luận văn thạc sĩ đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời triệt căn ung thư cổ tử cung giai đoạn IB2 và IIA2 tại bệnh viện k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN HUY KÍNH

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ HãA X¹ TRÞ §åNG THêI
TRIÖT
C¡N UNG TH¦ Cæ Tö CUNG GIAI §O¹N IB2 Vµ
IIA2
T¹I BÖNH VIÖN K
Chuyên ngành
Mã số

: Ung thư
: 60720149

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Bùi Vinh Quang


HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Nhà trường, phòng Đào
tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc Bệnh viện K,
các khoa phòng bệnh viện K đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi rất nhiều

trong quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS Bùi Vinh Quang, người thầy
mẫu mực, đã hết lòng giúp đỡ, dìu dắt và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình
học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn PGS-TS Lê Văn Quảng – Trưởng Bộ môn Ung
thư, Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện K cùng tập thể các
thầy cô giáo bộ môn ung thư.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Bác sĩ, Điều dưỡng, Kỹ sư vật lý, Kỹ
thuật viên của khoa Xạ vú - phụ khoa và Khoa vật lý xạ trị Bệnh viện K
đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và
hoàn thiện luận văn này.
Tôi chân thành cảm ơn những đồng nghiệp và bạn bè đã giúp đỡ và
động viên tôi trong quá trình hoàn thành luận án.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến cha, mẹ và gia đình, những người
luôn bên tôi động viên, chia sẻ khó khăn và dành cho tôi những điều kiện
thuận lợi nhất.
Hà Nội, ngày 14 tháng 8 năm 2019
Học viên

Trần Huy Kính


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Huy Kính, học viên Cao học khóa 26 – Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Bùi Vinh Quang.
2. Luận văn này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã công
bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ quan nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 14 tháng 8 năm 2019
Học viên

Trần Huy Kính 


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC
ASCO

American Joint Committee on Cancer (Ủy ban liên Mỹ về Ung thư)
American Society of Clinical Oncology
(Hội Ung thư học lâm sàng Mỹ)

BN

Bệnh nhân

CIN

Cervical Intraepithelial Neoplasia (Tân sản nội biểu mô cổ tử cung)

CS

Cộng sự

CTC

Cổ tử cung

CTCAE

Common Terminology Criteria for Adverse Events
(Tiêu chuẩn thuật ngữ chung cho các biến cố bất lợi)

CTV

Clinical Target Volume (Thể tích bia lâm sàng)

CT Sim

Computed Tomography Simulator (Máy CT mô phỏng)

DFS

Disease Free Survival (Sống thêm không bệnh)

ĐƯHT

Đáp ứng hoàn toàn

ĐƯMP

Đáp ứng một phần

ĐKLN

Đường kính lớn nhất

FIGO

Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique
(Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế)

GTV

Gross Tumor Volume (Thể tích khối u thô)

HDR

High Dose Rate (Suất liều cao)

HMMD

Hóa mô miễn dịch

HPV

Human Papilloma Virus - Virus sinh u nhú ở người

LEEP

Loop electrosurgical excision procedure
(Khoét chóp bằng vòng dao điện)

LDR

Low Dose Rate (Suất liều thấp)

LRC

Local Regional Control (Kiểm soát tại chỗ tại vùng)

LVSI
MRI

Lymphovascular Space Involvement
(Xâm lấn khoang mạch bạch huyết)
Magnetic Resonance Imaging (Cộng hưởng từ)


OS

Overall Survival (Sống thêm toàn bộ)

PAP
PCR

Papanicolaou

PTV

Planning Target Volume (Thể tích bia lập kế hoạch)

RECIST
SCC
UICC
UTBM

Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi polymerase)
Response Evaluation Criteria In Solid Tumors
(Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng cho các khối u đặc)
Squamous cell carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào vảy)
Union for International Cancer Control
(Hiệp Hội Phòng chống Ung thư Quốc tế)
Ung thư biểu mô

UTCTC Ung thư cổ tử cung
WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TỬ CUNG.....................................................3
1.1.1. Hình thể ngoài...................................................................................3
1.1.2. Bạch huyết.........................................................................................4
1.2. YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG.........................6
1.2.1. Human Papilloma Virus....................................................................6
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ khác...................................................................7
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH.................................................................................7
1.3.1. Đại thể...............................................................................................7
1.3.2. Vi thể.................................................................................................7
1.4. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG..................8
1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG...........................................10
1.5.1. Chẩn đoán xác định.........................................................................10
1.5.2. Xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung...................................................12

