Hàm lượng kẽm huyết thanh và hiệu quả của bổ sung kẽm trong điều trị bệnh tiêu chảy kéo dài của trẻ em hoàng thị thanh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI

HOÀNG THỊ THANH

HÀM LƯỢNG KẼM HUYẾT THANH VÀ HIỆU QUẢ
CỦA BỔ SUNG KẼM TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH
TIÊU CHẢY KÉO DÀI Ở TRẺ EM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI -1999


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI

HOÀNG THỊ THANH

HÀM LƯỢNG KẼM HUYẾT THANH VÀ HIỆU QUẢ
CỦA BỔ SUNG KẼM TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH
TIÊU CHẢY KÉO DÀI Ở TRẺ EM

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 3.01.43

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HƯỚNG DẨN KHOA HỌC:

PGS. PTS NGUYỄN GIA KHÁNH

Hà Nội -1999


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
AAS

Atomic Absorption Spectrometry
(Phổ hấp thụ nguyên tử)

AE

Arcrodermatitis Enteropathica
(Bệnh ruột kèm viêm da đầu chi)

CA

Cacbonic Anhydrase

DHMN

Dấu hiệu mất nước

GH

Growth Hormon

GHBP

Growth Hormon Binding Protein

HDL

High Density Lipoprotein
(Lipoprotein tỷ trọng cao)

IGF -I

Insulin - like Growth Factor - I
(Yếu tố tăng trưởng giống Insulin)

LEM

Leucocyte Endogennous Mediator
(Yếu tố trung gian nội sinh của bạch cầu)

NCHS

National Center for Health Statistics
(Trung tâm quốc gia về thống kê sức khoẻ)

SDD

Suy dinh dưỡng

TATT

Thức ăn tiêu thụ

TC

Tiêu chảy

TCC

Tiêu chảy cấp

TCKD

Tiêu chảy kéo dài

TĐTC

Tốc độ tăng cân

WHO

World Health Organization


MỤC LỤC

Trang

Đặt vấn đề

1

Chương 1. Tổng quan

4

1.1. Bệnh tiêu chảy kéo dài

4

1.2. Vài nét vể yếu tố vi lượng kẽm

13

1.3. Kẽm và các tình trạng bệnh lý ở trẻ em

32

Chương 2. Đối tượng phương pháp

37

2.1 Đối tượng nghiên cứu

37

2.2. Phương pháp nghiên cứu

38

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

52

3.1. Những thông tin chung

52

3.2. Đặc điểm chung bệnh nhân TCKD

54

3.3. Hàm lượng kẽm huyết thanh bệnh nhân TCKD

60

3.4. Mối liên quan giữa hàm lượng kẽm huyết thanh

63

với một số triệu chứng của bệnh nhân TCKD
3.5. Hiệu quả của kẽm trong điều trị TCKD
Chương 4. Bàn luận

75
91

4.1. Hàm lượng kẽm huyết thanh ở người bình thường

91

4.2. Kẽm huyết thanh của bệnh nhân TCKD

94

4.3. Kẽm và các mối liên quan ở bệnh nhân TCKD

99

4.4. Hiệu quả điều trị

105

Kết luận

117

Những kết luận và phương hướng nghiên cứu tiếp theo

119

Tài liệu tham khảo

120


ĐẶT VẤN ĐỀ
Kẽm là một nguyên tố vi lượng cần thiết cho sự sống do kẽm tham gia

vào nhiều chức năng sinh học quan trọng của cơ thể. Vai trò sinh học của
kẽm được ghi nhận lần đầu tiên trên vi sinh vật năm 1869, trên thực vật năm
1914 và trên động vật năm 1934. Đến năm 1954, người ta nhận thấy nguyên
nhân của bệnh á sừng ở lợn (Parakeratosis) là do giảm kẽm [61].Trên người,
từ năm 1961, Prasad đã mô tả một hội chứng gồm: thiếu máu, thiếu năng sinh
dục, còi cọc và gan lách to, nhưng chưa thấy được nguyên nhân. Đến năm
1963, chính tác giả đã chứng minh được rằng nguyên nhân của hội chứng
trên là do thiếu kẽm. Năm 1970, một vài nghiên cứu bổ sung kẽm cho những
người nông dân Iran gầy mòn và một số bệnh nhân rối loạn hấp thu ở Mỹ cho
kết quả tốt [dẫn từ 101].
Sự hoạt động của nhiều enzym ở người và động vật phụ thuộc vào
kẽm. Kẽm tham gia vào thành phần cấu tạo của enzym, làm tăng nhạy cảm
của enzym vói receptor hoặc làm xúc tác cho hoạt động của enzym [64],
Carbonic anhydrase là enzym phụ thuộc kẽm được phát hiện sớm nhất, sau
đó, số lượng enzym phụ thuộc kẽm được khám phá ngày càng nhiều, đến
năm 1980 đã có khoảng 100 enzym liên quan đến kẽm được công bố [61].
Kẽm có vai trò quan trọng trong việc tổng hợp và giáng hoá acid
nucleic. Kẽm là chất không thể thiếu được của ARN polymerase và kẽm có
vai trò trong quá trình nhân bản ADN để nhân đôi tế bào và tổng hợp protein
[90]. Trên chuột thực nghiệm, khi gây chế độ ăn thiếu kẽm đến ngày thứ sáu
thấy có hiện tượng giảm enzym desoxythymidine kinase, một enzym có chức
năng chính trong quá trình tổng hợp ADN và cũng trên những con chuột này,
có hiện tượng giảm hấp thu acid amin ở ruột non. Ngoài ra, thông qua
hormon tăng trưòng (growth hormon-GH), kẽm ảnh hưởng tới sự phát triển
của cơ thể.


Do có vai trò trong hệ enzym, nên kẽm ảnh hưởng lớn tới quá trình chuyển
hoá chất, tới hệ miễn dịch, đến hệ nội tiết và tới khả năng làm lành vết
thương [61].

