106

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. BS. BÙI TUẤN ANH
2. PGS. TS. PHẠM THIỆN NGỌC

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
- Ban Giám hiệu, phòng Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội.
- Bộ môn Hóa sinh trường Đại học Y Hà Nội.
- Bệnh viện Da liễu Trung ương.
- Bệnh viện Bạch Mai.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. BS. Bùi Tuấn Anh
và PGS. TS. Phạm Thiện Ngọc là những người Thầy đã tận tình hướng dẫn
và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin được trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung
ương, bệnh viện Bạch Mai, các cán bộ khoa xét nghiệm bệnh viện Da liễu
Trung ương, khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai, đã tạo điều kiện trong quá
trình tôi thu thập số liệu để hoàn thành luận văn.
Tôi xin được trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Hóa sinh –
Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và truyền đạt những kiến thức quý báu
trong thời gian tôi học tập tại trường.
Tôi xin được trân trọng cảm ơn Hội đồng chấm luận văn đọc và chỉ ra
những thiếu sót để luận văn này được hoàn thiện hơn.

Cuối cùng tôi xin được cảm ơn cơ quan, gia đình, bạn bè và đồng
nghiệp đã động viên và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian học
tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 7 năm 2019
Tác giả

Lê Thị Huyền Trang


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của:
TS. BS. Bùi Tuấn Anh
PGS. TS. Phạm Thiện Ngọc
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan.
Hà Nội, ngày 28 tháng 7 năm 2019
Tác giả

Lê Thị Huyền Trang


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. Bệnh vảy nến..............................................................................................3
1.1.1. Lịch sử và đặc điểm dịch tễ học..............................................................3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh.....................................................................................5
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng .............................................................................6
1.1.4. Hình ảnh mô bệnh học............................................................................6
1.1.5. Các thể lâm sàng.....................................................................................6
1.1.6. Chẩn đoán................................................................................................8
1.1.7. Điều trị.....................................................................................................9
1.1.8. Các yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến.................................................11
1.1.9. Rối loạn lipid máu trong bệnh vảy nến.................................................13
1.2. Vitamin D.................................................................................................14
1.2.1. Lịch sử phát hiện vitamin D..................................................................14
1.2.2. Các dạng và cơ chế sinh tổng hợp vitamin D........................................15
1.2.2. Vai trò của vitamin D............................................................................18
1.2.3. Xét nghiệm vitamin D...........................................................................21
1.3. Nghiên cứu về vitamin D và các chỉ số hóa sinh máu khác ở bệnh
nhân vảy nến....................................................................................................23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................27


2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................27
2.3. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................28
2.4. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu........................................................30
2.5. Quản lý và phân tích số liệu.....................................................................32
2.6. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................32
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................34

3.1. Nồng độ vitamin D [25(OH)D] và một số chỉ số hóa sinh máu khác
ở bệnh nhân mắc bệnh vảy nến.......................................................................34
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................34
3.1.2. Nồng độ vitamin D [25(OH)D] và một số chỉ số hóa sinh máu
khác ở bệnh nhân mắc bệnh vảy nến...............................................................38
3.2. Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D [25(OH)D] huyết thanh với
một số yếu tố khác...........................................................................................45
3.3. Tương quan giữa nồng độ 25(OH)D và một số chỉ số hóa sinh...............47
Chương 4: BÀN LUẬN...................................................................................50
4.1. Về nồng độ vitamin D [25(OH)D] và một số chỉ số hóa sinh máu
khác ở bệnh nhân mắc bệnh vảy nến...............................................................50
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................50
4.1.2. Nồng độ vitamin D [25(OH)D] và một số chỉ số hóa sinh máu
khác ở bệnh nhân mắc bệnh vảy nến...............................................................55
4.2. Về mối liên quan giữa nồng độ vitamin D [25(OH)D] huyết thanh
với một số yếu tố khác....................................................................................60
4.2.1. Liên quan giữa nồng độ vitamin D [25(OH)D] huyết thanh với
một số yếu tố khác...........................................................................................60
4.2.2. Tương quan giữa nồng độ 25(OH)D huyết thanh với một số chỉ số
hóa sinh...........................................................................................................64
KẾT LUẬN.....................................................................................................66


1. Nồng độ vitamin D [25(OH)D] và một số chỉ số hóa sinh máu khác ở
bệnh nhân mắc bệnh vảy nến..........................................................................66
2. Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D [25(OH)D] huyết thanh với
một số yếu tố khác...........................................................................................67
KHUYẾN NGHỊ.............................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

MẪU PHIẾU PHỎNG VẤN
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

1,25(OH)2D
25(OH)D
ALT
AST
CRP
DPB
FGF
HDL
HLA
IFN- γ
IL
LDL
PASI
PTH
RA
Stress
TNF-α
VDR

: 1,25- dihydroxy vitamin D
: 25- hydroxyvitamin D
: Alanine transaminase
: Aspartate transaminase
: C- reactive protein