1.5.3. Chẩn đoán giai đoạn........................................................................12
1.6. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG..................................................16
1.6.1. Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tại chỗ..................................16
1.6.2. Điều trị UTCTC giai đoạn FIGO I..................................................16
1.6.3. Điều trị UTCTC giai đoạn IIA........................................................18
1.6.4. Điều trị UTCTC giai đoạn IIB-IVA................................................18
1.6.5. Điều trị UTCTC giai đoạn IVB.......................................................18
1.7. PHÁC ĐỒ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI TRONG UTCTC..................18
1.7.1. Xạ trị................................................................................................18
1.7.2. Hóa trị với Cisplatin........................................................................23


1.8. ĐIỀU TRỊ ĐÍCH...................................................................................25
1.9. ĐỘC TÍNH TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CTC BẰNG HÓA XẠ TRỊ
ĐỒNG THỜI............................................................................................25
1.10. MỘT SỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC..26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........32
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.........................................................32
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................32
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................32
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu.................................................................33
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH....................................................................33
2.4. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU.......................................................43
2.4.1. Thu thập số liệu...............................................................................43
2.4.2. Xử lý số liệu....................................................................................43
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU....................................................44
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................47

3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.........................................47
3.1.1. Tuổi.................................................................................................47
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng xuất hiện đầu tiên và thời gian đến khi
nhập viện........................................................................................48
3.1.3. Đặc điểm đại thể, vi thể...................................................................49
3.1.4. Giai đoạn bệnh và di căn hạch vùng...............................................49
3.1.5. Đặc điểm kỹ thuật xạ trị..................................................................50
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ............................................................................51
3.2.1. Kết quả gần.....................................................................................51
3.2.2. Kết quả xa.......................................................................................54


3.3. ĐỘC TÍNH VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN......................58
3.3.1. Độc tính trên hệ tạo huyết và gan, thận...........................................58
3.3.2. Biến chứng muộn do xạ trị..............................................................64
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................66
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CÚU.........................................66
4.1.1. Tuổi.................................................................................................66
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng xuất hiện đầu tiên và thời gian đến khi nhập viện66
4.1.3. Đặc điểm đại thể, vi thể...................................................................67
4.1.4. Giai đoạn bệnh và tình trạng di căn hạch vùng...............................68
4.1.5. Nguồn xạ và liều xạ.........................................................................70
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ............................................................................71
4.2.1. Kết quả gần.....................................................................................71
4.2.2. Kết quả xa.......................................................................................74
4.3. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN.................................................76
4.3.1. Tác dụng không mong muốn trên gan, thận và hệ tạo huyết..........76
4.3.2. Biến chứng muộn do xạ trị..............................................................79
KẾT LUẬN....................................................................................................80
KIẾN NGHỊ...................................................................................................82

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn bệnh theo FIGO 2009 và TNM.......................13
Bảng 3.1: Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện...........48
Bảng 3.2: Hình thái đại thể và vi thể u nguyên phát.......................................49
Bảng 3.3: Phân loại di căn hạch vùng theo giai đoạn bệnh.............................50
Bảng 3.4: Loại nguồn xạ và xạ ngoài tiểu khung............................................50
Bảng 3.5: Đáp ứng theo thời gian từ khi có triệu chứng đến khi nhập viện....52
Bảng 3.6: Đáp ứng với điều trị theo thể giải phẫu bệnh..................................52
Bảng 3.7: Đáp ứng với điều trị theo tình trạng di căn hạch............................53
Bảng 3.8: Đáp ứng với điều trị theo giai đoạn bệnh........................................53
Bảng 3.9: Sống thêm toàn bộ..........................................................................54
Bảng 3.10: Sống thêm toàn bộ theo đáp ứng...................................................55
Bảng 3.11: Sống thêm toàn bộ theo tình trạng di căn hạch.............................56
Bảng 3.12: Phân loại tái phát và di căn của bệnh nhân...................................57
Bảng 3.13: Độc tính chung trên hệ tạo huyết, gan thận..................................58
Bảng 3.14: Mức độ hạ bạch cầu theo các lần điều trị hóa chất.......................59
Bảng 3.15: Mức độ hạ bạch cầu trung tính theo các lần điều trị hóa chất.......60
Bảng 3.16: Mức độ hạ huyết sắc tố theo các lần điều trị hóa chất..................61
Bảng 3.17: Mức độ hạ tiểu cầu theo các lần điều trị hóa chất.........................62
Bảng 3.18: Mức độ độc tính trên gan theo các lần điều trị hóa chất...............63
Bảng 3.19: Mức độ độc tính trên thận theo các lần điều trị hóa chất..............63
Bảng 3.20: Phân độ biến chứng muộn trên hệ tiêu hóa...................................64
Bảng 3.21: Phân độ biến chứng muộn trên bàng quang..................................65
Bảng 4.1: Giai đoạn bệnh của bệnh nhân theo một số nghiên cứu.................68
Bảng 4.2: Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo một số nghiên cứu............................74