Cơ thể con người luôn tự điều chỉnh để duy trì sự hằng định về kẽm.
Nguồn cung cấp kẽm là thức ăn. Kẽm được bài tiết, hấp thu và tái hấp thu ở
ruột non, chủ yếu là đoạn tá tràng và hỗng tràng. Kẽm được đào thải qua mồ
hôi, qua nước tiểu và qua phân. Trong bệnh tiêu chảy (TC), lượng kẽm mất
qua phân có thể lớn hơn từ 10 đến 20 lần so với bình thường [61]. Những
năm gần đây, đã có nhiều nghiên cứu đề cập tới mối liên quan giữa bệnh TC
và tình trạng thiếu kẽm.
Tiêu chảy là bệnh gặp phổ biến ở trẻ em, nhất là trẻ em các nước đang phát
triển. Hiện nay, điều trị tiêu chảy cấp (TCC) đã đạt được những thành công
lớn và tỷ lệ tử vong do TCC được hạ thấp rõ rệt do hiệu quả của biện pháp
điều trị bù dịch, bù điện giải bằng đường uống. Trong khi đó, điều trị tiêu
chảy kéo dài (TCKD) còn gặp nhiều khó khăn. Tuy tỷ lệ bệnh TCKD gặp rất
ít so với TCC, nhưng bệnh này đáng phải quan tâm nhiều hơn vì mối liên
quan với suy dinh dưỡng (SDD) khó giải quyết, vì cơ chế bệnh sinh chưa thật
rõ ràng và vì việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn, thời gian nằm viện còn
kéo dài gây tốn kém cho gia đình bệnh nhân và xã hội [25], [103], [115]. về
cơ chế bệnh sinh của TCKD, nhiều ý kiến cho rằng có sự tổn thương về chức
năng hoặc cấu trúc của tế bào niêm mạc ruột non. Burke đã mô tả hình ảnh
"cùn" nhưng mao niêm mạc ruột non và Schwachman thấy có hiện tượng
giảm enzym disaccharidase của diềm bàn chải [dẫn từ 79]. Do vậy, vấn đề
chính trong điều trị TCKD là phục hồi lại niêm mạc ruột đang bị tổn thương.
Kết quả của nhiều nghiên cứu đã cho thấy có tình trạng giảm kẽm trong huyết
thanh ở những bệnh nhân TC, đặc biệt là TC trên 10 ngày [90], TC sau sỏi
[112] và bệnh coeliac [57]. Sachdev nhận định kẽm huyết thanh của trẻ
TCKD thấp rõ rệt so với TCC và so với trẻ khoẻ [110]. Hambidge cho rằng
TC và tình trạng giảm kẽm có liên quan mật thiết với nhau và tạo vòng xoắn


bệnh lý [63]. Những nghiên cứu gần đây đã chứng minh mối liên quan giữa
sự giảm hàm lượng kẽm huyết thanh với hiện tượng kéo dài tổn thương niêm

mạc ruột non [93], với sự giảm vận chuyển muối nước và chất dinh dưỡng
qua niêm mạc ruột non [81], [54], hậu quả cuối cùng là gây kéo dài thời gian
tiêu chảy và ảnh hưởng tới tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Việc điều trị
kẽm sẽ làm nhanh chóng phục hồi lại quá trình hấp thu của các tế bào niêm
mạc ruột non và do đó rút ngắn thời gian TC [122].
Hambidge [61], Tomkins [123] đã đề nghị rằng nên điểu trị kẽm cho
những bệnh nhân TCKD ngay khi triệu chứng mất nước được ổn định. Để
chứng minh cho điều đó, năm 1990, Sachdev [109] đã dùng kẽm sulfat điều
trị cho bệnh nhân TCKD và thu được kết quả tốt hơn so vói nhóm chứng, tuy
chưa thật rõ ràng.
Tại Việt Nam, Lê Thành Uyên, Đỗ Kim Liên và cộng sự năm 1988
[10], [11], [23] đã chứng minh vai trò của kẽm trong SDD protein năng lượng
ở trẻ em và trên động vật thực nghiệm. Nguyễn Xuân Ninh [16] cho thấy tác
dụng tốt của việc uống kẽm với phát triển thể lực của trẻ SDD tại cộng đồng.
Riêng vai trò của kẽm trong TC, đặc biệt là TCKD còn chưa được đề cập tới.
Do vậy nghiên cứu được tiến hành nhằm mục đích: "Đánh giá hàm lượng
kẽm huyết thanh và hiệu quả của việc bổ sung kẽm trong điều trị bệnh tiêu
chảy kéo dài ở trẻ em".
MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI:
1. Nhận định hàm lượng kẽm huyết thanh và mối liên quan của kẽm với
một số biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tiêu chảy kéo
dài.
2. Đánh giá hiệu quả của việc bổ sung kẽm trong điều trị bệnh tiêu chảy
kéo dài.


Chương 1.
TỔNG QUAN

1.1 BỆNH TIÊU CHẢY KÉO DÀI

1.1.1 ĐỊNH NGHĨA
Từ trước năm 1988, định nghĩa bệnh TCKD chưa được thống nhất.
Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau. Năm 1983, E.M. Lebenthal [80] đã định
nghĩa TCKD là tình trạng TC khó kiểm soát (intractable diarrhea), đến năm
1986, A.Guerrieri [57] lại định nghĩa TCKD là bệnh TC mạn tính sau nhiễm
khuẩn (chronic post enteritis diarrhoea). Shawachman coi TCKD là bệnh mà
thời gian TC bị kéo dài (protracted diarrhoea) nhưng tác giả không cho biết
mốc thời gian [dẫn từ 80]. Cho mãi tới tháng 12 năm 1987, Tổ chức Y tế thế
giới (WHO) mới đưa ra khái niệm thống nhất cho bệnh bệnh tiêu chảy kéo
dài. Theo định nghĩa của WHO, tiêu chảy kéo dài (TCKD -persistent
diarrhea) là đợt TCC, nhưng thời gian TC kéo dài trên 14 ngày. TCKD không
bao hàm các trường hợp TC mạn tính, TC tái diễn như TC do dị ứng, TC do
mẫn cảm với thức ăn, với thời tiết, TC do tăng nhu động ruột... [25], [132],
1.1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TIÊU CHẢY KÉO DÀI
Sự tồn tại nguyên nhân gây tiêu chảy cấp
Nguyên nhân gây TCC gồm virus (Rotavirus), vi khuẩn (Shigella,
Salmonella, E.coli gây bệnh...), ký sinh trùng (Lamblia, Giardia). Những tác
nhân này gây bệnh do làm tổn thương tế bào niêm mạc ruột non bằng cơ chế
bám dính, xâm nhập hoặc bài tiết độc tố [25], [36], [86].
Thời gian TC có thể kéo dài, nếu yếu tố gây bệnh vẫn tiếp tục tồn
tại và trở thành nguyên nhân của TCKD. Nhiều nghiên cứu cho thấy
nguyên nhân gây TCC còn gặp ở 60% bệnh nhân TCKD. Những tác nhân
gây