Protein phản ứng C
: Vitamin D protein binding Protein gắn vitamin D
: Fibroblast growth factor
Yếu tố tăng trưởng nguyên
bào sợi
: High density lipoprotein
Lipoprotein tỉ trọng cao
: Human leukocyte antigen Kháng nguyên bạch cầu người
: Interferon gama
: Interleukin
: Low density lipoprotein
Lipoprotein tỉ trọng thấp
: Psoriasis area and severity Chỉ số độ nặng của bệnh
index
vảy nến
: Parathyroid hormone
Hormon tuyến cận giáp
: Rheumatoid arthritis
Bệnh viêm khớp dạng thấp
:
Chấn thương tâm lý
: Tumor necrosis factor
Yếu tố hoại tử khối u α
alpha
: Vitamin D receptor
Thụ thể của vitamin D


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi...................................35

Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn....................36
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo tuổi khởi phát bệnh.................................36
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh.................................37
Bảng 3.5. Tiền sử gia đình có người mắc bệnh vảy nến.................................37
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số PASI..............................................38
Bảng 3.7. Nồng độ 25(OH)D của đối tượng nghiên cứu................................38
Bảng 3.8. Nồng độ hormon PTH của đối tượng nghiên cứu..........................39
Bảng 3.9. Nồng độ phospho của đối tượng nghiên cứu..................................39
Bảng 3.10. Nồng độ canxi toàn phần của đối tượng nghiên cứu...................40
Bảng 3.11. Nồng độ canxi ion hóa của đối tượng nghiên cứu........................40
Bảng 3.12. Nồng độ cholesterol toàn phần của đối tượng nghiên cứu...........41
Bảng 3.13. Nồng độ triglycerid của đối tượng nghiên cứu............................41
Bảng 3.14. Nồng độ creatinin của đối tượng nghiên cứu...............................42
Bảng 3.15. Nồng độ ure của đối tượng nghiên cứu........................................42
Bảng 3.16. Nồng độ protein toàn phần của đối tượng nghiên cứu.................43
Bảng 3.17. Nồng độ albumin của đối tượng nghiên cứu................................43
Bảng 3.18. Hoạt độ enzym AST của đối tượng nghiên cứu............................44
Bảng 3.19. Hoạt độ enzym ALT của đối tượng nghiên cứu............................44
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa nồng độ 25(OH)D và tuổi.............................45
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa nồng độ 25(OH)D và thời gian bị bệnh........46
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa nồng độ 25(OH)D và chỉ số PASI.................47


DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1. Sơ đồ chuyển hóa Vitamin D..........................................................17


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính.............................34
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc...............................35

Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh..............................................37
Biểu đồ 3.4. Mối liên quan giữa nồng độ 25(OH)D và giới...........................45
Biểu đồ 3.5. Mối liên quan giữa nồng độ 25(OH)D và biện pháp bảo vệ da
khi tiếp xúc ánh nắng.....................................................................................46
Biểu đồ 3.6. Mối tương quan giữa nồng độ 25(OH)D và PTH......................47
Biểu đồ 3.7. Mối tương quan giữa nồng độ 25(OH)D và phospho................48
Biểu đồ 3.8. Mối tương quan giữa nồng độ 25(OH)D và canxi toàn phần....48
Biểu đồ 3.9. Mối tương quan giữa nồng độ 25(OH)D và canxi ion hóa........49


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh vảy nến là một bệnh da mạn tính, xảy ra trên một cơ địa có tính di
truyền, bệnh sinh của vảy nến được nghiên cứu từ lâu song vẫn còn nhiều
điểm chưa sáng tỏ. Theo quan điểm hiện nay, vảy nến là bệnh liên quan đến
cơ địa di truyền, có cơ chế tự miễn, gen gây nên bệnh vảy nến nằm trên nhiễm
sắc thể số 6 có liên quan HLA - B13, B17, B37, CW6... Dưới tác động của
các yếu tố gây bệnh (yếu tố khởi động, yếu tố môi trường) như stress, nhiễm
khuẩn, chấn thương cơ học, vật lý, rối loạn nội tiết, các thuốc... gen này được
khởi động dẫn đến tăng sản tế bào biểu bì sinh ra vảy nến. Bệnh vảy nến là
một bệnh da thường gặp và hay tái phát. Tỷ lệ bệnh vảy nến ước tính khoảng
2 - 3% dân số thế giới [1], [2], [3]. Bệnh tồn tại suốt đời, hầu hết là lành tính
trừ một vài thể nặng như vảy nến thể khớp, đỏ da toàn thân, vảy nến thể mủ
nhưng ảnh hưởng rất lớn đến thẩm mỹ và tâm lý của bệnh nhân. Bệnh vảy nến
là một gánh nặng tâm lý cho bệnh nhân bị bệnh, giảm chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân và gây cảm giác kỳ thị [4].
Vitamin D được tạo ra từ sự tiếp xúc của da với ánh nắng mặt trời.
Vitamin D được hydroxyl hóa tại gan tạo ra 25 - hydroxyvitamin D, đây là
hình thức lưu hành chính của vitamin D. Các tổn thương bệnh trong bệnh vảy