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi...........................47
Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo triệu chứng lâm sàng đầu tiên. .48
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ giai đoạn bệnh....................................................................49
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ đáp ứng với điều trị............................................................51
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ bệnh nhân tử vong..............................................................54
Biểu đồ 3.6: Xác suất sống thêm tích lũy theo thời gian.................................55
Biểu đồ 3.7: Sống thêm toàn bộ theo đáp ứng................................................56
Biểu đồ 3.8: Sống thêm toàn bộ theo tình trạng di căn hạch...........................57
Biểu đồ 3.9: Sự thay đổi của độ hạ bạch cầu theo các lần điều trị hóa chất....59
Biểu đồ 3.10: Sự thay đổi của độ hạ bạch cầu trung tính theo các lần điều trị
hóa chất.....................................................................................60
Biểu đồ 3.11: Sự thay đổi của độ hạ huyết sắc tố theo các lần điều trị hóa chất. 61
Biểu đồ 3.12: Sự thay đổi của độ hạ tiểu cầu theo các lần điều trị hóa chất...62


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Vị trí giải phẫu các nhóm hạch chậu.................................................5
Hình 1.2: Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO.........................16
Hình 1.3: Các thể tích cần tia xạ......................................................................20
Hình 1.4: Cách xác định điểm A.....................................................................23
Hình 2.1: Kỹ thuật viên đang thiết lập tư thế cho bệnh nhân..........................38
Hình 2.2: Dụng cụ xạ áp sát và vị trí đặt dụng cụ...........................................40
Hình 2.3: Minh họa một bệnh nhân đang được xạ trị áp sát...........................41


13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo số liệu của Globocan, trong năm 2018 cả thế giới có 569.847
trường hợp mắc mới và 311.365 trường hợp tử vong do ung thư cổ tử cung,
xếp thứ 4 về số trường hợp ung thư mắc mới và cũng thứ 4 về số ca tử vong
liên quan đến ung thư ở phụ nữ. Ung thư cổ tử cung cũng đứng thứ 2 về tỉ lệ
mắc mới và tỉ lệ tử vong sau ung thư vú tại các quốc gia có chỉ số HDI thấp
(Human Development Index- Chỉ số phát triển con người). Tại Việt Nam,
theo ước tính năm 2018, số ca mới mắc ung thư cổ tử cung là 4.177 trường
hợp, số ca tử vong là 2.420 trường hợp và đều xếp thứ 10 [1].
Thời kì những năm cuối của thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20 ung thư cổ tử
cung chỉ được điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần. Xạ trị được ứng dụng điều
trị phối hợp ung thư cổ tử cung ở Mỹ với việc sử dụng Radium 226 lần đầu
tiên vào năm 1913 [2]. Phương pháp xạ trị cổ điển đã được thay đổi qua
nhiều năm, nhằm tăng hiệu quả điều trị và giảm biến chứng của phóng xạ
trong điều trị, cũng như cải thiện về mặt an toàn bức xạ. Ngày nay kỹ thuật
xạ trị áp sát suất liều cao sử dụng nguồn Iridium 192 đã và đang được ứng
dụng rộng rãi ở các trung tâm xạ trị trên thế giới.
Điều trị đối với ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm (IA1, IA2, IB1 và IIA1)
chủ yếu là phẫu thuật bởi lẽ tỉ lệ kiểm soát bệnh cao và tác dụng không mong
muốn thấp. Phẫu thuật ưu việt hơn xạ trị chủ yếu là vì phẫu thuật giúp bảo tồn
buồng trứng và chức năng tình dục ở phụ nữ trẻ tuổi, những yếu tố này sẽ giúp
cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và tránh mãn kinh sớm [3]. Đối
với ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển tại chỗ tại vùng (IB2, IIA2, IIB –
IVA) phác đồ điều trị chuẩn là hóa xạ trị đồng thời, vai trò của hóa chất đồng
thời với xạ trị nhằm mục đích làm tăng độ nhạy cảm của u với xạ trị, đồng
thời có tác dụng tiêu diệt các tổn thương vi di căn [4],[5].


14

Ung thư cổ tử cung giai đoạn IB2, IIA2 có đặc điểm là khối u có kích

thước lớn, trong thực hành điều trị vẫn còn những tranh cãi về việc lựa chọn
phác đồ giữa hóa xạ đồng thời triệt căn hay phẫu thuật có hoặc không đi kèm
với điều trị bổ trợ, tân bổ trợ. Tại bệnh viện K, phác đồ áp dụng đối với bệnh
giai đoạn IB2 và IIA2 trong những năm gần đây là hóa - xạ trị đồng thời kết
hợp với xạ trị áp sát suất liều cao. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh
giá hiệu quả của phác đồ hóa xạ trị đồng thời kết hợp xạ trị áp sát suất liều
cao ở giai đoạn này. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá kết quả
hóa xạ trị đồng thời triệt căn ung thư cổ tử cung giai đoạn IB2 và IIA2 tại
bệnh viện K " với mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời triệt căn ung thư cổ tử cung
giai đoạn IB2 và IIA2 tại bệnh viện K.