bệnh

là

Salmonella,

Shigella,

Enterotoxin

E.coli

(ETEQ,

Enteropathogenic E.coli (EPEC) và Campylobacter jejuni đã được tìm thấy


trong phân của những bệnh nhân TCKD tại Bangladesh. Có tới 50% trẻ 6
tháng đến 2 năm tuổi bị TC do virus, trong đó 3% trẻ có thời gian TC kéo dài
trên 3 tuần [103]. Tuy nhiên, Rota virus đóng vai trò chủ yếu đối với các đợt
TCC (chủ yếu TC dưới 7 ngày), ít thấy-vai trò của virus rota trong TCKD
[1], [28], [66], [80],[121].
Ký sinh trùng Cryptosporidium được tìm thấy trong phân của 5% các
đợt TCKD ở Bangladesh [66]. Nhưng tại Peru, ký sinh trùng này lại chỉ thấy
trong phân của bệnh nhân TCC [78]. Giardia và Lamblia phân lập được tỷ lệ
tương đương ở bệnh nhân TCC và TCKD. Vai trò của E.coli ngày nay được
chú ý nhiều hơn trong các đợt TCC và TCKD, đặc biệt là các chủng E.coli có
khả năng bám dính vào niêm mạc ruột (EAEC: Enteroadherent E.coli) và
E.coli xâm nhập (EIEC: Enteroinvasive E.coli). Hiếm khi tìm thấy một
nguyên nhân nào cố định trong phân của một bệnh nhân TCKD. Riêng
Shigella, do được điều trị bằng kháng sinh đặc hiệu nên không tìm thấy tác
nhân này thường xuyên trong phân của bệnh nhân nghiên cứu. Sự phân lập
được một vi khuẩn mới trong phân của bệnh nhân TCKD cho thấy rằng lý do
kéo dài thời gian TC là gây nên bởi nhiều quá trình nhiễm khuẩn liên tiếp do
nhiều nguyên nhân gây ra [66], [781.
Tổn thương và chậm phục hồi tế bào niêm mạc ruột non

Sự phục hồi và tái tạo bình thường của tế bào niêm mạc ruột non.
Bình thường, các tế bào mầm ở cổ tuyến Libercun phát triển và thay
thế cho các tế bào già. Chu kỳ đổi mới của tế bào niêm mạc ruột non trung
bình là 4 ngày, do đó, thông thường 70% các trường hợp TCC khỏi bệnh sau
4 ngày. Trong bệnh TCKD, tác nhân gây bệnh luôn có mặt tại các hẽm tuyến,
khi những tế bào mới được biệt hóa từ những tế bào mầm chúng sẽ bị những
tác nhân này tấn công và xâm nhập vào trong tế bào. Dùng thuốc gây giảm
nhu động ruột và thuốc giảm sự co bóp của cơ trơn sẽ làm giảm quá trình đào
thải nguyên nhân gây bệnh ra ngoài. Để cho quá trình đổi mới và tái tạo tế


bào niêm mạc ruột được bình thường, cần thiết phải có một chế độ ăn đủ chất
và đủ năng lượng.
Tổn thương tế bào niêm mạc ruột non trong bệnh TCKD
Cơ chế bệnh sinh TCKD chưa thật rõ ràng, tuy vậy nhiều ý kiến cho
rằng nguyên nhân của bệnh là do sự tổn thương về cấu trúc hoặc chức năng
của tế bào niêm mạc ruột non.
Những nguyên nhân gây bệnh TC thường làm tổn thương các tế bào
niêm mạc ruột non ở đỉnh nhung mao hoặc bài tiết ra những độc tố gắn chặt
vào những tế bào này và do đó gây ra rối loạn quá trình hấp thu và quá trình
bài tiết. Sự tái sinh niêm mạc ruột bị chậm trễ do giảm quá trình sinh sản của
các tế bào hẽm tuyến và sự di chuyển về phía đỉnh nhung mao của các tế bào
hấp thu. Người ta cho rằng tình trạng SDD protein-năng lượng, sự thiếu hụt
các vitamin và các yếu tố vi lượng cần thiết là nguyên nhân gây ra những bất
thường về cấu trúc và chức năng tế bào niêm mạc ruột. Những tổn thương
hay gặp là giảm bề dày niêm mạc, các nhung mao ngắn lại, bè to và giảm chỉ
số phân bào [9], [80].
Ngay từ năm l965, Burke và cộng sự [dẫn từ 79] đã thấy có dấu hiệu
"cùn" nhưng mao niêm mạc ruột non, tăng thâm nhiễm tế bào viêm và tổn
thương tế bào biểu mô ở 9/10 bệnh nhân tiêu chảy khó can thiệp (TC tốc độ

lớn và kéo dài).
Sullivan năm 1992 [119] cũng mô tả hình ảnh tăng dính và thâm nhiễm
tế bào viêm ở nơi niêm mạc ruột tổn thương của bệnh nhân TCKD.Trên
chuột thực nghiệm, K.Z.Hasan [65] đã thấy có hình ảnh tổn thương tế bào
niêm mạc ruột và giảm enzym chuyển hoá hydrat carbon.
Rối loạn hấp thu các chất tại ruột non
Vấn đề nhiều tác giả đề cập tới là tình trạng giảm enzym thuỷ phân
disaccharidase, như maltase, sucrase và đặc biệt là lactase. Kém hấp thu
đường lactose hay xảy ra sau những đợt nhiễm khuẩn dạ dày- ruột nặng như