nến được đặc trưng bởi sự tăng sinh quá mức thượng bì, tăng sinh mạch và
thâm nhiễm tế bào viêm ở cả lớp thượng bì và hạ bì dẫn đến giảm khả năng
tổng hợp vitamin D của da [2]. Một số nghiên cứu đã chứng minh mối quan
hệ giữa thiếu hụt vitamin D và bệnh vảy nến. Nghiên cứu của tác giả OrgazMolina J cho thấy nồng độ vitamin D huyết thanh thấp hơn đáng kể ở bệnh
nhân vảy nến so với nhóm chứng (OR= 2,89) [5]. Nghiên cứu của Beata
Bergler-Czop và cộng sự cũng cho thấy sự thiếu hụt nghiêm trọng của vitamin
D trong huyết thanh của bệnh nhân vảy nến, nghiên cứu còn chỉ ra sự tương


2

quan nghịch giữa nồng độ vitamin D và thời gian mắc bệnh [6]. Hiện nay, tại
Việt Nam đã có một số nghiên cứu về vai trò của vitamin D trong một số bệnh
tự miễn như lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp… tuy nhiên chúng tôi chưa
tìm thấy các nghiên cứu đề cập về sự thay đổi nồng độ vitamin D huyết thanh
ở bệnh nhân vảy nến. Vì những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo
sát nồng độ vitamin D [25(OH)D] và một số chỉ số hóa sinh máu khác ở
bệnh nhân mắc bệnh vảy nến” với hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát nồng độ vitamin D [25(OH)D] và một số chỉ số hóa sinh máu
khác ở bệnh nhân mắc bệnh vảy nến.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ vitamin D [25(OH)D] huyết thanh
với một số yếu tố khác.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh vảy nến.
1.1.1. Lịch sử và đặc điểm dịch tễ học

1.1.1.1. Lịch sử bệnh vảy nến
Hypocrates đã mô tả về các rối loạn da bao gồm các triệu chứng của
bệnh vảy nến và bệnh phong, bao gồm: da khô, bong vảy, biến dạng và đặt tên
là “lopoi”. Sau đó, Galen sử dụng thuật ngữ “psora” để mô tả một bệnh da có
các triệu chứng: ngứa, có vảy của mí mắt và bìu. Tuy nhiên, những mô tả của
ông hiện được cho rằng rất có thể là viêm da tiết bã.
Năm 1809, Willan mô tả chi tiết đặc điểm của một bệnh và đặt tên là
“Psoriasis”. Đến năm 1841, Hebra phân biệt rõ ràng đặc điểm của bệnh vảy
nến và bệnh phong.
Tác giả Heinrich Auspitz đã lưu ý các điểm chảy máu khi cạo lớp vảy
da ở bệnh nhân vảy nến. Bây giờ chúng ta gọi đó là dấu hiệu Auspitz. Năm
1876, Koebner đã mô tả xu hướng của các tổn thương vảy nến phát sinh trong
các khu vực chấn thương trước đó. Hai thập kỷ sau, vào năm 1898, Munro đã
mô tả các vi mạch của psoria hiện được gọi là áp xe Munro [7].
Ở Việt Nam, giáo sư Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên đặt tên là bệnh
vảy nến [8].
1.1.1.2. Đặc điểm dịch tễ học
Bệnh vảy nến xảy ra trên toàn thế giới. Nó ảnh hưởng đến nam giới và
nữ giới ở mọi lứa tuổi, bất kể dân tộc, trong tất cả các quốc gia [9]. Dữ liệu
được công bố về tỷ lệ mắc bệnh vảy nến ở các quốc gia khác nhau từ 0,009%
[10] đến 11,4% [11]. Ở hầu hết các nước phát triển, tỷ lệ lưu hành dao động
trong khoảng 1,5 - 5% [12].


4

Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh vảy nến được điều chỉnh theo
giới tính và độ tuổi nói chung ở Minesota ở Mỹ, trong khoảng thời gian từ
1980-1983, ước tính là 60,4/100.000 người [13]. Một nghiên cứu khác trên
511.535 người Ý trong giai đoạn 2001 - 2005 đã báo cáo tỷ lệ mắc bệnh vảy