2.

Nhận xét một số tác dụng không mong muốn của phác đồ trên.


15

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TỬ CUNG
1.1.1. Hình thể ngoài
Tử cung là một khối cơ rỗng, thành dày. Ở người chưa đẻ lần nào, tử
cung dài khoảng 6,5-7cm, chỗ rộng nhất khoảng 4,5cm, dày 2-2,5cm. Tử
cung gồm thân, eo và cổ, trong đó thân 4cm, eo 0,5cm và cổ 2,5cm.
Thân tử cung rộng ở trên gọi là đáy tử cung, có hai sừng hai bên liên tiếp
với hai vòi trứng. Thân tử cung có hai mặt là mặt bàng quang và mặt ruột.

Eo tử cung nằm giữa thân và cổ tử cung. Phía trước, eo liên quan với bờ
sau bàng quang và đáy túi cùng bàng quang tử cung.
Cổ tử cung dài khoảng 2,5cm, có hình trụ, hẹp hơn thân. Âm đạo bám
vào chung quanh cổ tử cung, chia cổ tử cung thành hai phần là phần trên âm
đạo và phần âm đạo. Đường bám của âm đạo vào cổ tử cung chếch xuống
dưới và ra trước. Ở phía sau âm đạo bám vào khoảng giữa cổ tử cung. Ở phía
trước bám thấp hơn, khoảng 1/3 dưới cổ.
Phần trên âm đạo của cổ tử cung: ở phía trước liên quan với đáy bàng
quang qua một lớp mô liên kết lỏng lẻo, kéo dài sang hai bên trong đáy dây
chằng rộng. Ở hai bên cổ tử cung có niệu quản chạy ra trước và xuống dưới,
bị động mạch tử cung bắt chéo ở trước. Nơi bắt chéo cách bờ bên cổ tử cung
khoảng 1,5cm. Phía sau, phần trên âm đạo của cổ tử cung có phúc mạc phủ.
Phúc mạc chạy xuống dưới, phủ cả phần trên của thành sau âm đạo rồi lật lên
phủ mặt trước trực tràng, tạo nên túi cùng tử cung - trực tràng, qua túi cùng
này, cổ tử cung liên quan với các quai ruột và trực tràng.
Phần âm đạo của cổ tử cung trông như một mõm cá mè thò vào trong âm
đạo. Đỉnh của mõm có lỗ vào tử cung hay lỗ ngoài. Ở người chưa đẻ lần nào,


16

lỗ có hình tròn, còn ở người đã đẻ thì lỗ bè ngang và có rất nhiều vết rách. Lỗ
được giới hạn bởi hai môi là môi trước và môi sau.
Thành âm đạo quây xung quanh phần âm đạo của cổ tử cung tạo thành
vòm âm đạo. Vòm âm đạo có túi cùng trước, túi cùng sau và hai túi cùng bên.
Túi cùng sau sâu nhất và liên quan với túi cùng tử cung - trực tràng.
Lòng của cổ tử cung là ống cổ tử cung. Ống cổ tử cung là một ống hình
thoi, dẹt trước sau, rộng ở giữa và hẹp hơn ở hai đầu. Ở trên ống thông với
buồng tử cung qua lỗ trong cổ tử cung. Ở dưới ống thông với âm đạo qua lỗ
ngoài cổ tử cung. Trên các thành trước và sau của ống có một lồi dọc nằm

không đúng đường giữa và không đè lên nhau. Từ mỗi lồi dọc này tách ra
những nếp chếch lên trên và ra ngoài, gọi là các nếp lá cọ.
Các dây chằng giữ tử cung bao gồm dây chằng rộng, dây chằng tử cung
– cùng, dây chằng ngang CTC.
1.1.2. Bạch huyết
Hạch chậu theo mô tả của Cunéo và Marsille được chia làm ba nhóm:
hạch chậu ngoài, chậu trong và chậu chung [6].
 Hạch chậu ngoài: Dẫn lưu bạch huyết của chi dưới, một phần tạng
chậu và thành bụng. Gồm ba nhóm:
- Nhóm ngoài: còn gọi là nhóm ngoài động mạch vì nó nằm ngoài động
mạch chậu ngoài, có từ 2 đến 4 hạch. Hạch thấp nhất được gọi là hạch sau đùi
ngoài, nằm sau vòng đùi, gần các mạch mũ chậu sâu.
- Nhóm giữa: còn gọi là nhóm gian động tĩnh mạch vì nó nằm giữa
động mạch chậu ngoài và tĩnh mạch chậu ngoài, có từ 2 đến 3 hạch. Hạch
thấp nhất được gọi là hạch sau đùi giữa, nằm gần các mạch thượng vị dưới,
hạch này không hằng định. Hạch cao nhất của nhóm này nằm ở vị trí chia đôi
của động mạch chậu chung, được gọi là hạch ngã ba.