TC do virus. Trong mọi trường hợp, phục hồi lại tế bào niêm mạc ruột càng
nhanh sẽ làm phục hồi khả năng hấp thu disaccharid càng nhanh. Ngược lại,
lượng đường không được hấp thu sẽ gây tăng áp lực thẩm thấu kéo theo nước
vào lòng ruột và xuất hiện TC phân nước. Mặt khác, đường không được hấp
thu sẽ bị vi khuẩn lên men, sản sinh acid lactic, gây TC do tăng nhu động
ruột kèm theo hiện tượng “sôi bụng”. Bệnh nhân đang TC mà ăn sữa động
vật (sữa bò) có thể sẽ làm tăng số lần TC, tăng số lượng phân do giảm khả
năng hấp thu đường lactose. Khắc phục tình trạng này bằng cách cho bệnh
nhân ăn sữa pha loãng hơn hoặc ăn sữa chua [29].
Hấp thu protid còn mang tính kháng nguyên hoặc ăn phải những thức
ăn mà cơ thể mẫn cảm sẽ gây kích thích quá trình đáp ứng miễn dịch làm
niêm mạc ruột tiếp tục bị tổn thương [80]. Hấp thu protid ở bệnh nhân TCKD
có kèm theo SDD giảm nhiều so với trẻ bình thường (33% so với 53%).
Protein trong sữa động vật dễ có nguy cơ gây mẫn cảm đối với cơ thể và kích
thích hệ thống miễn dịch gây nên tình trạng dị ứng tại chỗ [95],
Hấp thu lipid là quá trình hấp thu rất quan trọng trong bệnh TCKD.
Giảm hấp thu lipid sẽ kéo theo giảm hấp thu các vitamin tan trong lipid và
gây ức chế quá trình vận chuyển muối mật qua tế bào niêm mạc ruột. Nồng
độ muối mật trong lòng ruột tăng cao sẽ gây tăng áp lực thẩm thấu, kéo theo

nước và triệu chứng TC xuất hiện.
Các yếu tố khác tham gia cơ chế bệnh sinh của bệnh
Ngoài các yếu tố chính tham gia vào cơ chế bệnh sinh của TCKD, còn
có vai trò của các yếu tố khác cũng không kém phần quan trọng.
Tình trạng SDD, đặc biệt là SDD nặng có sự tổn thương trầm trọng của
cấu trúc tế bào niêm mạc ruột non gây giảm diện tích hấp thu, giảm sự bài
tiết men tiêu hóa và do đó thời gian TC bị kéo dài [103]. Những nghiên cứu
trong bệnh viện đã cho thấy có sự liên quan giữa TCKD và SDD [33], [34]. ở
trẻ SDD, khả năng tiêu thụ và hấp thu thức ăn bị giảm sút, quá trình đáp ứng


miễn dịch kém, thiếu hụt các yếu tố vi lượng cần thiết vì vậy dễ mắc các bệnh
nhiễm khuẩn và nếu bị TC thì thời gian TC sẽ kéo dài hơn trẻ bình thường.
Ngược lại, TCKD làm xuất hiện và nặng thêm tình trạng SDD. TCKD cùng
với SDD tạo nên vòng xoắn bệnh lý khó giải quyết [63], [65]. Khó có thể
phân biệt SDD là yếu tố nguy cơ hay là hậu quả của TCKD.
Những nghiên cứu tại cộng đồng ở Bangladesh, Ấn độ và Brazil đều
cho thấy SDD là yếu tố nguy cơ đối với bệnh TCKD. Tại Brazil, trẻ SDD có
nguy cơ bị TCKD lớn hơn gấp hai lần so vói trẻ bình thường [42], [132].
Chưa có nghiên cứu sâu về tình trạng miễn dịch với bệnh TCKD. Tuy
nhiên, tình trạng giảm miễn dịch và dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn đường
ruột gây kéo dài thời gian TC đã có một số nghiên cứu đề cập tới. Tại Peru,
những trẻ không có phản ứng với test bì (7 kháng nguyên) có tần số mắc TC
cao hơn 50% và tần số mắc TCKD cao hơn 100% so với trẻ bình thưòng
trong 3 tháng theo dõi [25]. Trong vòng một tháng đầu sau khi trẻ bị mắc
bệnh sởi, nếu bị TC thì đợt TC sẽ kéo dài hơn 30% so với trẻ TC không mắc
sởi [132]. Bệnh TCKD còn là một biểu hiện của hội chứng suy giảm miễn
dịch mắc phải ở trẻ em và người lớn các nước đang phát triển.
Cryptosporidium

parvum,

Microsporidia

và

Mycobacterium

avium

intracellulaire thường được tìm thấy trong phân của những bệnh nhân suy
giảm miễn dịch mắc phải có TCKD [82], [132].
Quá phát hoặc mất cân bằng vi khuẩn trong lòng ruột non cũng có thể
tham gia vào cơ chế bệnh sinh của TCKD [48], [79]. Một số tác giả đã tiến
hành hút dịch tá tràng của những bệnh nhân TCKD để tìm vi khuẩn gây bệnh
đặc hiệu. Nghiên cứu tại Ấn độ đã tìm thấy một số loại vi khuẩn khác nhau ở
dịch tá tràng, nhưng trong đó nhiều loại rất ít thấy trong phân hoặc ngược lại.
Chẳng hạn E.coli bám dính kết tụ (Enteroadherrent E.coli - localized) đã
được tìm thấy ở trong phân của bệnh nhân TCKD là 19,8% nhưng trong dịch
tá tràng chỉ thấy 8%. Loại E.coli kết tụ từng đám (Entero aggregative E.coli)
trong phân gặp 16% trong khi ở dịch tá tràng chỉ có 1,3%. Tuy nhiên, hầu hết


các vi khuẩn gây bệnh (EAEC, Klebsiella) trong dịch dạ dày và phân của
nhóm bệnh nhân TCKD đều cao hơn ở nhóm chứng [32]. Nghiên cứu tại
Brazil cũng phân lập được cả ba loại E.coli bám dính vào niêm mạc ruột ở
dịch tá tràng, nhưng mối liên quan và vai trò gây bệnh của những chủng
E.coli này chưa được khẳng định một cách chắc chắn [83].
Tóm lại, tổn thương niêm mạc ruột là lý do lớn nhất đưa đến tình trạng
kéo dài thời gian TC, trong khi vai trò gây bệnh của vi khuẩn đường ruột

chưa rõ ràng. Vì vậy, phục hồi lại niêm mạc ruột đang bị tổn thương là
nguyên tắc đầu tiên và quan trọng nhất trong phác đồ điều trị TCKD.