nến (người trưởng thành được chẩn đoán lần đầu tiên về bệnh vảy nến) là
2,3/1.000 - 3,21/1.000 người [14]. Năm 2012, một nghiên cứu sàng lọc bệnh
vảy nến trong 2 tuần qua tư vấn y tế đã được thực hiện đồng thời ở ba quốc
gia Algeria, Tunisia và Morocco, trong đó tỷ lệ mắc bệnh vảy nến ước tính lần
lượt là 10,26; 12,08 và 15,04/1.000 người [15]. Bệnh vảy nến dường như xảy
ra phổ biến nhất ở Bắc Âu và ít nhất ở Đông Á [16].
Tỷ lệ nam nữ mắc bệnh vảy nến là như nhau [17]. Tuy nhiên có nghiên
cứu cho rằng bệnh vảy nến phổ biến hơn ở nam giới [16], [18].
Bệnh vảy nến có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Trong khi một số nghiên
cứu chỉ ra tuổi khởi phát trung bình của bệnh vảy nến là 33 tuổi và 75%
trường hợp xảy ra trước 46 tuổi [10]. Những nghiên cứu khác lại cho rằng sự
khởi phát của bệnh vảy nến có hai đỉnh của bệnh, một là 16 tuổi ở nữ, 22 tuổi
ở nam và hai là 57 tuổi ở nam, 60 tuổi ở nữ [19]. Một nghiên cứu cắt ngang
trên 111 bệnh nhân vảy nến nặng điều trị nội trú tại Bệnh viện Da liễu thành
phố Hồ Chí Minh cho thấy tuổi khởi phát bệnh trung bình ở cả 2 giới là 34,5
± 17,6, trong đó nhóm khởi phát sớm dưới 30 tuổi chiếm tỷ lệ 39,6% [20].
Bệnh vảy nến cũng xảy ra ở trẻ em. Nhìn chung tỷ lệ mắc vảy nến trẻ
em ở châu Âu là 0,71%, và gần như không có ở châu Á [12]. Tuy nhiên, có rất
ít nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh vảy nến ở trẻ em. Một nghiên cứu đã tiến
hành cho thấy không xuất hiện vảy nến trẻ em ở Đài Loan, Trung Quốc [21]
và tỉ lệ mắc 1,37% trong độ tuổi 0 - 17 ở Đức [22]. Vào năm 2008 - 2009,
một nghiên cứu trên 2.194 trẻ em ở Ai Cập cho kết quả tỷ lệ mắc bệnh vảy
nến trẻ em ở đây là 0,05% [23].


5

1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của vảy nến là đa yếu tố bao gồm môi trường, di
truyền và các yếu tố liên quan đến miễn dịch [4]. Ở những bệnh nhân vảy nến

có sự kết hợp với kháng nguyên HLA lớp I là: HLA – B13, HLA - B17, HLA
- B37, HLA - CW4…trong đó liên quan chặt chẽ nhất là HLA - CW6. Những
người có mang HLA - CW6 có nguy cơ bị vảy nến tăng 9 - 15 lần và bị bệnh
thực sự tăng lên 20%. Dựa vào sự có mặt của HLA - CW6, tuổi khởi phát,
lịch sử gia đình để phân ra hai typ vảy nến (typ 1 và typ 2) [8].
Nhiều bằng chứng cho thấy vai trò chủ yếu trong sinh bệnh học của
bệnh vảy nến là tế bào lympho T hoạt hóa (TCD4 và TCD8) xâm nhập vào
biểu bì. Khi có các kháng nguyên xâm nhập, tế bào Langerhans ở da bắt giữ,
xử lý kháng nguyên và trở thành tế bào trình diện kháng nguyên mẫn cảm.
Các tế bào này tiếp xúc với lympho T xâm nhập vào biểu bì ở vùng da tổn
thương và tế bào lympho T trở thành tế bào lympho hoạt hóa. Các tế bào
lympho T sản xuất interleukin - 2 (IL - 2), interferon gama (IFN - γ) … được
gọi là tế bào Th1 đảm nhiệm miễn dịch qua trung gian tế bào. Các tế bào
lympho T sản xuất IL - 4, IL - 8…được gọi là tế bào Th2, chịu trách nhiệm
miễn dịch dịch thể [8]. Nhiều tác giả cho rằng bệnh vảy nến là một bệnh trung
gian Th1, vì sự gia tăng tương đối của các tế bào T sản sinh IFN - γ và sự kích
hoạt của nhiều gen đáp ứng miễn dịch [24].
Lịch sử gia đình trong bệnh vảy nến đã được nhiều nhà khoa học quan
tâm và coi như là một yếu tố rủi ro. Theo tác giả Fatani tiền sử gia đình bị
bệnh vảy nến được ghi nhận ở 8,4% trường hợp bệnh nhân vảy nến [18].
Dubertret năm 1991 cũng xác định bệnh vảy nến có bối cảnh của một bệnh di
truyền được chứng minh bằng những trường hợp cùng gia đình có sự lặp lại
của HLA. Đặng Văn Em năm 2000 nghiên cứu trên 153 bệnh nhân cho thấy
có 10,46% có tiền sử gia đình [8].