17

- Nhóm trong: nằm dưới tĩnh mạch chậu ngoài, giữa tĩnh mạch này và
thần kinh bịt, có từ 2 đến 4 hạch. Hạch thấp nhất được gọi là hạch Cloquet.
Hạch lớn nhất của nhóm này nằm cạnh thần kinh bịt, là hạch Leveuf và
Godard.
 Hạch chậu ngoài nhận bạch huyết dẫn lưu từ hạch bẹn, phần lớn bạch
huyết của tử cung và bàng quang, bạch huyết của phần thành bụng tương ứng
với vùng cấp máu của mạch thượng vị dưới và mạch mũ chậu sâu, bạch huyết
của phần đùi tương ứng với vùng cấp máu của mạch bịt.
 Hạch chậu trong: Có từ 4 tới 10 hạch, nằm dọc động mạch chậu

trong, tại vị trí mà động mạch này chia ra các nhánh. Những hạch phía sau
hơn cả nằm dọc theo động mạch cùng bên.

Hình 1.1: Vị trí giải phẫu các nhóm hạch chậu
 Hạch chậu trong nhận bạch huyết từ các tạng chậu, mông và đùi sau.
 Hạch chậu trong dẫn lưu bạch huyết chủ yếu tới hạch chậu chung, và
một phần tới hạch chậu ngoài.


18

 Hạch chậu chung: Hạch chậu chung cũng được chia làm 3 nhóm:
- Nhóm ngoài: nằm ngoài động mạch, nằm giữa động mạch chậu chung
và cơ thắt lưng, có 3 hạch.
- Nhóm giữa: nằm sau tĩnh mạch, có 2 hạch.
- Nhóm trong: nằm trong động mạch, ở vị trí chia đôi của động
mạch chủ, phía trước tĩnh mạch chậu chung trái, nhóm này còn gọi là
nhóm ụ nhô.
 Hạch chậu chung nhận bạch huyết từ hạch chậu ngoài và hạch chậu
trong, từ ụ nhô, tử cung và âm đạo.
 Hạch chậu chung dẫn lưu bạch huyết về các hạch cạnh động mạch chủ.
1.2. YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
1.2.1. Human Papilloma Virus (HPV)
Có nhiều bằng chứng cho thấy có sự liên quan giữa UTCTC và nhiễm
HPV. Nhiễm HPV được coi là nguyên nhân gây ra 95% trường hợp UTCTC.
Các virus liên quan đến ung thư hiện tại bao gồm bốn phân típ nguy cơ cao
(16, 18, 31 và 45), chín phân típ nguy cơ trung bình (33, 35, 39, 51, 52, 56,
58, 59 và 68). 75% ung thư cổ tử cung nhiễm HPV-16, 18, 31 hoặc 45. Nhiễm
HPV bắt đầu khi virus xâm nhập được vào các tế bào đáy của biểu mô vảy bề
mặt thông qua các chấn thương nhỏ hay trong quá trình sinh hoạt tình dục [7].

Những tổn thương nhìn thấy trên lâm sàng thường gặp nhất do HPV ở hệ
thống sinh dục dưới của nữ là mụn cơm sinh dục và mụn cơm hoa liễu
(condylomata acuminata). Điển hình, các tổn thương này phát triển dạng u nhú,
nhiều ổ, giới hạn rõ ở âm hộ, miệng âm đạo, tầng sinh môn, hậu môn và hiếm
khi có thể thấy ở cổ tử cung. Hầu hết các nhiễm HPV cổ tử cung được chẩn
đoán bằng PCR và các phương pháp chẩn đoán phát hiện axit nucleic là thoáng