E. Lebenthal đã giải thích cơ chế bênh sinh của TCKD trong sơ đồ sau đây:
Giảm hấp thu các
chất dinh dưỡng

Vi khuẩn gây
bệnh quá phát

Kéo dài tổn thương tế
bào niêm mạc ruột non
Phục hồi niêm
mạc ruột không
hiệu quả

Tăng hấp thu
protein lạ

Suy dinh dưỡng
protein năng lượng
Tiêu chảy kéo
dài
Giảm bài tiết
hormone của ruột

Sơ đồ 1.1. Mối quan hệ giữa các yếu tố bệnh sinh trong bệnh TCKD.
(Theo Emanuel Lebenthal - 1983) [80].

1.1.3. ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY KÉO DÀI
Ngoài việc bù dịch chống mất nước, chống rối loạn điện giải, lập lại
thăng bằng acid - base theo phác đồ của WHO, vấn đề nuôi dưỡng bệnh nhân
TCKD đóng một vai trò quan trọng trong phác đồ điều trị bệnh.
Nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy nuôi dưỡng bệnh nhân
TCKD bằng đường miệng tốt hơn, rẻ hơn, dễ thực hiện và ít biến chứng hơn
đường tĩnh mạch [5], [31], [80]. Những trẻ còn bú mẹ, tiếp tục cho bú mẹ và
bú nhiều hơn. Ăn sữa động vật trong khi TC có thể làm TC tăng lên do tình
trạng kém dung nạp đường lactose, do đó sữa chua, sữa đậu nành được để
nghị nên dùng cho những bệnh nhân này [30], [105]. Sữa chua là sản phẩm
mà đường lactose đã được vi khuẩn làm lên men và chuyển thành acid lactic.
Chính acid lactic này gây đông vón casein trong sữa làm dễ tiêu hoá và dễ
hấp thu. Đường lactose không còn trong sữa sẽ khắc phục tình trạng kém hấp
thu lactose do giảm enzym lactase.


Nhiều nghiên cứu về chế độ ăn trong TCKD đã được tiến hành tại các
trung tâm điều tri TC của các nước đang phát triển. Các tác giả đều nhận thấy
nếu tiếp tục cho bệnh nhân TCKD ăn tốt, ăn đủ sẽ làm cho tình trạng TC
giảm đi, tránh được thiếu hụt protein năng lượng, phá vỡ vòng xoắn luẩn
quẩn TC - SDD [132].
S.K.Roy năm 1989 [106] dùng thịt gà nghiền nhỏ cùng với bột gạo,
đường glucose, dầu thực vật làm chế độ ăn cho bệnh nhân TCKD, tác giả đã
thấy khả năng hấp thu của những bệnh nhân này còn tốt ngay cả khi niêm
mạc ruột đang bị tổn thương. Các trung tâm huấn luyện TC của tổ chức Y tế
thế giới tại Bangladesh, Mexico và Parkistan cũng đã dùng chế độ ăn mà
protid lấy từ thịt gà đều thấy có hiệu quả cao trong điều trị cho những bệnh
nhân TCKD [67].
Năm 1991, S.K.Roy [105] sử dụng chế độ ăn gồm lòng trắng trứng,
bột gạo, đường glucose và dầu thực vật cho bệnh nhân TCKD. Tác giả thăm

dò thời gian vận chuyển thức ăn qua ruột và khả năng hấp thu các chất dinh
dưỡng của niêm mạc ruột thấy tương đối tốt. Năm 1990, Sachdev [109] sử
dụng chế độ ăn mà protid là bột đậu nành, cùng với bột gạo, dầu, đường và
cho thêm kẽm, tác giả đã thấy hiệu quả tốt hơn lô cho thêm kẽm.
Z.A.Bhutta [30] chọn ngẫu nhiên những bệnh nhân TCKD và chia
thành hai lô. Lô thứ nhất nuôi bằng chế độ ăn sam gồm gạo, đậu đỗ với sữa
chua (Kitchi Yaourt) và lô thứ hai nuôi bằng chế độ ăn gồm gạo với sữa đậu
nành, kết quả cho thấy thời gian TC, số lượng phân giảm nhanh hơn và tăng
cân rõ hơn ở lô bệnh nhân ăn sữa đậu nành.
Tại Việt Nam, Nguyễn Văn Ngoan năm 1991 [17] dùng chế độ ăn gồm
sữa đậu nành, bột gạo, dầu thực vật điều trị cho những bệnh nhân TCKD thấy
có kết quả tốt hơn lô dùng sữa bò. Năm 1995, Trần Minh Điển [5] đã dùng
hai chế độ ăn là chế độ bột sữa đậu nành và chế độ bột thịt gà để điều trị cho
những bệnh nhân TCKD có SDD nặng. Tác giả cho biết kết quả tốt hơn ở lô
bệnh nhân được nuôi dưỡng bằng bột thịt gà.


Vấn đề kháng sinh dùng trong điều trị bệnh TCKD còn chưa được
thống nhất. Trước tiên, kháng sinh chỉ được dùng khi có kết quả của kháng
sinh đồ sau khi cấy phân. Các chủng E.coli gây bệnh được tìm thấy trong
phân của nhiều bệnh nhân TCKD, do đó có quan điểm nên dùng gentamycin
đường uống để điều trị. Tuy vậy, hai nghiên cứu mù kép ở Guatemala cho
thấy điều trị bằng cách này không có tác dụng [33].
Điều trị đặc hiệu với Giardia và Lamblia cần được nghiên cứu thêm.
Riêng Shigella đã biết là có đáp ứng với kháng sinh đặc hiệu.
Các thuốc làm giảm nhu động ruột hoặc các chất hấp phụ đường ruột
đều không có tác dụng mà ngược lại còn có nguy cơ gây kéo dài thời gian
TC.
Những yếu tố vi lượng như sắt, kẽm, acid folic và các vitamin nhóm A,
nhóm D cần thiết phải được bổ sung để bù lại lượng đã mất, tiếp tục mất

trong quá trình TC và cung cấp cho nhu cầu hàng ngày của trẻ.
Riêng kẽm được biết có vai trò rất quan trọng trong sự phục hồi lại cấu
tạo và chức năng của tế bào niêm mạc ruột non, đồng thời kẽm cũng lấy lại
cảm giác thèm ăn cho trẻ. Ảnh hưởng của kẽm trên lý thuyết và thực nghiệm
đã rõ ràng. Thực tế, nhiều nghiên cứu đã thấy hiệu quả tốt của việc bổ sung
kẽm cho bệnh nhân SDD [11], [92]. Trong bệnh TCKD, những nghiên cứu
về kẽm còn ít, do vậy những nghiên cứu tiếp tục là cần thiết.