6

1.1.3. Triệu chứng lâm sàng
Tổn thương da: Điển hình là những dát đỏ, giới hạn rõ với da lành, trên

phủ vảy da dễ bong. Vị trí thường gặp ở chỗ tỳ đè, vùng hay bị cọ sát. Thương
tổn có khuynh hướng đối xứng
Đặc điểm của dát: màu đỏ hoặc hồng, ấn kính mất màu; hình tròn hoặc
bầu dục, hoặc hình nhiều vòng cung tạo lên những thể lâm sàng khác nhau;
kích thước khác nhau; số lượng hay gặp nhiều thương tổn và lan tỏa; ranh giới
rõ với da lành; sờ mềm; không thâm nhiễm
Đặc điểm của vảy da: khô, gồm nhiều lớp xếp chồng lên nhau, độ dày
không đều, dễ bong; màu trắng đục; phủ kín toàn bộ dát đỏ hoặc phủ một
phần, thường để lại vùng ngoại vi [25].
1.1.4. Hình ảnh mô bệnh học
Hình ảnh mô bệnh học đặc trưng của bệnh vảy nến là:
Lớp sừng dày có hiện tượng á sừng. Những tế bào sừng vẫn còn nhân
tụ tập lại thành lá mỏng, không đều nhau và nằm ngang.
Lớp hạt biến mất
Lớp gai quá sản, độ dày tùy theo vị trí. Ở vị trí trên nhú trung bì thì
mỏng, chỉ có 1 - 2 lớp tế bào. Ở giữa các nhú trung bì tăng gai mạnh làm mào
thượng bì kéo dài xuống, phần dưới phình to như dùi trống, đôi khi chia
nhánh và có thể được nối lại với nhau, làm mào liên nhú dài ra. Có vi áp xe
Munro trong lớp gai.
Lớp đáy tăng sinh [25], [26], [27].
1.1.5. Các thể lâm sàng
Bệnh vảy nến hiện nay được chia làm 2 thể chính:
- Vảy nến thông thường gồm: thể mảng, đồng tiền, chấm giọt.
- Vảy nến khác gồm: vảy nến mụn mủ, đỏ da toàn thân, vảy nến khớp.


7

1.1.5.1. Thể thông thường
Bệnh vảy nến thông thường biểu hiện trên da là một sẩn đỏ có vảy

thường hình tròn và thường nổi lên khỏi mặt da so với xung quanh. Lớp vảy
trên bề mặt tổn thương màu trắng nhờ nhờ. Những ban đỏ thường thấy rõ ở
vùng xung quanh vảy. Nó có ranh giới rõ rệt, nhẵn và khô.
 Các dưới thể vảy nến thông thường:
Vảy nến thể chấm hoặc thể giọt, thương tổn có kích thước dưới 1cm.
Vảy nến thể đồng tiền, thương tổn kích thước từ 1 - 3 cm.
Vảy nến thể mảng hoặc thành đám từ 5 - 10 cm.
 Phân loại dựa vào hình thái lâm sàng theo vị trí giải phẫu:
Vảy nến ở các nếp gấp hay vảy nến đảo ngược: tổn thương là mảng
ranh giới rõ, màu đỏ, nhẵn với bề mặt ướt.
Vảy nến ở da đầu và ở mặt: đa số bệnh khởi phát vùng đầu, sau một
thời gian xuất hiện nơi khác.
Vảy nến ở lòng bàn tay, bàn chân: có những bệnh nhân khởi phát bệnh
ở lòng bàn tay, bàn chân. Sau một thời gian mới xuất hiện nơi khác nhưng đa
số thường phối hợp với tổn thương nơi khác.
Vảy nến của các móng: khởi đầu bằng tổn thương móng ít gặp, chủ yếu
là kết hợp với vảy nến thông thường, vảy nến đỏ da toàn thân...sau một thời
gian bị bệnh nhất định thường sau 6 tháng trở lên [8].
1.1.5.2. Vảy nến khác
Vảy nến mủ là một thể nặng của bệnh vảy nến. Bệnh ít gặp và thường
khởi đầu bằng vảy nến thông thường sau một thời gian điều trị bệnh chuyển
sang vảy nến mủ mà nguyên nhân đa số do sử dụng thuốc corticoid đường
toàn thân.
Vảy nến đỏ da toàn thân là thể nặng của bệnh vảy nến. Thể này ít gặp
hơn vảy nến thông thường. Nhưng tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh này có xu hướng


8

tăng do lạm dụng corticoid trong điều trị vảy nến thông thường. Bệnh biểu

hiện toàn thân nhanh chóng đỏ da và róc vảy rất nhiều. Nhiều bệnh nhân kèm
theo sốt, ớn lạnh, đau da, mệt nhiều và có khi ngứa nhiều.
Vảy nến khớp là một bệnh viêm khớp mạn tính của khớp ngoại vi và
cột sống. Tổn thương khớp có thể song hành, đi sau tổn thương da. Bệnh nhân
khởi phát bằng đau nhiều hoặc âm ỉ các khớp ngoại vi. Khi bệnh hoạt động,
các khớp tổn thương sưng đau, hạn chế vận động, dần dần các khớp bị biến
dạng mà hay bị nhất là các khớp ngón tay, bàn tay [8].
1.1.6. Chẩn đoán
 Chẩn đoán xác định:
Chủ yếu dựa vào lâm sàng: dát đỏ, có vảy trắng, giới hạn rõ, hay gặp ở
vùng tỳ đè (gối, khuỷu, xương cùng...), đối xứng hai bên. Cạo vảy theo
phương pháp Broq dương tính. Trường hợp lâm sàng không điển hình có thể
dựa vào hình ảnh mô bệnh học [26], [28].
 Chẩn đoán mức độ bệnh dựa vào chỉ số PASI (Psoriasis Area and
Severity Index) [8]:
PASI là chỉ số được sử dụng phổ biến để đánh giá mức độ trầm trọng
của bệnh vảy nến thông thường. Trong đó:
PASI < 10:

mức độ nhẹ

PASI từ 10 đến < 20:

mức độ vừa

PASI ≥ 20:

mức độ nặng

Cách tính PASI:

PASI = 0,1(EH + IH + DH)AH + 0,3(ET + IT + DT)AT + 0,2 (EU + IU +
DU)AU + 0,4(EL + IL + DL)AL
Công thức trên dựa vào chỉ số vùng, chỉ số độ nặng và chỉ số diện tích.
Trong đó:


9

- Chỉ số vùng: Cơ thể được chia thành 4 vùng: đầu (0,1), chi trên (0,2),
thân (0,3), chi dưới (0,4).
- Chỉ số độ nặng gồm:
Ban đỏ: Erythema (E)
Tróc vảy: Desquamation (D)
Thâm nhiễm: Infitration (I)
Mỗi một chỉ tiêu độ nặng (E, D, I) phân ra 5 mức độ: 0 (không ảnh
hưởng), 1 (nhẹ), 2 (vừa), 3 (nặng), 4 (rất nặng).
- Chỉ số diện tích gồm:
Đầu: Head (H)
Thân: Trunk (T)
Chi trên: Upper limds (U)
Chi dưới: Lower limds (L)
Mỗi vùng được chia ra 7 mức độ: 0 (0%), 1 (1 - 9%), 2 (10 - 29%),
3 (30- 49%), 4(50 - 69%), 5(70 - 89%), 6 (90 - 100%).
1.1.7. Điều trị
1.1.7.1. Tại chỗ
 Các thuốc bạt sừng bong vảy, khử oxy và chống viêm:
Mỡ goudron.
Mỡ salicylic 3-5%.
Calcipotriol (dẫn chất của vitamin D3): Daivonex, Dovonex.
Calcipotriol kết hợp corticoid: Daivobete, Xamiol.

Kem, mỡ hoặc gel vitamin A acid.
Kem kẽm oxyd.
Mỡ, kem corticoid.
 Quang trị liệu:
UVB (290 - 320 nm), UVA (320 - 400 nm) tuần 3 lần hoặc cách ngày.


10

UVB - NB (311 Narrow Band): UVB dải hẹp rất có hiệu quả.
PUVA (Psoralene + Ultraviolet A): Meladinin 0,75 mg/kg uống trước 3
giờ khi chiếu UVA.
1.1.7.2. Toàn thân
Methotrexat: tác dụng chống chuyển hóa do ức chế quá trình khử acid
folic cần thiết cho tổng hợp acid nucleic và acid amin ở tế bào, điều trị đỏ da
toàn thân do vảy nến, vảy nến thể mủ toàn thân, vảy nến thể mảng lan rộng.
Liều mỗi tuần 7,5mg uống chia làm 3 lần cách nhau 12 giờ hoặc tiêm bắp thịt
1 lần 10mg/tuần. Cần theo dõi chức năng gan khi dùng thuốc kéo dài.
Acitretin, dẫn chất của vitamin A acid, tác dụng điều hòa quá trình sừng
hóa, điều trị các thể vảy nến nặng. Người lớn dùng liều khởi đầu 25 mg/ngày,
sau 1 - 2 tuần, tùy theo kết quả và dung nạp thuốc sẽ điều chỉnh (tăng hoặc
giảm liều) cho phù hợp.
Cyclosporin: tác dụng ức chế miễn dịch, điều trị những thể vảy nến
nặng, liều khởi đầu 2,5 - 5 mg/kg/ngày chia làm 2 lần, sau 1 tháng có thể tăng
liều nhưng không quá 5mg/kg/ngày. Sau 6 tuần dùng liều cao mà không thấy
hiệu quả thì ngừng thuốc.
Các thuốc trên có nhiều tác dụng phụ như gây quái thai, rối loạn chức
năng gan, thận, giảm bạch cầu, ...Vì vậy, phải thận trọng khi chỉ định và phải
theo dõi nghiêm ngặt trong quá trình điều trị.
- Corticoid: sử dụng khi thật sự cần thiết và phải cân nhắc lợi, hại.

Không nên lạm dụng và dùng kéo dài vì sẽ gây nhiều biến chứng nguy hiểm,
đặc biệt gây đỏ da toàn thân, vảy nến thể mủ.
- Sinh học trị liệu điều trị bệnh vảy nến hiệu quả như: ustekinumab ức
chế IL - 12, IL - 23; secukinumab ức chế IL17 do Th17 tiết ra; etanercept;
alefacept; infliximab.
- Nâng cao thể trạng: các vitamin B12, C [27], [28].