19

qua. Tỉ lệ phụ nữ sạch virus tăng ở nhóm tuổi trẻ và khoảng cách giữa các lần
lấy mẫu kéo dài, nhiễm HPV nhóm nguy cơ thấp [8].
Vac-xin phòng ung thư cổ tử cung
Hiện nay, đã có một số vac-xin được bào chế để tiêm chủng, phòng một
số typ HPV, đặc biệt là typ 16 và 18 là những typ đóng vai trò quan trọng
trong bệnh sinh của 70% UTCTC như Gardasil, Cervarix [9].
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ khác
Ung thư CTC là ung thư được gây ra bởi nhiều yếu tố phức hợp, ngoài
yếu tố chủ yếu nhiễm HPV, người ta còn kể đến các yếu tố nguy cơ khác như:
hành vi tình dục (sinh hoạt sớm, nhiều bạn tình), nhiễm trùng, nhiễm herpes
virus, trạng thái suy giảm nhiễm dịch, hút thuốc lá, dinh dưỡng [10].
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH
Trên đại thể phát hiện được các tổn thương ung thư CTC xâm lấn, còn
ung thư CTC tại chỗ hoặc vi xâm lấn chỉ phát hiện được bằng vi thể.
1.3.1. Đại thể
Ung thư CTC xâm lấn, có các hình thái sau [11]:
- Thể sùi
- Thể loét
- Thể loét - sùi
1.3.2. Vi thể

Áp dụng theo phân loại mô bệnh học ung thư cổ tử cung của WHO năm
2003 kèm theo mã bệnh ICD-O (International Code of Disease for Oncology)
[12]. Trong đó có một số type gặp trong nghiên cứu:


20

Típ mô bệnh học

Mã

Các u tế bào vẩy
Ung thư tế bào vẩy nói chung

8070/3

Ung thư tế bào vẩy sừng hoá

8071/3

Ung thư tế bào vẩy không sừng hoá

8072/3

Các u tuyến
Ung thư biểu mô tuyến

8140/3

Các u biểu mô khác

Ung thư biểu mô tuyến vảy

8560/3

Ung thư biểu mô không biệt hoá

8020/3

1.4. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
* Quá trình tiến triển
Với sự phát triển của những nghiên cứu tế bào học và mô bệnh học, sự
tiến triển tự nhiên của ung thư CTC đã được hiểu rõ hơn. Diễn biến các loại
tổn thương thường bắt đầu từ các tổn thương lộ tuyến ở CTC. Các biểu mô
tuyến xuất hiện ở lỗ ngoài CTC sẽ bị dị sản, dưới tác dụng của pH axít ở âm
đạo, cũng như dưới tác dụng khác như: virus, vi khuẩn, các dị sản đó có thể
biệt hoá thành biểu mô vẩy hoặc thành tổn thương loạn sản [13].
Sự phát triển xâm nhập của ung thư CTC từ giai đoạn vi xâm nhập tới
xâm nhập vùng tiểu khung và xâm nhập ra ngoài tiểu khung có thể nhanh
hoặc chậm tuỳ trường hợp nhưng là một quá trình nặng dần có quy luật và
theo từng giai đoạn. Trong thực tế lâm sàng người ta hầu như không gặp bệnh
ung thư CTC lan tràn toàn thân ngay lập tức [14],[15].
Ung thư CTC sau một thời gian dài đến tiến triển tại vùng tiểu khung
sau đó tiến triển vượt ra ngoài vùng tiểu khung và được coi là giai đoạn muộn.


21

Tại vùng tiểu khung ung thư tiến triển theo hình thức nặng dần. Tổ chức
ung thư lúc đầu xâm nhập các mạch bạch huyết, tĩnh mạch sau đó lan ra các tổ
chức xung quanh [16],[17].

* Xâm lấn
Xâm lấn theo chiều sâu
Xâm lấn trong cấu trúc của CTC, có thể chiếm 1/3 trong, đến 1/3 giữa,
1/3 ngoài. Tuy nhiên, có thể ung thư có kích thước đến 8 cm mà chỉ xâm lấn
giới hạn tại CTC.
Xâm lấn âm đạo
Ung thư từ cổ tử cung xâm lấn cùng đồ, xâm lấn âm đạo có thể đến 1/3
dưới âm đạo và tổ chức xung quanh. Sự xâm lấn này có thể là trực tiếp (hay
gặp nhất) hoặc qua đường bạch huyết.
Xâm lấn trước sau
Xâm lấn trước có thể vào bàng quang, niệu đạo. Đây là xâm lấn xảy ra
tương đối sớm cho dù về giải phẫu học bàng quang và CTC có mạc bàng
quang - âm đạo ngăn cách. Xâm lấn ra sau vào trực tràng, niệu quản thường
xảy ra muộn hơn [18].
Xâm lấn bàng quang thường là xâm lấn trực tiếp trong khi đó xâm lấn
trực tràng và niệu quản thường là xâm lấn qua đường bạch huyết.
Xâm lấn thân tử cung
Xâm lấn thân tử cung và vòi trứng rất hiếm gặp.
Xâm lấn tổ chức xung quanh
Xâm lấn tổ chức xung quanh (parametre) thường theo đường bạch
huyết, hiếm gặp xâm lấn trực tiếp qua đường đi của các sợi thần kinh. Tổ
chức ung thư thường nằm trong tổ chức đệm (40%) hoặc giữa các mạch
máu (40%). Từ parametre ung thư có thể tiến triển xâm lấn thành xương
tiểu khung.