1.2. VÀI NÉT VỀ NGUYÊN TỐ VI LƯỢNG KẼM
Nguyên tố vi lượng.
Hơn 99,7% trọng lượng cơ thể được cấu tạo từ 11 nguyên tố cơ bản
(major element) như: carbon, hydrogen, nitrogen, oxygen, kali, natri..., phần
còn lại là 25 nguyên tố vi lượng (trace element) cần thiết khác. Những


nguyên tố này được gọi là nguyên tố vi lượng vì mỗi nguyên tố chỉ chiếm
khoảng 0,01% trọng lượng của cơ thể và nồng độ dưói lµg/g trọng lượng tươi
của các mô [61], [63]. Tuy chỉ chiếm một hàm lượng rất thấp nhưng vai trò
của các nguyên tố vi lượng rất quan trọng đối với nhiều hoạt động của cơ thể.
Cho đến nay, những nguyên tố vi lượng được thừa nhận có vai trò trong cuộc
sống của con người là: sắt, iod, kẽm, đồng, crom, selen, mangan, molypden
và cobalt [61]. Việc phát hiện và tìm hiểu vai trò của các nguyên tố vi lượng
đã góp phần rất lớn trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh.
Nguyên tố kẽm
Từ những năm cuối của nửa sau thế kỷ XIX, nhu cầu dinh dưỡng của
kẽm đối với sự sống đã được ghi nhận. Sau đó, vai trò của kẽm trong hoạt
động của hàng loạt enzym ở người và động vật đã được phát hiện. Ngày nay,
vai trò sinh học của kẽm còn đang được tiếp tục khám phá, nhất là trong Y
học.
1.2.1. CHUYỂN HOÁ KẼM.

Phân bố kẽm trong cơ thể
Tổng lượng kẽm của cơ thể vào khoảng 2-3 gam và trung bình là 2,3
gam. Kẽm phân bố không đồng đều trong cơ thể: trong tinh hoàn, tóc và
xương có khoảng 100 µg/g; trong cơ và thận có khoảng 50µg/g; trong bạch
cầu khoảng 100µg /1010 bạch cầu; trong gan, tim và ruột non: 20-30µg/g;
trong tổ chức não: 10-20 µg/g và trong hồng cầu là khoảng 12 mg/l [58],
[61], [68].
Nguồn cung cấp kẽm
Nguồn cung cấp kẽm cho cơ thể chủ yếu từ thức ăn có nguồn gốc từ
động vật. Kẽm có nhiều trong hải sản, trong thịt và trong cá... Theo M.
Hambidge [61] hàm lượng kẽm trong một số thực phẩm như sau:


Bảng 1.1. Hàm lượng kẽm trong một số thực phẩm
Hàm lượng (mg/100g)

Thực phẩm
Thịt - Gà

2,7

- Lợn

2,4

Gan bò

5,1

Hải sản : - Trai hến

74,7

tươi

1,1

- Cá

Trứng

0,5-1

Rau quả

0,2 - 0,8

Ngũ cốc

0,4-1

Sữa mẹ là nguồn cung cấp kẽm rất lớn cho trẻ nhỏ [96], Hàm lượng
kẽm có trong sữa mẹ sau khi sinh ở tháng thứ nhất là 17,1 µmol/ ngày, giảm
dần đến tháng thứ 9 còn 8 µmol/ ngày. Lượng kẽm này chỉ đáp ứng được từ
10 đến 30% nhu cầu cần thiết của trẻ [114]. Theo Clifford, lượng kẽm trong
sữa mẹ phân bố như sau [dẫn từ 61]:
5 ngày đầu sau khi sinh

: 5,59 mg/1

6 đến 10 ngày sau

: 3,82 mg/I

Từ 15 ngày đến 15 tháng

: 1,18 mg/1

Hàm lượng kẽm có trong sữa bò là 3,9mg/l, hàm lượng này cao hơn
hàm lượng kẽm trong sữa mẹ, nhưng kẽm trong sữa mẹ được hấp thu 60%
trong khi trong sữa bò kẽm được hấp thu 43 đến 50% và kẽm trong sữa công
nghiệp chỉ được hấp thu từ 27 đến 30%. Vai trò sinh học của kẽm trong sữa
mẹ cũng cao hơn so với các loại sữa khác [61]. Các thực phẩm có nhiều kẽm
là thịt ếch, thịt cóc, nhộng tằm, thịt bò, trai hến và cá [33].


Hấp thu kẽm
Sự hấp thu kẽm của cơ thể phụ thuộc vào hàm lượng kẽm có trong
thức ăn, vào cân bằng nội môi và sự bình thường của ống tiêu hoá [61]. Kẽm
trong thức ăn là yếu tố điều hoà lớn nhất đối với sự hấp thu kẽm. Khẩu phần
ăn có hàm lượng kẽm thấp làm sự hấp thu kẽm tăng lên. Nếu một trẻ bú sữa
có nồng độ kẽm thấp sẽ có sự tăng hấp thu kẽm từ 16,6% tới 43,3% [50].
Doh-Yeel Lee và cộng sự (1993) [81] đã tiến hành thử nghiệm trên 15 người
tình nguyện, cho họ ăn các chế độ ăn khống chế hàm lượng kẽm, sau đó định
lượng kẽm trong huyết tương, đo hấp thu kẽm và bài tiết kẽm trong dịch ruột
và trong nước tiểu. Kết quả cho thấy: với chế độ ăn có hàm lượng kẽm là 192
µmol/ngày, thì nồng độ kẽm trong huyết tương là 105,5 µg%, kẽm được hấp
thu 72,2%, kẽm được bài tiết ở ruột là 27,7µmol /ngày và bài tiết kẽm qua
nước tiểu trong một ngày là 7,2 µmol. Với chế độ ăn có 1220 µmol
kẽm/ngày, thì nồng độ kẽm trong huyết tương là 117,4 µg%, hấp thu kẽm chỉ