11

1.1.8. Các yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến
Bệnh vảy nến được khởi động bởi một số yếu tố: chấn thương tâm lý
(stress), chấn thương da, nhiễm khuẩn khu trú, một số thuốc, chất kích thích,
thức ăn, khí hậu thời tiết… Các yếu tố trên có thể là yếu tố khởi phát bệnh,
làm tái phát hoặc làm bệnh trầm trọng hơn.
1.1.8.1. Stress
Các stress bao gồm những căng thẳng do hoạt động trí óc, lao động
chân tay, những stress đột ngột (tai họa bất ngờ, người thân đột ngột qua đời)
… Hoặc có thể chính bệnh vảy nến là một nguyên nhân stress thường xuyên
do mặc cảm xấu xí, gánh nặng về tài chính, trải qua nhiều đợt điều trị [8].
Theo tác giả Rousset L có khoảng 31 - 88% trượng hợp bệnh nhân vảy
nến cho rằng stress là tác nhân gây ra bệnh vảy nến của họ [29]. Một nghiên
cứu tổng quan hệ thống dựa trên 39 nghiên cứu cho thấy tỉ lệ này là 46% [30].
Cơ chế tác động đến sự khởi phát và tái phát bệnh vảy nến là do stress
làm tăng tiết hormon hệ tuyến yên - thượng thận sẽ tác động lên da và dẫn tới
tế bào keratin bị rối loạn trật tự do bất thường các thụ thể ở tế bào keratin. Khi
stress tế bào alpha giải phóng adrenalin làm ức chế enzym adenylcyclase. Do
vậy giảm dự trữ AMP vòng và cùng góp phần làm bệnh vảy nến xuất hiện [8].
1.1.8.2. Nhiễm khuẩn khu trú
Nguyên nhân của nhiễm khuẩn khu trú trong bệnh vảy nến chủ yếu là

liên cầu khuẩn mà tiêu biểu là liên cầu tan huyết β nhóm A. Nhiễm liên cầu
dai dẳng có thể gây ra các thể vảy nến mảng mạn tính. Tính cảm nhiễm với
liên cầu có thể do bệnh nhân có mang một số kháng nguyên HLA đặc biệt
(HLA - B13). Sự nhiễm khuẩn khu trú có thể gây khởi phát vảy nến thể giọt
hoặc làm nặng thêm bệnh vảy nến có sẵn thường sau 1 - 5 tuần [8].
1.1.8.3. Vai trò của một số thuốc
Các thuốc như thuốc kháng virus, thuốc chống trầm cảm (lithium),
thuốc hạ huyết áp (thuốc chẹn beta), INF và các liệu pháp anticytokine được


12

sử dụng trong điều trị bệnh vảy nến (kháng thể kháng TNF) đều có liên quan
với việc khởi phát, đợt cấp và tình trạng bệnh nặng hơn [31].
Corticoid toàn thân là một nguyên nhân hay gặp nhất khởi phát bệnh
vảy nến mụn mủ do lạm dụng thuốc của bệnh nhân, hoặc bác sĩ trong điều trị
vảy nến thông thường đã làm xuất hiện vảy nến mụn mủ sau đó. Theo Bhutani
và cộng sự năm 2011 cho thấy, thuốc tác động rõ rệt nhất đến sự phát triển
bệnh vảy nến là corticoid đường toàn thân (tiêm, uống).
Thuốc chẹn beta là một loại thuốc rất phổ biến được sử dụng trong điều
trị tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, rối loạn nhịp tim, suy tim, cường
giáp, tăng nhãn áp và rối loạn lo âu. Theo tác giả Fry L năm 2007, thuốc chẹn
beta có liên quan đến bệnh sinh của bệnh vảy nến. Cơ chế bao gồm phản ứng
quá mẫn muộn và các cơ chế miễn dịch như chuyển hóa tế bào lympho bị suy
giảm, mất cân bằng nuceotid vòng [32].
Lithium là một ion kim loại đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị rối
loạn trầm cảm và hưng cảm kể từ những năm 1970. Ngoài ra, các nghiên cứu
đã chỉ ra rằng lithium làm tăng sản xuất IL - 2, yếu tố hoại tử khối u (TNF α), và IFN - γ trong tế bào sừng keratin. Sự rối loạn sản xuất các cytokin này
có liên quan đến sự kích thích các tổn thương vảy nến [32].
Ngoài ra còn các loại thuốc khác cũng ảnh hưởng đến quá trình phát

sinh hoặc làm tình trạng bệnh vảy nến nặng hơn như: thuốc chống sốt rét tổng
hợp, thuốc kháng sinh, thuốc ức chế men chuyển, thuốc chống viêm không
steroid… Nói chung, hầu hết các loại thuốc có xu hướng làm trầm trọng thêm
bệnh vảy nến nhiều hơn là kích thích sự hình thành bệnh [31].
1.1.8.4. Chấn thương thượng bì
Vào năm 1872 Heinrich Koebner đã mô tả chấn thương thực thể là yếu
tố khởi phát và làm trầm trọng hơn bệnh vảy nến. Ông quan sát thấy sự phát
triển của các tổn thương vảy nến sau một vết thương trực tiếp ở da như xăm,
bỏng, động vật cắn hoặc côn trùng cắn [33].