22

* Di căn của ung thư cổ tử cung
Di căn hạch

Di căn hạch trong ung thư CTC thường đi theo 3 thân bạch huyết [19]:
- Thân bạch huyết chậu ngoài
- Thân bạch huyết chậu trong hay hạ vị
- Thân sau
Di căn xa
- Di căn phổi
- Di căn xương: xương chậu, cột sống lưng, chi dưới. Di căn cột sống
lưng thường theo đường bạch huyết.
- Di căn trong ổ bụng: di căn gan, di căn phúc mạc, ống tiêu hoá.
- Di căn thận, tuyến nội tiết, tuỵ, túi mật, tim, da, não.
* Tử vong
Tử vong chủ yếu do urê huyết cao nguyên nhân là chèn ép niệu quản.
Cũng có thể tử vong do di căn phổi, viêm phúc mạc do thủng ruột, do chảy máu.
1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
1.5.1. Chẩn đoán xác định

 Cơ năng
Ra máu âm đạo bất thường là triệu chứng hay gặp nhất, thường là ra
máu sau giao hợp, sau thụt rửa âm đạo, ra máu tự nhiên giữa kì kinh, hay ra
máu sau mãn kinh.
Triệu chứng thứ hai là ra dịch nhầy âm đạo màu vàng nhạt hoặc nhầy
máu, đặc biệt rất hôi ở bệnh nhân có tổn thương hoại tử nhiều.
Một số bệnh nhân có thể có biểu hiện đau vùng thắt lưng hoặc vùng
mông, các triệu chứng này có thể liên quan tới hạch chậu hoặc hạch cạnh
động mạch chủ chèn ép vào các rễ thần kinh. Đau là triệu chứng ít gặp ở ung
thư cổ tử cung giai đoạn sớm, có thể do tồn tại bệnh lý khác. Ngoài ra, còn


23

một số triệu chứng tiết niệu, tiêu hóa như đái máu, đi ngoài ra máu có thể
xuất hiện khi ung thư xâm lấn vào bàng quang và trực tràng, bệnh đã ở giai
đoạn muộn.

 Toàn thân
Bệnh nhân có thể có thiếu máu, mệt mỏi do ra máu dai dẳng kéo dài
hoặc có nguyên nhân khác phối hợp. Gầy sút cân có thể gặp khi bệnh tiến
triển muộn.
Lưu ý khám hạch ngoại vi: hạch bẹn, hạch thượng đòn.

 Khám thực thể và sinh thiết cổ tử cung
Trường hợp u rõ, có thể thấy khối sùi loét, thâm nhiễm cổ tử cung, chảy
máu tự nhiên hoặc khi chạm vào. U thể exophytic phát triển ra ngoài, lồi vào
trong âm đạo, dễ thấy và dễ nhận định kích thước u, cũng như đánh giá u đã
xâm lấn âm đạo hay chưa. Những u thể endophytic phát triển chủ yếu vào
trong, một số trường hợp có thể thấy u lấp ló ở lỗ ngoài, một số khác có thể
biểu hiện ở cổ ngoài bằng một vết loét sần. Song cũng có thể cổ ngoài hoàn
toàn nhẵn, quan sát không thấy tổn thương, nhưng nếu u to có thể thấy cổ tử
cung to hơn bình thường, thăm âm đạo thì thấy cổ tử cung cứng chắc. Những
trường hợp này có thể không nhận định được kích thước u mà chỉ nhận định
được kích thước của cổ tử cung. Lưu ý những trường hợp u có biểu hiện ở cổ
ngoài bằng một vết loét sần, phần u chìm bên dưới có thể có kích thước lớn
hơn nhiều so với kích thước vết loét.
Sinh thiết u để có bằng chứng giải phẫu bệnh. Trường hợp nghĩ tới u thể
endophytic mà không quan sát thấy tổn thương ở cổ ngoài cần nạo ống cổ tử
cung để lấy bệnh phẩm.
Thăm trực tràng đánh giá parametre và thành trực tràng.
Càng có chương trình tầm soát tốt, thì khả năng phát hiện được ung thư
cổ tử cung ở giai đoạn sớm càng cao. Với kết quả xét nghiệm tế bào bất