còn 58,9%, bài tiết kẽm qua dịch ruột tăng lên tới 63,1 µmol /ngày và kẽm
được bài tiết qua nước tiểu là 15,l µmol/ngày. Trong thức ăn, kẽm được hấp
thu từ 23 đến 30%, hấp thu kẽm bị giảm đi nếu trong thức ăn có nhiều chất
xơ và chất phosphat, nhưng lại tăng nếu thức ăn có nhiều acid amin và peptid
[51], [56], [128], [133]. Các gốc carbonat tạo với kẽm một phức hợp khó hoà
tan trong lòng ruột gây giảm tốc độ hấp thu kẽm. Calci và đồng ức chế hấp
thu kẽm. Hấp thu calci và kẽm trong ruột gà con bị ức chế nếu trong khẩu
phần ăn của những con gà này bị thiếu vitamin D. Nồng độ calci trong khẩu
phần ăn quá cao gây giảm hấp thu kẽm, hiện tượng này được giải thích như
sau: calci mang điện tích dương cùng với nhóm mang điện tích âm của phân
tử protein, phospholipid và acid sialic trên màng tế bào niêm mạc ruột, tạo “
cầu nối calci” làm cứng hoá màng tế bào và do đó gây giảm tính thẩm thấu
của màng. Tuy nhiên, trên những thí nghiệm invitro lại thấy nếu tăng nồng độ
calci trong lòng tá tràng sẽ không gây giảm hấp thu kẽm [13,189-201]. Kẽm


cũng tác động ngược trở lại đối với hấp thu calci. Herta Spencer và cộng sự
(1987) [116] cho biết, khi cung cấp thêm kẽm sẽ gây hạn chế hấp thu calci
nếu calci ở mức cung cấp thấp (230mg/ngày) và hấp thu calci bình thường
nếu calci được cung cấp ở mức bình thường (800mg/ngày). Trong môi
trường nước, kẽm được hấp thu tới 90% [26], [76], [47], [50], [111]. Kẽm
được hấp thu dưới dạng ion Zn2+. Ruột non (đặc biệt tá tràng và hỗng tràng)
là cơ quan chính để duy trì cân bằng kẽm, vì đó là nơi kẽm được hấp thu, đào
thải lớn nhất. Ngoài ra kẽm còn được hấp thu qua da và đường thở [dẫn từ
18]. ở người, lượng kẽm trong dịch tá tràng lớn hơn lượng kẽm trong thức ăn
vì có sự bài tiết của niêm mạc ruột, nhưng sau đó lại tái hấp thu để tránh cân
bằng âm tính [84]. Tại tá tràng, 40 đến 70% kẽm được hấp thu [19].
Bằng kỹ thuật đặt ống thăm dò ở người lớn, Matseche, Phillip và cộng
sự (1980) [84] đã thấy lượng kẽm ở đoạn đầu tá tràng là 6,7mg, đoạn giữa tá
tràng là 6,8mg, nhưng tại góc Treiz là 8,7mg, trong khi kẽm trong thức ăn chỉ

có 5,5mg. Như vậy kẽm được bài tiết ra 3,2 mg nữa. Trong bệnh TC có hiện
tượng mất cả hai loại kẽm nội và ngoại sinh, nên cân bằng kẽm nhanh chóng
trở nên âm tính.
Vận chuyển kẽm
Sau khi được hấp thu tại ruột non, kẽm vào máu tuần hoàn, 2/3 lượng
kẽm được gắn với albumin huyết thanh và đây là dạng vận chuyển chủ yếu
của kẽm tới mô. 1/3 lượng kẽm còn lại được gắn với α2 macroglobulin, một
phần với haptoglobin, transferin và ceululoplasmin. Chỉ có 2% kẽm siêu lọc
gắn với acid amin (histamin hoặc glutamin) [18], [61], [118]. Trong cơ thể,
chỉ có 1% kẽm ở trong máu tuần hoàn còn 99% trong các mô [72]. Không có
dự trữ kẽm trong cơ thể nên khi có stress, phân bố kẽm bị thay đổi: kẽm ở
xương và ở cơ tới gan để tới nơi cần như vết thương, ổ nhiễm khuẩn và mô
tân tạo. Do vậy, định lượng kẽm khi cơ thể đang có stress sẽ không chính xác
[61]. Kẽm huyết thanh giảm khi sự cung cấp kẽm không đầy đủ hoặc bài tiết


kẽm tăng lên. Triệu chứng lâm sàng thiếu kẽm đến sau triệu chứnggiảm kẽm
huyết thanh.
Đào thải và bài tiết kẽm
Kẽm chủ yếu được bài tiết qua phân: từ 2 đến 3mg/ngày; qua nước tiểu
khoảng 0,5mg/ngày và từ 0,5 đến 0,66 mg/ngày qua đường mồ hôi. Trong
bệnh TC, lượng kẽm có thể mất tới 10 đến 20 lần lớn hơn kẽm trong phân
bình thường [61], [58]. Theo C.Roy [102], bình thường có khoảng 12,2 mg
kẽm/lit dịch dạ dày và dịch ruột. Trong bệnh TC hoặc khi dẫn lưu ống tiêu
hoá, kẽm trong dịch dạ dày và dịch ruột sẽ tăng lên tới 17,1 mg/1. Lượng
kẽm này bị mất đi qua phân và qua dịch dẫn lưu, do đó ảnh hưởng tới tổng
lượng kẽm trong cơ thể, trước hết là giảm kẽm trong huyết thanh.
Nhu cầu kẽm
Nhu cầu kẽm của cơ thể phụ thuộc vào lứa tuổi và tình trạng sức khỏe.
Người mang thai và thời kỳ cho con bú, bệnh nhân bỏng, bệnh nhân sau phẫu

thuật và bệnh nhân TC có nhu cầu về kẽm cao hơn người bình thường [98].
Nhóm cố vấn về dinh dưỡng của Hoa kỳ [53] đề nghị trong chế độ ăn của
một người lớn bình thường cần 15 mg kẽm một ngày, trẻ em là 5 đến 10
mg/ngày và trẻ nhũ nhi là 100 µg/kg/ngày. Nhu cầu này ở trẻ nhũ nhi có thể
tăng lên tới 300 µg/kg/ngày nếu trẻ mắc bệnh TC hoặc có dẫn lưu đường tiêu
hoá [53], [58], [59], [72] [85], [102].
1.2.2. CHỨC NĂNG VÀ VAI TRÒ CỦA KẼM
Vai trò của kẽm trong hoạt động của enzym
* Enzym
Enzym là chất xúc tác sinh học, bản chất là protein. Enzym làm thay
đổi tốc độ phản ứng hóa học xảy ra trong cơ thể, không thay đổi chiều phản
ứng và không ảnh hưởng tới sản phẩm cuối cùng [2], [49], [82].