13

Phản ứng của hiện tượng Koebner có thể khởi động tiếp theo là sự phá
vỡ thượng bì, sự tạo thành các bọng nước do hút. Các kích thích khác nhau
này có thể là nguồn gốc khởi động phản ứng viêm của da và chính phản ứng
viêm này làm các tế bào thượng bì trong lòng tổn thương bị kích thích và tiết
ra các cytokine tiền viêm (IL - 6, IL - 8, TNF - α) cùng với các phân tử kết
dính đã hoạt hóa các tế bào monocyte. Phản ứng tiếp theo là sự lan rộng các
chất hoạt hóa plasminogen và chất hoạt hóa tổ chức của plasminogen. Các
enzym tiêu protein này có tác dụng trong liền sẹo, tân tạo tổ chức, sự sinh
trưởng và biệt hóa tế bào thượng bì. Vì vậy, chúng có vai trò trong sinh bệnh
học vảy nến [8].
1.1.8.5. Các yếu tố khác
Ảnh hưởng của rượu, cà phê, chế độ ăn.
Ảnh hưởng của thời tiết.
1.1.9. Rối loạn lipid máu trong bệnh vảy nến
Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng cholesterol toàn phần và/hoặc tăng
triglyceride, hoặc giảm nồng độ High Density Lipoprotein (HDL), tăng nồng
độ Low Density Lipoprotein (LDL).

Nghiên cứu của Akhyani M và cộng sự năm 2007 được tiến hành trên
50 bệnh nhân ở nhóm bệnh nhân và nhóm chứng. Nồng độ triglycerid huyết
thanh, cholesterol toàn phần, LD và HDL, được đánh giá ở cả hai nhóm. Kết
quả: triglyceride huyết thanh, cholesterol toàn phần và LDL ở bệnh nhân vảy
nến cao hơn nhóm chứng (p < 0,05) nhưng HDL không có sự khác biệt giữa
hai nhóm (p = 0,29) [34].
Nghiên cứu của Eldina Malkic Salihbegovic và cộng sự năm 2015 cho
thấy tần suất rối loạn lipid máu ở những bệnh nhân vảy nến là 62,85%. Chủ
yếu là tăng triglyceride máu (39%) và tăng triglyceride máu kèm theo HDL


14

giảm (36%). Tuổi trung bình của những người bị rối loạn lipid máu là 48,76 ±
14,72 năm và thời gian trung bình của bệnh là 16,15 ± 12,63 năm [35].
Theo nghiên cứu của YC Nakhwa và cộng sự năm 2014: cholesterol
toàn phần huyết thanh ở nhóm bệnh nhân vảy nến tăng so với nhóm chứng. Ở
nhóm bệnh, nồng độ cholesterol huyết thanh trung bình là 4,89 ± 0,98
mmol/L; trong khi ở nhóm chứng là 4,41 ± 0,93 mmol/L (p = 0,001). Nồng độ
triglyceride huyết thanh trung bình ở nhóm bệnh là 2,51 ± 1,20 mmol/L cao
hơn đáng kể so với nhóm chứng. Nồng độ HDL trung bình của nhóm bệnh
cao hơn nhóm chứng. Nồng độ LDL không có sự khác biệt ở hai nhóm [36].
1.2. Vitamin D
1.2.1. Lịch sử phát hiện vitamin D
Năm 1922, Elmer McCollum thử nghiệm biến đổi dầu gan cá tuyết
bằng cách oxy hóa vitamin A. Dầu đã biến đổi này có thể chữa bệnh còi
xương ở chuột, do đó McCollum kết luận rằng yếu tố trong dầu gan cá tuyết
đã chữa khỏi bệnh còi xương với vai trò không giống như vitamin A. Ông gọi
nó là vitamin D, bởi nó là vitamin thứ tư được đặt tên. Từ ban đầu người ta
không biết rằng vitamin D có thể được cơ thể người tổng hợp bằng cách cho

da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Năm 1931, vitamin D 2 được tinh chế và đặt
tên bởi Reerink và Windaus. Năm 1935 Windaus và Bock đã phân lập và xác
định được hợp chất 7- dehyrocholesterol từ da lợn, chuột và người. Đến năm
1937 vitamin D3 được xác định [37].
Năm 1969, sau khi nghiên cứu các mảnh nhân của tế bào ruột, một
protein kết nối đặc hiệu cho vitamin được gọi là thụ thể của vitamin D 3 được
Mark Haussler và Tony Norman xác định. Mặc dù vitamin D 3 được cho rằng
hình thành thông qua việc chiếu xạ 7- dehyrocholesterol nhưng điều này chưa
được chứng minh. Đến năm 1978, Esvelt và cộng sự đã phân lập được và xác
định vitamin D3 bằng phương pháp quang phổ khối. Trước đó, Holick đã