24

thường, ung thư cổ tử cung cần tiếp tục được tìm kiếm. Có những tổn thương
nghi ngờ khi quan sát bằng mắt thường hay dưới soi cổ tử cung, sau các test
acid acetic và test lugol. Những tổn thương này cần được sinh thiết. Nếu bệnh
phẩm có hình ảnh gợi ý ung thư vi xâm nhập, trên đại thể không quan sát rõ tổn
thương ung thư, thì cần phải khoét chóp cổ tử cung. Khoét chóp cho phép cung
cấp đủ mô đệm cổ tử cung, nhờ vậy mới có thể đánh giá được chính xác, đầy đủ
chiều sâu và chiều rộng của tổn thương xâm nhập dưới màng đáy.
Không ít các trường hợp ung thư cổ tử cung vi xâm nhập hay xâm
nhập được chẩn đoán tình cờ sau khoét chóp với chẩn đoán trước đó là
CIN II, CIN III.
1.5.2. Xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung
- Soi bàng quang để đánh giá xâm lấn bàng quang.
- Soi trực tràng để đánh giá xâm lấn trực tràng.
- UIV: xem niệu quản có bị chèn ép gây giãn đài bể thận niệu quản.
- Chụp bạch mạch cho phép đánh giá tình trạng di căn hạch.
- Xquang phổi.
- CT hoặc MRI bụng chậu đánh giá u và hạch.
- Định lượng chỉ điểm u: SCC, CA 12-5; xét nghiệm công thức máu.
1.5.3. Chẩn đoán giai đoạn
Phân loại giai đoạn FIGO dựa vào lâm sàng. Giai đoạn được xác định ở
thời điểm chẩn đoán và không bao giờ thay đổi, cả khi tái phát, khi phát hiện
tổn thương lan rộng hơn trong mổ, lẫn khi giải phẫu bệnh sau mổ khẳng định
rằng ung thư xâm lấn rộng hơn so với chẩn đoán ban đầu [20],[21].
Năm 1994, phân loại sửa đổi của FIGO mô tả rõ ung thư cổ tử cung
vi xâm nhập (giai đoạn IA1, IA2), và chia giai đoạn IB thành IB1và IB2.
Từ bản FIGO 2009, giai đoạn IIA được chia thành IIA1 và IIA2, và bỏ
giai đoạn FIGO 0 [22].

25

Giai đoạn FIGO được xác định chủ yếu dựa vào kích thước u và mức độ
xâm lấn của u đánh giá trên lâm sàng. Chỉ những thông tin từ thăm khám, xét
nghiệm sau đây được sử dụng để đánh giá giai đoạn theo FIGO: khám lâm
sàng, sinh thiết cổ tử cung, nạo ống cổ tử cung, khoét chóp, soi cổ tử cung, soi
buồng tử cung, soi bàng quang, soi trực tràng, Xquang ngực, Xquang xương,
chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp đại tràng có cản quang. Đánh giá xâm lấn bàng
quang, trực tràng bằng soi bàng quang, soi trực tràng, được chỉ định khi bệnh
nhân có triệu chứng lâm sàng. Nghi ngờ có ung thư xâm lấn bàng quang, trực
tràng phải được khẳng định bằng sinh thiết và có bằng chứng giải phẫu bệnh.
Khoét chóp cổ tử cung được xem như một thăm khám lâm sàng tham gia vào
chẩn đoán giai đoạn theo FIGO.
Hầu hết ung thư cổ tử cung được chẩn đoán ở những nước kém phát
triển và do đó một nguyên tắc của FIGO là chỉ sử dụng những phương tiện
chẩn đoán hình ảnh sẵn có để đánh giá giai đoạn lâm sàng trước mổ.
Mặc dù CT, MRI, PET-CT không được sử dụng để xếp giai đoạn theo
FIGO nhưng những thông tin thu được có thể sử dụng để đánh giá chính xác
hơn mức độ xâm lấn của u trong tiểu khung cũng như tình trạng hạch - những
yếu tố có thể ảnh hưởng tới chỉ định điều trị.
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn bệnh theo FIGO 2009 và TNM
TNM FIGO
U nguyên phát (T)
Tx

Không đánh giá được u nguyên phát

T0

Không có bằng chứng u nguyên phát

T1

I

UTBM cổ tử cung còn khu trú tại tử cung

T1a

IA

Ung thư xâm nhập chỉ được chẩn đoán trên vi thể. Xâm nhập mô đệm với
chiều sâu tối đa là 5,0 mm tính từ màng đáy, chiều rộng tổn thương ≤ 7,0 mm

T1a1

IA1

Xâm nhập mô đệm sâu ≤ 3 mm và rộng ≤ 7,0 mm

T1a2

IA2

Xâm nhập mô đệm sâu > 3 mm nhưng ≤ 5 mm và rộng ≤ 7,0 mm