Có enzym là protid đơn thuần (trong thành phần cấu tạo chỉ có
protein), nhưng hầu hết các enzym là protid phức tạp. Trong thành phần cấu
tạo của những enzym này gồm hai phần: trung tâm hoạt động của enzym, bản
chất là protein, gọi là apoenzym và chất cộng tác của enzym gọi là cofactor.
Các cofactor có thể là các chất hữu cơ (coenzym) hoặc các ion kim loại.
* Enzym kim loại
Enzym kim loại là những enzym trong thành phần cấu tạo có ion kim
loại. Trên 1/4 tổng số enzym là các enzym kim loại và chúng được chia thành
ba nhóm
- Nhóm I: chiếm khoảng 80%. Phân tử protein của enzym liên kết với
ion kim loại bằng liên kết tương đối kém bển vững. Kim loại thường là
các cation có hóa trị 1 và Mg2+, Mn2+, Co2+.
- Nhóm II : chiếm gần 20% các enzym còn lại. Các enzym thuộc nhóm
này là những enzym kim loại thật. Ion kim loại gắn với những nhóm
hóa học nhất định của apoenzym hoặc với cofactor rất chặt chẽ, tỷ lệ
rất xác định và không thể thay thế bằng những ion kim loại khác.

Trong nhóm này, các ion kim loại tham gia vào thành phần cấu tạo của
trung tâm xúc tác của enzym, gồm những ion kim loại chính như Fe2+,
Cu2+ và Zn2+.
- Một số ít enzym còn lại không thuộc nhóm I và II được xếp vào nhóm
III.
Tóm lại, vai trò của ion kim loại đối vói hệ enzym như sau:
- Là thành phần cấu tạo của enzym.
- Đảm bảo cấu trúc không gian của phân tử enzym.
- Tác dụng hoạt hóa enzym.
- Vai trò trong sự kết hợp giữa coenzym với apoenzym.
- Là cầu nối kết hợp phân tử cơ chất với trung tâm hoạt động của enzym.


* Vai trò của kẽm trong hoạt động của enzym kim loại
Khác với sắt và đồng, hoá trị của kẽm không thay đổi, nên không có
nguy cơ bị oxy hoá. Kẽm có trong thành phần cấu tạo của những enzym kim
loại nhóm II.
Khởi đầu, Valee phát hiện kẽm là một phần cấu tạo của nhiều enzym
kim loại. Keilin và Mann (1940) [dẫn từ 70] là những người đầu tiên tìm ra
carbonic anhydrase (CA) là enzym phụ thuộc kẽm. Trong suốt 20 năm sau
đó, chỉ có 24 enzym phụ thuộc kẽm được tìm ra. Nhưng 15 năm tiếp theo, số
enzym phụ thuộc kẽm được phát hiện tăng lên nhanh, cho đến năm 1980 là
khoảng gần 100 enzym [61], trong đó có các enzym: carboxypeptidase A,
L.glutamat dehydrogenase, carbonic anhydrase, dehydrogenase, D- lactat
cytochrom; C-oxydoreductase, alcoldehydrogenase, lactatdehydrogenase,
phospho glyceraldehyd dehydrogenase, phosphatase kiềm... [2], [49], [82].
Tóm lại, hoạt động của nhiều enzym phụ thuộc gián tiếp hoặc trực tiếp
vào kẽm. Trong số các enzym đó, đặc biệt có ba enzym biến đổi rất nhạy, rất
sớm và song song với tình trạng kẽm của cơ thể (từ 3 đến 6 ngày gây giảm
kẽm ở động vật thực nghiệm) là phosphatase kiềm, carboxypeptidase và

thymidin kinase [61], [58]. Cơ chế tác động của kẽm được biết khá đầy đủ
trong hoạt động của hai enzym là carbonic anhydrase và carboxypeptidase.
Carbonic anhydrase là một "enzym - kẽm" xúc tác cho phản ứng:
CO2 + H2O

H2CO3

Cơ chế phản ứng như sau [82]
En – Zn 2+ + O

H

En – Zn 2+ . . . OH + H+

H
H O
En – Zn 2+ . . . OH + H+ + O = C = O

En – Zn 2+.... O – C
En – Zn 2+.... H2CO3

- OH-


Carboxypeptidase A cũng là một enzym kẽm. Enzym này xúc tác cho
phản ứng thủy phân liên kết peptid của những protein mà acid amin thơm có
nhóm carboxyl tận cùng tự do.
En-Zn2+
NH-CH-CO-NH-CH-COO + H20
Rn+

NH-CH-COO

Rn+1

+

H3N+

Rn

-

CH

–COO-

Rn+1

Các chức năng sinh học khác của kẽm.
* Kẽm tham gia vào cơ chế điều hoà sự thể hiện gen
Kẽm có mặt trong một số protein điều hoà gắn ADN. Một trong những
kiểu gắn của các protein điều hoà vào ADN là kiểu “ngón tay kẽm” (zinc
finger motif). Các protein “ngón tay kẽm” chứa những cấu trúc lặp lại của ion
Zn2+ gắn với bốn acid amin chuỗi bên là hai cystein và hai histidin hoặc bốn
cystein như trong hình 1.4 dưới đây:

Hình 1.4. Mô hình ngón tay kẽm của các protein diều hoà gắn ADN [82]:
(a)Phức hợp Zn2+ gắn với bốn acid amin trong chuỗi polypeptid của protein.
(b)Sự gắn của "ngón tay kẽm” vào một đoạn của ADN ở vị tri điều hoà